Научная статья на тему 'Пути преодоления проксимальной непроходимости маточных труб у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием'

Пути преодоления проксимальной непроходимости маточных труб у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
101
11
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ / ПРОКСИМАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ / PROXIMAL OBSTRUCTION / СЕЛЕКТИВНАЯ САЛЬПИНГОГРАФИЯ / СЕЛЕКТИВТі САЛЬПИНГОГРАФИЯ / SELECTIVE SALPINGOGRAPHY / ЧРЕСКАТЕТЕРНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ / КАТЕТЕР АРқЫЛЫ ЖАТЫР ТүТіКШЕЛЕРіН РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ЖАСАУ / UTERINE TUBE RECANALIZATION / TUBAL AND PERITONEAL STERILITY / ТүТіКТіК-ПЕРИТОНЕАЛДЫ БЕДЕУЛіК / ПРОКСИМАЛДЫ БіТЕЛУ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Алдангарова Гулим Ахметовна, Орманов Бауржан Косжанович, Тореева Шахсанем Муратбаевна

Для эффективного преодоления проксимальной непроходимости маточных труб и повышения частоты наступления беременности естественным путем, необходимо разработать алгоритм комплексной диагностики и лечения с поэтапным использованием ХСС, ССГ, ЧРМТ.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алдангарова Гулим Ахметовна, Орманов Бауржан Косжанович, Тореева Шахсанем Муратбаевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Ways overcoming a proximal obstruction of uterine tubes at patients with tubal and peritoneal sterility

For effectively overcoming the proximal obstruction of the fallopian tubes and increasing the frequency of pregnancy naturally, it is necessary to develop an algorithm for complex diagnosis and treatment in a phased manner CSS, SSS, CRFT.

Текст научной работы на тему «Пути преодоления проксимальной непроходимости маточных труб у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием»

I. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ У ПАЦИЕНТОК С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

Алдангарова Г.А.1,2, Орманов Б.К.1, Тореева Ш.М.2

1АО «Национальный Научный Центр Хирургии им.А.Н.Сызганова», 2Казахстанско-Российский медицинский университет, г.Алматы, Казахстан

Аннотация

Для эффективного преодоления проксимальной непроходимости маточных труб и повышения частоты наступления беременности естественным путем, необходимо разработать алгоритм комплексной диагностики и лечения с поэтапным использованием ХСС, ССГ, ЧРМТ.

Тутшлк-перитонеалды бедеулшпен наукастарда жатыр туттнщ проксималды кедергшершен эту жолдары

Алдангарова Г.А.12, Орманов Б.К1, Тореева Ш.М.2

1А.Н.Сызранов атындаш Улттык, Рылыми Хирургия орталыш, 2К,азак,стан-Ресей медицина университет!, Алматы к,., Казакстан

Ацдатпа

Жатыр TyririHihi проксималды 6irenyiHiq ти1мд1 шешу жолдарын жэне табиги жуктш1кт1 арттыру уш'н кешендi диагностика жэне емi репнде кезеwi ХСС,ССГ, КЖТР (катетер аркылы жатыр тутИшн реканализациясы) алгоритмiн дамыту кажет.

Ways overcoming a proximal obstruction of uterine tubes at patients with tubal and peritoneal sterility

Aldangarova G.A12, Ormanov B.K1, Toreyeva Sh.M.2

1National Scientific Surgical Centre named after A.N. Syzganov, 2Kazakhstan-Russian Medical University, Almaty, Kazakhstan

УДК 618.12-618.12.177

ОБ АВТОРАХ

Алдангарова Гулим Ахметовна

доктор медицинских наук, врач-гинеколог, Научный Национальный Центр Хирургии им.А.Н.Сызганова, заведующая кафедрой послевузовского непрерывного профессионального образования. Курс акушерства и гинекологии Казахстанско-Российского медицинского университета, г.Алматы, Казахстан, тел: +77772221878. e-mail: algulim@yandex.ru

Орманов Бауржан Косжанович,

врач-рентгенохирург, Научный Национальный Центр Хирургии им.А.Н.Сызганова, г.Алматы, Казахстан, тел: +77015771600. e-mail: baurlik@mail.ru

Тореева Шахсанем Муратбаевна,

резидент-акушер-гинеколог, Казах-станско-Российский медицинский университет, г.Алматы, Казахстан, тел: +77472223138, e-mail: toreshakh91@mail.ru

Ключевые слова

трубно-перитонеальное бесплодие, проксимальная непроходимость, селективная саль-пингография, чрескатетерная реканализация маточных труб.

АВТОРЛАР ТУРАЛЫ

Алдангарова Гулим Ахметовна

медицина гылымынын докторы, А.Н.Сызганов атындагы Улттык Я>1лыми Хирургия Орталыгынын гинеколог-дaрiгeрi, Казакстан-Ресей медицина университешнЖОО кейшп уздшз про-фессиональды бШм беру кафедрасыньщ мeнгeрyшiсi. Акушерство жэне гинекология курсы. Алматы к., Казакстан, тел: +77772221878. e-mail: algulim@yandex.ru

Орманов Бауржан Косжанович,

А.Н.Сызганов атындагы УлттыкЯ>1лыми Хирургия Орталыгынын рентгенохирург-дaрiгeрi, Алматы к., Казакстан, тел: +77015771600.e-mail: baurlik@mail.ru

Тореева Шахсанем Муратбаевна,

Казакстан-Ресей медицина университешн акушер-гинеколог резиденту Алматы к., Казакстан, тел: +77472223138, e-mail: toreshakh91@mail.ru

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Туйш сездер

тутЫк-перитонеалды бедеулк, проксималды б1телу, селективтi сальпингография, катетер аркылы жатыр тутшелерш реканализация жасау

ABOUT THE АиТНОЯБ

Aldangarova Gulim Akhmetovna

doctor of medical sciences, gynecologist, National Scientific Surgical Centre named after A.N. Syzganov, head of the department of postgraduate continuous professional education. Course of Obstetrics and Gynecology of the Kazakhstan-Russian Medical University, Almaty, Kazakhstan, tel: +77772221878. e-mail: algulim@yandex.ru Ormanov Baurzhan Koszhanovich, doctor-roentgenosurgeon National Scientific Surgical Centre named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan, tel: +77015771600. e-mail: baurlik@mail.ru Toreyeva Shakhsanem Muratbaevna, resident-obstetrician-gynecologist, Kazakhstan-Russian Medical University, Almaty, Kazakhstan, tel: +77472223138, e-mail: toreshakh91@mail.ru

Abstract Keywords

For effectively overcoming the proximal obstruction of the fallopian tubes and increasing the frequency of pregnancy tubal and peroneal sterility,

. ,, ... i 'iu f , .. . jxx j. • u ^ ^oo ooo proximal obstruction, selective

naturally, it is necessary to develop an algorithm for complex diagnosis and treatment in a phased manner CSS, SSS, salpingography, uterine tube

CRFT. recanalization

BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 3-2017

5

Введение

По данным исследователей, частота бесплодного брака в мире составляет 10-15%, в России - 15-17%, в Казахстане достигает до 17% и имеет тенденцию к росту [1],[3]. Трубно-пе-ритонеальное бесплодие (ТПБ) одна из наиболее распространенных и трудноизлечимых форм женского бесплодия, его частота составляет 4050% случаев. (K.Vaid а а1. 2014г).

Причинами ТПБ чаще всего бывают: воспалительные заболевания органов малого таза; внутриматочные манипуляции (искусственные аборты, диагностические выскабливания полости матки, гидротубации маточных труб); оперативные вмешательства в анамнезе (особенно ла-паротомным доступом); наружный генитальный эндометриоз [4,5].

Трубное бесплодие может быть связано с нарушением функциональной активности маточных труб (МТ) или с их органическим поражением, частота его составляет 35-40%. При проксимальной непроходимости маточных труб отмечается непроходимость интерстициального и/или истмического отдела. Нарушение проходимости проксимального отдела встречается у 10-25% женщин с патологией маточных труб. Морфологической основой этого состояния чаще всего являются узловатый истмический сальпингит, хронический сальпингит, трубный эндометриоз. Под дистальной непроходимостью подразумевается непроходимость ампу-лярного отдела, частота которой составляет 75-90% от всех случаев трубного бесплодия. Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки, частота его составляет 9,2-34%. [2,8]. Под функциональной непроходимостью маточных труб понимают спазм и/или сужение интерстициаль-ного отдела или обструкция просвета аморфными слизистыми пробками. По результатам ГСГ в 45-47% может иметь место функциональная окклюзия маточных труб (ложноотрицательный результат) [2,7].

До развития эндоскопических (лапароскопии и гистероскопии) и рентгеноэндоваскулярных технологии, основным видом лечения проксимальной непроходимости являлись микрохирургические операции и ЭКО. Учитывая эффективность ЭКО (30 - 45%), высокую частоту (66,3%) развития спаечного процесса в малом тазу, а также часто встречающуюся реобструк-цию (30%) после микрохирургических операции, встал вопрос о необходимости изыскания новых способов лечения проксимальной непроходимости, с учетом того, что в 45-47% она является функциональной [1,4,9].

Материалы и методы

За период с 2010 по 2015 гг. в АО «ННЦХ им.А.Н.Сызганова» обратились 976 пациенток с различными формами женского бесплодия. ТПБ диагностировано у 560 (57,3%) женщин; из них 240 (42,8%) пациенток с первичным бесплодием, 320 (57,1%) - с вторичным. Средний возраст обследованных женщин составил 32 года ± 2года (от 22 до 45 лет); длительность бесплодия составил 5 лет ± 2 (от 1,5 до 15 лет);

На этапе амбулаторного обследования всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ) и гистеросальпингография (ГСГ), которая выполнялась на 7-10 дни менструального цикла с использованием неионных контрастных веществ. При непроходимости МТ всем женщинам проводилась гистероскопия одновременно с лапароскопией с использованием оборудования фирмы Karl Storz по стандартной методике. При наличии перитубарных спаек и спаек вокруг яичников выполняли саль-пингоовариолизис. На хромосальпингоскопии (ХСС) оценивали проходимость МТ. После подтверждения проксимальной непроходимости и анатомической целостности дистальных отделов МТ (сохраненные фимбрии), пациентки направлялись на селективную сальпингогра-фию (ССГ) и чрескатетерную реканализацию маточных труб (ЧРМТ). Вышеперечисленные манипуляции проводились под внутривенной анестезией, рентгеноперационной оборудованной ангиографической установкой «Artis Zee» («Siemens», Германия).

Для манипуляции на маточных трубах использовали ангиографические проводники c гидрофильным покрытием и диагностические катетеры. ССГ выполнялась путем непосредственного введения контрастного вещества в устье МТ с помощью ангиографического катетера. Для доступа в полость матки использовали интро-дьюсеры 8F с целью тугого заполнения полости матки контрастным веществом.

На основании ГСГ проводили оценку проходимости МТ. Через интродьюсер вводили ангиографический катетер Jadkins Right 5F (6F, 7F) (^=0,33мм), который подводили к устью окклюзированной МТ. Если маточная труба не контрастировалась во время селективной саль-пингографии, то переходили к мероприятиям по реканализации.

Реканализацию маточной трубы проводили с помощью диагностического катетера Jadkins Right 5F и гидрофильного проводника Radifocus® Guidewire ("Terumo" Япония). К установленному катетеру у устья маточной

трубы, продвигали гидрофильный проводник с помощью которого проходили окклюзирован-ный участок до выхода из дистального отдела. Далее проводник удалялся, и проводилась контрольная ГСГ. Реканализация считалась успешной, если маточная труба контрастиро-валась на всем протяжении и контраст изливался в брюшную полость.

Статическую обработку результатов исследования проводили с помощью стандартного пакета программ «81аИзИка». Вычисляли среднее значение и критерий Стьюдента для связанных независимых совокупностей с использованием 1-теста для определения достоверности. Корреляционный анализ проведен методом линейной регрессии с использованием программ «81а1дгаЬ. Различия между вариационными рядами считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты

По результатам ГСГ проксимальная непроходимость выявлена у 117 (21%) пациенток из общего числа женщин с ТПБ (Рис.1). На хромо-сальпингоскопии, которая выполнялась во время лапароскопии, проксимальная непроходимость маточных труб подтверждена у 73 (62,4%) пациенток. Таким образом, у 44 (37,6%) пациенток результаты ГСГ оказались ложноотрицательны-ми, т.е. имело место функциональная непроходимость маточных труб, обусловленная спазмом интерстициального отдела. Оставшимся 73 пациенткам с проксимальной непроходимостью с целью ее преодоления выполнялась селективная сальпингография (ССГ) по стандартной методике (Рис.2).

По результатам ССГ у 23 (31,5%) женщин из 73 удалось контрастировать маточные трубы и исключить окклюзию проксимальных отделов, у которых оказалась функциональная непроходимость, обусловленная аморфными пробками (Рис.3). При сохраняющейся после ССГ проксимальной (истинной) непроходимости 50 (68,5%) пациенткам была произведена чрескатетерная реканализация маточных труб (ЧРМТ, Рис.4,5). Исследование было успешным и позволило контрастировать дистальные отделы маточных труб у 19 (38%) женщин.

Безуспешными были попытки контрастировать дистальные отделы МТ у 31 (62%) пациентки, которые были направлены на ЭКО. Контрольная ГСГ через 2 месяца после реканализации выполнена 19 пациенткам. Анализ контрольных ГСГ показал реокклюзию маточных труб у 4 (21,1%) женщин, которым были рекомендованы повторная ЧРМТ или ЭКО. Пациенток наблюда-

1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ь А

г Т Л 1 жг-с*з

Рисунок1

Гистеросальпингография

№¡1 ¿ , а»

11

¿001

■ ■ ■■. .

Рисунок 2

Селективная сальпингография (ССГ)

Рисунок 3

После ССГ маточные трубы контрастировались

ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТЛМ № 3-2017

7

Рисунок 4,5

Чрескатетерная реканализация маточных труб (ЧР МТ)

ли до наступления первой спонтанной беременности. Сроки наблюдения составили от 3 до 18 месяцев. У 10 (67 %) из 15 женщин наступила беременность; у 8 (78 %) пациенток роды в доношенном сроке; в 1 (11 %) случае наблюдалась замершая беременность и в 1 (11 %) -самопроизвольный выкидыш, 5 женщин остались под наблюдением.

Обсуждение

Учитывая, высокий процент функциональной непроходимости проксимального отдела (35,7%) и возможность восстановления ее проходимости, необходимо рекомендовать ССГ и ЧРМТ внедрить в алгоритм диагностики и лечения проксимальной непроходимости МТ, при условии сохранения анатомической целостности дистальных отделов.

Список литературы

References

Яковлева Н.В. // Хирургическое лечение трубного бесплодия: проблемы и решения (обзор литературы). 2014г.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.// Гинекология. Москва. 2012г.

Жуматова М.П, Локшин В.Н. // Проблемы репродуктивного здоровья женщин в Казахстане. Алматы. 2010г. Ускова М.А., Кузьмичев Л.Н. // Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2009г. Румянцева С.Ю. // Селективная сальпингография и чрескатетерная реканализация маточных труб у пациенток с трубным бесплодием. Санкт-Петербург. 2007г.

Овчаренко Д.В. // Роль селективной сальпингогра-фии и чрескатетерной реканализации в обследовании и лечении пациенток с проксимальной непроходимостью маточных труб: Авто- реф. дис... канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2005г. Das S, Nardo LG, Seif MW. // Proximal tubal disease: the place for tubal cannulation, UK. 2007. Thurmond AS, Machan LS, Maubon AJ. // A Review of Selective Salpingography and Fallopian Tube Catheterization. RadioGraphics 2000. 20:1759. Duffy J.M., Johnson N., Ahmad G., Watson A. // Postoperative procedures for improving fertility following pelvic reproductive surgery. 2009.

1. Yakovleva N.V. // Surgical treatment of tubal infertility: problems and solutions (literature review). 2014g.

2. Savelyeva GM, Breusenko VG / Gynecology. Moscow. 2012.

3. Zhumatova MG, Lokshin V.N. // Women's reproductive health problems in Kazakhstan. Almaty. 2010.

4. Uskova MA, Kuzmichev L.N. // Rational approaches to the treatment of tubal peritoneal infertility (a review of the literature). Reproduction problems. 2009.

5. Rumyantseva S.Yu. // Selective salpingography and transhepatic recanalization of fallopian tubes in patients with tubal infertility. St. Petersburg. 2007

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Ovcharenko D.V. // The role of selective salpingography and transcatheter recanalization in the examination and treatment of patients with proximal obstruction of the fallopian tubes: Auto-ref. dis ... cand. honey. sciences. St. Petersburg. 2005.

7. Das S, Nardo LG, Seif MW. // Proximal tubal disease: the place for tubal cannulation, UK. 2007.

8. Thurmond AS, Machan LS, Maubon AJ. // A Review of Selective Salpingography and Fallopian Tube Catheterization. RadioGraphics 2000. 20: 1759.

9. DuffyJ.M., Johnson N., Ahmad G., Watson A. // Postoperative procedures for improving fertility, the following pelvic reproductive surgery. 2009.

7.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.