CC BY
62
РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВЫБОР ПОСЛЕАБОРТА
ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ДОБРОВОЛЬНОЙ БЕЗДЕТНОСТИ
Б.Г. Ермошенко, В.А. Крутова
Кубанский государственный медицинский университет ул. Седина, 4, Краснодар, Россия, 350063
С целью изучения социальных и медицинских факторов, влияющих на контрацептивное поведение женщины, и определения путей преодоления добровольной бездетности проведено обследование 100 сексуально активных женщин репродуктивного возраста, обратившихся в клинику для прерывания нежелательной беременности. Установлено, что только совместная интенсивная работа специалистов разных профилей (акушеров-гинекологов, социальных работников, медицинских психологов) позволяет регулировать контрацептивное поведение женщин в пользу профилактики артифициального аборта путем использования современных методов контрацепции.
Добровольная бездетность, которая достигается искусственным прерыванием беременности, в конце концов становится невольной из-за развивающихся хронических воспалительных заболеваний, спаечных процессов, приводящих к обструк-тивному бесплодию. Частота осложнений после искусственного прерывания беременности колеблется в пределах 16—52% [4, 5, 7—9]. Помимо медицинских, десятки тысяч женщин страдают от долговременных психологических последствий артифициального аборта в форме постабортного стрессового синдрома [2, 3].
В настоящее время в пассивном арсенале российской женщины имеется большое число разнообразных средств контрацепции, предохраняющих от незапланированной беременности, однако, как показывает практика, и на современном этапе развития общества колоссальное количество супружеских пар игнорируют «безопасный секс», не осознавая всю значимость постабортных последствий [1, 6, 10].
Целью исследования явилось изучение социальных и медицинских факторов, влияющих на контрацептивное поведение женщины, и определение путей преодоления добровольной бездетности.
Материалы и методы. В исследование включено 100 сексуально активных женщин репродуктивного возраста, обратившихся в клинику по поводу подозрения или наличия нежелательной беременности. Отбор респонденток носил случайный характер. Верифицирован срок гестации: у 43 пациенток до 5—6 недель, у 40 — до 7—8 недель, у 17 — до 10—11 недель. При этом 51 из них контрацепцию не использовала; 17 — использовали презерватив; 13 применяли ритмичный
метод; 13 — прерванный половой акт; 3 — спермициды; 2 — гормональные таблетки (погрешность в применении и недостаточное консультирование перед применением контрацептива); 1 — внутриматочную спираль. В основном было характерно бессистемное и самостоятельное использование предохраняющих от беременности средств без медицинской консультации.
Клинико-лабораторные методы обследования применялись нами в день обращения пациентки по поводу прерывания беременности, непосредственно перед вмешательством, на 1—5-е сутки постабортного периода, а также в динамике через 3 месяца (Приказ № 484 МЗ РФ о прерывании беременности путем искусственного аборта).
Изучение качества жизни женщин, выявление и уточнение социально-психологических факторов, влияющих на его содержание, проводилось с помощью специальной анкеты, в структуре, в которой отдельными блоками использованы методика определения стрессоустойчивости и адаптации Холмса и Ранге и фрагменты личностного опросника Бехтеровского института. Для выявления клинических признаков развития постабортного стрессового синдрома женщин обследовали на 1—5-е сутки постабортного периода методом анкетирования, который был разработан в соответствии с рекомендациями Американской психиатрической ассоциации (1987). В анкете имелись вопросы, определяющие отношение к собственному решению о прерывании беременности, оценивались чувства и эмоциональное состояние.
В процессе исследования была выявлена необходимость комплексной медико-психологической помощи женщинам, целью которой являлось повышение качества жизни пациенток, их личностной и социальной зрелости. Психокоррекция была направлена на повышение рефлексивных способностей пациенток, улучшение понимания себя и окружающих, переосмысление жизни, ценностных ориен-таций, способов достижения намеченных целей. Кроме того, женщине необходимо было прийти к осознанию потребности изменения своего стиля жизни и репродуктивного поведения.
Поскольку мы рассматривали пациента как субъекта не только лечебного процесса, но и жизни в целом, то в качестве основного механизма предполагаемых изменений нами использовался механизм интерпретации. Психокоррекция включала три основных этапа: 1) повышение рефлексивных способностей и возможностей пациенток — рост самосознания и самопонимания, переоценка собственной личности и своего социального статуса; 2) активизация субъектной позиции личности с помощью выявления и разрешения противоречий в различных бытийных пространствах — самоосвобождение от когнитивных и эмоциональных стереотипов, освоение новых навыков коммуникативного взаимодействия и социальных ролей; 3) повышение качества жизни на основе изменения способа существования в результате нового качества личностной идентичности — катарсис через избавление от напряжения и беспокойства в результате процесса доведения до осознания подавленных идей, чувств, желаний и образов памяти, пози-ционно-ролевая трансформация, чувство собственной ответственности за свое состояние и принятие решений.
На первом этапе применялись следующие методики: проективный рисунок «Я в прошлом», «Я в настоящем», «Я в будущем»; проективный рисунок «Моя семья в прошлом», «Моя семья в настоящем», «Моя семья в будущем»; «Кто Я» — 20 утверждений за двадцать минут; обсуждение собственных слабостей и недостатков. На втором этапе — приоритеты моей жизни; что я хотела бы изменить в своей жизни; «Незаконченные предложения»; наибольшие трудности в моей жизни; причины моего плохого самочувствия и способы преодоления; причины плохой работоспособности и способы преодоления. На третьем этапе — осмысление таких позиций как: «контрацепция помогает мне..., контрацепция позволяет мне..., контрацепция освобождает меня..., контрацепция предоставляет мне...».
После прерывания беременности всем пациенткам было рекомендовано сделать выбор метода контрацепции. В своей работе, в качестве медицинского справочного материала и основы для принятия решения, мы использовали «Критерии приемлемости использования методов контрацепции, ВОЗ, 2004».
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст пациенток составил 26,5 ± 3,2 года. Обращает на себя внимание высокий уровень образования респонденток: средне-специальное образование имели 44%, неполное высшее — 22%, высшее образование — 16% опрошенных, неполное среднее — 5% и среднее образование имели 13% женщин. По социальному статусу преобладали служащие — 52% и студентки — 16%, количество безработных составило 7%. Среди обследованных — большинство (46%) состояли в браке, практически каждая третья — была незамужняя (29%). При этом 25% женщин причисляют себя к относительно новой категории характеристики матримониального статуса — «гражданский брак». По данным нашего исследования, при плохих внутрисемейных отношениях женщина чаще имела двух и более детей (34%), по сравнению с женщинами при благоприятном (25%) и удовлетворительном (23%) климате в семье (р < 0,001). Мы расценили этот факт, как социально неблагополучный, ограничивающий супругу в использовании средств контрацепции.
Важным фактором, влияющим на репродуктивные ориентации женщин, является фактическое наличие детей в их семье. Женщины, имеющие одного ребенка, в 67% случаев считают, что полностью выполнили личные репродуктивные намерения. Рождение одного ребенка считают оптимальным 20% бездетных и 12% женщин, имеющих двух и более детей (р < 0,001). Причины принятия решения о прерывании беременности, по мнению женщин, были связаны с наличием детей в семье: бездетной была каждая четвертая женщина (25%), одного ребенка имели 51% респонденток, двух и более детей — 24%. Решили отсрочить свои репродуктивные намерения на неопределенный срок — 31%, 16% — в качестве причины выбрали свою учебу и только 4% указали на неблагоприятные жилищные условия. Также было выявлено отсутствие влияния финансовой составляющей на репродуктивный выбор респондентки: 36% женщин при минимальной обеспеченности не имели детей и 33% при достаточной материальной обеспеченности имели детей и все же отказались от вынашивания беременности (р < 0,001).
В большинстве своем пациентки всех возрастных групп знали те или иные средства предохранения от нежеланной беременности (92—97%). Практически все замужние (94%), состоящие в гражданском браке (96%), и незамужние жен-
щины (95%) были осведомлены о методах контрацепции. В качестве источника информации 47% женщин указывали врача и 20% — фармацевта (р < 0,001). Конкретную причину не предохранения в виде: «у контрацептивов много побочных действий», — указали 16% опрошенных респонденток, «со мной не случится» — 18%, «возможности медицины велики, в крайнем случае сделаю аборт» — 37%, «на маленьком сроке плода еще нет и я — не убийца» — 52%.
Подавляющее число пациенток в нашем исследовании считали аборт серьезной операцией (92%). На их мнение о серьезности искусственного аборта достоверно влиял уровень образования (р < 0,001). Негативное влияние искусственного аборта на женский организм признавало 93% опрошенных женщин.
Проведенный анализ позволил выявить, что основными причинами, определяющими контрацептивное поведение женщины, являются 3 группы факторов. К первой группе (психологической) относятся — психоэмоциональное состояние, внутрисемейные отношения; ко второй группе (демографической) — возраст, семейное положение, длительность брачных отношений, наличие детей; к третьей (социальной) — наличие работы, уровень образования, информированность по вопросам контрацепции. Сумма квадратов нагрузки по этим факторам составила: F1 — 35,4, F2 — 11,8, Fз — 9,0.
Для прерывания нежеланной беременности мы использовали метод медикаментозного аборта (13%), мини-аборта (39%), а также метод вакуумаспира-ции плодного яйца, с контрольным кюретажем полости матки (48%). При внедрении современных методов искусственного аборта изменилась структура, и снизилось количество осложнений раннего постабортного периода: 9,3% (кю-ретаж), 5,1% (мини-аборт), 2,9% при медикаментозном аборте.
Формирование признаков постабортного синдрома (ПАС) в раннем периоде после прерывания беременности исследовано у 87 женщин. Развитие признаков постабортного синдрома происходило с первых суток после прерывания беременности среди всех обследованных женщин и в 34,5% проявлялось сочетанием 3 признаков и более, что является неблагоприятным прогностическим критерием. Женщины, которые составили группу риска по дальнейшему развитию ПАС, были первобеременными (67,2%), использовали оперативный метод прерывания беременности (66,6%). Отмечена низкая самооценка самочувствия (оценка по шкале самочувствия: 32,6 ± 9,5).
В результате проведенных консультативных занятий (клинического психолога и акушера-гинеколога) отношение женщин к контрацепции значительно изменилось. Так, 45 пациенток выразили желание использовать низкодозированное монофазное контрацептивное средство «Ярина» — они составили первую группу, вторая группа — 25 женщин, им была введена внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система «Мирена», третья группа — 16 человек, продолжающих пользоваться презервативом и четвертая группа — 14 пациенток, применявших спер-мициды. Изменения в своем контрацептивном поведении все пациентки связывали с повышением мотивации к использованию контрацептивов через осмысление «постабортной травмы», нанесенной личности, всему организму в целом.
Анализ причин выбора женщиной того или иного метода контрацепции показал, что основными причинами использования презервативов и спермицидов
явилось наличие у пациенток соматической патологии, вредных привычек. Кроме того, некоторые женщины указывали на нерегулярную половую жизнь и побочные половые связи. В качестве причины выбора метода пероральной гормональной контрацепции — желание использовать эффективную контрацепцию и наличие регулярной и активной половой жизни. Внутриматочная контрацепция сподвигла к применению женщин несобранных и не способных регулярно, ежедневно в одно и то же время принимать таблетки, тех, которые не хотят беспокоиться о контрацепции, но в новых для себя внутриличностных условиях им необходима длительная, надежная защита от нежелательной беременности.
Через 3 менструальных цикла было проведено анкетирование пациенток всех групп о причинах неудовлетворенности выбранным методом. Среди женщин, использующих спермициды, процент неудовлетворенных этим методом составил 41,6% (п = 14), среди применяющих гормональные препараты: 1-я группа — 17,8% (п = 45), 2-я группа — 16,0% (п = 25), а среди использующих презерватив — 46,1% (п = 16).
Пользователи спермицидов основными причинами неудовлетворенности методом указывали связь метода с половым актом (21,4%), ощущение жжения во влагалище у женщин (14,3%) и недовольство партнера (21,4%). Наступление беременности у одной (7,1%) из пациенток было связано с нарушением правил применения препарата (использование мыла для интимной гигиены незадолго до полового акта). Пользователи презервативов основными причинами неудовлетворенности методом указывали связь метода с половым актом и недовольство партнера (25,% и 37,5% соответственно). Основные причины неудовлетворенности использования гормональных препаратов женщины отметили следующее: в 1-й группе — нарушения менструального цикла (17,8%), увеличение массы тела (13,4%), снижение либидо (8,9%); во 2-й группе — нарушения менструального цикла (16,0%), снижение либидо (8,0%), масталгия (4,0%). На фоне применения гормональных препаратов и барьерных методов контрацепции во всех группах наблюдалась высокая самооценка самочувствия (оценка по шкале самочувствия: 77,6 ± 16,5; 88,2 ± 9,3; 77,5 ± 7,7; 68,2 ± 13,3).
Несмотря на указанные жалобы, через 3 цикла большинство пациенток выразили желание продолжить применение того или иного метода: 95,6% и 100,0% — гормональные контрацептивы «Ярина» и «Мирена», 69,2% — презервативы и 71,4% — спермициды. Кроме того, все 25 женщин с внутриматочным контрацептивом декларировали, что готовы посоветовать другим женщинам использовать «Мирену».
Выводы.
1. Социальные факторы, сексуальная активность и репродуктивный анамнез не являются препятствием в выборе женщиной того или иного метода контрацепции. Основной причиной нарушений контрацептивного поведения женщин является низкая мотивация на использование современных методов контрацепции в связи с не осознанностью всех постабортных последствий в сравнении с возможными побочными эффектами от применения современных контрацептивов.
2. Предпочтение следует отдавать прерыванию беременности в ранние сроки методами вакуум-аспирации и фармакологического аборта. Целесообразно всем
женщинам, прервавшим беременность артифициальным абортом, проводить скрининг-обследование на формирование ПАС. При выявлении признаков постабортного синдрома необходимо рекомендовать дальнейшее консультирование медицинским психологом.
3. Только совместная интенсивная работа специалистов разных профилей (акушеров-гинекологов, социальных работников, медицинских психологов) позволяет регулировать контрацептивное поведение женщин в пользу профилактики артифициального аборта путем использования современных методов контрацепции.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Айламазян Э.К. Планирование семьи. Методы контрацепции. Практическое руководство. — СПб.: СОТИС, 1997. — С. 17.
[2] Баранов А.Н., Санников А.Л., Сизюхина Н.Н. Аборт: междисциплинарный взгляд // Экология человека. — 2006. — № 6. — С. 49—55.
[3] Большакова Е.В. Влияние первого аборта на репродуктивное здоровье и психоэмоциональную сферу женщины // Здравоохр. Башкортостана. — 2000. — № 2. Спец. вып. — С. 129—130.
[4] Гребешева И.И. Социальные аспекты репродуктивного здоровья и ответственного ро-дительства // Планирование семьи. — 1998. — № 3. — С. 6—9.
[5] Колгушкина Т.Н. Актуальные вопросы гинекологии. — Минск: Вышэйшая школа, 2000. — 331 с.
[6] Кулаков В.И., Савельева И.С. Клинико-организационное руководство о оказанию медицинской помощи женщинам после аборта. — Изд. второе., доп. — М., 2005. — 56 с.
[7] Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. Руководство по охране репродуктивного здоровья. — М.: Триада-Х, 2001. — 565 с.
[8] Adashi E.Y. Reproductive endocrinology, surgeri and technology / E.Y. Adashi, J.A. Rock, Z. Rosenwaks. — N.Y.: Raven Press, 1995. — 1190 р.
[9] Serfaty D., Cohen J. Le tampon contaceptif au chlorure de benzalkonium. — 1984. — 12 (4). — P. 589—72.
[10] Speroff L. Clinical Gynecologie Endocrinology, Infertility / L. Speroff, R.H. Glass, N.C. Ka-se. — Baltimore, 1994. — P. 809—810.
WAYS OF OVERCOMING VOLUNTARY CHILDLESSNESS
B.G. Ermoshenko, V.A. Krutova
Kuban State Medical University Sedina str., 4, Krasnodar, Russia, 350063
The examination was held both for the purposes of studying social and medical factors, that have influence on women's contraceptive behaviour, and determining ways of overcoming voluntary childlessness. One hundred sexually active women of reproductive age who appealed to the clinic for abortion in cases of unwanted pregnancies took part in the examination. The examination established that only an intense collaboration of experts in different fields (obstetrician-gynecologists, social workers, medical psychologists) allows to regulate women's contraceptive behaviour and helps prevention of ar-tifitial abortion by means of modern contraceptive methods.
