CC BY
34
УДК 616.248-053.2]:615.371
Н.П. АНДРЕЕВА
ПУТИ РАСШИРЕНИЯ КОМПЛЕКСА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, активная иммунизация, пневмококковая инфекция.
Исследовалось клиническое течение бронхиальной астмы у детей при вакцинации против пневмококковой инфекции с использованием вакцины «Pneumo 23». В исследование вошли 76 детей от 4 до 16 лет. В результате вакцинации у всех пациентов с бронхиальной астмой уменьшилось количество госпитализаций вследствие обострений основного заболевания в 1,8 раз. В течение года после иммунизации сохранялось статистически значимое увеличение уровня IgG к вакцинным штаммам.
N.P. ANDREEVA COMPLEX OF MEDICAL-PREVENTIVE ACTIONS AT CHILDREN WITH A BRONCHIAL ASTHMA AND WAYS OF ITS EXPANSION
Key words: asthma, immunization, pneumococcal infection, children.
Research of asthma clinical current at children after immunization again pneumococcal infection. Four research groups were allocated. These groups consisted of 76 children from 4 till 16 years old. The first group consisted of children which have received a vaccine against pneumococcal infection. The 2 groups consisted of children which have not received active immunization. As a result of vaccination we managed to note at children which have received a vaccine against pneumococcal infection reduction of frequency of aggravations asthma in 1,8 times. After immunization statistically significant increase in level of IgG observed.
В ряду патологии дыхательных путей бронхиальная астма (БА) - одно из самых тяжелых и инвалидизирующих заболеваний детского возраста. Инфекциями дыхательных путей и сложными формами легочных болезней заболевают каждые 90 тыс. из 100 тыс. детей [6. С. 111]. По данным исследований, проведенных в различных регионах Российской Федерации, астмой страдают до 15% детского населения [5. С. 12]. Дети с БА чаще подвержены респираторным инфекциям с дальнейшим развитием бактериальных осложнений [1. С. 28]. Бактериальные инфекции дыхательных путей обсуждаются как факторы, провоцирующие обострения БА и/или являющиеся причиной сохранения симптомов заболевания [9. С. 301]. Получены доказательства наличия связи между хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и тяжестью астмы, между бактериальными инфекциями и обострениями БА [4. С. 48].
Бактериальные антигены достаточно редко выступают в качестве аллергенов, однако они могут выступать в роли триггерных факторов, запускающих каскад реакций аллергического воспаления. У больных БА барьерные функции слизистых оболочек дыхательных путей изначально нарушены [2. С. 5], а в результате прямого микробного повреждения и местного воспаления в ответ на бактериальную инфекцию еще более облегчается процесс проникновения аллергенов в организм. В настоящее время ведутся поиски путей уменьшения специфического и неспецифического влияния микроорганизмов на патогенез БА [10. С. 5259]. В последние годы все большее внимание привлекают исследования по выявлению эффективности вакцинации детей с БА против наиболее часто встречающихся возбудителей респираторной инфекции («АкТ-ХИБ», «Pneumo-23» и др.) [8. С. 7]. Относительно малый опыт применения этих препаратов в клинической практике обосновывает дальнейшие научные поиски в области применения бактериальных вакцин и открывает новые перспективы лечения аллергического процесса [11. С. 804]. Исходя из вышеизложенного определена цель нашего исследования: оптимизация контроля бронхиальной астмы у детей путем активной иммунизации против пневмококковой инфекции.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 76 больных БА в возрасте от 4 до 16 лет, имевших в анамнезе указание на частые эпизоды острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Детям, которые вошли в I группу, была введена вакцина «Pneumo-23». Во II группу были включены дети, которые не получили никакой вакцинации. В I группу вошли 27 мальчиков (58,7%) и 19 девочек (41,3%), соответственно, во II - 18 (60,0%) и 12 (40,0%). Легкое персистирующее течение заболевания в I группе наблюдали у 21 (45,7%) больного, среднетяжелое - у 15 (32,6%), тяжелое - у 10 (21,7%); во II группе, соответственно, у 14 (46,7%) пациентов, у 12 (40,0%) и у 4 (13,3%). При легком персистирующем течении заболевания в I группе средний возраст детей составил 8,1 года, во II - 10,8 лет (табл. 1).
Дети со среднетяжелым течением БА имели средний возраст, соответственно, от 9,3 лет и 10,6 лет, с тяжелым течением заболевания - от 12,8 до 11,3 года. Таким образом, по полу, возрасту и тяжести течения астмы группа исследования и группа сравнения были сопоставимы (р > 0,05). Вакцинацию проводили с согласия пациентов и их родителей на фоне базисной терапии, проводимой по тяжести течения заболевания, вне обострения. Использовали вакцину «Pneumo-23», которую вводили однократно внутримышечно. «Pneumo-23» - полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина (Sanofi Aventis, Франция). В каждой дозе вакцины (0,5 мл): очищенные капсульные полисахариды Streptococcus pneumoniae 23 серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, ПА, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 20, 22F, 23F, 33F по 0,025 мг каждого, фенольный буферный раствор, вода для инъекций.
В течение первого месяца после вакцинации в группе привитых детей изучали пост-вакцинальные реакции. При оценке реакций пользовались общепринятой методикой, согласно которой реакции расценивали как слабые, средней интенсивности и сильные [3. С. 145]. Клиническую эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции оценивали по динамике частоты и длительности обострений астмы и эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Анализ клинической эффективности вакцинации проводили по динамике течения БА на протяжении 1 года после иммунизации в сравнении с клинико-функциональными симптомами за 1 год предшествующий вакцинации [3. С. 129]. Высокая эффективность констатировалась в случае: уменьшения количества обострений на фоне респираторных инфекций, улучшения состояния по динамике дневных и ночных симптомов, снижения потребности в р2 агонистах короткого действия, уменьшения объема базисной терапии или суточной дозы препаратов базисной терапии, ПСВ (или ОФВ1) 80% и более от долженствующих или индивидуальных лучших показателей, уменьшения количества ОРЗ; средняя эффективность, соответственно, в случае уменьшения количества обострений на фоне респираторных инфекций, улучшения состояния по динамике дневных и ночных симптомов, снижения потребности в р2 агонистах короткого действия, отсутствия уменьшения объема базисной терапии или суточной дозы препаратов базисной терапии, ПСВ (или ОФВ1) 80% и более от долженствующих или индивидуальных лучших показателей, уменьшения количества ОРЗ; низкая эффективность, соответственно, в случае: отсутствия уменьшения количества обострений на фоне респираторных инфекций, отсутствия улучшения состояния по динамике дневных и ночных симптомов, отсутствия снижения потребности в р2 агонистах короткого действия, отсутствия объема базисной терапии или суточной дозы препаратов базисной терапии, ПСВ (или ОФВ1) 80% и более от долженствующих или индивидуальных лучших показателей, уменьшения количества ОРЗ. Отсутствие эффективности вакцинации констатировалось при отсутствии улучшения всех вышеперечисленных показателей. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента, в качестве вероятности ошибки допускалась величина, равная 0,05 (p < 0,05).
Таблица 1
Средний возраст детей в зависимости от тяжести бронхиальной астмы
Течение I группа II группа Р.-..
Легкое 8,1±0,73 10,8±1,33 <0,1
Среднетяжелое 9,3±1,05 10,6±0,81 <0,4
Тяжелое 12,8±0,73 11,3±1,93 <0,5
Результаты и обсуждение. Активную иммунизацию препаратом «Рпеито-23» получили 46 детей с БА. При анализе течения раннего поствакцинального периода мы отметили появление нарушения самочувствия на 3-4-й день у 5 (10,9%) человек, субфебрилитет продолжительностью до 2 дней у 2 (4,4%) пациентов (табл. 1). Температура колебалась в пределах 37,2-37,5°С. Из местных реакций наблюдали 3 (6,5%) случая появления болезненности, 2 (4,4%) - гиперемии и 1 (2,2%) - инфильтрата в месте инъекции, не превышавшего в диаметре 5 мм. Общие и местные реакции сочетались у 6 пациентов. Таким образом, у 40 (87,0%) детей наблюдалось неотягощенное течение вакцинального процесса в 1-й месяц после иммунизации, 6 (13,0%) человек имели какие-либо легкие реакции. Анализ клинического течения БА в течение года, предшествовавшего вакцинации и первого года после иммунизации против пневмококковой инфекции показал отсутствие ухудшения симптомов заболевания у детей. У всех пациентов, вошедших в исследование, в динамике наблюдения оценивали пиковую скорость выдоха (ПСВ) методом пикфлоуметрии. Как до вакцинации, так и через год после нее дети имели ПСВ выше 80% от долженствующих или индивидуальных лучших показателей.
Скарификационное кожное тестирование показало, что у детей с БА, вакцинированных против пневмококковой инфекции, как до, так и после вакцинации преобладала сенсибилизация к бытовым аллергенам, интенсивность скарификационных кожных проб в динамике не изменилась. Также мы не отметили расширения спектра причинно-значимых аллергенов у детей с БА, получивших вакцинацию «Рпеито-23».
Количество случаев ОРЗ. Всего за год до вакцинации в I группе было зафиксировано 207 эпизодов ОРЗ (4,5+0,19 на 1 пациента в год), у детей из II группы - 134 (4,3+0,28 на 1 пациента в год). После проведенной вакцинации против пневмококковой инфекции количество ОРЗ уменьшилось у детей I группы с 4,5 до 2,5 эпизода в год (р < 0,0001) (табл. 2).
Таблица 2
Динамика количества, длительности ОРЗ до и после вакцинации «Рпеито-23»
Количество ОРЗ, случаев в год Р-п Длительность ОРЗ, дни Р-п
I группа (п = 46) II группа (п = 30) I группа (п = 46) II группа (п = 30)
До 4,5+0,19 4,3+0,28 <0,9 7,2+0,12 7,0+0,18 <0,9
После 2,5+0,16 3,7+0,22 <0,0001 6,3+0,22 7,1+0,13 <0,003
р *р < 0,0001 **р < 0,1 *р < 0,02 **р < 0,9
Примечание. * р - различия до и после вакцинации для I группы; ** р - различия до и через год после начала исследования для II группы.
В группе сравнения количество ОРЗ практически не изменилось - 4,3 и 3,7 эпизода в год (р < 0,1), соответственно.
Средняя длительность одного эпизода ОРЗ у детей, иммунизированных «Рпеи-то-23», сократилась с 7,2 дня до 6,3 (р < 0,02), и практически не изменилась в группе сравнения: 7,0 и 7,1 (р < 0,9), соответственно. Следовательно, применение вакцины «Рпеито-23» у детей с БА привело к статистически значимому снижению количества и длительности эпизодов ОРЗ.
Если до вакцинации у детей I группы частота наблюдения бронхитов в структуре ОРЗ составляла до вакцинации 2,0+0,14 случая в год, то в течение 12 месяцев после введения вакцины «Рпеито-23» - 0,8+0,10 (р < 0,0001). В группе сравнения статистически значимых изменений не было: соответственно 1,9+0,21 и 1,8+0,23 (р < 0,6).
Далее мы проанализировали объем антибиотикотерапии при осложненном течении ОРЗ у детей с БА. У больных I группы, получивших вакцинацию против пневмококковой инфекции, оценивали частоту ОРЗ с назначением антибиотиков за предшествовавший год. Использование антибиотиков потребовалось в 42,5+3,44% (88 эпизодов) от всех случаев ОРЗ, а после вакцинации - в 15,7+3,39% (18 эпизодов) (р < 0,001).
У детей из группы сравнения антибиотики назначались, соответственно, в 40,3+4,24% (54 эпизода) и 47,4+4,64% (55 эпизодов) (р > 0,05). Следовательно, у детей I группы, после вакцинации против пневмококковой инфекции осложненное течение ОРЗ с использованием антибиотиков было в 15,7% случаев, а в группе сравнения - в 47,4% (р < 0,001). В течение года, предшествовавшего вакцинации, у 6 (13,0+4,96%) пациентов I группы была диагностирована острая внебольничная пневмония. В течение года после вакцинации ни один пациент не заболел пневмонией.
Обострения бронхиальной астмы на фоне ОРЗ. В наше исследование вошли дети с частыми респираторными заболеваниями, приводившими к обострению БА, поэтому в начале наблюдения все пациенты имели обострения заболевания на фоне ОРЗ. После вакцинации «Рпеито-23» у детей I группы количество обострений на фоне ОРЗ сократились с 2,2+0,12 до 1,2+0,09 (р < 0,0001), в II группе изменений не было, соответственно 2,1+0,17 и
1,9+0,14 (р < 0,3) (рисунок).
При этом после иммунизации против пневмококковой инфекции у 38 (82,6%) пациентов с БА произошло уменьшение количества обострений на фоне ОРЗ, у 1 (2,2%) - обострения на фоне ОРЗ увеличились с 1 случая в год до 2, у 7 (15,2%) детей изменений не было. Следовательно, у обследованных нами пациентов с БА чаще всего в структуре причин ОРЗ выступали либо бактериальные агенты, либо их ассоциации с вирусами.
В целом высокая клиническая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции препаратом «Рпеито-23» была отмечена у 10 (21,7%) пациентов, средняя эффективность - у 20 (43,5%), низкая - у 8 (17,4%), отсутствие эффективности - у 8 (17,4%).
Анализ уровня антител к полисахаридам вакцинных штаммов X рпвышотае в сыворотке крови детей с бронхиальной астмой обнаружил их исходные значения в I группе 60,0 УЕ, во II группе - 55,2 УЕ, значения были сопоставимы (табл. 3).
Таблица 3
Характеристика уровня IgG антител к полисахаридам вакцинных штаммов S. pneumoniae в сыворотке крови детей с бронхиальной астмой
№№ Сроки исследования Уровень IgG антител (УЕ) к полисахаридам вакцинных штаммов S. pneumoniae
I группа (n = 46) II группа (n = 30)
1 до* 60,0±3,69 55,2±3,54
2 через 12 мес. ** 73,2±3,37 55,6±3,21
Примечание. * р > 0,05; **p < 0,0004.
Введение вакцины «Pneumo-23» у детей I группы привело к статистически значимому нарастанию уровня IgG антител к полисахсридам вакцинных штаммов S. рпвышотае через 12 месяцев и составило, соответственно, 73,2 УЕ.
В литературе имеются единичные исследования по изучению клинико-иммунологического эффекта вакцинации «Pneumo 23» у детей с различными соматическими заболеваниями, в том числе и с БА. Ряд авторов делали попытки использования вакцины «Pneumo 23» с вакциной «Гриппол» и получили отрицательный результат, проявившийся в уменьшении синтеза специфических IgG антител к полисахаридам вакцинных штаммов
S. Рпвышотае [7. С. 309]. Полученные нами результаты моновакцинации детей с бронхи-
ч
о
-
й
й
я
Т
£
U
□ до вакцинации □ после вакцинации
Частота обострений БА на фоне ОРЗ в зависимости от вакцинации «Pneumo-23»
альной астмой свидетельствуют о возможности включения иммунизации против пневмококковой инфекции в комплекс профилактических мероприятий, так как мы наблюдали уменьшение количества обострений бронхиальной астмы, которое сопровождалось увеличением уровня IgG антител к полисахаридам вакцинных штаммов S. Pneumoniae.
Выводы. Таким образом, вакцинация препаратом «Pneumo-23», проведенная у детей с БА, свидетельствует о хорошей переносимости этой вакцины. 87,0% пациентов привитых детей имели неотягощенное течение вакцинального процесса в первый месяц после иммунизации. У 13% детей имелись легкие реакции, предусмотренные инструкцией к препарату. Введение пневмококковой вакцины детям с БА не привело к изменениям аллергического процесса. Нами отмечен в течение года после вакцинации положительный клинический эффект, заключавшийся в том, что у пациентов из той группы, где была проведена активная иммунизация против пневмококковой инфекции, произошло статистически значимое уменьшение количества эпизодов ОРЗ. Сократилось число осложненных ОРЗ, требовавших применения антибиотиков. Ни у одного пациента после вакцинации не было пневмоний. Наблюдалось статистически значимое уменьшение количества обострений астмы на фоне ОРЗ, что сопровождалось увеличением уровня IgG антител к полисахаридам вакцинных штаммов S. Pneumoniae. Приведенные данные свидетельствуют о возможности расширения комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей с БА путем введения вакцинации против пневмококковой инфекции, что позволит более эффективно контролировать заболевание.
Литература
1. Баранов А.А., Намазова Л.С., Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания - серьезная проблема современного здравоохранения // Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5, № 1. С. 28-33.
2. Гущин И. С. Аллергенная пронициемость барьерных тканей - стратегическая проблема аллергологии // Пульмонология. 2006. № 3. С. 5-12.
3. Иммунопрофилактика-2011 / В.К. Таточенко, Н.А. Озерцковский, А.М. Федоров и др. М.: Ярославский нолиграфкомбинат, 2011. 198 с.
4. Лукачев И.В., Костинов М.П., Шабалина С.В. Бронхиальная астма и бактериальная инфекция // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. № 4. С. 48-52.
5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и нрофи-лактики». 2-е изд. / Минздравсоцразвития РФ, Союз педиатров России, Рос. респиратор. о-во; науч. ред. Н.А. Генне и др. М.: Русский врач, 2006. 100 с.
6. Прогноз развития научных исследований в педиатрии на 2006-2010 гг. / В.Ю. Альбицкий, И.И. Балаболкин, А.А. Баранов и др. // Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5, № 5. С. 111-113.
7. Скочилова Т.В., Тарасова А.А., Костинов М.П. Характеристика поствакцинального периода у детей с сахарным диабетом, иммунизированных вакцинами «Гриппол» и «Пнев-мо23» // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: материалы III Конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2004. С. 309.
8. Фармакоэкономический эффект вакцинации против пневмококковой и гемофильной тина В инфекций / М.П. Костинов, Д.В. Пахомов, Т.И. Коровкина и др. // Вакцинация: информационный бюллетень. 2009. № 2(58). С. 7-9.
9. KraftM. The role of bacterial infections in asthma // Clin. Chest Med. 2000. Vol. 21. P. 301-313.
10. Safety and immunogenicity of sequential pneumococcal immunization in preschool asthmatics / M.A. Rose, M. Gruendler, R. Schubert et al. // Vaccine. 2009. Vol. 27(38), Aug. 20. P. 5259-5264.
11. Shapiro E.D. Prevention of pneumococcal infection with vaccines: an evolving story // JAMA. 2012. Vol. 307(8), Feb. 22. P. 804-812.
АНДРЕЕВА НАТАЛИЯ ПЕТРОВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
ANDREEVA nAtALIYA PETROVNA - candidate of medical sciences, assistant professor of Pediatrics, Clinical Immunology and Allergology Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
