CC BY
55
лов уменьшено, лейкоцитарные инфильтраты небольшие, встречаются редко. На 9 сутки в контрольной группе преобладают пролиферативные изменения. В корковом слое отмечалось полнокровие капилляров клубочков. Проксимальные канальцы с явлениями гиалиново-капельной дистрофии, в просвете некоторых канальцев белковые массы. В интерстиции встречаются участки периваскулярного фиброза. В мозговом слое отмечалось уплощение эпителия дистальных канальцев. В интерстиции встречались множественные прослойки соединительной ткани, очаговые инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмаци-тов. В опытной группе течение воспалительного процесса изменяется. Так, на 6 сутки морфологические изменения соответствуют фазе пролиферации воспалительного процесса. В корковом слое гиалиново-капельная дистрофия проксимальных канальцев, полнокровие сосудов. Очаги периваскулярного фиброза в интерстиции. Эпителий дистальных канальцев уплощен. В интерстиции очаговые инфильтраты из лимфоцитов и плазмацитов, очаговый фиброз. На 9 сутки в опытной группе патологические изменения минимальны. Сохраняется очаговая гиалиновокапельная дистрофия проксимальных канальцев. Дистальные канальцы обычного гистологического строения, просвет некоторых заполнен массами белка. В интерстиции полнокровие и очаги фиброза. Редко встречаются мелкие очаги лимфоцитарной инфильтрации. Таким образом, полученные морфологические данные свидетельствуют об ускорении темпов воспалительного процесса в опытной группе по сравнению с контрольной.
Для успеха проводимой антибактериальной терапии направленным транспортом антибиотик должен не только проникать в клетки крови или связываться с компонентами мембран этих клеток. Необходимо также высвобождение антибиотика из кровяных клеток и создание высоких концентраций в очаге воспаления. При воспалении в ткани всегда повышается осмотическое давление, возникает ацидоз, увеличивается содержание воды. Кроме того, при воспалении нарушается местное крово- и лимфообращение, прежде всего микроциркуляция. При этом возникает спазм артериол, который носит рефлекторный характер и скоро проходит. Вслед за этим возникает артериальная гиперемия. Кроме того, расширение приводящих сосудов возникает в результате паралича вазоконстрикторов, сдвига рН среды в сторону ацидоза, понижения эластичности окружающей сосуды соединительной ткани. Вследствие нарушения тканевого окисления и накопления в тканях недоокисленных продуктов развивается ацидоз. Сначала он компенсируется буферными механизмами, а затем становится декомпенсированным, в результате чего рН экссудата снижается. Концентрация ионов водорода тем выше, чем интенсивнее выражено воспаление. Исходя из вышесказанного, в случае гнойного пиелонефрита рН почечной ткани, вовлеченной в патологический процесс, будет сдвинуто в сторону ацидоза. Кроме того, если в ходе патологического процесса изменяется кислотность плазмы, то одновременно изменяется и соотношение ионизированной и неионизированной форм молекул, циркулирующих в крови, и, следовательно, характер их распределения в организме. По-видимому, при ацидозе происходит изменение заряда на поверхности мембраны форменных элементов крови, что приводит к десорбции антибиотика с поверхности мембраны и появлению его в ткани почек. Для подтверждения вышесказанного нами проведено исследование концентрации цефотак-сима в ткани почек собак с острым гнойным пиелонефритом при традиционном внутривенном введении и применении методики направленного транспорта. В ткани почек животных концентрация цефотаксима на шестые и девятые сутки эксперимента в контрольной группе составила 8,6±0,39 мкг/г и 9,2±0,43 мкг/г соответственно, в опытной группе 21,5±0,98 мкг/г и 25,7±1,07 мкг/г. Из полученных данных следует, что при традиционном внутривенном введении цефотаксима повысить его концентрацию в ткани почки возможно только при увеличении дозы вводимого препарата. При введении цефотаксима методом направленного транспорта повышается его концентрация в ткани почки без увеличения дозы вводимого препарата. Таким образом, при направленном транспорте цефотаксим проникает в клетки крови или связывается с компонентами мембран этих клеток. После этого антибиотик постепенно высвобождается из кровяных клеток и создает высокие концентрации в очаге воспаления, что повышает эффективность проводимой антибактериальной терапии при остром гнойном пиелонефрите.
Таким образом, добавление раствора калия хлорида в кон-
центрации 0,25 мг/мл в среду инкубации улучшает комплексиро-вание цефотаксима с компонентами мембраны форменных элементов крови и проникновение антибиотика внутрь клетки. Проведение антибактериальной терапии методом направленного транспорта в лечении острого гнойного пиелонефрита способствует более ранней нормализации показателей периферической крови и состояния экспериментальных животных, ускорению темпов воспалительного процесса.
Литература
1. Абу Идда, А.Ш. Лечение больных с гнойновоспалительными заболеваниями почек. Путем применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах / А.Ш. Абу Идда, С. И. Горелов, О.Ф. Каган // Медицинский научный и учебно-методический журнал.- 2006.-№31.- С.116-124.
2. Гринхалъх, Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. / Т. Гринхальх.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 240 с.
3. Летальность при остром гнойном пиелонефрите в общей структуре причин смертность у урологических больных / П.В. Глыбочко [и др.] // Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов.- 2007.-С.32-33.
4. Неймарк, А.И. Комплексное лечение больных острым пиелонефритом / А.И. Неймарк, А.В. Симашкевич // Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов.- 2007.- С.88-91.
5. Рациональная фармакотерапия в урологии: рук. для практикующих врачей / под ред. Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой.-М.: Литера.- 2006.- 824 с.
6. Эритроциты - носители лекарственных препаратов. / В.И. Сарбаш [и др.] // Российский химический журн.- 2007.-Том 51.- №1.- С.143-152.
EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF EXTRACORPORAL ANTIBACTERIAL THERAPY IN TREATING ACUTE PURULENT PYELONEPHRITIS AT ANIMALS
V.V. KUZMENKO, O.V ZOLOTUKHIN., Y.A. ANOSOVA,
Y.Y. MADYKIN, M.V.KOCHETOV
Voronezh State Medical Academy after N.N. Burdenko
The article presents the results of treating acute purulent pyelonephritis by means of directed transport antibiotics. The studies of antibiotic concentration in the plasma of blood and kidney tissue at various methods of antibiotic introduction article are presented.
Key words: acute purulent pyelonephritis, directed transport of antibiotics, cefotaxim, concentration.
УДК 591.8
ПУТИ ПРОГРАММИРУЕМОЙ КЛЕТОЧНОЙ ГИБЕЛИ И УЛЬТРАСТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕПАТОЦИТОВ АМФИБИЙ ВИДА RANA TERRESTRIS В СИСТЕМЕ IN VITRO
Е.И. АНТОНОВА, Д.И. БЕКОВА, Л.Е. ХАМИТОВА, О.Ю. ШПАК *
Целесообразно в процессе культивирования гепатоцитов холоднокровных животных использовать модифицированный метод выделения гепатоцитов. Ультраструктурная организация культур ин-тактных гепатоцитов характеризуется незначительным развитием мембранных структур, наличием мелких единичных митохондрий, липидов. Отмечаются морфологические признаки активации синтеза белка. Основной путь программируемой клеточной гибели является некроз. После перегревания наблюдается мозаичный характер деструктивных изменений ультраструктуры гепатоцитов. Снижается активность синтетических процессов. Проявляются морфологические признаки реализации программы гибели гепатоцитов по пути аутофа-гии. Увеличивается количество погибших гепатоцитов - хехст-позитивных и пропидиумиодид-позитивных, но в большей мере увеличивается количество гепатоцитов с некротическим фенотипом. Ключевые слова: программируемая клеточная гибель, амфибии, клеточные культуры, апоптоз, некроз, гипертермия, индекс пролиферации, гепатоциты.
*
Омский государственный педагогический университет, 644099, Омск, набережная Тухачевского,14
В эволюции различных видов температура является одним из факторов, который обеспечивает развитие, рост, пролиферацию, функционирование и гибель клеток в системе целостного организма. При этом особое значение приобретает состояние органов, непосредственно участвующих в поддержании гомеостаза организма. Одним из таких органов является печень. Сложность структуры, полифункциональность, быстрота вовлечения печени в деструктивные и репаративные процессы определяет неослабевающий интерес исследователей к проблемам ее регенерации: источники, масштабы, механизмы.
Культуры клеток различных видов животных являются оптимальными модельными системами для решения таких фундаментальных и прикладных проблем, как исследование процессов пролиферации, дифференциации и межклеточных взаимодействий и предоставляют возможности для изучения управляемых модификаций метаболизма в условиях физиологической нормы и в эксперименте. Адаптации гепатоцитов к системе in vitro проявляют особенности в реализации различных путей клеточной гибели, а также ультраструктурной реорганизации гепатоцитов [2].
Цель исследования - определить пути программируемой клеточной гибели и ультраструктурную реорганизацию гепато-цитов амфибий вида Rana terrestris до и после перегревания с позиции адаптации к системе in vitro.
Материалы и методы исследования. Исследование модели in vitro проводили на 30 животных вида Rana terrestris Andrze-jewski, 1832 (Rana arvalis Nilsson, 1842), самцы (трехлетки). Гепа-тоциты выделяли методом двойной перфузии печени раствором коллагеназы, согласно запатентованным модификациям этапов выделения гепатоцитов [1]. Гепатоциты культивировали на покровных стеклах, предварительно обработанных 0,2% раствором желатина в чашках Петри (Sigma, США). Инкубировали в среде F12, которая содержала 0,2мг/мл альбумина (Sigma, США) и
0,5мкг/мл инсулина (Sigma, США), а также 40 мкг/мл гентамици-на, 10% фетальной сыворотки (PAA, Австрия), 25 ед/мл фактора LIF (Sigma, США). Воздушная среда - 5% СО2 и 95% воздуха. Культивирование проводили при температуре 20°С. Анализировалось 750 закладок клеточных культур гепатоцитов. Перегревание гепатоцитов в системе in vitro осуществляли на вторые сутки культивирования на водяной бане в течение 30 минут при температуре 32°С.
Подсчет клеток проводили с помощью теста на исключение красителя [6]. В эксперименте использовались суспензии с количеством жизнеспособных гепатоцитов <96% [4]. Для морфометрических исследований через двое суток культивирования покровные стекла фиксировали в абсолютном ацетоне и хранили при 20°C. Индекс пролиферации (ИП) культур определяли отношением А/Б, где А - численность клеток в культуре после окончания времени инкубации; Б - исходная численность клеток в момент посева культур.
С помощью МТТ-теста - (Sigma, США) выявляли потенциальную жизнеспособность клеточных культур по величине оптической плотности формазана на фотометре («MultiScan MCC340, Labsystems») при длине волны 1570нм.
Тест «живое и мертвое» (life and dead assay) проводили путем прижизненного окрашивания гепатоцитов ядерными красителями Hoechst 33342 (Sigma, США; раствор в концентрации 20 мкг/мл на среде МЗ в течение 15 мин) и йодистым пропидием (Sigma, США; раствор в концентрации 20 мкг/мл на среде МЗ в течение 25 мин), для разделения гепатоцитов на группы, основываясь на критериях - состояние плазматической мембраны и ядра с целью выявления апоптоз/некрозного соотношения как показателя реализации различных программ гибели гепатоцитов [3]. Работа проводилась на флуоресцентном микроскопе «Axioscope» («Zeiss», Германия) с применением блока фильтров «Голубая» при длине волны 1500-550 и 600-700. Проводился подсчет фрагментированных ядер в расчете на 300 клеток. Электронномикроскопическое исследование проводилось для оценки ультраструктуры гепатоцитов. Статистическая обработка полученного материала осуществлена с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA-6». За критический уровень значимости принимали р=0,05.
Используя модифицированный метод выделения гепатоци-тов холоднокровных животных, получили культуры, в которых количество жизнеспособных гепатоцитов, согласно показателям МТТ-теста, составляет не менее 96%. Данный метод обеспечил
высокий выход жизнеспособных гепатоцитов и после сеанса гипертермии - не менее 80% [1].
В ходе эксперимента выявлены морфологические признаки адаптации культур гепатоцитов двух суток культивирования к системе in vitro: цитоплазма зернистая, в которой находятся редкие, короткие и узкие профили гранулярной эндоплазматической сети (ГЭС), аппарат Гольджи развит не значительно. Цистерны эндоплазматической сети (ЭПС) расширены с накоплением в полостях материала средней электронной плотности, что не характерно для обычных перевиваемых клеточных культур.
Митохондрии небольших размеров, матрикс средней электронной плотности, кристы ориентированы перпендикулярно длинной оси органоидов. Наличие мелких митохондрий выявлено и в гепатоцитах печени амфибий системы in v^ [2], что по всей видимости, является механизмом адаптации у данной группы животных к естественной гипоксии и реоксигенации. Следствием гипоксии и реоксигенации является развитие «гипоксического стресса» с увеличением количества перекиси водорода и образования «эндогенного кислорода», который поступает в цепь энергетического метаболизма и является дополнительным фактором который обеспечивает более эффективное использование ограниченного резерва кислорода. Когда гипоксическое состояние сменяется гипероксическим, вследствие реоксигенации увеличивается функциональная нагрузка на митохондрии, что и является источником их повреждения, как в системе in vivo, так и в системе vitro [2].
В цитоплазме встречаются небольшие капли липидов, гомогенные, средней электронной плотности. Известно, что липиды у холоднокровных животных являются основным источником энергии. Так, в частности выявлено, что в гепатоцитах амфибий объем липидных капель превышает объем гликогена [2], следовательно, основным источником энергии и в системе in vitro, и в системе in vivo являются липиды, а не гликоген.
Ядра гепатоцитов содержат большое количество диффузно распределенного мелкогранулированного эухроматина. Ядрышко хорошо развито, перинуклеарное пространство расширено (рис.1). Проявляются признаки активации синтеза белка - в цитоплазме присутствуют многочисленные транспортные везикулы, небольшое количество вакуолярных и лизосомальных структур.
Рис. 1. Гепатоциты амфибий вида Rana terrestris. Культуры гепатоцитов.
Контроль. Увеличение х8000. М - митохондрии; я - ядро
Анализ количества живых и погибших клеток выявил, что у интактных культур количество погибших гепатоцитов в 1мл/10б составляет б,4%. Индекс пролиферации (ИП) равен 1,8. Апоп-тоз/некрозное соотношение характеризуется преобладанием про-пидиумиодид-позитивных гепатоцитов над количеством хехст-позитивных с разницей в 7,б% (рис. 4, 5). Вследствие этого апоп-тоз/некрозное соотношение составляет 0,8б.
После сеанса гипертермии в культурах выявлены общие мозаичные проявления компенсаторно-приспособительной реорганизации ультраструктуры гепатоцитов. Уменьшается, а в отдельных гепатоцитах увеличивается, электронная плотность цитоплазмы, редуцируется объем мембранных структур, не выявляются морфологические признаки активного внутриклеточного транспорта, характерные для интактных культур. Отсутствуют микроворсинки на поверхности гепатоцитов, что указывает на повреждении цитоскелета. В гепатоцитах с признаками деструктивных изменений большинство органоидов плохо дифференцируются.
Проявляются деструктивные изменения митохондрий - отек
т
Mb
и вакуолизация, это указывает на нарушение ионного транспорта. Митохондрии имеют небольшие размеры, изменяется ориентация и структура крист, матрикс средней электронной плотности. Возможно, перегревание оказывает повреждающее воздействие на работу транспортных АТФ-аз, которые обеспечивают поддержание электролитного баланса в митохондриях (рис.3).
В цитоплазме встречаются небольшие капли липидов, гомогенные средней электронной плотности. Выявляются диффузно расположенные разной длины узкие профили ЭПС, без признаков накопления продуктов синтеза в полости. Нарушение синтетических процессов проявляется также в «запустевании» цитоплазмы, которая имела среднюю электронную плотностью. Наблюдается смещение на периферию цитоплазмы цистерн ЭПС и их вакуолизация (рис. 3). В ряде клеток прослеживается формирование аутофагосом, что в свою очередь, свидетельствует об активации еще одного пути программируемой клеточной гибели - аутофагии.
Ультраструктурными проявлениями реализации различных программ программируемой клеточной гибели гепатоцитов как по пути некроза, так и по пути апоптоза являются: исчезновение микроворсинок на поверхности гепатоцитов, увеличение электронной плотности цитоплазмы, появление в цитоплазме полупрозрачных вакуолей, извитой контур ядра, конденсация хроматина (пикноз ядер), расположение хроматина в виде полулуний на ограниченном участке ядерной мембраны, фрагментация ядер (рис. 2). Наличие после гипертермии гепатоцитов с большим количеством аутофаго-сом отражает реализацию у отдельных гепатоцитов программы программируемой клеточной гибели по пути аутофагии, в отличие от интактных культур. Наличие в перегретых культурах гепатоци-тов с признаками гибели и интактных гепатоцитов отражает различную скорость вступления в программы клеточной гибели, что в свою очередь зависит от биологической зрелости гепатоцитов и фазы клеточного цикла [5].
После перегревания в 8 раз увеличивается количество погибших гепатоцитов (рис. 5). При этом доля гепатоцитов с некротическим (пропидиум-позитивные) больше, чем количество гепа-тоцитов с апоптическим фенотипом (хехст-позитивные). Уровень пролиферативной активности снижается на 0,3.
Рис. 2. Гепатоциты амфибий вида Rana terrestris. Культуры гепатоцитов. Перегревание. Увеличение х10000. Гх - гетерохроматин; я - ядро
Рис. 4. Гепатоциты амфибий вида Rana terrestris. Окраска (а) Hoechst 33342, (б) пропидиум йодид. Увеличение ок10хоб40. Пикноз и фрагментация ядра при апоптозе. Апоптозные тела. Некроз - нарушение целостности
__________________________ядерной мембраны________________________________
Рис. 3. Гепатоциты амфибий вида Rana terrestris. Культуры гепатоцитов. Перегревание. Увеличение х 10000. М - митохондрии;
ЭПС - эндоплазматическая сеть; я - ядро
Рис. 5. Соотношение количества живых и погибших гепатоцитов амфибий вида Rana terrestris в системе in vitro до и после гипертермии (* - р=0,05)
Таким образом, использованный в эксперименте модифицированный метод выделения гепатоцитов холоднокровных животных обеспечил высокий выход жизнеспособных гепатоцитов, а так же большую их устойчивость к действию экстремальных температур. Морфологическими признаками интактных культур, которые обеспечивают адаптацию гепатоцитов в системе in vitro являются: незначительное развитие мембранных структур ГЭС и аппарата Гольджи; хондриом представлен единичными мелкими митохондриями как адаптация к «гипоксическому стрессу»; в системе in vivo и в системе in vitro основным источником энергии являются липиды; наблюдается активация синтеза белка (увеличивается количество эухроматина, хорошо развито ядрышко, наличие в цитоплазме транспортных везикул). Основной путь гибели гепатоцитов интактных культур - некроз.
Реорганизация ультраструктуры и показатели клеточного гомеостаза гепатоцитов после перегревания носит мозаичный характер, что зависит от биологической зрелости и фазы клеточного цикла; редуцируются объем мембранных структур; нарушается внутриклеточный транспорт и ультраструктурная организация митохондрий; снижается интенсивность синтетических процессов; повреждается цитоскелет и микроворсинки гепатоцитов; увеличивается количество аутофагосом, что отражает реализацию еще одного пути программируемой клеточной гибели гепатоцитов по пути аутофагии. Увеличивается количество гепатоцитов с апоптическим и некротическим фенотипом, но в большей мере отмечается увеличение, так же как и в системе in vivo, погибших гепатоцитов с некротическим фенотипом. Снижается пролиферативная активность гепатоцитов.
Литература
1. Антонова, Е.И. «Способы выделения гепатоцитов животных с различной системой терморегуляции (амфибии, черепа-
хи, птицы)» / Е.И. Антонова, О.З. Мкртчан // Рег. № 2391398 от 10.06.2010г
2. Антонова, Е.И. Реактивность и пластичность тканевых компонентов печени в сравнительном ряду позвоночных в норме и после гипертермии: автореф. дисс. док. биол. Наук \ Е.И. Антонова. - Астрахань, 2009. - 44 с.
3. Лямзаев, К.Г. Митохондрии при окислительном стрессе в культуре клеток HeLa. Автореф. дис. канд. биол. наук: 03.00.04 / К.Г. Лямзаев.- М., 2007.- 25 с.
4. Busk, M. Metabolic arrest and its regulation in anoxic Eel he-patocytes / M. Busk, R.G. Boutilier // Physiological and Biochemical Zoology.- 2005.- Vol. 78.- № 6.- P. 926-936.
5. Malhi, H. Apoptosis and necrosis in the liver: a tale of two deaths? / H. Malhi, G.J.Gores, J.J. Lemasters // Hepatology.- 2006.-Vol.43.- P.31^4.
6. Wendler, H. Deane A cytological study of the effect of trypan blue upon the liver of the mouse / H. Wendler // The Anatomical Record .- 2005.- Vol.88, № 3 .- P. 245-255.
WAYS OF PROGRAMMED CELLULAR DESTRUCTION AND THE ULTRASTRUCTURAL ORGANIZATION HEPATOCYTES AMPHIBIANS OF KIND RANA TERRESTRIS IN SYSTEM IN VITRO
E.I. ANTONOVA, D.I. BEKOVA, L.E. SAGALBAEVA, O. SHPAK Omsk State Pedagogical University
Expediently in the course of cultivation hepatocytes of poikilo-thermic animals to use the modified method of allocation hepatocytes. The ultrastructural organization of cultures intact hepatocytes is characterized by insignificant development of membrane structures, presence of small individual mitochondrions, lipids. Morphological signs of activation of synthesis of fiber are marked. The basic way of programmed cellular destruction is necrosis. After overheating mosaic character of destructive changes of ultrastructure hepatocytes is observed. Activity of synthetic processes decreases. Morphological signs of realization of the program of destruction hepatocytes on the way autophagy are shown. The quantity of victims hepatocytes - hehst-positive and propidiumiodid-positive increases, but in more to a measure the quantity hepatocytes with a necrotic phenotype increases.
Key words: programmed cellular destruction, amphibians, cellular cultures, apoptosis, necrosis, hyperthermia, index proliferation, hepatocytes.
УДК: 616.24-003.4+616.37-08
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРЕПАРАТОВ «ЭРМИТАЛЬ» И «КРЕОН» В ЭКВИВАЛЕНТНЫХ ДОЗАХ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЭКЗОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И.К.АШЕРОВА*, Н.Ю.КАШИРСКАЯ**, Н.И.КАПРАНОВ**
Заместительная терапия панкреатическими ферментами составляет основу базисной терапии большинства больных муковисцидозом (МВ). Поиск эффективной альтернативы «Креону», широко используемому в РФ, послужило поводом для проведения сравнительного исследования эффективности и безопасности 30 дневного применения препарата «Эрмиталь» в эквивалентных дозах. В исследование было включено 36 больных из четырёх центров МВ. Средний возраст пациентов составил 20,3+10,6 года, 21 пациент мужского пола. Проводилась оценка жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, кратности и характера стула, динамики массы, показателей копрограммы, гемограммы, биохимических данных, параметров лёгочной функции. Исследование закончили 34 пациента (94%). При приеме Эрмиталя у 5 (14%) больных отмечались нежелательные явления в виде абдоминальных болей, метеоризма, разжижения и учащения стула, гиперсаливации, потери массы. Достоверных изменений по физическому статусу (p>0,05), клиническим симптомам, результатам ко-прологического исследования выявлено не было. Гематологические и биохимические показатели, данные спирометрии до и после лечения Эрмиталем не имели значимых различий. Всеми больными (23 человека), получавшими Эрмиталь 36000, отмечался слишком большой размер капсул, затрудняющий их глотание. Субъективная оценка пациентов, родителей и врачей свидетельствует о сопоставимой клинической эффективности двух препаратов.
Препарат Эрмиталь может быть рекомендован в качестве препарата резерва для заместительной терапии панкреатической недостаточности у больных МВ.
Ключевые слова: муковисцидоз, панкреатическая недостаточность, креон, эрмиталь.
Муковисцидоз (МВ) наиболее распространённое летальное наследственное заболевание у представителей европейской расы, обусловленное мутациями гена регулятора трансмембранной
проводимости (МВТР), следствием которых является нарушение транспорта ионов и воды в респираторной, гастроинтестинальной, гепатобилиарной и репродуктивной системах, а также в потовых железах. Повышение вязкости секрета вызывает затруднение его эвакуации и обструкцию выводных протоков поджелудочной железы, приводящую в итоге к её аутолизу. У 85-90% пациентов с МВ с раннего возраста внешнесекреторная функция поджелудочной железы резко ограничена [1]. Более того, несмотря на заместительную терапию панкреатическими ферментами, процессы всасывания пищи остаются серьёзно нарушенными. Нутритивный статус в определении прогноза заболевания и выживаемости играет не менее важную роль, чем состояние респираторной системы. Неадекватная абсорбция в кишечнике приводит к диспептическим симптомам, гипотрофии, нарушению роста больных, симптомам дефицита жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, а также эссециальных полиненесыщенных жирных кислот. Помимо проблем роста мальабсорбция влечёт за собой нарушение функциональной способности респираторной мускулатуры, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышение восприимчивости к инфекциям. Поэтому адекватное потребление энергии, приём эффективных панкреатических ферментов, восполнение дефицита жирорастворимых витаминов имеет жизненно важное значение для больных МВ.
Заместительная терапия панкреатическими ферментами должна быть начата, как только диагностирована панкреатическая недостаточность. По наличию клинических симптомов, позволяющих предположить нарушение всасывания жиров, достоверно оценить состояние функции поджелудочной железы не всегда возможно [1,2]. В настоящее время наиболее доступным является иммуноферментный метод определения панкреатической Эластазы-1 в стуле. Этот фермент не изменяет своей структуры при прохождении через желудочно-кишечный тракт, поэтому его концентрация в стуле истинно отражает экзокринную функцию поджелудочной железы.
В настоящее время заместительная терапия проводится только современными высокоактивными микрогранулированны-ми препаратами с рН-чувствительной оболочкой. Кислотоустойчивые микросферы и минимикросферы являются значительно более эффективными, нежели ранее используемые ферменты. Эффективность этих препаратов определяется, во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для их производства, во-вторых, особой их формой (минимикросферы, микросферы и микротаблетки размером от 0,4 до 2,0мм), обеспечивающей равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное с пищей прохождение в двенадцатиперстную кишку [3,4]. Кроме того, рН-чувствительная оболочка микросфер защищает панкреатин от разрушения в желудке. Сами гранулы помещены в рН-чувствительные капсулы, которые защищают микросферы от преждевременной активации в ротовой полости и пищеводе и облегчают прием препарата. Капсулы достигают желудка, где и растворяются, высвобождая микрогранулы. В двенадцатиперстной кишке, при значении рН около 5,5 растворяется оболочка микрогранул, и высокоактивные ферменты начинают свое действие [2,5].
Больные с сохранной функцией поджелудочной железы не нуждаются в проведении заместительной терапии, однако им требуется ежегодный мониторинг эластазы-1 в кале для того, чтобы своевременно уловить появление панкреатической недостаточности [1].
Потребность в энергии у больных МВ возрастает с возрастом и тяжестью болезни. Она определяется степенью контроля мальабсорбции и активности инфекционного процесса в респираторном тракте. При нарушении кишечного всасывания, сниженной лёгочной функции потребность в энергии может возрастать до 150% долженствующих нормативов [1,6]. К сожалению, далеко не всегда пациент может выполнить эту непростую задачу. Причин здесь несколько: хронически плохой аппетит вплоть до связанной с инфекцией анорексии, абдоминальные боли, депрессия, психологические проблемы, связанные с питанием. Регулярный контроль диетолога, помощь в индивидуальном подборе диеты, позволяющей сбалансировать набор необходимых нутри-ентов, увеличить потребление энергии, является непременным условием успеха в ведении этих больных. Каждый визит к специалисту должен сопровождаться оценкой нутритивного статуса, контролем за качеством принимаемых ферментов, адекватностью дозировок, правильностью приёма препаратов. В случае сохране-
