CC BY
115
УДК 616.12-089:616.27-002-089.48
ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
А.Л. Чарышкин, А.Н. Юдин
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме срединной стер-нотомии. Согласно исследованиям отечественных и зарубежных авторов, посвященным результатам применения стернотомии, у 6 % больных в послеоперационном периоде возникают гнойно-воспалительные осложнения, наиболее грозными из которых являются медиастинит и остеомиелит грудины и ребер. Летальность в группе больных с медиа-стинитом достигает 47 %.
В современной торакальной хирургии и кардиохирургии создаются, внедряются новые, более совершенные материалы и методы остеосинтеза грудины после срединной стерно-томии, применяются малоинвазивные вмешательства с целью снижения послеоперационных осложнений, летальности и повышения качества жизни у пациентов с хирургической патологией органов грудной клетки.
Приоритетными направлениями научных исследований в торакальной хирургии, кардиохирургии являются совершенствование оперативных доступов и разработка новых методов профилактики воспалительных раневых осложнений.
Ключевые слова: срединная стернотомия, профилактика осложнений, обезболивание.
По данным литературных источников, патология сердечно-сосудистой системы (ССС) лидирует в структуре заболеваемости и причин летальности в Российской Федерации [1, 7-9, 52].
Наиболее часто используемым открытым доступом к сердцу является срединная стер-нотомия, посредством которой в год выполняется больше 60 тыс. операций [2-4, 9-11].
В Российской Федерации ежегодно выявляют более 60 тыс. больных со злокачественными заболеваниями легких [5, 36, 56]. С целью повышения радикальности оперативного вмешательства у данных пациентов онкологи применяют продольную стерното-мию [6, 12, 13, 50].
Анализ литературных данных, посвященных результатам применения стерното-мии, говорит о значительном количестве больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде (до 6 %), наиболее грозными из которых являются медиастинит и остеомиелит грудины и ребер [1, 14, 15]. Летальность в группе больных с медиастинитом достигает 47 % [1-4, 47].
В настоящее время разрабатываются более совершенные материалы и методы остеосинтеза грудины после срединной стернотомии [1, 11, 16, 17, 21], а также применяются малоинвазивные вмешательства с целью снижения послеоперационных осложнений, летальности и повышения качества жизни у пациентов с хирургической патологией органов грудной клетки [18, 19, 51, 53].
В отечественной и зарубежной литературе достаточно много публикаций о применении мини-стернотомии в кардиохирургии, торакальной хирургии [2-4, 22, 36, 41].
Первые мини-стернотомии выполнил Lawrence Cohn (1996) для протезирования митрального и аортального клапанов [1, 2, 23-25].
Малоинвазивную T-образную верхнюю стернотомию разработали J.G. Byrne и соавт. с целью протезирования аортального клапана. Летальность составила 5,9 %. Гнойно-воспалительные раневые осложнения были обнаружены у 6 % больных. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 7 сут. Авторы рекомендуют приме-
нять данный доступ для замены аортального клапана как безопасный и эффективный [70].
В настоящее время отечественные и зарубежные хирурги считают, что малоинва-зивная стернотомия применима у больных с клапанной патологией сердца, а противопоказанием к ней является сочетание клапанной патологии и ИБС [1, 11, 26, 28, 40].
В литературных источниках указывается, что после стернотомии и операций на сердце медиастинит осложняет послеоперационный период у 3 % больных [1, 11, 27, 29, 31]. Факторы риска развития медиастинита: повторные операции, женский пол, ожирение, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, шунтирование коронарных артерий, инфекционный эндокардит, послеоперационная пневмония, инфекции мочевых путей [10, 11, 29, 30, 35].
В современной торакальной хирургии малоинвазивные хирургические способы лечения используются чаще [1, 4, 9, 11, 36, 56, 60]. Применяются следующие методы: видеоторакоскопия, торакотомия из мини-доступа, мини-торакотомия с применением видеоторакоскопии [9, 11, 33, 36, 56]. Многие хирурги преимущества малоинвазивных вмешательств видят в минимальной травма-тичности, быстрой реабилитации пациентов, снижении сроков послеоперационного лечения, значительном косметическом эффекте [9, 11, 34, 36, 37].
Торакотомия из мини-доступа, в отличие от видеоторакоскопии, не требует специализированной дорогостоящей техники, предоставляет возможность проведения тактильных манипуляций, но ее недостатком является ограниченность операционного поля [11, 14, 16, 38, 39].
Наиболее грозным осложнением после операции на сердце является кровотечение, при котором для ревизии и гемостаза необходима рестернотомия [18, 43, 44, 52, 53]. Повторные вмешательства резко увеличивают риск гнойно-воспалительных осложнений, длительность стационарного лечения, а летальность возрастает в 3 раза [1, 9, 11, 45, 52].
Гнойно-воспалительные осложнения после срединной стернотомии и аортокоронар-ного шунтирования возникают у 1-4 % боль-
ных, летальность при этом достигает 25 % [1-4, 48, 52, 67]. Ведущими факторами возникновения инфекционных осложнений являются ожирение, количество использованных артерий, длительность операции, сахарный диабет [1-3, 48, 49, 52, 67].
С целью профилактики спаечной болезни при операциях на сердце были разработаны и предложены способы, направленные на изоляцию сердца и крупных сосудов синтетическими заплатами, но они, наоборот, как инородные тела в средостении способствовали развитию спаечного процесса. Более эффективными в плане профилактики спаечной болезни являются специальные растворы, такие как Sepracoat Genzyme, для орошения полости перикарда [1-4, 42, 53, 67].
Активное внедрение малоинвазивных доступов способствовало развитию альтернативных источников для формирования проксимальных анастомозов, таких как нисходящий отдел аорты, левой подмышечной артерии [1, 2, 20, 46]. Успех в разработке высокотехнологичного медицинского оборудования привел к широкому использованию тора-коскопической техники с целью дополнительного снижения риска осложнений при выполнении повторной стернотомии [9, 11, 54, 55].
Медиастинит после срединной стернотомии возникает у 0,15-8,0 % больных [1, 11, 57, 58], и летальность достигает 40,0 % [1, 2, 32, 59]. Ведущими причинами указанного осложнения, по данным многих авторов, являются: сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, прием стероидных гормонов, остеопороз. Интрао-перационные причины: длительность операции, билатеральное использование внутренней грудной артерии, длительная искусственная вентиляция легких, рестернотомия [2, 3, 61, 63].
А.А. Вишневский и соавт. (2012) изучали асимметричную стернотомию как дополнительный фактор, влияющий на возникновение осложнений. Авторы указывают на то, что проблема асимметричной стернотомии как дополнительного фактора риска ранее нигде не описана.
Из 69 исследованных больных с хроническим послеоперационным стерномедиасти-
нитом у 23 (33,3 %) авторы обнаружили асимметричный ход распила кости при срединной стернотомии. Гнойно-воспалительные осложнения грудной стенки выявлены при остеосинтезе грудины стальной проволокой у 52,2 % [12].
А.А. Вишневский и соавт. пластику выполняли большими грудными мышцами и местными кожно-фасциальными лоскутами. Полное заживление раны передней грудной стенки произошло у 20 (86,5 %) пациентов с медиастинитом и асимметричной стерното-мией. В раннем послеоперационном периоде от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне двусторонней пневмонии и сепсиса умер 1 пациент [12].
Основными причинами асимметричной стернотомии указанные авторы считают недостаточный опыт хирурга, проведение стер-нотомии на фоне врожденных деформаций грудино-реберного комплекса (узкая грудина, фронтальная деформация грудины, воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки).
В торакальной хирургии в настоящее время разработано и предложено достаточное количество способов и материалов с целью восстановления целостности грудины после срединной стернотомии [1, 2, 37, 64, 67].
Большинство хирургов предпочитает соединять грудину стальной проволокой, полиэфирным материалом [1-4, 11, 29, 37, 67].
Основными факторами, способствующими развитию медиастинита, являются приобретенные пороки митрального и трикуспи-дального клапанов в сочетании с флебоги-пертензией и признаками печеночной недостаточности. У таких больных в результате нарушения микроциркуляции увеличивается количество экссудата в послеоперационной ране [1, 11, 65, 66]. При его скоплении усиливается отек окружающих тканей, нарушение микроциркуляции крови и лимфы, что способствует дальнейшему развитию воспаления [9, 52, 53, 62].
Летальность у больных с медиастинитом при консервативной терапии составляет 75 % [1-4, 52, 71]. Данное осложнение приводит к повышению длительности стационарного лечения, большим расходам, часто возникает
диастаз грудины, остеомиелит, сепсис, летальный исход [1, 11, 29, 70].
Р.К. Джорджикия и соавт. (2005) провели оценку результатов длительного микродренирования в профилактике переднего медиа-стинита после открытых операций на сердце [19].
Авторы изучили две группы больных разного пола в возрасте от 18 до 66 лет, оперированных в условиях ИК по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, ИБС с использованием срединной стернотомии. Первая группа - 330 больных, оперированных со стандартным дренированием перикарда и переднего средостения. Вторая группа - 480 больных, у которых наряду со стандартным дренированием для профилактики послеоперационного переднего медиастинита использовалось длительное (до 5-8 дней) пассивное микродренирование. Микродренаж авторы устанавливали параллельно основным дренажным трубкам, которые размещали в переднем средостении и в полости перикарда с активной аспирацией содержимого.
Р.К. Джорджикия и соавт. считают, что основной положительный момент длительного микродренирования после срединной стернотомии - это ранняя диагностика гнойного медиастинита, а наблюдение за характером экссудата позволяет при необходимости начать дополнительное введение антибактериальных, иммунокорригирующих и проти-воотечных средств.
В настоящее время в связи с высоким уровнем развития анестезиологии, реаниматологии и хирургии достаточно успешно выполняются объемные оперативные вмешательства при таких тяжелых сопутствующих заболеваниях, как сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, остеопороз, что нередко приводит к возникновению гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны [24, 25, 44, 45, 68, 69].
В Российской Федерации на данный момент хирурги в лечении послеоперационного переднего медиастинита перешли от открытого метода ведения раны к методу проточно-промывного дренирования, что в сочетании с новыми поколениями антибактериаль-
ных препаратов дало положительные результаты [12, 47, 52, 53]. Однако в течение последнего десятилетия для лечения раневых осложнений в клиническую практику активно внедряется как более перспективный метод вакуум-дренирование ран с использованием синтетических пористых материалов VAC (vacuum-assisted closure) и NPWT (negative-pressure wound therapy) [12, 47].
В результате проведенной оценки эффективности лечения послеоперационного ме-диастинита методом проточно-промывного и вакуумного дренирования В.А. Горбунов и соавт. (2013) пришли к выводу, что применение вакуум-дренирования позволяет сократить сроки очищения раны, развития грануляционной ткани и длительность госпитализации по сравнению с методом проточно-промывного дренирования [47].
По данным С.А. Плаксина и соавт. (2014), торакотомия является самым распространенным вмешательством в торакальной хирургии. Анализ литературных данных о результатах торакотомии и малоинвазивных вмешательств показывает, что риск послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома, сроки госпитализации и реабилитации возрастают у больных после широкой торакотомии. Нередко малый объем вмешательства основного этапа операции не соответствует травматичности торакотомии [38, 39].
В современной торакальной и абдоминальной хирургии вопросы послеоперационной боли и обезболивания являются актуальными как в нашей стране, так и за рубежом. Эти проблемы не только значимы для медицины, но имеют значительные отрицательные социально-экономические последствия. Данные многих авторов показывают наличие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде у 30-75 % больных [24, 25, 44, 45, 68, 69].
В результате обследования более 20 тыс. больных после хирургических вмешательств английские ученые выявили боль средней интенсивности у 29,7 %, высокой интенсивности - у 10,9 % больных [24, 25, 44, 45, 51, 53]. В Российской Федерации в похожем исследовании выявлен 41 % больных, которые
не были удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания [24, 25, 44, 45].
В 2003 г. на IV Европейском конгрессе, посвященном исследованиям боли, были представлены данные о том, что не менее 35 % больных страдает от послеоперационной боли, 45-50 % пациентов испытывает боль средней и высокой интенсивности [24, 25, 44, 45].
Послеоперационная боль - это комплекс неприятных сенсорных ощущений, эмоциональных и психических переживаний, ассоциированных с нейроэндокринными, метаболическими и иммунными расстройствами, которые являются результатом повреждения ткани, действия анестезии и психологического стресса [24, 25, 44, 45, 68, 69].
Ведущая цель анестезии после операции - это купирование боли. Кроме этого, анестезия приводит к уменьшению вызванных болью психологических и метаболических нарушений. Качественная анестезия способствует благоприятному исходу операции, уменьшению осложнений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем [24, 25, 44, 45, 68, 69].
Купирование болевых ощущений после операции способствует возможному изменению операционного стресса, что уменьшает выброс катаболических гормонов, гиперметаболизм и иммуносупрессию [24, 25, 44, 45].
Общепризнано то, что стрессовый ответ является нормальной реакцией гомеостаза для адаптации организма к повреждению. Но анестезиологи-реаниматологи в настоящее время оспаривают положительное значение стрессового ответа [68, 69]. Некоторые ученые полагают, что уменьшение операционного стрессового ответа благоприятствует исходу хирургического лечения.
Применение разных способов анестезии различно влияет на исход хирургического лечения из-за разности действия на уменьшение операционного стрессового ответа. Нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ЦОГ-2 и парацетамол на эндокрин-но-метаболический и воспалительный ответ воздействуют незначительно [24, 25, 44, 45].
Некоторые из наркотических анальгетиков не воздействуют на операционный стрес-
совый ответ, другие действуют незначительно [24, 25, 33, 44, 45].
Применение центральной нейрональной блокады с местными анестетиками вызывает значительный ингибиторный эффект в течение 2 сут после операции. Но данный метод из-за недостаточной блокады афферентной импульсации неэффективен при оперативных вмешательствах на органах грудной полости [24, 25, 33, 34, 44, 45].
Профилактика и терапия послеоперационных болевых ощущений - это ведущая задача современной хирургии. В экономически развитых странах данную задачу решают согласно национальным и международным стандартам, неправильную анестезию определяют как нарушение прав человека [24, 25, 44, 45, 68, 69].
Наиболее распространенным методом послеоперационной анестезии в экономически развитых странах является использование нестероидных противовоспалительных средств: в ведущих клиниках использование этого метода как базисной анестезии достигает 99 %. Наркотические анальгетики из-за побочных действий и малой эффективности используются в меньшем объеме [24, 25, 44, 45, 52, 53].
Многие анестезиологи указывают на значительную эффективность длительной эпи-дуральной анестезии путем введения локальных анестетиков [24, 25, 44, 45].
Наиболее эффективным признан муль-тимодальный способ анестезии, когда совместно осуществляют введение двух и более препаратов (причем в минимальных дозах, что уменьшает частоту побочных эффектов) или использование нескольких способов анальгезии, которые обладают разными механизмами воздействия, что обеспечивает лучшую анестезию и снижает побочные осложнения [24, 25, 44, 45].
Общепризнанным является то, что болевые ощущения после открытых доступов стер-нотомии и торакотомии самые интенсивные и труднопереносимые [24, 25, 44, 45]. Причиной такой боли служит серьезная операционная травма грудной клетки [24, 25, 44, 45].
По мнению некоторых хирургов, после открытых оперативных вмешательств на грудной клетке необходимо обращать самое
пристальное внимание на анестезию для снижения бронхолегочных осложнений и профилактики хронической постторакотом-ной боли, длительно наблюдающейся в послеоперационном периоде [24, 25, 44, 45, 52]. Болевые ощущения, которые возникают в раннем послеоперационном периоде у больных после стернотомии, вызывают адренер-гическую стимуляцию, что приводит к ишемии миокарда [24, 25, 44, 45, 52]. У данных пациентов в первые двое суток после стерно-томии возрастает риск инфаркта миокарда, поэтому важно обеспечить адекватную анестезию [24, 25, 44, 45, 52].
По данным зарубежных хирургов, болевые ощущения у больных после стернотомии и аортокоронарного шунтирования уменьшаются со 2-х на 3-и сут [24, 25, 44, 45, 52]. На 2-е сут больные характеризуют боль как острую, глубокую, ноющую.
По визуальной аналоговой шкале интенсивность боли у больных после стернотомии и аортокоронарного шунтирования в среднем составляет 1,08 балла на 2-е сут после операции и 0,67 балла - на 3-и сут [24, 25, 44, 45, 52].
Авторы указывают на то, что, оценивая боль после стернотомии и аортокоронарного шунтирования, необходимо сопоставлять эти данные: отклонение от представленных значений болевых ощущений говорит о наличии возможных осложнений [24, 25, 44, 45, 52].
Достаточную послеоперационную анестезию можно выполнить не только подбором комплекса обезболивающих препаратов, но и адекватным путем их введения. Выбирают такой путь введения анестетика, который обеспечивает продолжительное воздействие препарата при его однократном введении в минимальной дозе [24, 25, 44, 45, 52].
Для этой цели Ю.Е. Выренковым (1989, 1995, 1997, 2003) и И.В. Яремой (1991, 1996, 1999, 2002) были разработаны методы эндо-лимфатической и лимфотропной терапии [13, 14, 32].
Успехи вышеуказанных авторов стали возможными благодаря исследованиям Р.Т. Панченкова и соавт. (1977-1986), показавших возможность антеградного лимфо-тропного введения лекарственных препаратов [13, 14, 32].
Лимфотропная обезболивающая терапия является ведущим методом в клинической лимфологии [13, 14, 32]. Первыми разработчиками лимфотропного введения обезболивающих препаратов были И.В. Ярема и Ю.Е. Вы-ренков, которые доказали возможность и превосходство наполнения лимфатической системы наркотическими и ненаркотическими анальгетиками перед традиционными методами [13, 14, 32].
Лимфотропное введение обезболивающих препаратов воздействует на купирование операционного стресса, который в свою очередь вызывает лейкоцитоз, лимфопению, угнетает ретикулоэндотелиальную систему [13, 14, 32].
По данным литературы, некачественное послеоперационное обезболивание приводит к угнетению иммунитета, увеличению частоты гнойно-септических осложнений [13, 14, 32, 44, 52].
Таким образом, учитывая вышеперечисленное, важной задачей современной торакальной хирургии является разработка и внедрение адекватного метода обезболивания и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных после срединной стер-нотомии.
1. Абакумов М. М. Гнойный медиастинит / М. М. Абакумов // Хирургия им. Н. И. Пирого-ва. - 2004. - № 5. - С. 82-85.
2. Абакумов М. М. Инфекции в торакальной хирургии. Хирургические инфекции : руководство для врачей / М. М. Абакумов ; под ред. И. А. Ерю-хина [и др.]. - СПб. : Питер, 2003. - С. 509-560.
3. Абрамзон О. М. Роль мини-торакотомных доступов в грудной хирургии / О. М. Абрамзон, И. И. Каган, А. В. Залошков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - № 1. - С. 46-50.
4. Агишев А. С. Пути улучшения хирургической диагностики интерстициальных заболеваний легких и новообразований средостения : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. С. Агишев. - М., 2009. - 24 с.
5. Белов В. А. Оптимизация лечения больных с послеоперационным передним медиастини-том / В. А. Белов // Вестн. ОКБ-1. - 2002. - № 4. -С. 16-18.
6. Блатун Л. А. Реостеосинтез грудины с применением фиксаторов с эффектом памяти формы после срединной стернотомии в условиях хронического стерномедиастинита / Л. А. Блатун,
A. А. Вишневский, А. А. Звягин // Инфекции в хирургии. - 2009. - № 2. - С. 5-9.
7. Бокерия Л. А. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце / Л. А. Бокерия,
B. М. Авалиани, В. Ю. Мерзляков. - М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008. - 490 с.
8. Бокерия Л. А. Варианты хирургического доступа при повторных операциях прямой рева-скуляризации миокарда / Л. А. Бокерия, Б. Д. Мор-чадзе, И. Ю. Сигаев // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистая хирургия». -2007. - Т. 8, № 3. - С. 36.
9. Бокерия Л. А. Итоги научно-исследовательских работ по проблеме сердечно-сосудистой хирургии в 2013 г. / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2014. - № 3. - С. 28-36.
10. Бокерия Л. А. Современные подходы к хирургическому лечению больных с осложненными и сочетанными формами ишемической болезни сердца / Л. А. Бокерия, И. Ю. Сигаев, М. М. Алши-бая // Вестн. Российской академии медицинских наук. - 2009. - № 12. - С. 39-42.
11. Бокерия Л. А. Успехи и проблемы российской кардиохирургии / Л. А. Бокерия, И. Н. Сту-паков, Р. Г. Гудкова // Здравоохранение. - 2012. -№ 4. - С. 24-33.
12. Вишневский А. А. Асимметричная стерно-томия как фактор риска в развитии послеоперационного стерномедиастинита / А. А. Вишневский,
A. А. Печетов, Д. В. Даньков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - № 2. - С. 19-23.
13. Выренков Ю. Е. Лимфатические методы обезболивания и иммунокоррекции у хирургических больных / Ю. Е. Выренков, В. В. Москаленко,
B. К. Шишло // Хирург. - 2009. - № 2. - С. 16-23.
14. Выренков Ю. Е. Лимфогенные методы в анестезиологии / Ю. Е. Выренков, В. В. Москаленко // Вестн. лимфологии. - 2010. - № 3. - С. 52-56.
15. Гельфанд Б. Р. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания / Б. Р. Гельфанд, П. А. Кириенко // Вестн. интенсивной терапии. - 2002. -№ 4. - С. 1-5.
16. Давоян Т. А. Оценка возможностей и эффективности применения высокой грудной эпи-дуральной анестезии при мини-инвазивной рева-скуляризации миокарда у больных с критической степенью операционного риска : дис. ... канд. мед. наук / Т. А. Давоян. - М., 2008. - 119 с.
17. Данилов А. Б. Биологические и патологические аспекты боли. Ноцицептивные системы. Методы исследования боли / А. Б. Данилов // Боль и обезболивание / под ред. А. М. Вейна, М. Я. Ав-руцкого. - М. : Медицина, 1997. - С. 11-46.
18. Денисюк Д. О. Выбор хирургической тактики при повторном коронарном шунтировании : дис. ... канд. мед. наук / Д. О. Денисюк. - СПб., 2014. - С. 147.
19. Джорджикия Р. К. Пролонгированное микродренирование в профилактике медиастини-та после срединной стернотомии у кардиохирур-гических больных / Р. К. Джорджикия, И. В. Би-лалов, Г. И. Харитонов // Казанский медицинский журн. - 2005. - Т. 86, № 3. - С. 205-207.
20. Диагностика и лечение опухолей средостения / Ю. В. Чикинев [и др.] // Бюл. СО РАМН. -2014. - Т. 34, № 4 - С. 109-114.
21. Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гнойного медиастинита / Ш. Н. Даниелян [и др.] // Хирургия им. Н. И. Пи-рогова. - 2011. - № 12. - С. 47-54.
22. Додонкин С. В. Оптимизация мини-тора-котомных доступов при видеоассистированных операциях в лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. В. Додонкин. - М., 2008. - 24 с.
23. Дюжиков А. А. Сравнительная эффективность различных методов остеосинтеза грудины после аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца на фоне избыточной массы тела / А. А. Дюжиков, А. А. Карта-шов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - № 5. - С. 38-41.
24. Еременко А. А. Комбинация кетопрофена и нефопама обеспечивает послеоперационное обезболивание с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургиче-ских больных / А. А. Еременко, Л. С. Сорокина, М. В. Павлов // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - № 5. - С. 11-15.
25. Еременко А. А. Применение анальгетика центрального действия нефопама для послеоперационного обезболивания у кардиохирургических больных / А. А. Еременко, Л. С. Сорокина, М. В. Павлов // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - № 2. - С. 78-81.
26. Касатов Л. В. Одноэтапные радикальные операции при остеомиелите рукоятки грудины с поражением грудино-ключичного сочленения / Л. В. Касатов, С. Г. Суханов // Анналы хирургии. - 2008. - № 2. - С. 55-57.
27. Кохан Е. П. Варианты хирургического лечения медиастинита после кардиохирургичес-ких операций (обзор литературы) / Е. П. Кохан, А. С. Александров // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2012. - № 4. - С. 97-102.
28. Кохан Е. П. Послеоперационные медиа-стиниты. Диагностика и лечение / Е. П. Кохан, А. С. Александров // Хирургия им. Н. И. Пирого-ва. - 2011. - № 9. - С. 22-26.
29. Лоскутная поперечная стернотомия при операциях на сосудах и органах верхнего средостения и I зоны шеи / В. Л. Леменев [и др.] // Хирургия им. Н. И. Пирогова. - 2005. - № 10. -С. 19-23.
30. Малоинвазивные оперативные доступы в хирургии легких, средостения и плевры / И. Я. Мо-тус [и др.] // Хирургия минидоступа : матер.
Уральской межрегион. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2005. - С. 106-107.
31. Маячкин Р. Б. Неопиоидные анальгетики в терапии боли после обширных хирургических вмешательств : дис. ... канд. мед. наук / Р. Б. Маячкин. - М., 2006. - С. 91.
32. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы / И. В. Ярема [и др.] // Хирургия. - 1999. - № 1. - С. 14-16.
33. Овечкин A. M. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности / А. М. Овечкин, Д. В. Морозов, И. П. Жарков // Вестн. интенсивной терапии. - 2001. - № 4. -С. 47-60.
34. Овечкин А. М. Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое значение и перспективные направления терапии / А. М. Овечкин // Consilium-medicum. Хирургия. - 2005. - № 6. - С. 7.
35. Ожирение и патология клапанов сердца -мини-стернотомия как способ снижения частоты ранних послеоперационных осложнений / Р. М. Муратов [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - № 4. - С. 32-33.
36. Оценка травматичности видеоассистиро-ванных доступов при хирургическом лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса / А. С. Аллахвердян [и др.] // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2005. - № 6. - С.43-45.
37. Печетов А. А. Методы соединения грудины различными материалами после срединной стернотомии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Печетов. - М., 2010. - С. 28.
38. Плаксин С. А. Варианты хирургической тактики при медиастинитах различной этиологии / С. А. Плаксин // Науч.-мед. вестн. Центр. Черноземья. - 2007. - № 30. - С. 35-37.
39. Плаксин С. А. Острый болевой синдром и уровень сатурации периферической крови после различных торакальных хирургических доступов / С. А. Плаксин, М. Е. Петров, Л. П. Котельникова // Вестн. хирургии. - 2014. - Т. 173, № 1. -С. 18-21.
40. Проблемы диагностики и лечения острого гнойного медиастинита / А. С. Ермолов [и др.] // Материалы III конгресса Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. - М., 1999. - С. 47-50.
41. Прогноз первичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии / Е. А. Дуглав [и др.] // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - № 1. - С. 106-108.
42. Прогнозирование гнойно-септических осложнений у пациентов после операции коронарного шунтирования / Г. Г. Хубулава [и др.] // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. -СПб. : ВМедА, 2003. - С. 201-203.
43. Свободов А. А. Способ безопасной рес-тернотомии / А. А. Свободов, М. А. Зеленикин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2008. - № 1. - С. 66-67.
44. Сорокина Л. С. Применение неопиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. С. Сорокина. - М., 2014. - С. 26.
45. Сорокина Л. С. Применение неопиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных : дис. ... канд. мед. наук / Л. С. Сорокина. - М., 2014. - С. 106.
46. Состояние антиоксидантной системы и перикисного окисления липидов у пациентов с острым медиастинитом при использовании энте-росорбции / Ю. В. Чикинев [и др.] // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). -2014. - № 2. - ЦКЬ: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/ text_fUll.php?id=1339.
47. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения постстернотомного ме-диастинита у кардиохирургических пациентов / В. А. Горбунов [и др.] // Казанский медицинский журн. - 2013. - № 6. - С. 826-831.
48. Фергюсон М. К. Атлас торакальной хирургии / М. К. Фергюсон ; пер. с англ. под ред. М. И. Перельмана, О. О. Ясногородского. - М., 2009. - 302 с.
49. Фролова Е. Л. Лимфогенные методы анальгезии в комплексном лечении хронического болевого синдрома распространенных злокачественных опухолей : дис. ... канд. мед. наук / Е. Л. Фролова. - М., 2007.
50. Характеристика радикальности после хирургического лечения больных кардиоэзофаге-альным раком / М. В. Бурмистров [и др.] // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. - 2010. -№ 3. - С. 91.
51. Чарышкин А. Л. Ближайшие и отдаленные результаты у больных после срединной стер-нотомии / А. Л. Чарышкин, А. Н. Юдин // Современные проблемы науки и образования. - 2014. -№ 6. - URL: http://www.science-education.ru/120-16510.
52. Чарышкин А. Л. Обезболивание и профилактика воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии / А. Л. Чарышкин, А. Н. Юдин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - № 6. - С. 28-33.
53. Чарышкин А. Л. Сравнительные результаты хирургического лечения больных после срединной стернотомии / А. Л. Чарышкин, А. Н. Юдин // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 7. -С. 586-589.
54. Шарафетдинов А. X. Эндолимфатическое обезболивание в послеоперационном периоде / А. Х. Шарафетдинов, Л. А. Феодосиади // Материалы XXIV юбилейной итоговой научной конференции молодых ученых. - М. : МГМСУ, 2002. - С. 28.
55. Шевченко Ю. Л. Гнойно-септическая кардиохирургия / Ю. Л. Шевченко // Материалы III конгресса Ассоциации хирургов им. Н. И. Пи-
рогова. - М., 2008. - URL: http://expo.medi.ru/ surg01/Surg1101.htm.
56. Экспериментальное определение места выполнения мини-торакотомии при различных локализациях патологических процессов в легком / И. А. Баландина [и др.] // Сб. матер. дистанцион. научно-практ. конф., посвящ. 110-летию со дня рождения проф. А. П. Соколова. - Пермь, 2007. -С. 32-33.
57. Эндолимфатическая премедикация / О. Е. Щенников [и др.] // 6-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов : тезисы докладов и сообщений. - М., 1998. - С. 84.
58. Юнусов В. М. Периоперационная реабилитация больных осложненными формами ише-мической болезни сердца : дис. ... д-ра мед. наук / В. М. Юнусов. - Уфа, 2014. - С. 248.
59. Яновский А. В. Использование мини-доступа в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди / А. В. Яновский, А. А. Фокин, В. В. Фастаковский // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии : сб. науч. работ. - Челябинск, 2007. - С. 118-122.
60. J-образная мини-стернотомия при хирургическом лечении патологии аорты и аортального клапана. Реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме / Р. М. Муратов [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2013. - № 3. - С. 4-8.
61. Abboud C. S. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery / C. S. Abboud, S. B. Wey, V. T. Baltar // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 77, № 2. - P. 676-683.
62. Assessment of pain / H. Breivik [et al.] // Brit. J. Anaesthes. - 2008. - Vol. 101, № 1. -P. 17-24.
63. Benlolo S. Sternal puncture allows an early diagnosis of poststernotomy mediastinitis / S. Benlo-lo, J. Mateo, L. Raskine // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2003. - Vol. 125, № 3. - P. 611-617.
64. Berendes E. Postoperative Pain, Thoracic and Cardiac Surgery / E. Berendes, H. Van Aken, T. Hachenberg // Encyclopedia of Pain / R. F. Schmidt, W. D. Willis (eds). - Springer Berlin Heidelberg, 2006.
65. Bitkover C. Y. Mediastinitis after cardiovascular operations: a case-control study of risk factors
/ C. Y. Bitkover, B. Gardlund // Ann. Thorac. Surg. -19986-. VCJrdiac N°rdopePati6n40in a patient who previously underwent omentoplasty for postoperative mediastinitis: a case report / M. S. Bilal [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - Vol. 24. - P. 6-35.
67. Charyshkin A. L. The results of treatment of patients after median sternotomy / A. L. Charyshkin, A. N. Yudin // Life Science J. - 2014. - Vol. 11 (11). -P. 342-345.
68. Kehlet H. Anesthesia, surgery and challenges in postoperative recovery / H. Kehlet, J. B. Dahl // Lancet. - 2003. - Vol. 362. - P. 1921-1928.
69. Kehlet H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome / H. Kehlet, K. Holte // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 87. - P. 62-72.
70. Partial upper resternotomy for aortic valve replacement or re-replacement after previous cardiac surgery / J. G. Byrne [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. - Vol. 18. - P. 282-286.
71. Ministemotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis / M. L. Brown [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - Vol. 137. -P. 670-679.
SOLUTIONS OF A PROBLEM OF PYOINFLAMMATORY COMPLICATIONS OF A MEDIAN STERNOTOMY
A.L. Charyshkin, A.N. Yudin
Ulyanovsk State University
The review of domestic and foreign literature on a problem of a median sternotomy is carried out. According to researches of the domestic and foreign authors devoted to results of application of a sternotomy patients in the postoperative period to 6 % have pyoinflammatory complications, the most terrible are mediastinitis also osteomyelitis of a breast and edges. The lethality with the mediastinitis increases in group of patients to 47 %.
In modern thoracic surgery and a heart surgery new perfect materials and methods of an osteosynthesis of a breast after a median sternotomy are created, take root, low-invasive interventions for the purpose of decrease in postoperative complications, a lethality and improvement of quality of life at patients with surgical pathology of bodies of a thorax are applied.
The priority directions of scientific researches in thoracic surgery, a heart surgery is improvement of quick accesses and development of methods of prevention of inflammatory wound complications.
Keywords: median sternotomy, prevention of complicat.
