CC BY
55
© Волкова О. А., Смирнова Е. В., 2020 УДК 614.2
Волкова О. А., Смирнова Е. В.
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ В СТОЛИЧНОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города
Москвы», 115088, г. Москва
Одним из последствий продолжающейся урбанизации (возрастающие показатели продолжительности жизни и одновременно снижающиеся средние показатели рождаемости) является распространенность хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) при высоком уровне организации и предоставлении медицинской помощи пациентам с данными патологиями. Учитывая высокий уровень финансовых потерь, наносимых любой экономике мира потерями, связанными с такими неблагоприятными исходами ХНИЗ, как инвалидность, ранняя смертность трудоспособного населения, а также существенный рост стоимости лечения на поздних стадиях болезни, решение проблем диспансерного наблюдения (ДН) пациентов с ХНИЗ — как объективных, так и зависящих от поведения субъекта наблюдения (пациента) —является актуальной задачей для здравоохранения. В связи с этим целью настоящего исследования является поиск организационных решений в совершенствовании ДН пациентов с ХНИЗ в столичной системе здравоохранения.
Проведен анализ статистических данных медицинских организаций Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Корреляционный анализ выявил высокую зависимость между ростом числа лиц во II и III группах здоровья и числом физических лиц, состоящих на ДН на конец года, и ее отсутствие между результатами диспансеризации и численностью пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, а также рост числа заболеваний состоящих на конец отчетного периода (года) на ДН.
Выдвинуто предположение, что среди пациентов, находящихся на ДН, преобладают пациенты с полиморбид-ными состояниями, что требует особого подхода в организации их ведения. К возможным направлениям оптимизации организационной модели ДН относятся выделение отдельных часов (дней) приема для таких пациентов, обеспечение каждого врача (участкового терапевта, врача общей практики, семейного врача) помощью постоянного медицинского работника со средним медицинским образованием (для решения вопросов организационного характера) и др.
Ключевые слова: хронические неинфекционные заболевания; диспансерное наблюдение; первичная медицинская помощь; заболеваемость.
Для цитирования: Волкова О. А., Смирнова Е. В. Пути совершенствования организации диспансерного наблюдения в столичном здравоохранении. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(спецвыпуск):1094—1100. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1094-1100 Для корреспонденции: Волкова Оксана Александровна, ст. научный сотрудник НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ; e-mail: [email protected].
Volkova О. А., Smirnova E. V.
IMPROVEMENT OF ORGANIZATIONAL APPROACHES TO REGULAR MEDICAL CHECKUP SERVICE IN
THE METROPOLITAN HEALTHCARE SYSTEM
State Budgetary Institution "Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department", 115184 Moscow, Russian Federation
An adequate response to the challenges people face in the context of continuing urbanization, increasing life expectancy and, at the same time, falling birth rates, is to maximize the containment of chronic non-communicable diseases (NCDs) by high level of healthcare organization and medical services provided to the patients with such pathologies. Global economic losses caused by NCDs result in disability and early mortality among working population as well as in significant treatment costs increasing with the advancement of the disease. That is why outpatient care for NCD patients which includes behaviour factors monitoring is an urgent task for the world and Russian healthcare.
In this regard, the goal of this study is to find organizational solutions to improve regular medical checkup service for NCD patients in the metropolitan healthcare system, relying on the data provided by medical organizations in the form of statistical observations.
Thus, the results of correlation analysis have revealed a connection between the increased number of individuals in the second and third health groups and individuals scheduled for a regular medical checkup at the end of the year and its absence between the clinical examination results and the number of firstly diagnosed patients. It is also reported that the number of diseases registered for a regular medical checkup at the end of the reporting period (year) has increased, so patients with polymorbid conditions are supposed to prevail among the others on these days and require a special approach to their management.
Taking into account the results obtained, possible ways for optimizing the organizational model of a regular medical checkup are the following: special hours (days) for such patients admission, permanent cooperation of a doctor (local general practitioner, GP, family doctor) and a health worker with a secondary medical education (to deal with organizational issues), etc.
Keywords: chronic non-communicable diseases (NCDs); regular medical checkup; primary care; incidence.
For citation: Volkova O. A. Smirnova E. V. Improvement of organizational approaches to regular medical checkup service in the metropolitan healthcare system. Problemi socialnoigigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2020;28(Special Issue): (In Russ.)1094—1100. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1094-1100
For correspondence: Volkova О.А, senior researcher of the Research Institute of health care organization and medical management of the Department of health of the city of Moscow, e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 12.05.2020 Accepted 29.07.2020
По данным Всемирной организации здравоохранения, в последние годы более 70% случаев смерти в мире связаны с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), причем около 80% случаев смерти приходятся на четыре группы заболеваний:
• сердечно-сосудистые заболевания — 17,9 млн;
• онкологические — 9 млн;
• хронические обструктивные болезни легких — 3,9 млн;
• сахарный диабет — 1,6 млн.
Смертность по этим причинам будет расти и к 2030 г., по прогнозным оценкам ВОЗ, может унести до 52 млн жизней [1, 2].
По частоте распространенности ХНИЗ среди населения не стала исключением из правил и Россия , учитывая, что причиной более чем 67% случаев смерти взрослого населения РФ являются ХНИЗ, из которых, как и во всем мире, 1-е место занимают сердечно-сосудистые заболевания [3]. По оперативным данным Минздрава России, только в январе 2020 г. более 77 тыс. человек умерло по причине сердечно-сосудистых заболеваний, и, несмотря на снижение численности умерших относительно января 2019 г. на 9%, смертность по данной причине остается высокой \ Чувствительность для социально-экономического развития страны последствий от возможных исходов ХНИЗ (инвалидность, ранняя смертность трудоспособного населения, рост стоимости лечения на поздних стадиях ХНИЗ и пр.) неоспорима и не требует дополнительной аргументации. Актуальность вопросов организации и качества диспансерного наблюдения (ДН) пациентов с ХНИЗ подтверждается результатами научных исследований, свидетельствующих, что при численности терапевтического участка 1800 человек (из них ДН охвачены 200 пациентов) на ДН должны находиться не менее 700 пациентов только с артериальной гипер-тензией [3].
Исходя из аналогичной общероссийской структуры причин смерти, численности населения московского региона, насчитывающей 15—17 млн человек, высокой урбанизации и роста продолжительности жизни при низкой рождаемости, как и в большинстве крупнейших агломераций мира, проблема сдерживания распространенности ХНИЗ среди населения актуальна и для столичного здравоохранения.
1 Мурашко М.А. Мы будем сопровождать каждого человека. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Новости. 03.03.2020. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/03/ 03/13463-mihail-murashko-my-budem-soprovozhdat-kazhdogo-Ле^ека (дата обращения 28.04.2020).
Материалы и методы
В качестве объекта исследования рассматривалось ДН пациентов с ХНИЗ или пациентов, имеющих риск их развития, в медицинских организациях (МО) государственной системы здравоохранения города Москвы, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) взрослому населению.
Источники информации настоящего исследования: базы данных справочной правовой системы «Консультант Плюс» и «Информационно-правового портала Гарант», сведения «Единой межведомственной информационно-статистической системы Рос-стата (ЕМИСС)» и Центра медицинской статистики ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», банк документов ВОЗ, электронные базы РИНЦ, Medscape, PubMed, Science Direct. По ключевым словам (диспансерное наблюдение, ХНИЗ, бремя НИЗ, качество жизни пациентов, долгосрочное наблюдение и др.) проведен научно организованный сбор материалов по теме исследования в наиболее релевантных статьях, опубликованных за последние годы. Изучены федеральные и региональные нормативные правовые документы, регулирующие оказание ПМСП, включая организацию профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, ДН, а также сведения утвержденных в установленном порядке форм федерального статистического наблюдения на соответствие требованиям, предъявляемым к порядку проведения ДН за взрослыми 2.
Базой настоящего исследования послужили отдельные медицинские организации ПМСП, отобранные путем типологической выборки по заданным параметрам (по организационному принципу — самостоятельные, по территориальному принципу — городские, по профилю деятельности — предоставляющие ПМСП взрослому населению, по форме собственности — государственные медицинские организации, по источникам финансирования — за счет средств обязательного медицинского страхования и средств бюджета) с сопоставимой численностью прикрепленного населения.
В процессе исследования проанализированы в динамике статистические данные по теме исследования (демографические показатели, показатели заболеваемости, смертности и др.), размещенные в открытом доступе в ЕМИСС, и отдельные ретроспективные общепринятые статистические показатели профилактической деятельности выбранных медицинских организаций ПМСП за 2016—2019 гг.: сведения форм федерального статистического наблюде-
2Приказ Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».
Таблица 1
Динамика демографических и медико-социальных показателей по Москве за 2010—2018 гг.
Показатель 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г.
Численность населения, тыс. человек 11541,1 12012 11979,5 12108,3 12197,6 12330,1 12380,7 12506,5 12615,3
Численность родившихся, тыс. человек 122,9 124,7 134,9 135,9 137,2 142,2 145,3 133,7 132,5
Естественный прирост, % -0,3 1,1 1,4 1,6 1,6 1,6 1,7 1,2 0,8
Численность умерших, тыс. человек 126 111,9 117,7 116 117,5 121,9 123,8 118,9 122,1
Численность умерших в трудоспособном возрасте,
на 100 тыс. человек соответствующего возраста — 359,5 364,3 352,6 351,9 340,7 326,1 309,1 317,4
в том числе по причине заболевания:
органов дыхания — — — — — 9,3 11,8 9,6 9,8
органов пищеварения — — — — — 23,7 24,2 22,8 22,8
системы кровообращения — 117,6 116,8 106,3 94,9 80,7 92,6 112 112
внешние причины — 59,4 59,4 53,4 54,1 50,1 59,2 58,3 56,2
новообразования — 58,7 57,6 56,3 57,6 57 62,2 57 58,3
Заболеваемость взрослого населения, на 100 тыс. человек 136419,1 130070,1 131001,6 128256,9 124877,8 118462 117098,7 116050,3 120202,4
в том числе с диагнозом, установленным впервые 51344,8 49115,7 48538,1 46909,8 44203,7 41687,7 41888,3 40802,3 42992,8
Численность инвалидов всего, тыс. человек 1632 1638 1634 1615 1592 1537 1539 1088 1070
в том числе:
I группа — — — — — 127 121 118 114
II группа — — — — — 857 840 563 538
III группа — — — — — 496 516 367 378
Число дней временной нетрудоспособности
на 100 работающих
Россия 790,2 795,6 736,7 720,3 697,1 592,9 584,4 — —
Москва 445,8 509,1 471,1 452,2 417,7 333,4 346,5 — —
Средняя продолжительность случая временной нетрудо-
способности
Россия 12,7 12,72 5,9 5,8 — —
Москва 11,95 11,84 3,3 3,5 — —
ния № 12 (ФФСН № 12)3, № 304 и отраслевой статистической отчетности № 131 (Форма № 131) 5.
Статистическая обработка полученных данных выполнена на основе пакета программ статистического анализа и мастера диаграмм в MS Excel 2010.
Результаты исследования
Оценивая текущее положение в государственной системе здравоохранения Москвы, нельзя не отметить положительные тенденции. Так, анализ уровня заболеваемости взрослого населения Москвы за 2010—2018 гг., проведенный с использованием данных ЕМИСС, свидетельствует о плавном снижении как общей, так и первичной заболеваемости на 11,9% и 16,3% относительно данных 2010 г. Число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. населения уменьшилось на 12% по сравнению с 2011 г., доля инвалидов снизилась на 40%, продолжительность и число дней временной нетрудоспособности работающего населения практически на 40% ниже общероссийских показателей (табл. 1).
Ориентируясь на создание высокоэффективной системы оказания медицинской помощи населению,
3 Приказ Росстата от 24.12.2018 № 773 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья».
4 Приказ Росстата от 03.08.2018 № 483 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья».
5 Приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н «Об унифициро-
ванной форме медицинской документации и форме статистической
отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению».
за последние годы столичное здравоохранение подверглось серьезным структурным и организационным преобразованиям на всех этапах и уровнях. В рамках развития системы оказания ПМСП на базе сети амбулаторно-поликлинических МО государственной системы здравоохранения Москвы созданы и продолжают создаваться современные технологичные и экономически эффективные амбулаторные центры. Совершенствуются стационарозамеща-ющие технологии, предусматривающие открытие стационаров краткосрочного пребывания, центров амбулаторной хирургии и стационаров на дому, а также организационные аспекты оказания ПМСП в целом [4, 5]. Внедрены система самостоятельной записи пациентов к врачу первичного звена (участковому терапевту, врачу общей практики (ВОП)/се-мейному врачу/педиатру, хирургу, урологу, офтальмологу, оториноларингологу, гинекологу), система управленческого контроля за доступностью врачебного приема, минимизировавшая время его ожидания, и электронные медицинские карты 6. В рамках реализации проекта «Московский стандарт поликлиники» 7 с целью повышения доступности ПМСП для населения, снижения нагрузки на врачей и пере-
6 Видеонаблюдение поможет улучшить работу поликлиник. Режим доступа: http://emias.mos.ru/press-center/our-news/2017/01/17/ videonablyudenie-pomozhet-uluchshit-rabotu-poliklinik-1 (дата обращения 26.02.2019).
7 Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.04.2016 № 293 «Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий «Московский стандарт поликлиники» и критериев оценки устойчивости его внедрения» (вместе с «Регламентом реализации мероприятий по оказанию плановой медицинской помощи на дому пациентам с ограничением (отсутствием) способности к самостоятельному передвижению и/или самообслуживанию, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в медицинских организациях»).
Таблица 2
Сводные показатели динамики численности групп здоровья за 2016—2019 гг.
I группа здоровья II группа здоровья III группа здоровья
2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г.
Численность групп здоровья 80 182 92 695 87 811 78 182 46 385 57 475 60 041 56 113 154 186 174 940 177 690 222 347
Абсолютный прирост
цепной — 12 513 -4884 -9629 — 11090 2566 -3928 — 20 754 2750 44 657
базисный — 12 513 7629 -2000 — 11090 13 656 9728 — 20754 23 504 68 161
Темп роста
цепной 100 115,61 94,73 89,03 100 123,91 104,46 93,46 100 113,46 101,57 125,13
базисный 100 115,61 109,51 97,51 100 123,91 129,44 120,97 100 113,46 115,24 144,21
Темп прироста
цепной — 15,61 -5,27 -10,97 — 23,91 4,46 —6,54 — 13,46 1,57 25,13
базисный — 15,61 9,51 -2,49 — 23,91 29,44 20,97 — 13,46 15,24 44,21
Абсолютное содержание 1% прироста — — 926,95 878,11 — — 574,75 600,41 — — 1749,4 1776,9
ориентации их на прием пациентов, выписка рецептов, справок и направлений передана на сестринские посты, обслуживание вызовов на дом осуществляется специализированными врачебными бригадами, прием пациентов без записи ведется дежурным врачом [6]. Для оказания долговременной медико-профилактической помощи пациентам с ограничением (отсутствием) способности к самостоятельному передвижению и/или самообслуживанию по причине заболевания, последствий травм или дефектов на базе МО ПМСП организована патронажная служба, состоящая из врачей и среднего медицинского персонала с численностью участков, не превышающей 175 и 350 пациентов для ВОП и среднего медперсонала соответственно. В целях улучшения качества ДН возрастных пациентов (от 55—60 лет и старше) со множественными ХНИЗ, не ограниченных в самостоятельном передвижении, выделены врачи, ведущие на постоянной основе до 500 человек таких пациентов, вкупе с увеличением до 40 мин времени приема. Однако, несмотря на позитивные преобразования в организации ПМСП населению столицы, нерешенными остаются вопросы ДН взрослого населения с ХНИЗ, не попадающего в категорию пожилых или патронажных пациентов.
Так, с точки зрения приверженности лечению , свободная запись к любому ВОП (семейному врачу, участковому терапевту) и передача ряда их функций врачам выездных бригад могут снижать уровень их ответственности за состояние здоровья населения на участке и являться причиной утраты преемственности в лечении пациентов, состоящих на ДН [4].
С целью выявления степени зависимости итогов диспансеризации и ДН на основании сведений Формы № 131 (табл. 7000 «Общие результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения») в выбранных МО проведено исследование распределения численности взрослого населения в группах здоровья в динамике за 2016—2019 гг. (табл. 2).
В 2019 г. по сравнению с 2018 г. численность практически здорового населения (лица, включенные в 1-ю группу здоровья) уменьшилась на 9629 человек или на 11%, свидетельствуя о снижении численности пациентов в данной группе и убывающей тенденции ряда. Среднее значение ежегодного сокращения чис-
ленности 1-й группы здоровья составляет 666,67 человека, или 0,8% [7].
Во II группе здоровья, несмотря на некоторое замедление темпа наращивания численности в 2019 г. по сравнению с 2018 г. (3928 человек или 6,5%), средний абсолютный прирост численности за весь рассматриваемый период составил 3242,67 человека, или 6,5%, демонстрируя в перспективе тенденцию к росту.
Третья группа здоровья в 2019 г. характеризуется максимальным приростом численности по сравнению с 2018 г. (+44 657 человек, или 25,1%). По отношению к 2016 г. численность данной группы увеличилась на 68 161 человека, или на 44,2%.Темп наращивания демонстрирует возрастающую тенденцию ряда и свидетельствует о перспективах ускорения роста числа лиц с III группой здоровья.
Проведенный в целях выявления степени зависимости динамики изменений показателей диспансеризации и ДН корреляционный анализ продемонстрировал наличие высокой зависимости между ростом числа лиц во II и III группах здоровья и негативными изменениями численности I группы здоровья, или так называемого здорового населения, с числом физических лиц, состоящих на ДН на конец года, с коэффициентом корреляции 0,98 (0,9 < rxy < 0,99 по шкале Чеддока). При этом анализ корреляционной зависимости численности лиц со II и III группами здоровья с численностью взятых под ДН с впервые в жизни установленным диагнозом продемонстрировал слабую зависимость или отсутствие корреляции, значение коэффициента корреляции в этом случае составило 0,11 (0,1 < rxy <0,3 по шкале Чеддока). Вместе с тем в разрезе отдельных МО, выбранных для исследования, за рассматриваемый период число лиц, состоящих на ДН на конец отчетного года (табл. № 3002 ФФСН № 12), снизилось или увеличилось незначительно, как и охват населения ДН (табл. 3).
В целом, учитывая рост числа пациентов, состоящих на ДН на конец отчетного года, и отсутствие корреляционной зависимости между результатами диспансеризации и численностью пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, а также рост числа заболеваний пациентов, состоящих на конец отчетного периода (года) на ДН, можно предполо-
Таблица 3
Динамика изменения численности пациентов, состоящих на ДН на конец года, и охвата ДН за 2016—2019 гг.
МО Численность пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, состоящих на ДН Состоит по ДН на конец года Охват населения диспансерным наблюдением ДН, %
2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г.
МО 1 28 932 28 734 37 245 47 065 23 169 34 691 40 966 70 549 15,29 22,71 26,68 46,02
МО 2 54 696 59 367 59 475 59 587 49 390 51 468 52 930 52 957 28,33 29,49 30,13 30,03
МО 3 42 570 31 627 32 012 58 741 17 590 16 041 16 023 55 121 12,39 11,46 11,47 39,52
МО 4 48 900 44 356 46 558 40 565 21 842 21 692 21 778 48 130 16,05 16,08 16,30 36,21
МО 5 55 720 52 564 49 372 28 792 31 457 65 324 67 348 25 813 15,22 31,75 32,79 12,55
МО 6 44 498 35 158 35 331 35 109 34 764 31 758 33 586 43 777 17,11 16,02 17,13 22,37
МО 7 23 398 25 104 31 254 32 071 13 388 26 095 28 024 38 262 9,70 18,97 20,36 28,14
МО 8 46 073 43 915 39 380 53 846 47 239 44 824 45 796 25 414 21,69 20,36 20,49 11,28
МО 9 42 475 42 058 46 359 31 942 35 196 39 374 43 285 67 412 17,77 19,86 21,53 33,44
жить преобладание среди диспансерных пациентов больных с полиморбидными состояниями. Кроме того, в исследуемых МО отсутствует активное привлечение населения к прохождению диспансеризации, а достижение плановых показателей охвата обеспечивается за счет пациентов, обращающихся в МО ПМСП самостоятельно.
Косвенное представление об эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий, в том числе уровне организации ДН пациентов с ХНИЗ, дает анализ динамики значений показателей заболеваемости (первичной и общей), а также различные варианты взаимосвязи обоих показателей в течение определенного времени. Так, показатель первичной заболеваемости в выбранных МО характеризуется негативной динамикой (рис. 1).
При этом показатель общей заболеваемости демонстрирует незначительную положительную динамику (рис. 2).
Негативная направленность тренда первичной заболеваемости в течение определенного периода в отсутствие изменений показателя общей заболеваемости за тот же период или его незначительная положительная динамика могут говорить о повышении уровня заболеваний и частоты выздоровлений,
что позволяет предположить высокую эффективность лечения на фоне недостаточно эффективной профилактики. Однако восходящий тренд первичной заболеваемости прикрепленного населения может свидетельствовать и о высоком качестве диагностических исследований, а также доступности медицинской помощи.
Обсуждение
Учитывая, с одной стороны, имеющиеся позитивные преобразования в организации ПСМП взрослому населению столицы, с другой — нерешенные до конца вопросы вторичной профилактики ХНИЗ или ДН той части взрослого населения, которая не попадает в категорию пожилых либо патронажных пациентов, необходимо отметить наличие отдельных направлений деятельности МО ПМСП, требующих более глубокого изучения. В частности, по нашему мнению, одним из важнейших направлений является минимизация негативных сторон свободной записи к любому врачу (участковому терапевту, ВОП, семейному врачу) — актуальная как с точки зрения преемственности в лечении пациентов, подлежащих ДН, так и с позиции качества оказываемой медицинской помощи.
2000,00
МО 3 МО 5 МО 2 lW.--.-l МО 8 ■ ср. 'значение
Рис. 1. Первичная заболеваемость прикрепленного населения в выбранных МО за 2015—2019 гг.
(на 1000 населения).
Рис. 2. Общая заболеваемость прикрепленного населения в выбранных МО за 2015—2019 гг.
(на 1000 населения).
Косвенным подтверждением актуальности данной проблемы стали результаты анкетирования врачей в отдельных МО столицы, оказывающих ПМСП, проведенного ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» в сентябре 2019 г. Так, на вопрос «По вашему мнению, какой принцип работы с населением способствует повышению качества медицинской помощи?», большинство врачей (участковых терапевтов, ВОП, семейных врачей) ответили: «четкое разделение пациентов по участкам». С аналогичным заявлением в 2016 г. выступила группа врачей одной из московских МО, предоставляющих ПМСП8. Воспитанные на принципах динамического ДН, заложенного в основу советского и российского здравоохранения, они апеллировали к тому, что вести пациента должен один врач (участковый терапевт, ВОП, семейный врач), и только такой подход дает возможность качественно оценить динамику состояния пациента, эффективность выбранной терапии, приверженность лечению и, как следствие, повысить качество жизни конкретного пациента [4]. Таким образом, качественная, ориентированная на пациента медицинская помощь должна состоять из трех компонентов: связь, партнерство и укрепление здоровья, поскольку связь между тяжестью заболевания и стремлением пациентов к эффективному общению и партнерству со своим лечащим врачом закладывают основы для улучшения состояния здоровья пациентов и снижения риска развития коморбидных заболеваний [8].
Дополнительным фактором, затрудняющим адекватность оценки уровня качества ДН как в регионе в целом, так и в отдельной МО, является несовершенство системы учета, точнее, существующего статистического инструментария. Так, в настоящее время систематический учет данных, заслуживающих внимания, таких как профилактическая активность и качество предоставляемой медицинской помощи, утвержденным в установленном порядке статистическим инструментарием не предусмотрен. Кроме первичных учетных форм в МО, оказывающих ПМСП, единственным источником информации о превалирующих нозологических формах ХНИЗ и ДН является ФСН № 12, анализ которой позволяет оценить распространенность, структуру и динамику зарегистрированных заболеваний у прикрепленного населения в целом, в отдельных возрастных и половых группах сельского или городского поселения, района, субъекта РФ и Российской Федерации в целом. При этом отсутствие сведений о численности заболевших в разрезе нозологических групп и форм, информации об исходах заболеваний (обострение, стабилизация, ухудшение), причине снятия с ДН (выздоровление, госпитализация, смерть) и длительности заболевания существенно снижает не только информативность, но и объективность анализа. Также затруднительно однозначно оценить характер динамики изменений заболевае-
8 Обращение терапевтов о разрушении участкового принципа в Москве. Профсоюз «Действие»; 2016. Режим доступа: http:// medrabotnik.org/materials/644 . (дата обращения 18.04.2020).
мости населения (негативный или позитивный) исключительно на основании анализа вышеуказанной формы ФСН, учитывая, что рост уровня заболеваемости той или иной нозологической формой может быть обусловлен как высоким уровнем диагностики, т. е. обеспечиваться позитивными изменениями, так и наоборот. Например, эффективная диспансеризация приводит к формальному росту уровня заболеваемости. Одновременно следует отметить проблему сопоставимости сведений Формы № 12 и Формы № 131, учитывая, что результаты диспансеризации , представленные в Форме № 131, не предусматривают стратификации пациентов на лиц, подлежащих и уже находящихся на ДН на момент проведения диспансеризации. Таким образом, руководствуясь исключительно сведениями действующих форм ФСН и отраслевой статистической отчетности, нельзя очертить границу между таким положительным явлением, как качество диагностики и таким отрицательным фактором, как рост заболеваемости, и, следовательно, невозможно говорить однозначно и о качестве ДН.
Заключение
Учитывая реалии существующих возможностей статистического инструментария и ориентируясь на мнение врачей, акцентирующих внимание на непрерывности процесса ДН, объединяющего различные формы профилактической, лечебно-оздоровительной, санитарно-просветительской работы, следует признать, что достичь должного качества ДН невозможно без знания пациентов на своем участке, т. е. одним из важнейших организационных решений в столичном здравоохранении мог бы стать возврат к закреплению пациентов, состоящих на ДН, за одним врачом с сохранением при этом права пациента на выбор врача, регламентированного 323-ФЗ9 [2]. Необходимо отметить, что данный «возврат» не является механическим повторением былой парадигмы, а выступает в форме методологии ведения пациентов, страдающих ХНИЗ, с одной стороны, учитывающей весь накопленный позитивный опыт многолетней работы системы здравоохранения с данной категорией, и с другой — дополненной набором опций , позволяющих реально оптимизировать процедуру оказания ПМСП.
Так, учитывая необходимость в достаточном количестве времени для общения, осмотра пациента, оценки прогресса состояния его здоровья и приверженности назначенному лечению, просмотра прошлых записей и надлежащего оформления текущих, в расписании врачей, осуществляющих ДН за пациентами с ХНИЗ, целесообразно выделить часы (дни) приема для таких пациентов. Одновременно, подходя к организации ДН пациентов с ХНИЗ с точки зрения эффективности исполнения утвержденных приказами Минздрава России порядков оказания помощи участковым врачом (ВОП, семейным врачом),
9 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
необходимо обеспечить обязательное наличие у каждого врача (участкового терапевта, ВОП, семейного врача) помощи постоянного медицинского работника со средним медицинским образованием. В этом случае часть работы по ведению пациентов будет передана ему. Это позволит обеспечить решение вопросов организационного характера:
• ведение регистра пациентов, состоящих на ДН, прикрепленных к данному участку;
• активные приглашения на прием пациентов , находящихся под наблюдением у врача, в том числе в сотрудничестве со страховым представителем;
• взаимодействие с диагностическими и консультационными подразделениями медицинской организации и контроль выполнения необходимых исследований и консультаций по заболеванию;
• оформление необходимой медицинской документации, в том числе в электронном виде;
• контроль своевременности явки, выполнения врачебных назначений и рекомендаций;
• непосредственный и (или) дистанционный контроль достижения целевых показателей по заболеванию.
Самоконтроль заболевания под постоянным динамическим наблюдением квалифицированного среднего медицинского работника, в том числе посредством телемедицинских технологий, может значительно улучшить состояние здоровья пациента, снизив частоту обострений и обращений за более дорогостоящей медицинской помощью [9].
Эти простейшие в организационном плане и, в конечном счете, не столь финансово обременительные меры способны стать триггером для обеспечения результативности деятельности системы предоставления ПМСП в целом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Всемирная организация здравоохранения. Топ-10 ведущих причин смерти. Информационный бюллетень. 2018. Режим доступа: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (дата обращения 22.02.2020).
2. Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения. Доклад о состоянии здоровья в Европе 2018. Больше, чем просто цифры: фактические данные для всех. Копенгаген, 2019. Режим доступа: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 330083W89289054515-rus.pdf (дата обращения 22.04.2019).
3. Бойцов С. А. Актуальные направления и новые данные в эпидемиологии и профилактике неинфекционных заболеваний. Терапевтический архив. 2016;88(1):4—10. doi: 10.17116/ terarkh20168814-10.
4. Шейман И. М., Шевский В. И., Сажина С. В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи — декларация или реальность? Социальные аспекты здоровья населения. 2019;65(1):3.
5. Вялков А. И., Сквирская Г. П., Сон И. М., Сененко А. Ш., Купе-ева И. А., Розанов В. Б. и др. Современные подходы к преобразованию медицинских организаций, оказывающих помощь населению в амбулаторных условиях. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017;25(4):216—20.
6. Бударин С. С., Эльбек Ю. В. Анализ использования ресурсов, необходимых для осуществления деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь амбулаторно. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018;(3):28—35. doi: 10.31556/2219-0678.2018.33.3.028-035
7. Бударин С. С., Эльбек Ю. В. Анализ результатов диспансеризации определенных групп взрослого населения на основе форм отраслевой статистической отчетности. Вестник Росздравнад-зора. 2020;(1):66—74.
8. Little P., Everitt H., Williamson I., Warner G., Moore M., Gould C. et al. Preferences of patients forpatient centred approach to consultation in primary care: observational study. BMJ. 2001;322(7284): 468—72. doi: 10.1136/bmj.322.7284.468.
9. Karam M., Brault I., Durmea T. V., Macq J. Comparing interprofessional and interorganizational collaboration in healthcare: a systematic review of the qualitative research. Int. J. Nurs. Stud. 2018;79:70— 83. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2017.11.002.
Поступила 12.05.2020 Принята в печать 29.07.2020
REFERENCES
1. World Health Organization. The top 10 causes of death. Newsletter [Top-10 vedushchikh prichin smerti. Informatsionnyy byulleten].
2018. Available at: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/ detail/the-top-10-causes-of-death (accessed 22.02.2020) (in Russian).
2. European Bureau of the World Health Organization. European health report 2018: More than numbers — evidence for all [Doklad o sostoyanii zdorovya v Yevrope 2018. Bol'sche, chem. prosto tsifry: fakticheskiye dannyye dlya vsekh]. WHO Regional Office for Europe,
2019. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/330083/9789289054515-rus.pdf (accessed 22.04.2019) (in Russian).
3. Boytsov S. A. Actual trends and new data in the epidemiology and prevention of noncommunicable diseases. Terapevticheskiy arkhiv. 2016;88(1):4—10. doi: 10.17116/terarkh20168814-10. (in Russian).
4. Sheiman I. M., Shevsky V. I., Sazhina S. V. Primary health care priority — declaration or reality? Sotsialnyyeaspekty zdorovya naseleniya. 2019;65(1):3. (in Russian).
5. Vyalkov A. I., Skvirskaya G. P., Son I. M., Senenko A.Sh., Kupeye-va I. A., Rozanov V. B. et al. Modern approaches to the transformation of medical organizations that provide assistance to the population on an outpatient basis. Problemy sotsialnoy gigiyeny, zdra-vookhraneniya i istorii meditsiny. 2017;25(4):216—20. (in Russian).
6. Budarin S. S., El'bek Yu. V. An analysis of the use of resources necessary for the implementation of the activities of medical organizations that provide primary health care on an outpatient basis. Meditsinski-ye tekhonologii. Otsenka i vybor. 2018;(3):28—35. doi: 10.31556/ 2219-0678.2018.33.3.028-035 (in Russian).
7. Budarin S. S., El'bek Yu. V. Analysis of the results of medical examination of certain groups of the adult population based on forms of industry-specific statistical reporting. Vestnik Roszdravnadzora. 2020;(1):66—74 (in Russian).
8. Little P., Everitt H., Williamson I., Warner G., Moore M., Gould C. et al. Preferences of patients forpatient centred approach to consultation in primary care: observational study. BMJ. 2001;322(7284): 468—72. doi: 10.1136/bmj.322.7284.468.
9. Karam M., Brault I., Durmea T. V., Macq J. Comparing interprofessional and interorganizational collaboration in healthcare: a systematic review of the qualitative research. Int. J. Nurs. Stud. 2018;79:70— 83. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2017.11.002.
