CC BY
12
84
Вестник Смоленской Медицинской Академии Wel, 2007
УДК 616.12-008.331.1
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Никитин ГЛ.1, Янковая Т.Н.1, Гринько И.Е.г, Максименкова В.В.2
'ГОУ ВПО СГМА
Кафедра общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии.
2МЛПУ поликлиника № 3
Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, встречающимся почти у 40% взрослого населения России. В настоящее время для лечения больных предлагается большой выбор высокоэффективных гипотензивных препаратов. Однако, результаты лечения в нашей стране остаются скромными. Целевой уровень артериального давления достигается менее, чем у 10% больных, тогда как в США доля больных, поддерживающих АД на желаемом (целевом) уровне уже в 2000 г. составляла 34% [1, 2].
Важнейшими факторами, влияющими на результаты лечения, являются готовность больных следовать рекомендациям врача и соблюдать его назначения и приверженность врачей к выполнению современных рекомендаций по лечению больных.
Цель: изучить комплаентность больных артериальной гипертензией и факторы, влияющие на неё, а также выяснить лечебную тактику участковых терапевтов при лечении больных АГ в повседневной амбулаторной практике и на этой основе оценить приверженность врачей следовать современным рекомендациям лечения этих больных
С этой целью у 96 человек (мужчины и женщины), лечившихся амбулаторно и находившихся на диспансерном наблюдении по поводу АГ, была проведена оценка общего показателя комплаенса и его факторов. Кроме этого, проанализировано ведение 349 амбулаторных карт больных с АГ. Карты отбирались методом случайной выборки с 22 терапевтических участков. Каждому участку присваивались 2 буквы алфавита, на которые начинались фамилии отбиравшихся больных. При этом брались
все больные гипертонической болезнью, чьи фамилии начинались на эти буквы и которые обращались в 2004-2005 г. При анализе амбулаторных карт оценивалась приверженность врачей следовать современным рекомендациям ведения больных для достижения у них целевого уровня артериального давления.
Артериальная гипертензия у 96 обследованных пациентов была эссенциальной природы 2-3 степени. Возраст исследуемых пациентов составлял от 27 до 65 лет (средний возраст 42,7±3,8 года). Приверженность к лечению (комплаенс) у них определяли по методу C.B. Давыдова (2000, 2001), суть которого состоит в вычислении ее интегрального показателя и основных составляющих факторов. Выделены 9 основных факторов комплаенса: 1) финансовая готовность оплачивать лечение; 2) медико-социальная адаптированность индивидуума; 3) медико-социальная информированность; 4) отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами; 5) медико-социальная коммуникабельность; 6) удовлетворенность режимом назначенной терапии; 7) отсутствие склонности к медико-социальной изоляции; 8) доверие к терапевтической стратегии лечащего врача; 9) результативность проводимой или ранее проведенной терапии. В целях более адекватной оценки полученных результатов нами предложено выражение полученных значений в процентном отношении к максимально возможному.
Данные, полученные при исследовании общего значения комплаенса и его основных факторов у пациентов с АГ представлены в таблице 1.
Полученные данные свидетельствуют о том что у пациентов с АГ общий уровень комплаенса составляет 4,45±1,05 (62,41±2,92%
Никитин Г.Л., ЯнковаяТ.Н., Гринько И.Е., Максименкова В.В.
85
Таблица 1
Величина комплаенса и его основных факторов у амбулаторных пациентов
с артериальной гипертензней
Факторы комплаенса Абсолютное значение % от максимального уровня
1 -0,55±0.27 36,25±3,91
2 1,10*0,12 77,50±5,84
3 -0,30*0,31 42,50±4,14
4 -0,10±0,33 47,50±3,86
0,65±0,19 66,25±5,26
6 0,75±0,29 68,75±7,19
7 0,35±0,30 58,75±4,53
8 1,55±0,24 88,75*7,37
9 1,15±0,26 78,25±6,5б
Общий комплаенс 4,45±1,05 62,41±2,92
от нормы), что говорит о невысокой приверженности к лечению и необходимости ее увеличения.
Перспективы улучшения приверженности к лечению раскрывает изучение отдельных факторов комплаенса. Полученные данные свидетельствуют о том, что наименьшую величину имели следующие факторы: финансовая готовность оплачивать лечение (последнее относилось к больным не получающим дополнительное лекарственное обеспечение); медико-социальная информированность; отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами. Наибольшую величину имели факторы: медико-социальная адаптированность; доверие к терапевтической стратегии лечащего врача и результативность проводимой или ранее проведенной терапии.
Полученные данные показывают пути улучшения приверженности к лечению. Необходимо повысить информированность пациентов о принципах и целях лечения, о назначаемых лекарственных препаратах, об их показаниях к назначению и побочных действиях. Важно также объяснить недостаточную информативность нетрадиционных методов диагностики (биоэнергетическая, «иридодиагностика» и т.д.) и недостаточную эффективность, так называемых, «народных» методов лечения. Что касается финансовой готовности оплачивать лечение, то низкое значение этого фактора комплаенса подтверждает известное положение, что здоровье в со-
знании наших граждан ещё пока не занимает ведущее место в ранге жизненных ценностей.
Нельзя оставить без внимание и те факторы приверженности к лечению, которые занимают промежуточное положение и также имеют реальные возможности для повышения их значимости. Это медико-социальная коммуникабельность, удовлетворенность режимом назначенной терапии и отсутствие склонности к медико-социальной изоляции. Необходимо улучшать контакт лечащего врача с пациентом, объяснять вред самолечения, тем самым повышая эффективность терапии и удовлетворенность пациента назначенным лечением. Лучше это достигается через организацию школ для больных гипертонической болезнью.
Проведенный анализ тактики ведения больных АГ по данным 349 амбулаторных карт за период 2004-2005 год показал, что 100% анализируемой документации составляли амбулаторные карты больных АГ со 2-3 степенью повышения АД. Из этого следует, что на диспансерном наблюдении у участковых терапевтов практически нет (или очень мало) больных с начальными проявлениями заболевания, не говоря уже о больных с доклинической стадией артериальной гипертензии. Это объясняется врачами тем, что эти лица не склонны находиться под постоянным врачебным наблюдением и выполнять врачебные рекомендации.
86
Вестник Смоленской Медицинской Академии .№1, 2007
Как правило, всем больным назначалась комбинированная гипотензивная терапия. При этом пациенты получали современные, высокоэффективные лекарственные препараты. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Частота применения гипотензивных препаратов при лечении АГ в поликлинических условиях
Группы препаратов Частота назначения в %
Ингибиторы АПФ 56,7
Р-блокаторы 90,9
Антагонисты Са'+ 12,1
Диуретики 21,2
Центрального действия 2,2
Прочие 7,0
Из представленных данных следует, что больным чаще назначались р-блокаторы и ингибиторы АПФ и несколько реже диуретики и антагонисты кальция.
При детальном анализе используемых препаратов в каждой группе гипотензивных средств выявлено, что из И-АПФ в 78,9% назначались эналаприл или каптоп-рил. Из р-блокаторов в 85,4% назначался атенолол. Назначение метопролола,
бисопролола, небиволола отмечено в 14,6%. В структуре применения антагонистов Са2+ преобладало назначение ретардной формы нифедипина. Амлодипин назначался 2,6%, дилтиазем - 3,4% больных. Реже использовалось назначение б - блокаторов, блокаторов имидозалиновых рецепторов и блокаторов рецепторов к А II. Обращало внимание невысокая частота назначения диуретиков: гипотиазида и индапамида.
В качестве комбинированной терапии у данных больных отмечено в 47,6% случаях назначение И-АПФ и р-блокатора, в 31,2% - Р-блокатора и антагонисты Са2+, у 12,1% - р-блокатора и диуретика и у 9,1% И-АПФ и диуретика.
Следует отметить, что на фоне проводимого лечения целевой уровень АД не достигнут ни у одного больного. Уровень АД в среднем находился в диапазоне - 160170/90-100 мм рт. ст. У 45% больных проводимое лечение было не эффективным, т.е. АД практически не снижалось. После назначения лекарственных средств больные не вызывались для оценки эффективности назначенных средств и коррекции их дозировок или замены препаратов. Т.е. не прослеживалась активная врачебная тактика в достижении лечебного эффекта.
1. Для оптимизации выбора гипотензивной терапии у пациентов с артериальной ги-пертензией в условиях поликлиники необходимо учитывать комплаентность больных.
2. У пациентов с артериальной гипер-тензией находящихся на амбулаторном лечении общий уровень приверженности к лечению и в настоящее время остается низким и составляет 62,41±2,92% от максимально возможного, что свидетельствует о необходимости его повышения.
3. Наиболее реальные пути улучшения гипотензивной терапии с учетом компла-
Выводы
енса у пациентов с артериальной гипер-тензией это повышение медико-социальной информированности, увеличение доверия к традиционной медицине, повышение медико-социальной коммуникабельности и уменьшение у пациентов склонности к медико-социальной изоляции.
4. У участковых терапевтов выявляется невысокая приверженность к выполнению современных рекомендаций (стандартов) по ведению больных с эссенциальной гипер-тензией, что свидетельствует о необходимости ее повышения.
Литература
2 ГА°М«ЦйНВЫ мГЛ АСЛ2Цвпов, Н.Ю. хозяева. Артериальная гипертония. Смс-
3 Галявич а'с Давыдов C.B. Качество жизни и приверженность к лечению больных гипертонической болезнью //Казанский медицинский журнал. 2001. №3. С. 198 202.
