CC BY
37Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №1 (январь)
ХИРУРГИЯ
УДК 617-089.844
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ -
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Ё11
АБ ДУЛ ХАКИ МОВ АРСЕН РЕНАТОВИЧ
Ассистент кафедры «Медико-фундаментальных дисциплин» Ферганского филиала Ташкентской медицинской академии,
Узбекистан г. Фергана
АННОТАЦИЯ
Лечение послеоперационной спаечной болезни продолжает оставаться одной из важных проблем в хирургии. После перенесенных операций частота возникновения спаечной болезни по данным литературы колеблется от 25 % до 80%. Одной из наиболее частых причин, приводящих к неудовлетворительным результатам лечения больных спаечной кишечной непроходимостью, является несвоевременная диагностика. У 3040% больных оперативное вмешательство выполняется свыше 24 часов от момента заболевания, а послеоперационная летальность у этой группы больных достигает 19-20%.
Ключевые слова: спайка, непроходимость кишечника, рубец, сенсибилизация, аутоиммунизация.
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №1 (январь)
WAYS OF INCREASE IN EFFICIENCY OF TREATMENT AND DIAGNOSIS OF THE POSTOPERATIVE ADHESIVE DISEASE - REVIEW
OF THE LITERATURE
ABDULKHAKIMOV ARSEN RENATOVICH Assistant to department of "Medico-fundamental disciplines" to the Fergana branch of the Tashkent medical academy, Uzbekistan
Fergana
ABSTRACT
Treatment of a postoperative adhesive disease continues to remain one of important problems in surgery. After the undergone operations, the frequency of origin of an adhesive disease according to literature fluctuates from 25% to 80%. One of the most frequent reasons resulting in unsatisfactory results of treatment of patients with adhesive intestinal impassability is untimely diagnostics. At 30-40% of patient's surgery is executed over 24 hours from the disease moment, and the postoperative lethality at this group of patients reaches 19-20%.
Keywords: soldering, impassability of intestines, hem, sensitization, autoimmunization.
После открытия наркоза, асептики и антисептики во второй половине 19 столетия, началось бурное развитие абдоминальной хирургии. Первые сведения о спаечной болезни, её осложнениях относятся к концу 19-го столетия. В 1872 г. английский хирург Томас Браянт (Bryant Tomas, 1828-1914) описал случай острой кишечной непроходимости, развившейся на фоне спаечного процесса, после удаления опухоли яичника - [20].
В 20-30-е годы прошлого столетия Рене Лериш спаечную болезнь трактовал как «страшный бич полостной хирургии», в 60-е
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №1 (январь)
годы ХХ столетия Н.И.Блинов считал спаечный процесс браком хирурга - [3]. В настоящее время бытует мнение, что спаечная болезнь это«свалка», когда неясен диагноз.
По данным международного общества изучения спаек (International Adhesion Society), послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости является самым частым осложнением хирургических вмешательств. По поводу СБ ежегодно в хирургических стационарах лечится около1% ранее оперированных больных, у 50 -75% из которых развивается острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН), смертность от которой колеблется в пределах 13-55% - [15]. По сведениям некоторых авторов, частота развития СБ достигает 80% - [18]. Хирургическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) практически у каждого второго приводит к рецидивированию болезни - [2, 1, 4, 5, 14].
Если в течение длительного времени поиск средств, препятствующих спайкообразованию, проводился эмперически, то в настоящее время, на основании знаний патогенеза образования и формирования спаечного процесса, стало возможной обоснованная разработка мер по предупреждению развития и рецидивирования рубцово-спаечных изменений в брюшной полости.
С этой целью в различное время, различными авторами, предлагалось в брюшную полость вводить различные вещества в различном виде (табл.1, по Д.П. Чухриенко и соавт.,1972).
Вводимое вещество Автор, год
Сок акации Miller, 1886
Ланолин Busch und Biebergeil,1908
Касторовое или вазелиновое масло Hirschel, 1911
Экстракт стекловидного тела телят Pribram, 1914
Препарат«пепсин Прегля» Payr Erwin, 1914
Смесь желатина с гуммиарабиком Williamson, Mann, 1922
5% раствор ихтиола подкожно К.В. Антонова, 1931
Ланолин с борной кислотой, Kaufmann, 1935
виннокаменной кислотой, щавелевокислым аммонием или эфиром
Сок плодов дынного дерева- папаин Kubota, 1922; Вода11, 1937
Воздух, кислород Р. Сагпо^ 1925; А.М. Аминов, 1948
Гиалуронидаза Fries, 1953; С1д11о, 1954
Фибринолизин Р.А. Женчевский, 1966
Для профилактики образования спаек предложено большое число разнообразных препаратов и веществ - [8].
Адгезивные и антиадгезивные свойства брюшины находятся в реципрокных взаимоотношениях. Преобладание одного над другим, вероятно, оказывает основополагающее влияние на выраженность спайкообразования. Стимулирование антиадгезивных свойств с целью предотвратить образование сращений, приводит к замедлению формирования кровяного сгустка, способствует возникновению внутрибрюшных кровотечений, приводит к разлитому перитониту. Отказ от использования противоспаечных средств чаще всего способствует развитию рубцовой ткани в послеоперационном периоде. Невозможно предсказать, разовьется у данного больного СП, перейдет ли он в СБ, и какова вероятность ее осложнения -ОСКН. Выраженность СП не всегда коррелируется с тяжестью СБ. Даже единичная спайка может вызвать ОСКН, и, напротив, массивный фиброз и сращения иногда являются находкой патологоанатома. В этой связи необходимость профилактики развития послеоперационного рубцового процесса в брюшной полости, как обязательном этапе любого абдоминального оперативного вмешательства, не вызывает сомнений.
Немаловажную роль в спайкообразовании играют изменения в самом организме, к которым в первую очередь относятся нарушения
его иммунитета, сенсибилизация, аутоиммунизация. Они
228
поддерживаются наличием хронического воспалительного процесса в брюшной полости и резко усиливаются при присоединении острого воспалительного заболевания.
Основой профилактики развития спаечного процесса многие авторы небезосновательно видят в снижении травматичности операций, уменьшении срока оперативного пособия, гипоксии, предупреждении высушивания брюшины, борьбе с инфекцией, предупреждении развития послеоперационного пареза и снижении аллергизации организма - [8, 9].
Сохранение функции мезотелия брюшины лежит в основе профилактики спаечного процесса, но для достижения эффективного результата, меры по профилактике спайкообразования необходимо начинать еще с дооперационного периода. Мы не встретили работ по предупреждению развития спаечного процесса на дооперационном этапе. Обычно, профилактику брюшинного фиброза начинают на операционном столе, продолжая в послеоперационном периоде. Среди мер операционной профилактики большинство авторов отдает предпочтение обработке брюшной полости различными растворами. Чаще всего это растворы, состоящие из стрептомицина, гидрокортизона, фибринолизина, новокаина.
Авторы экспериментально подтверждают наибольшую эффективность предупреждения развития брюшинного фиброза после введения сочетания этих препаратов - [16, 17]. Перспективу в решении проблемы спаек брюшной полости авторы видят в деградации фибрина. Такое воздействие имеют трипсин, пепсин, которые применяются с этой целью ещё с 1930-х годов, но с таким побочным эффектом, как перитонит.
Для обработки брюшной полости используются и другие сочетания медикаментов, такие как: преднизолон с новокаином, с
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №1 (январь)
последующей обработкой брюшной полости спермацетовым маслом. Обработка брюшной полости дополняется парэнтеральным назначением димеколина, ферментов: фибринолизина и трипсина с продолжением лечения ими в виде электрофореза через брюшную стенку - [7, 6]. Для увеличения фибринолитической активности крови, с целью профилактики СБ, отдельные авторы предлагают центрифугировать, после сбора из брюшной полости кровь, и затем возвращать сыворотку в брюшную полость. При этом считают, что сыворотка предупреждает образование или лизирует сгустки - [12].
Некоторые авторы ограничиваются введением в брюшную полость, в конце операции, одного новокаина, продолжая его вводить в послеоперационном периоде, другие одного гидрокортизона. Есть сторонники введения в брюшную полость раствора повидона, физиологического раствора, карбоксиметилцеллюлозы,
тромболитина.
Большинство авторов наиболее существенным в предупреждении развития брюшинного фиброза считает своевременное восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Для этого предлагается раннее вставание (со 2 дня), рациональное питание, стимуляция перистальтики в первые 4-5 дней, до наступления регенерации мезотелия брюшины. Хотелось бы заметить, что благие намерения авторов о раннем вставании и кормлении чаще всего далеки от реального воплощения.
С целью предупреждения спайкообразования предложен ряд физических способов, таких как лазерное облучение, обработка брюшной полости ультразвуком, электростимуляция перистальтики. Для предупреждения развития брюшинного фиброза предлагали вводить в брюшную полость в послеоперационном периоде кислород.
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №1 (январь)
В последние десятилетия для профилактики развития спаечного процесса предлагают использовать средства по блокированию активных ферментов синтеза коллагена, влияющие на процесс фиброза. Это препараты на основе перфторорганических соединений Пентоксифиллин, Перфторан. Они подавляют синтез коллагена и гликозаминогликанов, Изонидез - [18].
Таким образом, действия хирурга должны быть направлены как на ликвидацию воспалительного очага, так и на восстановление защитных свойств организма. К сожалению, на сегодняшний день эффективных, безрецидивных способов лечения спаечно- рубцовых изменений нет - [11, 10, 13].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А. и др. Лапароскопические операции при спаечной болезни // Хирургия 2004.- №6. - С.27-30. .
2. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н., Баранова О.А. Лапароскопический адгезиолизис, дополненный минилапаротомией. Тезисы 156 V съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии // Эндоскоп. хир. -2002.- 2.- С.13
3. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. Л.: Медицина, 1968.-166 с..
4. Воробьев А.А. Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек // Волгоград: госучреждение «Издатель». - 2001.-240 с.
5. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия // М.: Триада Х., 2000. 303 с.
6. Женчевский Р.А. Патогенез и лечение спаек брюшной полости // Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1976. - 27 с.
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №1 (январь)
7. Женчевский Р.А. Послеоперационный спаечный процесс, его профилактика и лечение // Авторефер. дис. канд. мед. наук. - М.-1965. - 19 с.
8. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение разлитого гнойного перитонита // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии: Тезисы докладов пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». -Витебск.- 1992. - С. 24-25.
9. Коротаев Г.М. Комплексная терапия больных с гнойным перитонитом // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М.- 1991. - 44 с.
10. Кригер А.Г., Андрейцев И.Л., Воскресенский П.К. Острая спаечная кишечная непроходимость: возможности диагностики и лечения лапароскопическим методом // Эндоскоп. хир. 2002. -№1.-С.41-45
11. Кригер А.Г., Андрейцев И.Л., Горский В.А. и др. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Хирургия -2001. -№7.- С.25,29. 161
12. Крутой А.В., Бондаренко И.Н. Способ предупреждения послеоперационной спаечной болезни брюшной полости // Клин. хир. - 1993. - №4. - С. 61-64.
13. Магалашвили Р.Д. N ацетилтрансфераза и процесс образования спаек брюшной полости в эксперименте // Хирургия. - 1985. - №4. -С. 64-68.
14. Матвеев Н.Л. Профилактика спайкообразований в брюшной полости.
15. Рон Бен А., Рабау М., Клюер И. Внутрибрюшные спайки// Междунар. мед. журнал. -1998.-№5.- С. 422-429.
16. Торопов Ю.Д. Внутрибрюшинное введение раствора фибринолизина, гидрокортизона, новокаина и влияние его на
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №1 (январь)
свертываемость крови больных острой спаечной непроходимостью кишечника // Клин. хир. - 1978. - №4. - С. 48 50.;
17. Торопов Ю.Д. Профилактика и лечение абдоминальной спаечной болезни: автореф. дис. д-ра мед. наук. - М.- 1981.- 36 с.
18. Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины // М.: Гоэтар-Медиа, 2008.- 160 с.
19. Чухриенко Д.П., Белый И.С., Бондаренко В.А. Спаечная болезнь // Киев.- 1972. - 214 с.
20. Attard Jo-Anne p., MacLean A.R. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Can. J. surg., 2007, Vol. 50, No. 4, 291-300.
