CC BY
147
PEMtOUUM
Р И в с л
№ 5 (145) июнь, 2016
[КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ]
Д.П. ПОЛЯКОВ, к. м. н., ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России»
Пути снижения рисков применения деконгестантов
Обратимая назальная обструкция вследствие отека слизистой оболочки полости носа и увеличения объема, прежде всего, нижних носовых раковин является универсальным патофизиологическим механизмом при практически всех заболеваниях, сопровождающихся ринитом, вне зависимости от их этиологии. Исключение, пожалуй, составляют лишь озена и атрофический ринит.
назальных
Jифференциальный диагноз «отека» в полости носа включает ^аллергический и неаллергический неинфекционный (вазомоторный) риниты, острый вирусный ринит и риносинусит, острый бактериальный риносинусит, хронический риносину-сит, медикаментозный ринит, саркоидоз, гранулематоз Wegener, синдром Churg-Strauss, риносклерому и т. д. В свою очередь, блок естественных соустий околоносовых пазух в зоне остиомеатального комплекса и глоточного устья слуховой трубы за счет отека слизистой оболочки является неотъемлемым звеном в развитии синуситов и целого спектра заболеваний среднего уха соответственно. В связи с этим купирование назального отека лежит в основе как лечения широкого спектра заболеваний полости носа, так и профилактики и терапии осложнений со стороны околоносовых пазух и среднего уха. Нельзя недооценивать и связь отека слизистой оболочки полости носа с обонятельными расстройствами. Причиной увеличения объема слизистой оболочки полости носа является как воспаление, так и нарушение вегетативной иннервации. Это подразумевает одновременное участие в патогенезе множества медиаторов: гистамина, фактора некроза опухоли-а, лейкотриенов, интерлейкинов, молекул межклеточной адгезии, нейропептидов, эстрогенов, оксида азота и др.
Подобное разнообразие биологически активных агентов, опосредующих развитие назального отека, исключает возможность его узконаправленной таргетной терапии в той или иной ситуации. Поэтому вплоть до настоящего времени с противоотечной целью широко используются препараты из группы сосудосуживающих средств, или деконге-стантов, являющиеся агонистами адрена-
линовых рецепторов.
Однако известные побочные эффекты и нежелательные явления, связанные с действием деконгестантов, вызывают и обоснованный негативизм у специалистов. Кроме того, отсутствие крупных доказательных исследований эффективности этих препаратов вылились в отрицательные выводы обзоров базы данных Cochrane, не рекомендующие использовать местные сосудосуживающие средства в лечении острых и экссудативных средних отитов и острых риносинуситов у детей.
Дети раннего возраста с отравлением нафазолином составляют весомую долю пациентов педиатрических токсикологических и экстренных реанимационных отделений. Кроме того, применение нафазолина в большей степени, чем других деконгестантов, связано с риском развития тяжелой тахифилак-сии. В связи с этим на сегодняшний день рекомендуется полностью отказаться от использования нафазолина, особенно в детской практике, отдавая предпочтение препаратам с гораздо меньшим риском системных побочных явлений: ксилометазолину и оксиметазолину (альфа-2-адреномиметики). В ряде случаев у детей младшей возрастной группы возможно применение агониста альфа-1-адренорецепторов - фенилэф-рина - в связи с большим представительством этого класса рецепторов в сосудах полости носа именно в данный период.
ПРОФИЛАКТИКА РИСКОВ
Путем профилактики передозировки интраназальных средств является использование спреев с дозирующими помпами, что позволяет стандартизировать количество вводимого вещества и минимизировать проглоченную фракцию и последующее системное резорбтивное действие при всасывании препарата в желудке.
Несомненная эффективность препаратов обсуждаемой фармакологической группы и, вместе с этим, множество доказанных рисков и нежелательных явлений, развивающихся при их применении, продиктовало поиск веществ, способных нивелировать негативные последствия терапии. Результатом подобных исследований в течение последних двух десятилетий стало создание комбинированных препаратов, включающих, помимо деконгестанта, химические соединения, оказывающие регенеративное действие на слизистую оболочку полости носа. Среди этих соединений: гиалу-роновая кислота, декспантенол, изотонические растворы морской воды.
Наиболее изученным из них в настоящее время остается декспантенол. Он метаболизируется в организме в панто-теновую кислоту, которая, в свою очередь, является составной частью кофер-мента А и участвует в процессах ацети-лирования, углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина, корти-костероидов, порфиринов. Наиболее известными свойствами пантотеновой кислоты является выраженная стимуляция регенерации кожи и слизистых оболочек, в т. ч. за счет стимуляции митотической активности, а также увеличение прочности коллагеновых волокон. Ацетилхолин, как нейрогумораль-ный трансмиттер парасимпатического отдела нервной системы, оказывает, помимо регенерирующего и метаболического эффектов, собственно противовоспалительное действие. В основе восстановления целостности эпителиальной выстилки лежит роль коэнзима А в синтезе мукополисахаридов клеточных мембран. Известно, что любое повреждение кожного покрова или слизистой оболочки сопровождается резким локальным повышением потребности клеток в пантотеновой кислоте.
С появлением водных растворов дек-спантенола для интраназального введения в рамках проспективного рандомизированного открытого клинического
[КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ]
№ 5 (145) июнь, 2016
PfMEOLIUM
привслжье
исследования был продемонстрирован равный эффект мази и спрея в отношении скорости мукоцилиарного транспорта, который определялся у добровольцев с помощью сахаринового теста. При одинаковой клинической эффективности форма спрея была признана удобной.
Концепция о положительном влиянии декспантенола в виде монопрепарата на работу мерцательного эпителия была подтверждена в дальнейших исследованиях.
Наиболее важным явилось выраженное цитопротективное действие вещества при комбинации с назальными деконгестантами. Так, при воздействии ксилометазолина 0,05% и 0,1% в сочетании с декспантенолом на культуру клеток человеческого амниона in vitro имело место достоверное (p<0,001) ускорение клеточного роста по сравнению с лабораторной пробой без дек-спантенола. В том же исследовании зарегистрировано ускорение частоты биения ресничек в биоптатах слизистой оболочки пациентов, получавших комбинацию препаратов, по сравнению с монотерапией. Аналогичные результаты получены даже в присутствии наиболее цито- и цилиотоксичного компонента, как бензалкония хлорид. При этом одновременное (профилактическое) применение предшественника пантоте-новой кислоты с деконгестантом оказалось в 2 раза эффективнее, чем последующее назначение декспантенола уже с регенеративной лечебной целью.
Компенсация повреждающего действия назальных деконгестантов за счет эффектов пантотеновой кислоты позволяет снизить риск развития синдрома «рикошета» и, тем самым, медикаментозного ринита. При остром рините использование комбинации ксилометазолин + декспантенол сокращает курс лечения по сравнению с ксилометалозином.
Лечение медикаментозного ринита является еще более сложной или амбициозной задачей, чем его профилактика. Тем не менее в рандомизированном исследовании ученых из Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского
(Кунельская Н.Л. с соавт., 2013) на основании динамического наблюдения за показателями передней активной рино-манометрии доказана эффективность декспантенола в сочетании с изотоническим раствором морской воды в лечении химического повреждения слизистой оболочки полости носа при рините на фоне длительного применения назальных деконгестантов. Кроме того, у больных исследуемой группы зарегистрировано ускорение времени мукоци-лиарного транспорта на 27-34%. Вряд ли можно рекомендовать лечение «зависимости» от топических симпатомимети-ков симпатомиметиками. Однако при консервативном лечении медикаментозного ринита с использованием интраназальных глюкокортикостерои-дов целесообразным представляется замена привычного деконгестанта его сочетанием с декспантенолом на этапе от старта основной терапии до отказа пациента от использования сосудосуживающих средств (как правило, не менее 1-2 недель).
Помимо работ в области терапии острого, аллергического и медикаментозного ринита, несколько коллективов авторов сообщают об успехе лечения «переднего сухого ринита» («rhinitis sicca») с использованием комбинированного препарата на основе декспантенола.
В литературе также описан опыт применения сочетания ксилометазолина и декспантенола в послеоперационном периоде после эндоназальных хирургических вмешательств: эффективность данной комбинации, оцененная по снижению суммарного сопротивления полости носа, статистически достоверно превосходила таковую при монотерапии ксилометазолином.
Таким образом, использование комбинированных препаратов, содержащих в своем составе альфа-2-адреномиметики и декспантенол, отказ от использования цилиотоксичных вспомогательных веществ-консервантов (бензалкония хлорид) в сочетании с современными механизмами доставки во многом нивелируют «классические» побочные действия местных сосудосуживающих средств, повышая эффективность и безопасность терапии практически всех видов ринита. Тем не менее назначение данной группы препаратов по-прежнему требует ответственного подхода: необоснованно длительные курсы, отказ от соблюдения рекомендуемых возрастных кратности и концентраций непозволительны. Несмотря на уже имеющуюся доказательную базу, требуются дальнейшие, еще более крупные, исследования по оптимизации применения назальных деконгестантов.
Кроме того...
Появление в России нового комбинированного препарата (ксилометазолин + декспантенол) СептаНазал® компании ^КА (Словения) открывает для наших врачей возможности снижения риска побочных эффектов при купировании назальной обструкции у пациентов различных возрастных групп, поскольку препарат выпускается в двух формах -для детей и взрослых. Повышение профиля безопасности при применении СептаНазал® определяется не только его составом, где в качестве сосудосуживающего средства взят ксилометазолин, как наиболее безопасный представитель фармакологической группы и добавлен декспантенол, но и тем, что препарат является назальным спреем и не содержит консервантов, в том числе бензал-кония хлорида. Стерильность доставки достигается использованием в СептаНазал® инновационного вакуумного механизма с двойной защитой, обеспечивающего стерильность без консер-
вантов даже после вскрытия упаковки. Согласно инструкции по применению, препарат рекомендуется принимать короткими курсами: курс для детей - не более 7-ми дней, для взрослых - не более 5-ти дней, что дополнительно снижает риск развития нежелательных и побочных эффектов. В рандомизированном, открытом, многоцентровом исследовании в параллельных группах, где сравнивался СептаНазал® с аналогом у 160 пациентов с острой заложенностью носа (по 80 пациентов в каждой группе сравнения), не было зарегистрировано ни одного побочного эффекта (29). Длительность лечения в данном исследовании составила 5 дней, что было достаточным для купирования назальной обструкции у большинства пациентов, как по субъективным данным (ВАШзн), так и по данным передней активной риноманометрии. Дополнительно оценивали безопасность применения еще в течение 6 дней, в течение которых также не зарегистрировано ни одного случая побочных эффектов. ^
