CC BY
24
здоровые проблемы
пути повышения экономической эффективности
деятельности больничных учреждений
Вязников В.Е.
канд. мед. наук
Бояджян В.А.
страховая медицинская компания "ЭКОМЕД" (Иркутск), Академия народного хозяйства при Правительстве РФ (Москва)
Во всех индустриально развитых странах мира последние четыре десятилетия ХХ века характеризовались резким увеличением расходов на нужды здравоохранения и поиском решений для их снижения. Были реализованы различные мероприятия, приведшие в той или иной степени к желаемому результату. Однако везде, в том числе и в России, принимаемые макроэкономические, политические и управленческие решения преимущественно были направлены на «спасение бюджета»...
Сокращение «коечного фонда», введение страховой медицины и платных медицинских услуг, установление так называемого «глобального бюджета» для финансирования больниц и т.п. (зачастую без достаточного учета других, как представляется, более перспективных и в ряде случаев менее болезненных для общества мер) сэкономили российскому бюджету значительные средства. К государственным мерам можно также отнести:
- решения, основанные на анализе прошлого опыта и на учете факторов, приведших к нынешним высоким затратам, на выявлении возможных способов воздействия на эти факторы;
- решения, учитывающие среднесрочные и отдаленные последствия принимаемых сегодня мер;
- поиск качественных критериев, позволяющих контролировать целесообразность использования выделенных ресурсов. Бывший научный руководитель группы междисциплинарных исследований в области здравоохранения Университета в Монреале (Канада) Контандриопулос (1996 г.) выделяет
•российское предпринимательство
/О
четыре основных кризисных фактора, которые влияют на систему здравоохранения во всех развитых странах мира [1]:
1) финансовый кризис, связанный как с ростом государственного долга, так и с внутренними факторами, присущими системе оказания медицинской помощи;
2) кризис знаний, который заставляет пересмотреть само определение понятия здоровья и факторов, его обуславливающих;
3) кризис цен, возникший вследствие огромного выбора предлагаемых способов воздействия на организм человека и на состояние популяции;
4) кризис регулирования, приведший к попытке установления равновесия между количеством, качеством и стоимостью оказываемых медицинских услуг и равноправным их распределением.
От максимального предложения медицинских услуг происходит переход к системе обеспечения здоровья населения при наименьших затратах. В итоге образуются две противостоящие друг другу силы.
С одной стороны, экспансионистская сила, представленная профессионалами-медиками и борющаяся за широкое внедрение новых методик диагностики и лечения (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, трансплантации органов и т.п.). С другой - целый механизм контроля и нормирования, а проще говоря, сдерживания расходов, который представлен политическими деятелями и организациями-плательщиками. В результате встает вопрос: «Как гарантировать всеобщую доступность медицинских услуг, свободу выбора врача для больных и свободу действий для профессионалов, требуя от последних большей прозрачности при принятии клинических и административных решений?». Все вышесказанное приводит к необходимости разработки инструментов, которые способствовали бы росту эффективности действий, предпринимаемых медицинскими работниками [2]: - для оценки объема и качества деятельности медицинских учреждений и оптимального использования выделяемых ресурсов;
имеющиеся скудные ресурсы расходуются с низкой медицинской и экономической эффективностью
про к
показатели
количества врачей
_и больничных коек
на 10 тысяч граждан в России одни из самых высоких в мире
- для стимулирования профессиональной деятельности персонала;
- для осуществления сравнительного анализа деятельности лечебных учреждений.
В России, наряду с необходимостью увеличения государственного финансирования, важнейшей проблемой в сфере здравоохранения сегодня является то, что имеющиеся весьма скудные ресурсы расходуются с низкой медицинской и экономической эффективностью. Показатели количества врачей и больничных коек на 10 тысяч граждан в России - одни из самых высоких в мире. Так, в 2000 г. их обслуживало 47 врачей и приходилось 115 больничных коек, в то время как в странах Западной Европы, соответственно, 39 врачей и 42 больничные :ойки [3]. По объему госпитализации наша трана находится примерно на одном уровне со странами с развитой экономикой - 220 против 190 госпитализированных больных на тысячу населения в 2000 г. При этом средняя продолжительность пребывания пациентов на больничной койке почти вдвое больше - 15,5 дней в России против 8,2 дней в странах Западной Европы.
Важнейшим фактором, препятствующим рациональному использованию «коечного фонда», является отсутствие:
а) дифференциации больничных учреждений по интенсивности и сложности предоставления медицинских услуг, а, следовательно, и стоимости требуемого лечения;
б) единой и обоснованной методики оценки сложности и расчета стоимости лечения больных для возмещения затрат, понесенных больничными учреждениями.
Широко используемые методы расчета по длительности пребывания пациента «на койке» (по «койко-дню») или по количеству оказываемых услуг («по акту») никак не способствуют целенаправленному отбору больных для стационарного лечения, интенсификации труда медицинских работников, повышению качества лечения и сокращению сроков госпитализации больных. В результате, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по
качеству обеспечения населения медицинской помощью наша страна в 1997 г. занимала 130-ое место из 191-й страны мира [4]. В послании Федеральному Собранию от 18 апреля 2002 года Президент Российской Федерации В.В. Путин указал на неудовлетворительное состояние системы здравоохранения, в связи с чем была поставлена задача ее реформирования с целью повышения эффективности использования ресурсов и качества оказываемой медицинской помощи.
На наш взгляд, главные макроэкономические задачи реформирования отечественного здравоохранения заключаются сегодня:
- в увеличении финансирования отрасли до рекомендуемого ВОЗ минимального уровня, равного 6% ВВП;
- в реструктуризации больничных учреждений с учетом сложности и интенсивности требуемого лечебно-диагностического процесса, в сокращении на этой основе средней продолжительности лечения больных и, следовательно, количества больничных коек;
- в расширении и совершенствовании внеболь-ничной медицинской помощи;
- в широком внедрении единой для всей страны системы оценки сложности и результатов, а также стоимости лечения каждого больного, определения степени интенсивности труда медицинских работников и уровня их материального стимулирования.
Указанные проблемы находятся в центре внимания ученых большинства индустриально развитых стран Запада и в значительной мере уже находят свое решение. Так, после окончания второй мировой войны в связи с возникшими финансовыми затруднениями в большинстве стран Северной Америки и Европы приступили к реструктуризации больничного сектора и развитию амбулаторной помощи с целью оптимизации использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов. При этом исходили из того, что в зависимости от характера заболевания и требуемой интенсивности лечебно-диагностического процесса, от общего состояния больного и его социально-
по объему госпитализации наша страна находится примерно на одном уровне со странами с развитой экономикой
по качеству
обеспечения
населения
медицинской
помощью наша
страна в 1997 г.
занимала 130-ое
место из 191-й
страны мира
экономического положения необходимо создавать больницы острого, хронического и долгосрочного лечения с соответствующим дифференцированным финансовым, кадровым и материальным обеспечением. Больницы острого лечения (краткосрочного пребывания) являются многопрофильными высокоспециализированными медицинскими учреждениями по трем основным направлениям - терапия, хирургия и акушерство-гинекология - с наиболее дорогостоящими койками. Основная задача этих больниц - устранение острой патологии и возвращение пациента к его предшествующему функциональному состоянию. В них сосредоточены все современные и наиболее дорогостоящие диагностичес-е и лечебные технологии и высококвалифи-ированные медицинские кадры. едний «койко-день» (средний срок пребывания больного в стационаре) не превышает 6-8 дней. Больницы (или отделения) долечивания предназначены для продолжения, а при необходимости и лечения больных, переведенных из стационаров острого врачевания после завершения острой стадии процесса или проведения операции.
В стационары хронического лечения поступают больные с затяжными заболеваниями, нуждающиеся в постоянном медицинском наблюдении и в проведении относительно несложных медицинских процедур или не имеющие возможности получения лечения в амбулаторных условиях.
К стационарам долгосрочного пребывания относятся туберкулезные санатории, психиатрические больницы для хроников, хосписы и дома инвалидов. Эти учреждения обеспечивают продолжительное лечение хронических больных, страдающих туберкулезом и психическими болезнями. Они также осуществляют уход за пожилыми людьми и инвалидами, за людьми, потерявшими способность к самостоятельной жизни по физическим или умственным причинам и требующими постоянного постороннего ухода. Эти люди по разным причинам, чаще всего социальным, не имеют возможностей для
россиь
тнимательство
нормального пребывания в домашних условиях. Кроме того, в указанные учреждения могут поступать люди в терминальной стадии болезни [5]. Естественно, в стационарах долечивания, хронического лечения и тем более долгосрочного лечения степень обеспеченности медицинским персоналом и современными технологиями, а, следовательно, и стоимость пребывания больных существенно ниже, чем в стационарах острого лечения. Следующим важным шагом стало внедрение в 1980-х годах в широкую медицинскую практику разработанной Р. Фиттером и его сотрудниками системы классификации больных по так называемым диагностически связанным группам - ДСГ (Diagnosis Related Groups) [6]. Данная классификация стала важным механизмом для оценки и стимулирования деятельности больничных учреждений, а также для расчета по единой методике стоимости лечения каждого выбывшего из стационара пациента. Система ДСГ классифицирует всех больных в ограниченное количество групп (от 460 до 639 в разных версиях системы), примерно однородных (когерентных) по клинической картине и по степени ресурсопотребления. В результате статистического анализа большой базы данных, включающей подробные медицинские и затратные сведения о выбывших из различных стационаров США больных, каждой ДСГ был присвоен стоимостный коэффициент - СК (Cost Weight - CW). Этот коэффициент выражает степень сложности лечебно-диагностического процесса и, следовательно, уровень потребляемых ресурсов и стоимости лечения для больных с данной ДСГ по отношению к среднему уровню сложности ведения стационарных больных в условиях больниц США.
Литература
1. Contandriopoulos AP. Reformer le systume de sante: une utopie pour sortir d'un statut quo impossi-ble.//Courrier de la Federation des Maisons Medicales et Collectifs de Sante Francophones. 1996,102. - Р.3-14.
2. Gillet P. La production medicale. - Universite de Liuge. New Slide - Ayeneux, 1997.
3. Healy J, McKee M_
Implementing hospital reform in central and Eastern Europe. //Health Policy, 2002, 61. - Р.1-19-
4. L'OMS evalue les sys-tumes de sante dans le monde. //Communique de presse, 2000.
Сайт:
www.who.int/whr/2000/ press release.
5. Concept Paper for San Francisco's Long-Term Care Integration. - San Francisco Department of Public Health.
Сайт:
www.dphsf.ca.us/LHHRepl
ace/Reports/Longterm
Concept.
6. De Pouvourville G. Innovation as a major research issue in health economics. //Health Economics in Prevention
and Care, 2001,2. - Р_
139-141-
