CC BY
25
УДК 616.124-053.31-07:616.89
пути совершенствования нейродиагностической тактики при внутрижелудочковых кровоизлияниях тяжелой степени у новорожденных с очень низкой и экстремальной массой тела
Щугарева Л.М., Иова А.С., Крюков Е. Ю., Сотников С.А.
Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
Неврологические исходы при внутрижелудочковых кровоизлияниях тяжелой степени у новорожденных с экстремальной недоношенностью определяются коррегируемыми и некорре-гируемыми факторами риска. Целью исследования была разработка оптимального клинико-диагностического алгоритма в выборе тактики лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, рожденных с критической незрелостью.За период 2005-2010 гг. в больнице получили лечение 1150 новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Использовались клинические методы оценки: неврологический осмотр, педиатрическая шкала комы Глазго/Санкт-Петербург (Иова А.С., соавт. 1999). Интраскопические методы диагностики: ульрасонография (УС), компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ).
Показаны пути улучшения нейродиагностической тактики в зависимости от факторов риска и динамической клинико-сонографической оценки неврологического состояния. Применение субгалеального дренирования при постгеморрагической вентрикулодилятации улучшает ранние неврологические исходы у детей.
Ключевые слова: новорожденный, экстремальная недоношенность, внутрижелудочковые кровоизлияния, субгалельное дренирование, ранние неврологические исходы.
введение
В течение последнего десятилетия возможности выхаживания новорожденных маловесных и недоношенных детей в странах с развитой экономикой кардинально изменились [1, 2, 3]. В Европе средний показатель летальности среди детей с ЭНМТ уменьшился с 55% до 22,5%, а среди новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении - с 40,7% до 9,2% [4, 5, 6]. В Санкт-Петербурге достигнуты высокие результаты при выхаживании маловесных младенцев и детей с экстремальной незрелостью: выживаемость детей с ЭНМТ достигает 87%, описаны единичные случаи выхаживания младенцев сроком менее 25 недель гестацион-ного возраста [7]. Вместе с тем, наряду с ростом числа недоношенных новорожденных, переживших критические состояния, ежегодно увеличивается количество детей-инвалидов [8, 9, 10]. По данным литературы, у 5-22% детей, рожденных весом менее 1000 г., в возрасте 7-9 лет выявляют задержку развития и поведенческие нарушения, у 27-71% детей в возрасте 12-14 лет выявляют речевые нарушения и ограничения в двигательной сфере [1, 6, 8, 9, 10, 11].
Цель исследования: разработать оптимальный клинико-диагностический алгоритм в выборе тактики лечения тяжелых форм внутриже-
лудочковых кровоизлияний у новорожденных, рожденных с критической незрелостью.
Материал и методы
Клинические методы оценки: неврологический осмотр, педиатрическая шкала комы Глазго/ Санкт-Петербург (Иова А.С., соавт. 1999) [7, 12]. Интраскопические методы диагностики: ульра-сонография (УС), компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ). При проведении УС использовали портативные (Pie Medical Scanner 100 (Нидерланды) и DC-6600 Mindray Ultrasound (Китай) и экспертные «Aloka SSD-1100» (Япония), Acusón «ASPEN» (США), «HDI-PHILIPS» (Голландия), «Toshiba Xario» (Япония) ультразвуковые аппараты. Для верификации выявленных на УС изменений использованы результаты аутопсии, КТ, МРТ. Методы статистики. Применяли описательную статистику (определение средней арифметической величины с вычислением стандартной ошибки средней величины) и математическую статистику (t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уит-ни). Статистические решения при анализе данных принимали на 5%-ном уровне значимости.
Результаты и их обсуждение
За период 2005-2010 гг. в больнице получили лечение 1150 новорожденных с очень низкой
массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика поступления новорожденных с экстремальной недоношенностью за период 2005-2010 гг.
Таким образом, отражая общие тенденции в неонатологии, количество новорожденных с экстремальной незрелостью, в среднем, ежегодно увеличивается на 11,0%. Частота развития неонатальных ВЖК у новорожденных с экстремальной недоношенностью составила 27,8%, что согласуется с данными о средней частоте развития ВЖК в этой категории больных [3, 10, 14].
Критериями включения в группу были критическая недоношенность (25-32 недели геста-ции) и развитие внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) II и III степени по МКБ-10. Общая характеристика детей группы: n=125; возраст от 1 до 28 дня жизни (средний возраст 3,3±1,2 сутки; ДИ 3,01±3,3,5). Средний гестаци-онный возраст детей - 28±1,2 недель, средний вес при рождении - 1054±28,4 г., средняя оценка по Апгар при рождении - 4,2±0,5/6,6±0,4 баллов. По исходу заболевания группа разделена на группу А - выживших новорожденных 82 (65,6%) и группу - умерших новорожденных 43 (34,4%). ВЖК II степени выявлено у 77 (61,6%) детей, ВЖК III степени - 48 (38,4%) детей. Проанализированы основные факторы, определяющие выживание младенцев с тяжелыми неона-тальными ВЖК (рис. 2).
На рисунке 2 показано, что чаще выживали дети с массой тела более 1000 г.
Определены основные факторы риска развития ВЖК: возраст 1-4 сутки жизни (р<0,01), низкая масса тела при рождении (р<0,001), тяжесть состояния по Апгар<7 баллов (х2=54,7, р<0,001), позднее введение сурфактанта (р<0,001) и экстренное хирургическое вмешательство (р<0,001). Агрессивные формы ретинопатии в сочетании с тяжелым поражением головного мозга выявлены у 84 (67,2%) детей, что характеризует частоту сочетанного поражения ЦНС и органов зрения (р<0,001). У 101 (81,6%) детей развился респираторный дистресс-синдром, поэтому с рождения они получали искусственную вентиляцию легких. Распределение новорожденных по сроку развития ВЖК показано на рис. 3.
Рис. 2. Распределение новорожденных по весу
Рис. 3. Распределение новорожденных по сроку развития внутрижелудочкового кровоизлияния в IV группе
Из рис. 3 следует, что наибольший риск развития тяжелых ВЖК у новорожденных с критической незрелостью является возраст 1-4 дней жизни, что доказано корреляционной зависимостью (р<0,01).
Врожденные пороки развития и склонность к генерализованным инфекциям у недоношенных новорожденных обуславливают большую частоту хирургических вмешательств. Частое развитие тяжелых ВЖК при острой хирургической патологии усугубляет тяжесть состояния новорожденных, что подтверждено высокой корреляционной зависимостью (х2=21,02, р<0,001). Острое развитие судорожного синдрома (р<0,001), синдрома апное (р<0,01) или нарастания синдрома дыхательных расстройств (р<0,001) у младенцев с критической незрелостью свидетельствуют о вероятном развитии перинатального инфаркта, что широко освещено в литературе [3, 14]. Необходимость в медикаментозной седации и однообразие основных неврологических нарушений при различных патологических состояниях у новорожденных с
критической незрелостью уменьшают значение клинических нарушений. В 86,4% случаев тяжесть состояния определялась данными ультра-сонографии (табл. 1).
Таким образом, среди общего числа новорожденных с тяжелыми формами ВЖК определено 24,8% детей с ВЖК II (С, D) и 28,0% больных с ВЖК III (В, С).
Ключевой проблемой лечения тяжелых нео-натальных ВЖК являются геморрагический синдром и синдром окклюзионной гидроцефалии. Всего в хирургическом лечении ВЖК нуждалось 32,0% детей. Нейрохирургическое лечение состояло из 2 этапов: постановки вентрикулосуб-галеального дренажа (ВСД) до санации ЦСЖ или, в случае формирования прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии, проведение внутрикулоперитонеального шунтирования после санации ЦСЖ [15]. Средний срок постановки вентрикулосубгалеального дренажа составил 15,7±6,6 суток. ВСД позднее 15 дня жизни проведено в 20,0% случаев, что было обусловлено тяжелым соматическим состоянием или другими оперативными вмешательствами, проводимыми приоритетно по жизненным показаниям. Санация ЦСЖ в среднем завершалась к началу 2 месяца жизни (57,4±14,8 день жизни).
Степень «остаточной» вентрикуломегалии (ВМ) отражает тяжесть поражения белого ве-
щества мозговой паренхимы, что в дальнейшем определяет выраженность когнитивного и/или двигательного дефицита у ребенка и опубликовано в работах других авторов [7, 14]. Среди выживших, легкая ВМ (ШБЖ 16-17 мм) выявлена в 13,6% наблюдений, умеренная ВМ (ШБЖ 18-22 мм) - в 52,8% случаев, грубая ВМ (ШБЖ более 23 мм) - в 21,6% наблюдений (рис. 4).
а Выздоровление
□ Никаких существенных ограничений
н Незначительные ограничения
□ Умеренная инвалидикция
■ Выраженная инвалидизация
И Тяжелая инвалидизации
Рис. 4. Распределение детей по раннему неврологическому исходу
Таким образом, в 52,8% наблюдений этапное нейрохирургическое лечение постгеморрагической гидроцефалии имело хорошие и удовлетворительные неврологические исходы при условии полной санации ЦСЖ и отсутствии многоуровневой блокады ликворных путей (х2=11,87, р<0,05).
8/6%
Таблица 1
Распределение новорожденных по тяжести внутрижелудочкового кровоизлияния по результатам ультрасонографии
Степень Кол-во
Г) чт/- т/- ВЖК МКБ-10 Массивность кровоизлияния Абс. ч. %
А В желудочках головного мозга свертки крови, частично его заполняющие, и/или жидкая кровь (желудочки не расширены) 19 15,2
II В Свертки крови заполняют весь боковой желудочек (желудочки) головного мозга (желудочки не расширены) 27 21,6
С Свертки крови туго заполняют боковой желудочек (желудочки расширены незначительно - до 20 мм) 18 14,4
D Свертки крови туго заполняют боковой желудочек (желудочки) и значительно расширяют его (более 20 мм) 13 10,4
А Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента до 20 мм) 13 10,4
III В Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента 20-30 мм) 23 18,4
С Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента более 30 мм) 12 9,6
Всего 125 100,0
Всего в группе умерло 43 детей, что составило 34,4%. Это соответствует средним показателям летальности среди новорожденных с экстремальной недоношенностью в специализированных клиниках Европы [9, 13]. Общая характеристика умерших детей: средний вес - 1032,6±43,6 г., средний возраст на момент наступления летального исхода - 24,8±12,7 суток. Определена корреляционная связьнаступления летального исхода от проведения экстренных экстракраниальных хирургических вмешательств (х2=18,54, р<0,05). Наибольшая зависимость зафиксирована между наступлением летального исхода и развитием генерализованной инфекции (х2=99,31 р<0,001), а также у младенцев с многоуровневой окклюзей ликворных путей (х2=11,87, р<0,05). Основные причины наступления летального исхода показаны в таблице 2.
Таблица 2 Основные причины наступления летального исхода
Нозология Количество
Абс. ч. %
Генерализованная инфекция 15 34,9
Врожденный порок развития 11 25,6
Внутрижелудочковое кровоизлияние 6 14,0
Незрелость 6 14,0
Асфиксия 5 11,6
Всего 43 100,0
Из таблицы 2 следует, что у 14,0% детей смерть была обусловлена изолированным ВЖК, у 86,0% младенцев выявлено сочетание факторов танато-генеза. С этими результатами согласуются данные, полученные другими исследователями [7, 14].
Выводы
К корригируемым факторам риска развития тяжелых неонатальных внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с экстремальной недоношенностью относят возраст 1-4 сутки жизни (р<0,01), оценка по Апгар менее 7 баллов (х2=54,7, р<0,001), позднее введение сурфактанта (р<0,001) и проведение экстренного хирургического вмешательства (р<0,001).
Основными некорригируемыми факторами риска развития тяжелых форм внутрижелудоч-ковых кровоизлияний у младенцев с экстремальной недоношенностью являются низкая
масса тела (р<0,001), мужской пол ребенка и многоплодная беременность (р<0,001).
Острое развитие судорожного синдрома, синдрома апное и/или нарастание синдрома дыхательных расстройств у младенцев с критической незрелостью свидетельствуют о вероятном развитии внутрижелудочкового кровоизлияния (р<0,001).
Постановка вентрикулосубгалеального дренажа новорожденным с экстремально низкой и очень низкой массой тела в первые 15,7±6,6 суток от начала развития внутрижелудочкового кровоизлияния уменьшает степень остаточной вентрикуломегалии (p<0,001).
Ранняя диагностика тяжелых неонатальных кровоизлияний у новорожденных с критической незрелостью и выбор необходимой лечебной тактики способствуют наступлению хороших и удовлетворительных неврологических исходов в 52,8% наблюдений (х2=19,6 р<0,01).
Литература
1. Johansson, S. Preterm Delivery, Level of Care, and Infant Death in Sweden: A Population-Based Study / S. Johansson, S. M. Montgomery, A. Ekbom et al. // Pediatric. - 2009. - Vol. 113. - P.: 1230 - 1235.
2. Jenkins, J. Socioeconomic inequalities in neonatal intensive care admission rates / J. Jenkins, E. McCall, E. Gardner et al. // Arch dis child. -2009. - Vol. 10, fetal neonatal ed. - Р.:146 - 152.
3. Volpe, J.J. Brain injury in the premature infant -a complex amalgam of destructive and developmental disturbances / J.J. Volpe // Lancet neurol. - 2009. - Vol. 8. - Р.: 110 - 124.
4. Procianoy, R.S. Neurodevelopmental Outcome of Appropriate and Small for Gestational Age Very Low Birth Weight Infants / R.S.Procianoy, M.S.Koch, R.C. Silveira // J child neurol. - 2009. -Vol. 24. - Р.: 788 - 794.
5. Johansson, S. Preterm Delivery, Level of Care, and Infant Death in Sweden: A Population- Based Study / S. Johansson, S. M. Montgomery, A. Ekbom et al. // Pediatric. - 2009. - Vol. 113. - P.: 1230 - 1235.
6. Dyet, L.E. Natural History of Brain Lesions in Extremely Preterm Infants Studied With Serial Magnetic Resonance Imaging From Birth and Neurodevelopmental Assessment / L.E. Dyet, N. Kennea, S.J. Counsell et al. // Pediatric. - 2006. - Vol. 118. - Р.: 536 -548.
7. Крюков Е. 15-летний опыт применения вентрикулосубгалеального дренирования у недоношенных новорожденных с внутри-желудочковым кровоизлиянием / Е.Ю. Крюков,
Ю.А. Гармашов, С.А. Сотников и др. // Нейрохир. и неврол. дет. возраста - 2014. - №2. - С.: 10-18.
8. One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden / Express group, et al // JAMA. - 2009. - Jun. 3. - Vol. 301. - № 21. - Р.: 2225-2233.
9. Celik, I.H. A common problem for neonatal intensive care units: late preterm infants, a prospective study with term controls in a large perinatal center / I.H. Celik, G. Demirel, F.E. Canpolat // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2013. - Mar. - Vol. 26. - № 5. - Р.:459-462.
10. Rees, C.M. Neurodevelopmental outcomes of neonates with medically and surgically treated necrotizing enterocolitis / C.M.Rees, A.Pierro, S. Eaton et al. // Arh dis child. - 2007. --Vol. 92, fetal neonatal ed. - Р.: 193 - 198.
11. Glass, H.C. Clinical Neonatal Seizures are Independently Associated with Outcome in Infants at Risk for Hypoxic- Ischemic Brain Injury / H.C. Glass, D. Glidden, R.J. Jeremy et al. // J pedi-atr. - 2009. -Vol. 19. - Р.: 123 - 129.
12. Семенков, О.Г. Оптимизация высокотехнологической медицинской помощи новорожденным с тяжелыми формами внутрижелудочковых крвоизлияний (нейрохирургические аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О.Г. Семенков. - СПб., 2010. - 31 с.
13. Ancel, P-Y. Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities: The EPIPAGE Cohort Study / P- Y. Ancel, F. Liv-inec, B. Larroque et al. // Pediatric. - 2009. - Vol. 117. - P.: 828 - 835.
14. Потешкина, О. В. Ранние и отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с помощью вен-трикулосубгалеального дренирования резерву-ар-катетером:Автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. В. Потешкина. - СПб., 2008. - 26 с.
15. Иова А.С. Устройство для дренирования внутричерепных полостей (резервуар-катетер): Патент на изобретение РФ № 2240151; опубл. 20.11.2004.
Щугарева Л.М.
Тел: 8(921) 965-79-32
E-mail: neurodoctor@mail.ru
Щугарева Л.М., Иова А.С., Крюков Е. Ю., Сотников С.А. Пути совершенствования нейродиагностической тактики при внутрижелудочковых кровоизлияниях тяжелой степени у новорожденных с очень низкой и экстремальной массой тела // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2015. - Том 7, № 3. - С. 7-11.
improved neurological assessment of severe intraventricular hemorrhage in newborns with very low and extremely birth weight
Schugareva L.M., Iova A.S., Kryukov E.Y., Sotnikov S.A.
Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, Department of Pediatric Neurology and Neurosurgery, Saint Petersburg
Neurological outcomes in severe intraventricular hemorrhage in infants with very prematurity determined by correctable and uncorrectable factors of bleeding. The aim of the study was to develop an optimal clinical diagnostic algorithm in selection of treatment of severe intraventricular hemorrhage in infants born with critical immaturity. During the period 2005-2010. He received treatment at the hospital in 1150 infants with very low birth weight (VLBW), and extremely low birth weight (ELBW). We used clinical methods of evaluation: neurological examination, pediatric Glasgow Coma Scale / Saint Petersburg (Iova A.S. et al., 1999). Diagnostic methods: ulrasonografiya (US), computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI).
Ways of improving diagnostic tactics depending on the risk factors and the dynamic clinical and ultrasonographic evaluation. Adoption subgaleal drainage when post-hemorrhagic ventriculodilatation improves early neurological outcomes in children.
Keywords: newborn, extreme prematurity, intraventricular hemorrhage, subgaleal drainage, early neurological outcomes.
Authors
Schugareva L.M. Те1.: 8(921) 965-79-32 E-mail: neurodoctor@mail.ru
Schugareva L.M., Iova A.S., Kryukov E.Y., Sotnikov S.A. Improved neurological assessment of severe intraventricular hemorrhage in newborns with very low and extremely birth weight // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2015. - Vol. 7, № 3. - P. 7-11.
