CC BY
41
УДК 616.12-008.331.1
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КОМПЛАЕНТНОСТИ, КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
СТАТУСА БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
т
© Филиппова Ю.М.1,
Никитин Г.А.2
Якунин К.А.2
ОГБУЗ поликлиника №3 г. Смоленска, Россия, 214019, Смоленск, Трамвайный проезд, 11 2Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме: оценены методы, влияющие на комплаентность, качество жизни и психологический статус больных артериальной гипертензией (АГ). С этой целью использовались следующие методы: обучение в школе для больных АГ, вовлечение в занятия физическими тренировками и психологический тренинг. Исследование показало, что занятия в школе для больных АГ, вовлечение больных в физические тренировки и психологический тренинг повышают их комплаентность и одновременно улучшают их качество жизни и психологический статус. Занятия физическими тренировками больше влияют на показатели качества жизни связанные с соматическим здоровьем, а психологический тренинг больше влияет на психологический статус, что следует учитывать при их назначении. Прослеживание корреляционных связей между комплаентностью, показателями качества жизни и психологического статуса исходно и через год после лечения показало наличие только отдельных умеренных и неустойчивых, прямых или обратных корреляционных связей, что указывает на более сложные пути формирования комплаентности больных АГ.
Ключевые слова: артериальная гипертония, комплаентность больных, качество жизни, психологический статус, корреляционные связи
POTENTIALS TO IMPROVE COMPLIANCE, QUALITY OF LIFE AND PSYCHOLOGICAL STATUS OF
ARTERIAL HYPERTENSION PATIENTS WITHIN A LOCAL OUTPATIENT DISTRICT
"2"
Philippova U.M.1, Nikitin G.aTTI Yakunin K.A.
City Polyclinic №3, Russia, 214019, Smolensk, Tramvainy Av., 11 2Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary: The study was primarily focused on methods affecting patents' compliance, quality of life and psychological status of arterial hypertension patients. A series of methods was used: attendance of special arterial hypertensions schools, physical exercises as well as psychological trainings. The study results clearly demonstrate that special trainings organized at the Arterial Hypertension School, involvement of patients into certain physical trainings and exercises as well as psychological trainings provide an opportunity to improve patients' compliance, quality of their life and psychological status. Physical exercises can have a greater impact on indices of quality of life associated with somatic pathologies; whereas psychological trainings can influence patients' psychological status. The obtained data should be taken into consideration when the activities are recommended to patients. Investigation of correlation between patients' compliance, quality of life and psychological status revealed on examination of patients and in one year following the course of treatment demonstrated that the correlation is rather slight and unstable and witnesses more complicated ways to form arterial hypertension patients' compliance.
Key words: arterial hypertension, patients' compliance, quality of life, psychological status, correlation
Введение
Современное лечение АГ основывается на необходимости стойкого снижения АД до целевого уровня, что предупреждает осложнения и уменьшает сердечно-сосудистую смертность. Однако низкая приверженность больных к выполнению врачебных рекомендаций является причиной отсутствия достижения целевого уровня АД у 50-70% пациентов [4, 5].
Цель исследования - оценить использование методов, влияющих на комплаентность больных АГ, а также на качество их жизни и психологический статус и определить их роль в формировании комплаентности.
Методика
На участке врача общей практики исследовано 143 больных АГ из них женщин было 76, мужчин -67, в возрасте 30-70 лет. У 105 (73,42%) больных была 2-я стадия, у 38 (26,57%) - 3-я стадия АГ. Первая степень артериальной гипертензии была у 42 (29,37%), вторая - у 70 (48,95%), третья - у 31 (21,67%) пациентов. У всех больных степень АД была достигнута на фоне ранее принимаемых гипотензивных препаратов. Средний риск осложнений был у 47 (32,86%), высокий - у 58 (40,55%), очень высокий - у 38 (26,57%) больных. Из медикаментозной терапии 45 (31,46%) больным были назначены ингибитор АПФ + антагонист кальциевых каналов (экватор), 53 (37,06%) - блокатор рецепторов к ангиотензину + диуретик (лозап плюс), 45 (31,46%) - бета-адреноблокатор + диуретик (лодоз). Больные были разделены на 4 группы, рандомизированные по полу, возрасту, по стадии и степени АГ, по степени риска осложнений и по характеру получаемого медикаментозного лечения.
40 человек (1-я группа) обучались в школе для больных АГ. 35 человек (2-я группа) были вовлечены в занятия физическими нагрузками (дозированная ходьба). У 38 человек (3-я группа), использовались психологические методы: прогрессивная мышечная релаксация (метод Джекобсона) [3, 6], произвольное самовнушение (метод Куэ) [3], техника созидающих визуализаций - Гавэйн [2]. Помимо релаксирующего эффекта они должны были способствовать и выработке «доминанты» здоровья, когда больной чаще фиксирует своё внимание на нем, и здоровье начинает занимать более высокое место в перечне главных жизненных ценностей. Контрольную (4-ю) группу составили 30 человек. Они получали только лекарственные препараты.
Комплаентность у всех больных оценивали по методу С.В. Давыдова [1], качество жизни по «краткому медицинский опроснику» - SF-36 и специализированному отечественному опроснику, разработанному акад. П.И. Сидоровым (2006). Для определения психологического статуса использовался опросник СМОЛ (или Мини-мульт), для оценки уровня тревожности - шкала самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина, депрессии - анкета CES-D.
При обработке полученного материала использовались методы вариационной статистики. При нормальном законе распределения (которому подчинялись показатели холестерина, АД) данные выражались в следующем виде: средняя арифметическая (М) ± ошибка средней арифметической (m). Для признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения вычислялась медиана (Ме) и интерквартильный размах - 25-й и 75-й процентили (lq; uq), и (или) указывалось абсолютное и относительное (%) число больных, имеющих тот или иной признак. Для определения статистической значимости различий величин при нормальном распределении применялся критерий t-Стьюдента, при ненормальном распределении использовались непараметрические критерии в таблице 1 - Манна-Уитни (при сравнении между группами) и Вилкоксона (внутри группы), в таблице 2 - %2, а при ожидаемых частотах менее 5 - точный критерий Фишера. При расчете и изучении корреляционных взаимосвязей проводили ранговый корреляционный анализ по Спирмену. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Как показали исследования, во всех 3-х группах, в которых использовались выше описанные методы, через год все показатели комплаентности достоверно повысились или имели отчетливую тенденцию к повышению. По сравнению с контрольной группой в группе больных, посетивших школу больных АГ достоверно повысился уровень медико-социальной адаптированности (р<0,05), медико-социальной информированности (р<0,001), удовлетворенности назначенной терапией (р<0,01). В группе, занимавшейся физическими тренировками, при сравнении с контрольной группой достоверно возрос уровень комплаентности лишь по медико-социальной адаптированности (р<0,05). В 3-й группе через год при сравнении с контрольной группой достоверно отличался уровень комплаентности по финансово-экономической готовности (р<0,05) и медико-социальной адаптированности (р<0,05). Столь невысокое увеличение количества показателей комплаентности по сравнению с контрольной группой позволяет заключить о положительном, но умеренном влиянии используемых методов на комплаентность больных артериальной гипертонией.
Динамика качества жизни, определяемая по SF-36 предусматривает ответы на следующие вопросы: сравнительная оценка качества жизни по сравнению с прошлым годом, физическая активность, роль физического состояния, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных факторов, психическое здоровье.
Изучение качества жизни показало, что у пациентов, занимавшихся в школе для больных АГ, 8 показателей из 9 достоверно улучшились, 1 показатель имел тенденцию к улучшению, но в сравнении с контрольной группой достоверно улучшилась субъективная оценка своего состояния по сравнению с прошлым годом (р<0,01), показатель социальной активности (р<0,05). У пациентов, занимавшихся физическими тренировками достоверно улучшились 6 показателей, 3 имели тенденцию к росту. В сравнении с контрольной группой достоверно улучшилась субъективная оценка своего состояния по сравнению с прошлым годом (р<0,05), физическая активность (р<0,05), роль физического состояния (р<0,05) и жизнеспособность (р<0,01). У пациентов, к которым был применен психологический метод, достоверно увеличились 4 показателя, 4 показателя имели тенденцию к росту. В сравнении с контрольной группой достоверно улучшились показатели роли эмоциональных факторов (р<0,01) и психического здоровья (р<0,05).
Изучение динамики качества жизни, определяемого по анкете академика П.И. Сидорова, показало, что в 1-й группе больных, все 3 показателя КЖ - соматическое, психическое, социальное достоверно улучшились. Во 2-й группе больных достоверно улучшились соматическое качество жизни, и отмечалась тенденция к росту психического и социального качества жизни, при этом соматическое качество жизни превысило таковое у пациентов контрольной группы. В 3-й группе больных, занимавшихся психологическим тренингом, за год достоверно улучшились психическое и социальное качество жизни, и отмечалась лишь тенденция к росту соматического качества жизни.
Динамика психологического статуса у пациентов с АГ показала, что у больных 1 -й группы достоверная положительная динамика через год отмечалась по следующим показателям: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, психастении, шизоидности. Однако, эти показатели уменьшились на небольшую величину, и не стали меньше, чем у больных контрольной группы. Во 2-й группе отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение по сравнению с контрольной группой показателей по шкалам истерии и психопатии, а в 3-й - по шкалам ипохондрии, психопатии, психоастении, шизоидности и гипомании.
Динамика показателей тревожности характеризовалась тем, что через 1 год лишь в 3-й группе достоверно снизились показатели реактивной и личностной тревожности, как по сравнению с исходным состоянием, так и в сравнении с контрольной группой. У больных 2-й группы снизился показатель реактивной тревожности и наблюдалась лишь тенденция к снижению личностной тревожности. Также, у больных 1-й и 2-й групп наблюдалась тенденция к снижению явной депрессии, тогда как в 3-й группе этот показатель достоверно уменьшился как по сравнению с исходными данными, так и в сравнении с контрольной группой.
Таким образом, у больных первых трех групп отмечалась достоверная положительная динамика в показателях психологического статуса в ходе наблюдения, а во 2-й и 3-й группах - и достоверное улучшение некоторых показателей психологического статуса по сравнению с контрольной группой. Было установлено, что занятия физическими тренировками больше влияют на показатели, связанные с физическим самочувствием, а психологические тренировки с элементами расслабления и аутотренинга - на психологический статус, что должно учитываться при их дифференцированном назначении.
Исследование корреляционных связей между комплаентностью и показателями качества жизни исходно и через 1 год после лечения констатировало наличие редких умеренных и неустойчивых (отличались до и после лечения) прямых заметных корреляционных связей. Так, выявлены прямые умеренные связи между уровнем медико-социальной адаптированности и такими показателями качества жизни, как жизнеспособность ^=0,47) и психическое здоровье ^=0,46), заметная прямая корреляционная связь между чувством удовлетворенности назначенной терапией и жизнеспособностью ^=0,56), умеренная прямая корреляционная связь между склонностью к медико-социальной изоляции и показателями качества жизни: жизнеспособностью ^=0,47), эмоциональностью (К=0,43), психическим здоровьем (как по анкете SF-36 ^=0,43), так и по анкете академика П.И. Сидорова ^=0,44). Регистрировались также заметная прямая корреляционная связь между удовлетворенностью результатами лечения и жизнеспособностью ^=0,53), и умеренная прямая корреляционная связь между удовлетворенностью результатами лечением и психическим здоровьем ^=0,42) по анкете П.И. Сидорова.
При изучении корреляционных связей между показателями комплаентности и отдельными показателями психологического статуса (СМОЛ) обнаруживались умеренные обратные связи. Медико-социальная адаптированность умеренно отрицательно коррелировала с исходным показателем психоастении до лечения (-0,41), но корреляционная связь была неустойчивой и исчезала через год после лечения.
Удовлетворенность результатами лечения умеренно отрицательно коррелировала с показателями психологического статуса, оцененными через 1 год: психоастенией (-0,43), истерией (-0,47), гипоманией (-0,40), хотя исходно между этими показателями комплаентности и психологического статуса корреляционной связи не отмечалось.
Медико-социальная информированность (-0,47) и медико-социальная коммуникабельность (-0,46) умеренно отрицательно коррелировали с исходным показателем депрессии. Чем сильнее была выражена депрессия, тем были ниже эти показатели комплаентности.
Таким образом, между комплаентностью и качеством жизни, комплаентностью и психологическим статусом обнаруживались редкие умеренные и нестойкие корреляционные связи. Указанные взаимосвязи установлены впервые и ранее никем не изучались у больных АГ. Полученные результаты говорят о сложности формирования факторов комплаентности и указывают на то, что комплаентность больного, как особенность в поведении восприятия и выполнения врачебных назначений, лишь в какой-то мере зависит от качества жизни и психологического статуса больного. В целом она формируется под влиянием многих других факторов. Чтобы знания сформировались в убеждения, реализующиеся в поведении и образе жизни больных, надо более сложные и длительные воздействия многих других факторов: образование, культура, социальная среда, микроокружение, мотивация и так далее.
Выводы
1. Привлечение больных к занятиям в школах для пациентов с АГ, вовлечение их в физические тренировки и занятия психологическим тренингом повышает их комплаентность и одновременно улучшает качество жизни и их психологический статус.
2. Занятия физическими тренировками больше влияют на показатели качества жизни связанные с соматическим здоровьем, а психологический тренинг больше влияет на психологический статус, что следует учитывать при их назначении.
3. Прослеживание корреляционных связей между комплаентностью, показателями качества жизни и психологического статуса исходно и через год после лечения показало наличие только отдельных умеренных и неустойчивых, прямых или обратных корреляционных связей, что указывает на более сложные пути формирования комплаентности больных АГ.
Литература
1. Галявич А.С., Давыдов С.В. Качество жизни и приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Казанский мед. журнал. - 2001. - Т. 82, №3. - С. 198-202.
2. Ковалев С.В. Исцеление с помощью НЛП. - М: Издательство «КСП+», 2001. - 576 с.
3. Кондрошенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - Минск: Наука и техника, 1993. - 478 с.
4. Конради А.О. Значение приверженности к терапии в лечении кардиологических заболеваний // Спр. поликлин. врача. - 2007. - №6. - С. 8-11.
5. Серов В.А., Горбунов В.И. Влияние социально-экономических факторов на приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Клин. медицина. - 2007. - №3. - С. 65-68.
6. Якунин К.А., Мажар Е.Н. Деловое общение: психотехнологии в успешной коммуникации. - Смоленск: Универсум, 2011. - 232 с.
Информация об авторах
Юлия Михайловна Филиппова - врач общей практики, ОГБУЗ поликлиника №3. E-mail: uliawasno@mail.ru
Геннадий Алексеевич Никитин - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии ГБОУ ВПО Смоленского государственного медицинского университета Минздрава России. E-mail z-rigel@rambler.ru
Константин Александрович Якунин - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО Смоленского государственного медицинского университета Минздрава России. E-mail: Yakaaaa@mail.ru
