CC BY
213
УДК: 611.664 DOI: 10.24411/1609-2163-2018-15999
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННГО РУБЦА
М.А. СЕРДЮКОВ, А.К. АЛЕКСАНДРОВА
ФГБОУВО Астраханский ГМУМинздрава России, ул. Бакинская, д.121, Астрахань, 414000, Россия
Аннотация. В последние три года в работе хирургов стала чаще встречаться такая патология как внематочный эндометриоз (экстрагенитальный). Анализируя собственный опыт, нами было выявлено, что одной из причин возникновения экстрагенитального эндометриоза является операция кесарева сечения. При этом в большинстве случаев оперативное родоразрешение осуществлялось доступом по Пфанненштилю. Установлено, что экстрагенитальный эндометриоз чаще всего поражает послеоперационный рубец и представляет собой эндометриоподобное разрастание ткани, локализованное вне пределов обычного расположения эндометрия, которое по своим морфологическим признакам сходно со слизистой полости матки. Клинические проявления эндометриоза послеоперационного рубца отличаются от иных форм этого заболевания, как симптомами, так и особенностями течения. По нашим данным первые признаки эндометриоза послеоперационного рубца начинают беспокоить женщин, перенёсших кесарево сечение доступом по Пфанненштилю уже спустя 1,5-2 года. Верификация данного диагноза хирургом, является основанием для решения вопроса об оперативном удалении опухолевидного образования в области рубца. Результаты выполненного нами хирургического лечения эндометриоза послеоперационного рубца показали, что эндометриоидные узлы в послеоперационных рубцах могут прорастать в ткани апоневроза и доходить до мышечного слоя. Такая локализация эндометриоидных узлов обеспечивает их обильное периферическое питание, а в процессе дальнейшего прогрессирования эндометриоза послеоперационного рубца формирует у женщин специфическую клиническую картину: боли усиливающиеся во время менструального цикла, увеличение и рост узлов, болезненность при пальпации.
Ключевые слова: эндометриоз послеоперационного рубца, кесарево сечение, локализация, образование, исследование, послеоперационный рубец.
Актуальность. Эндометриоз (ЭМ) - патологическое разрастание ткани, морфологически и функционально схожей с эндометрием (внутреннего слоя стенки матки) [7,8]. Наблюдается как в различных отделах половой системы, так и вне её (на брюшной стенке, слизистой мочевого пузыря, кишечника, брюшине малого таза, лёгких, почках и др. органах). Проявление ЭМ зависит от расположения его очагов. В связи с этим ЭМ классифицируется в соответствии с его локализацией. По локализации выделяют генитальную и экстрагениталь-ную формы ЭМ [2]. При генитальной форме ге-теротопии локализуются на внутренних половых органов, при экстрагенитальной - вне репродуктивной системы (кишечнике, лёгких, почках, послеоперационных рубцах) [1]. ЭМ является одной из причин малигнизации, однако причины развития этой патологии полностью не изучены [10].
В связи с относительно невысокой частотой встречаемости экстрагенитальной формы эндометриоза в медицинской литературе с се-
редины 20-го века практически не уделялось достаточного внимания проблеме его диагностики и лечения. Недостаточно исследованы вопросы этиологии, патогенеза, морфологии и клинических проявлений экстрагенитального ЭМ [3].
Анализ литературных данных последних лет указывает на то, что чаще всего ЭМ поражает брюшину и кишечник и, как правило, не связан с операцией кесарева сечения [15]. Общепризнанно, что среди этиологических факторов ЭМ послеоперационного рубца важнейшая роль принадлежит нарушениям гормонального статуса женщины, напрямую связанных с сопутствующей патологией репродуктивной системы [11]. Однако, собственная хирургическая практика свидетельствует об обратном - о том, что такое хирургическое вмешательство, как кесарево сечение, способно стать одним из пусковых механизмов образования и развития экстрагенитального ЭМ. В связи с устойчивой тенденцией последних лет к расширению показаний к оперативному ро-
доразрешению и значительному увеличению количества акушерских операций, значительно чаще в практике хирургов стали встречаться и послеоперационные осложнения в форме экст-рагенитального эндометриоза.
Поражение послеоперационных рубцов относится к наиболее редким формам и локализациям экстрагенитального ЭМ, поэтому все случаи его наблюдения и обсуждения результатов успешного его лечения представляют интерес для хирургического сообщества. Кроме того, эндометриоз послеоперационного рубца (ЭПР) после кесарева сечения, отличается от иных форм заболевания и симптоматикой и особенностями течения, что само по себе определяет актуальность изучения этой редкой нозологической формы.
Цель исследования - проанализировать и изучить частоту, причины и особенности клинического течения ЭМР после кесарева сечения.
Материалы и методы исследования. Исследование проведено среди пациентов Астраханской области и городу Астрахани на базе хирургического отделения НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань 1 ОАО «РЖД» в период с 2013 года по 2017 год. За этот период в 5 лет случаи ЭПР были выявлены всего 10 пациенток из них 8 человек - жители г. Астрахани и 2 человека - из Астраханской области. Средний возраст пациенток с экстрагенитальным ЭПР составил 30,5 лет.
Перед госпитализацией в хирургическое отделение для планового оперативного лечения ЭПР амбулаторно по направлению хирурга поликлиники всем пациенткам было проведено полное клинико-диагностические обследование, включавшее стандартные как лабораторные, так и инструментальные методы (УЗИ, КТ, МРТ). По результатам УЗИ, КТ и МРТ послеоперационного рубца определялась точная локализация, размер и эхогенность образования, уровни, глубина и границы поражения прилегающих тканей.
Плановое оперативное вмешательство по поводу ЭПР заключалось в иссечении эндомет-риоподобного разрастания ткани (узлов) en bloc в пределах здоровых тканей. В послеоперационном периоде все женщины получали одинаковое лечение: антибиотикотерапию, спазмолитики, физиопроцедуры. При выписке из стационара, в выписном эпикризе, в рекомендациях в обязательном порядке назначался препарат с комбинированными оральными кон-
трацептивами для применения в последующие
3 месяца после операции.
Результаты и их обсуждение. Как видно из табл. 1, из 10 случаев экстрагенитального ЭМ, у 4 женщин заболевание диагностировано в возрасте 24-25 лет, 3 пациентки имели возраст 30-31 год и 3 женщины в возрасте 37, 39 и 40 лет. Гинекологический анамнез (табл. 1): по количеству родов: 1-ые - 5 человек, 2-ые -
4 человека, 3-и - 1 человек. С доступом по Пфанненштилю родоразрешение произведено у 8 пациенток, способом срединной лапарото-мии - у 2 пациенток.
Таблица 1
Статистические показатели у женщин с экстрагенитальным эндометриозом послеоперационного рубца
Пациентка Возраст Число родов Способ кесарева сечения Первичное обращение
Б-я А-ва Н.А, Ист. б-зни №01215 30 лет 3 Пфанненштилю 3 года
Б-я Ам-ва Г.И, Ист. б-зни №01224 25 лет 1 Нижнесрединная лапаротомия 2 года
Б-я Дж-ва Р.М, Ист. б-зни №0132 40 года 1 Пфанненштилю 1 год
Б-я Гр-ва М.Н, Ист. б-зни №01239 39 года 1 Пфанненштилю 7 лет
Б-яП-ва В .А, Ист. б-зни №01246 37 лет 2 Пфанненштилю 1 год
Б-я В-ва И.И, Ист. б-зни №01275 31 лет 2 Пфанненштилю 3 года
Б-я Ж-ва О.И, Ист. б-зни №01277 30 лет 2 Нижнесрединная лапоротомия 1,5 года
Б-я З-ва К.Р, Ист. б-зни №01283 25 лет 2 Пфанненштилю 2 года
Б-я Ид-ва М.Н, Ист. б-зни №01285 24лет 1 Пфанненштилю 3 года
Б-я Кад-ва М.Х, Ист. б-зни №01291 24 лет 1 Пфанненштилю 7 лет
Период первичного обращения за медицинской помощью для планового оперативного лечения пришёлся на 7 лет после кесарева сечения - у 2 женщин, 6 лет - у 1, 5 лет - у 1, 3 года - у 4 человека, 2 года - у 2 пациенток. По результатам, приведённым в таблице, пациентки в возрасте от 21 года до 30 лет составил -65%, от 30 до 40 лет - 35 %; доступ оперативного родоразрешения по Пфанненштилю -80%, с нижнесрединной лапаротомией - 20%;
число родов пришлось на первородящих -50%, вторые роды - 40%; третьи роды - 10% пациенток. Количество проведенных койко-дней в хирургическом отделении на плановом оперативном лечении у всех пациенток составило 4-5 дней (табл. 1).
В связи с редкостью заболевания и спецификой клинических проявлений, трудностями диагностики на ранних этапах ЭПР приводим подробное описание нескольких клинических случаев, наблюдавшихся на базе НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань 1 ОАО «РЖД».
Пациентка В. 31 год, госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца после кесарева сечения, выполненного в 2009 году в экстренном порядке по акушерским показаниям (слабость родовой деятельности). При сборе анамнеза больной стало известно, что боли в области послеоперационного рубца обычно появляются накануне и во время месячных. Различные по интенсивности: от тупых ноющих до мучительных «дергающих», иногда отмечала, приступообразный характер боли, что сопровождалось тошнотой, по окончании месячных боли в области послеоперационного рубца стихали. Период лактации и грудного вскармливания продолжался до 8 месяцев, в этот период роста эндометриоидного узла больная не наблюдала. В 2011 году при прохождении профилактического осмотра по месту работы и УЗИ в послеоперационном рубце с правой стороны был обнаружен рост эндометриоидного узла. С 2011 по 2016 год больная не лечилась и за медицинской помощью не обращалась, но отмечала рост эндометриоидных узлов в данных областях, усиление болей во время менструаций. Для уточнения диагноза перед госпитализацией было проведено МРТ исследование: в апоневрозе, тесно прилегая к прямой мышце живота, определялись плотные образования неправильной овальной формы (справа до 25*42*53 мм, слева до 12*25*20 мм) с неровными чёткими контурами, несколько неоднородной структуры, средней интенсивности МР-сигнала на Т1, Т2, Т1РБ слабо повышенной на stir - эндометриоидного? фиброзного? характера. При осмотре и пальпации: в области послеоперационного рубца (разрез по Пфанненштилю 12*0,5 см, без признаков воспаления) с правого угла имеется опухолевидное образование 6*3 см болезненное, малоподвижное. Кожа
над образованием не изменена. В левом углу послеоперационного рубца имеется образование 1,5*2 см, плотное, болезненное. С диагнозом «Эндометриоз послеоперационного рубца» выполнено плановое оперативное вмешательство: в области левого и правого послеоперационного рубца, в апоневрозе, тесно прилегая к прямой мышце живота, определяются неправильно овальной формы плотные образования (справа до 2,0*4,0*5,0 см, слева до 1,0*2,0*2,0 см) с неровными чёткими контурами, несколько неоднородной структуры. На разрезе - образование серо-коричневого цвета, неправильной формы, волокнистого строения. Иссечено en bloc в пределах здоровых тканей.
Гистологическое исследование удалённого образования - грубоволокнистая соединительная ткань, поперечно-полосатая мышечная и жировая ткань, с разрастаниями эндометрио-идной ткани, с кистозно расширенными железами, с неравномерно, беспорядочно расположенным эпителием. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. При контрольном осмотре - данных за рецидив заболевания через 6 и 8 месяцев нет.
Для облегчения диагностики ЭПР мы разработали анкету-опросник для пациенток с данной патологией. Анализ анкет и историй болезни, прооперированных по поводу ЭПР больных выявил, что, как правило, эти пациентки имели в анамнезе операцию кесарева сечение с разрезом по Пфанненштилю, у всех была первая группа крови. Было установлено, что в период кормления и лактации рост опухоли в послеоперационном рубце у пациенток не отмечался.
Кроме того, опрос оперированных пациенток показал, что в послеродовом периоде ни одна из них не пользовалась пероральными контрацептивными препаратами. Этот факт имеет важное патогенетическое значение, так как повышенный уровень эстрогенов, в том числе и гормональных контрацептивов тормозят процесс развития эндометриоза. Механизм лечебного действия гормональной контрацепции заключается в том, что под циклическим воздействием гормонов очаги эндометриоза теряют свою активность [14]. Применение средств контрацепции в послеродовом периоде снижает риск возникновения и развития такого заболевания как ЭПР. Из литературных данных следует, что в патогенезе эндометриоза важную роль играют не только гормональные, но и иммунные нарушения [13]. У таких пациенток
довольно часто повышен уровень пролактина, имеется нарушение функции коры надпочечников. При грудном вскармливании у женщины в передней доли гипофиза начинает вырабатываться пролактин - пептидный гормон, необходимый для осуществления лактации. Выработанный пролактин тормозит созревание яйцеклетки и овуляцию, вот почему при кормлении грудью ребёнка у женщин симптоматика эндометриоза проявляется позднее или же его не бывает [7]. Уменьшение размеров очагов эндометриоза наблюдается также во время лактации [12].
Вышеизложенные доводы подтверждает второй пример. Пациентка П., 37 лет поступила в наш стационар 21.03.17. Из анамнеза: в 2001 году резекция кисты яичника справа, 3 операции кесарева сечения из нижнесрединной лапаротомии в 2004, 2006 и 2012 году. Период лактации и грудного вскармливания детей в среднем составил от 1-3 месяцев. Средства контрацепции в послеродовом периоде не применялись. Время возникновения первых симптомов заболевания связывает с 2013 годом. В течение последних 2 лет беспокоят постоянные тянущие боли и пальпируемое образование в области рубца в нижней трети. Последний год боли усилились, образование увеличилось в размерах практически вдвое. При подробном расспросе удалось выяснить, что болевой синдром особенно усиливался перед менструациями. Наличие уплотнения и ощущение инородного образования в подкожно жировой клетчатке в области послеоперационного рубца, усиливающийся в последнее время дискомфорт. При осмотре (рис. 1): в нижней трети послеоперационного рубца от нижнесрединной лапаротомии пальпируется плотная болезненная не смещаемая опухоль, без четких контуров, размером 5*5 см.
Результаты УЗИ: в мягких тканях передней брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца определяется гипоэхогенная структура 55*36*54 мм, васкуляризирована (рис. 2).
Дефектов в апоневрозе по ходу послеоперационного рубца не выявлено. На КТ данные УЗИ подтверждены. Данное образование расположено на правой прямой мышце живота и прорастает в апоневроз.
Рис. 1. Внешний вид передней брюшной стенки пациентки П., 37 лет, перед операцией
Рис. 2. УЗИ-признаки ЭПР у пациентки П., 37 лет, перед операцией
Больная прооперирована в плановом порядке. Эндометриоподобное образование иссечено en bloc в пределах здоровых тканей, и операционный материал (рис. 3) направлен на гистологическое исследование.
Рис. 3. Операционный (биопсийный) материал взят на гистологическое исследование. Макропрепарат удалённого эндометриоза передней брюшной стенки
Размер удаленного узла 5*4*5 мм с неровными чёткими контурами, несколько неоднородной структуры. На разрезе (рис. 4) образование серо-коричневого цвета, неправильной формы, без дифференцировки слоёв, наличием микрополостей ячеистого строения с инфильтратом диаметром до 40 мм, кровоизлияниями, изменённой кровью тёмного «шоколадного цвета».
При гистологическом исследовании - эн-дометриоз подтверждён.
Рис. 4. Макропрепарат удалённого эндометриоидного узла в разрезе
Учитывая, что ни гормональная, ни иммунологическая теории развития ЭПР полностью не объясняют его происхождения, опыт нашей работы с такими пациентами убеждает нас придерживаться теории эндометриального происхождения ЭПР. Анализ клинического, лабораторного, инструментального (УЗИ, КТ, МРТ) и гистологического (забор операционного материала) исследования всех случаев ЭПР из практики работы НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань 1 ОАО «РЖД» подтверждает эффективность и практическую значимость новых подходов к профилактике и лечению ЭПР, вытекающих из теории эндометриального происхождения. Согласно данной теории клетки эндометрия попадают в толщу рассечённых
тканей во время операции кесарева сечения, то есть манипуляции, нарушающей целостность тканей. Попадая в толщу мышц, эндометри-альные клетки начинают разрастаться, формируя очаги аденомиоза. Эндометриоз обладает способностью к пенетрирующему росту в окружающие ткани, что объясняется протеолити-ческими свойствами его стромы. Он может прорастать слизистые оболочки, мышечную ткань, серозные оболочки, клетчатку, кожу. Эта же теория объясняет появление эндометрио-идных очагов в послеоперационных рубцах попаданием клеток эндометрия в рану во время оперативных вмешательств кесарева сечения при извлечении последа [4].
Как известно в акушерстве чаще всего применяется разрез по Пфанненштилю, который осуществляется в нижнем сегменте живота и производится в поперечном направлении. Данный разрез благоприятен для извлечения плода из полости матки и при выделении последа [5]. При удалении последа происходит большой выброс клеток эндометрия в послеоперационную рану, тем самым при оперативном родоразрешении по Пфанненштилю происходит более интенсивное обсеменение раны. Данный факт подтвержден нами гистологически, при заборе мазков-отпечатков во время операции. На завершающих стадиях операции производится послойное ушивание послеоперационной раны. Определенные слои ушиваются рассасывающимся материалом, а остальные для более надёжного ушивание - не рассасывающимся. Рассечение апоневроза по Пфан-ненштилю происходит в поперечном направлении и распространяется до перехода апоневроза прямых мышц живота в апоневроз косой мышцы живота с частичной травматизацией косой мышцы живота. При ушивание данного перехода акушерами используется наложение 1-3 2-образных швов, чаще всего не рассасывающимися нитями. Учитывая, что послеоперационная рана ранее была обсеменена клетками эндометрия, наложение таких швов в углах раны, приводит к фиксации клеток эндометрия к мышце. Как показал наш опыт на представленных в данной работе примерах, именно в данных зонах чаще всего и развивается патологический процесс.
Из результатов нашей работы следует, что причиной аномальных инвазии клеток становится:
1. Занос клеток внутреннего слоя в область рубца происходит при врачебной манипуляции извлечения ребёнка и последа. Все эти манипуляции способствуют распространению и большому выбросу клеток эндометрия.
2. Проведение ревизии матки и диагностического выскабливания для удаления остатков долей последа с последующим выходом их в рану и брюшную полость [6].
3. Использование некачественного, не рассасывающегося шовного материала, вызывающего симптомы отторжения нитей или фиксации клеток эндометрия в послеоперационной ране.
4. Перед послойным ушиванием послеоперационной раны не проводится промывание раны асептическими и протеолитическими растворами, препятствующими дальнейшей трансплантации и прикреплению клеток эндометрия в послеоперационной ране к переходной части апоневроза.
5. В зависимости от тяжести и осложнений во время операции (микрофлора родовых путей, продолжительность безводного промежутка, разрез на матке, характер разреза, длительность операции, количество кровопотери) необходимо проводить дренирование раны [9].
Выводы. В последнее время увеличилась частота операций кесарева сечения и таким осложнением, как эндометриоз послеоперационного рубца. Анализ приведенных в работе примеров, позволяет сделать заключение, что частота встречаемости ЭПР среди пациенток в возрасте от 21 года до 30 лет составило 65%, доступ оперативного вмешательства с разрезом по Пфанненштилю составил 80%, пациентки, у которых в анамнезе были первые роды, составили 50%. Клинические примеры свидетельствуют об актуальности ЭПР. Техника проведения и несоблюдение мер профилактики во время операции кесарева сечение приводят к заносам и обсеменению клетками эндометрия операционной раны, что ведет к увеличению данной патологии. Данная тема требует более детального и дальнейшего изучение с выяснением причин образования данного процесса непосредственно в послеоперационной ране.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 22-29 WAYS TO IMPROVE THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS POSTOPERATIVE
Abstract. Over the past three years, the surgeons have become more acquainted with pathologies such as extra uterine endometriosis (extra genital). According to the latest data and our study, it was found that the cause of extra genital endometriosis is the Cesarean section.
In most cases, surgical delivery is carried out by the Pfannenstiel access. It was established that extragenital endometriosis most often affects the postoperative scar and is an endometriosis-like tissue growth that is located outside the normal endometrial location, which in its morphological features is similar to the mucosa of the uterine cavity. Clinical manifestations of the postoperative scar endometriosis (PSE) differ from other forms of this disease, both symptoms and flow peculiarities. According to our data, the first signs of endometriosis of the postoperative scar begin to disturb women after Caesarean section by Pfannenstil access after 1.5-2 years. Verification of the diagnosis of the surgeon is the basis for resolving the issue of prompt removal of tumor-like formation in the scar area. The results of our surgical treatment of endome-triosis of the postoperative scar showed that endometriotic nodes in postoperative scars can germinate in the tissue of the aponeurosis and reach the muscular layer. Such localization of the endometrioid nodes ensures their abundant peripheral nourishment, and in the process of further progression of endometriosis of the postoperative cicatrix forms in women a specific clinical picture: pains worse during the menstrual cycle, enlargement and growth of the nodes, tenderness in palpation.
Keywords: postoperative scar endometriosis (PSE), caesarean section (CS), localization, formation, investigation, postoperative scar.
SCAR
M.A. SERDYUKOV, A.K. ALEXANDROVA
Astrakhan State Medical University, Bakinskaya Str., 121, Astrakhan, 414000, Russian
Литература
References
1. Адамян Л.В., Демидов В.Н., Гус А.И. Диагностика эндометриоза // В кн.: «Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии». М.: ГЭОТАР- Медия, 2012. С. 409-451.
1. Adamyan LV, Demidov VN, Gus AI. Diagnostika ehndometrioza. V kn.: «Luchevaya diagnostika i te-rapiya v akusherstve i ginekologii» [Diagnosis of endometriosis. In the book.: "Radiation diagnosis and therapy in obstetrics and gynecology»]. Moscow: GEHOTAR- Mediya; 2012. Russian.
2. Адамян Л.В., Осипова А.А., Сонова М.М. Эволюция гормональной терапии эндометриоза // Проблемы репродукции. 2006. №5. С. 11-16.
2. Adamyan LV, Osipova AA, Sonova MM. EHvolyu-ciya gormonal'noj terapii ehndometrioza [Evolution of hormonal therapy of endometriosis]. Problemy reprodukcii. 2006;5:11-6. Russian.
3. Андреева Е.Н. Распространенные формы гени-тального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных. Дисс. д.м.н. М., 1997. 333 с.
3. Andreeva EN. Rasprostranennye formy genital'no-go ehndometrioza: mediko-geneticheskie aspekty, diagnostika, klinika, lechenie i monitoring bol'nykh [Common forms of genital endometriosis: medical genetic aspects, diagnosis, clinic, treatment and monitoring of patients] [dissertation]. Moscow (Moscow region); 1997. Russian.
4. Баскаков В.П. Эндометриоидная болезнь. С. Петербург: Н-Л, 2002. 460 с.
4. Baskakov VP. EHndometrioidnaya bolezn' [Endo metrioid disease]. S.-Peterburg: N-L; 2002. Russian.
5. Волчков В.А., Страшнов В.И. Актуальность исследования и лечения болевых синдромов. Обзор материалов по изучению боли // Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. С.-Петербург: СПбГМУ, 2001. С. 16-19.
5. Volchkov VA, Strashnov VI. Aktual'nost' issledo-vaniya i lecheniya bolevykh sindromov. Obzor mate-rialov po izucheniyu boli [Relevance of research and treatment of pain syndromes. Review of materials for the study of pain]. Aktual'nye problemy anesteziolo-gii, reanimatologii i inten-sivnoj terapii. S.-Peterburg: SPbGMU; 2001. Russian.
6. Гаврилова Т.Ю. Аденомиоз: патогенез, диагно
6. Gavrilova TYU. Adenomioz: patogenez, diagnostika,
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 22-29
стика, лечение, методы реабилитации: автореф. дисс. д.м.н. М., 2007. 43 с.
7. Гаспарян С.А. Инфильтративная форма гени-тального эндометриоза: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации, отдаленные результаты. Автореф. дисс. д.м.н. М., 2002. 52 с.
8. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 году. М.: Медицинское информационное агенство, 2011.
9. Зубкова С.М. Гидротерапия. В кн.: Физиотерапия и курортология / Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2008. книга 1. С. 85-104.
lechenie, metody reabilitacii [Adenomyosis: pathogenesis, diagnosis, treatment, rehabilitation methods] [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2007. Russian.
7. Gasparyan SA. Infil'trativnaya forma genital'nogo ehndometrioza: patogenez, diagnostika, lechenie, metody reabilitacii, otdalennye rezul'taty [Infiltrative form of genital endometriosis: pathogenesis, diagnosis, treatment, rehabilitation methods, long-term results] [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2002. Russian.
8. 8Davydov MI, Aksel' EM. Zlokachestvennye no-voobrazovaniya v Rossii i stranakh SNG v 2002 godu [Malignant neoplasms in Russia and CIS countries in 2002]. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agenstvo; 2011. Russian.
9. Zubkova SM. Gidroterapiya. V kn.: Fizioterapiya i kurortologiya. Pod red. V.M. Bogolyubova [Hydrotherapy. In the book.: Physiotherapy and balneology. Under the ed. V. M. Bogolyubov]. Moscow: BINOM; 2008. Book 1. Russian.
10. Иванов Е.М., Кнышова В.В. Наружное применение минеральных ванн. В кн.: Физиотерапия и курортология. / Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2008. книга 1. С. 70-84.
10. Ivanov EM, Knyshova VV. Naruzhnoe primenenie mineral'nykh vann. V kn.: Fizioterapiya i kurortologiya. Pod red. V.M.Bogolyubova [External use of mineral baths. In the book.: Physiotherapy and balneology. Ed. by V. M. Bogolyubov]. Moscow: BINOM; 2008. Book 1. Russian.
11. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Эндометриоидная болезнь. Гинекология: Руководство для врачей. / Под ред. В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. М.: Литера, 2008. 840 с.
11. Kira EF, Cvelev YUV. EHndometrioidnaya bo-lezn'. Ginekologiya: Rukovodstvo dlya vrachej. Pod red. V.N. Serova, E.F. Kira [Kira TA, Tsvelev SE. Endometrioid disease. Gynecology: a guide for physicians. Under the editorship of VN Serova, EF Kira]. Moscow: Litera; 2008. Russian.
12. Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Способ прогнозирования рецидива эндометриоидной кисты яичника // Патент на изобретение G01N33/573 (2006.01), 2005.
12. Kogan EA, Sidorova IS, Unanyan AL; inventors. Sposob prognozirovaniya recidiva ehndometrio-idnoj kisty yaichnika [A method for predicting recurrence of ovarian endometrioid cyst]. Russian Federation patent RU G01N33/573 (2006.01); 2005. Russian.
13. Колотовкина А.В., Калинина Е.А., Коган Е.А. Морфофункциональные особенности эндометрия у больных эндометриозассоциированным бесплодием (обзор литературы) // Консилиум медикум. 2012. № 4. С. 74-79.
13. Kolotovkina AV, Kalinina EA, Kogan EA. Morfo-funkcional'nye osobennosti ehndometriya u bol'nykh ehndometriozassociirovannym besplodiem (obzor literatury) [Morphological and functional features of the endometrium in patients with endometriosis-associated infertility (review of literature)]. Konsilium medikum. 2012;4:74-9. Rus-sian.
14. Кузнецова И.В. Эндометриоз: патофизиология и выбор лечебной тактики // Гинекология. 2008. № 5. С. 74-79.
15. Уханова Ю.Ю., Дикарёва Л.В., Шварёв А.К., Аюпова А.В. Инновационный Подход к диагностике быстрорастущей миомы матки // В помощь практическому врачу. Астраханский медицинский журнал. 2015. №3. С. 106-107.
14. Kuznecova IV. EHndometrioz: patofiziologiya i vybor lechebnoj taktiki [Endometriosis: patho-physiology and choice of treatment tactics]. Ginekologiya. 2008;5:74-9. Russian.
15. Ukhanova YUYU, Dikaryova LV, SHvaryov AK, Ayupova AV. Innovacionnyj Podkhod k diagnostike bystrorastushchej miomy matki [Innovative approach to the diagnosis of fast-growing uterine fibroids]. V pomoshch' prakticheskomu vrachu. Astrakhanskij medicinskij zhurnal. 2015;3:106-7. Russian.
