CC BY
108
ции по экстренным показаниям.
Существенным является и тот факт, что нормативы средней длительности пребывания на круглосуточной койке, используемые при взаиморасчетах территориальных фондов ОМС и страховых организаций с ЛПУ значительно сокращены в сравнении с рекомендуемыми федеральными и региональными медико-экономическими стандартами ведения пациентов.
Сложившаяся ситуация может привести к тому, что ЛПУ пытаясь привести в соответствие фактические затраты на лечение и объемы поступления финансовых средств ОМС, вынуждено будет сокращать сроки длительности круглосуточного пребывания пациента и не уделять должного внимания терапии сопутствующих заболеваний, что впоследствии не может не отразиться на качестве оказываемой медицинской помощи. Еще одним «выходом» из сложившейся ситуации дефицита финансовых средств для лечебно-профилактических учреждений, не имеющих других значимых дополнительных, кроме ОМС, источников финансирования, может стать привлечение к соплатежам самих пациентов в виде приобретения дорогостоящих лекарственных препаратов за счет личных средств.
Подобные негативные последствия возможно будет избежать благодаря ряду мер, направленных на недопущение
ЛИТЕРАТУРА
1. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Иркутской
финансовых потерь ЛПУ при переходе на оплату по законченному случаю лечения:
1) пересмотр в сторону увеличения норматива средней длительности пребывания на круглосуточной койке по отдельным профилям с целью максимального приближения к фактической длительности ЗЛС (в круглосуточном стационаре);
2) увеличение размера тарифа за 1 койко-день в целом для всех категорий ЛПУ;
3) введение дополнительных, более высоких тарифов для ЛПУ, осуществляющих экстренную госпитализацию;
4) как альтернативное решение - утверждение индивидуальных тарифов на ЗСЛ для определенных нозологических форм, что будет выгодно как для ЛПУ в связи с полной компенсацией всех произведенных затрат, так и для страховых организаций - исключается переплата за менее дорогостоящие нозологии по высокому тарифу.
Только в случае практического внедрения представленных мер, лечебно-профилактические учреждения смогут оказывать высококвалифицированную качественную медицинскую помощь на основании федеральных и региональных стандартов ведения пациентов в рамках территориальной программы государственных гарантий обязательного медицинского страхования.
области, утвержденное Правительством Иркутской области 03.06.2009 г.
Информация об авторах: 664003, г. Иркутск, бул. Гагарина, 18, «Клиники ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава», тел.: (3952) 24-34-73, 20-39-42, e-mail: fkstat@yandex.ru, Гайдаров Гайдар Мамедович - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор; Алексеева Наталья Юрьевна - доцент, к.м.н., заместитель главного врача по организации деятельности в системе медицинского страхования Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава; Латышева Елена Алексеевна - ассистент, врач-статистик
Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава.
© НЕЛЮБОВА А.Б., ГУРЬЕВА В.А. - 2010
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРАКТИКИ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
А.Б. Нелюбова1, В.А. Гурьева2 ('МУЗ «Родильный дом №1», гл. врач - В.Ф. Леонова, 2Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул, ректор - д.м.н., проф. В.М. Брюханов, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС, зав. - д.м.н.,
проф. В.А. Гурьева)
Резюме. Целью исследования явилась разработка мероприятий по профилактике нарушений лактации путем введения «10 принципов успешного грудного вскармливания», изложенных в Декларации Всемирной Организации Здравоохранения и Детским фондом Организации Объединенных Наций (ВОЗ/ЮНИСЕФ) (1989 г.) и получившие широкое распространение и развитие в мире. Методом анкетирования кормящих и изучения медицинской документации определялось состояние лактации у 1500 женщин, рожавших в 2004 г. (до внедрения указанных мероприятий), и 1500 женщин, рожавших в 2007 г. (после их внедрения). Результатом внедрения материалов Декларации явилось статистически значимое возрастание нормально лактирующих с 34,6-39,4 (I группа) до 48,4-53,6 (z=7,76; p<0,001) (II группа), снижение гипогалактии тяжелой степени с 14,5-18,5 (I группа) до 9,9-13,1 (z=3,89; p<0,001) (II группа), легкой степени соответственно с 40,9-46,1 до 32,1-36,9 (z=5,02; p<0,001).
Ключевые слова: грудное вскармливание, лактация, гипогалактия.
WAYS OF OPTIMIZATION OF BREAST-FEEDING PRACTICE
A.B. Nelubova1, V.A. Guryeva2 ('Maternity Home №1, 2Altai State Medical University)
Summary. The aim of this investigation was the working out of measures of prophylaxis of lactation disorders by introducing of “10 principles of successful breast-feeding”, stated in Declaration of the World Health Organization and Children Fund of the UNO and received a wide spreading and development in the world. The state of lactation in 1500 women who gave birth in 2004 (before the introduction of the indicated measures) and in 1500 women who gave birth in 2007 (after their introduction) was determined by questioning of suckling mothers and studying of medical documentation. Statistically significant increasing of normally lactated women from 34.6 - 39.4 (the 1st group) up to 48.4 - 53.6 (the 2nd group) (z=7,76; p<0,001) and decreasing of hypogalactia of severe rate from 14.5 - 18.5 (the 1st group) up to 9.9 - 13.1 (the 2nd group) (z=3,89; p<0,001) and of light rate from 40.9 - 46.1 up to 32.1 - 36.9 (z=5,02; p<0,001), was the result of the introduction of the materials of the Declaration.
Key words: breast-feeding, lactation, hypogalactia.
Грудное вскармливание - одно из наиболее гениальных проявлений естественной эволюции жизни. Феномен питания материнским молоком является «золотым стандартом» биологии питания [6]. Частота нарушения лактации в виде гипо-галактии составляет от 26,0% до 80,0% [2,12]. Между тем, доказан факт благотворного влияния грудного вскармливания на физическое и психическое развитие детей [18,19,20,22,21]. При этом раннее прекращение грудного вскармливания в большинстве случаев продиктовано дефицитом молока у матери [4,11]. Среди отечественных ученых превалирует мнение о неблагоприятном влиянии на лактацию различных осложнений беременности, родов и некоторых других факторов, исключить которые в ближайшее время не представляется возможным [3,19]. В то же время ряд зарубежных исследований посвящен снижению гипогалактии при поддержке практики грудного вскармливания, результатом чего явились: Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания» (1989) и другие документы [14]. Воплощение провозглашенных принципов в России нашло отражение в документе «Развитие инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации» (2000) [15]. Основной целью указанных документов явилось стимулирование родовспомогательных учреждений в поддержку исключительно грудного вскармливания с момента рождения до 6 месяцев с дальнейшим введением докорма.
Между тем внедрение разработанных в мире постулатов по грудному вскармливанию носит весьма формальный характер в нашей стране. По мнению В.Е. Ломовских и соавт. (2005), Л.А. Даутовой и соавт. (2006) в Российской Федерации в течение последних десятилетий отмечаются стабильно низкие показатели грудного вскармливания младенцев, что способствует развитию высокой заболеваемости, формированию хронической патологии, инвалидизации уже в раннем возрасте, смертности детей, и может расцениваться как национальная катастрофа [8,13].
По мнению Н.Н. Ваганова (1997) необходима перестройка родильных домов для создания условий внедрения грудного вскармливания [5].
Целью исследования явилось улучшение состояния лактации путем внедрения «10 принципов успешного грудного вскармливания», а также адаптация их к региональным условиям.
Материалы и методы
Проведена сравнительная оценка состояния лактации у 3000 женщин, рожавших в МУЗ «Родильный дом №1». Обследованные состояли из двух групп: 1500 женщин, которые рожали в 2004 году до введения в роддоме Проекта “Мать и дитя” (I группа). 1500 родильниц, которые рожали в 2007 г. после внедрения Проекта “Мать и дитя” вошли во II группу. Группы не имели значимых различий по возрасту, социальному положению, акушерско-гинекологическому анамнезу, частоте экстрагенитальной патологии, частоте осложнений течения беременности и родов. Во второй группе в отличие от первой с целью оптимизации практики грудного вскармливания проводились мероприятия, предусматривающие тщательную подготовку к лактации женщин после 30 недель беременности в условиях женской консультации. Всех женщин обучали в школе молодой матери, информировали о преимуществах и методах грудного вскармливания, обучали будущих матерей, как кормить грудью, как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от детей.
В послеродовом периоде применялись 10 принципов успешного грудного вскармливания. Введено раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери с новорожденным, кормление по первому требованию ребенка, обязательное сцеживание, исключали докорм; продолжали обучение матерей технике грудного вскармливания и сохранению лактации.
После выписки из родильного дома осуществлялся активный патронаж родильницы акушеркой и врачом женской консультации. В мероприятия по профилактике гипогалак-тии входил обязательный контроль за качеством питания и режимом кормящей матери.
Акушер-гинеколог встречался с женщиной не позднее 7-10 дня послеродового периода. С его помощью соблюда-
лись все выше изложенные принципы вскармливания, а также режим сна и отдыха матери, ее питание.
Исследования проводились методом анкетирования и анализа медицинской документации: индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденных. В анкету были включены все факторы, которые рассматриваются как оказывающие влияние на состояние лактации. Достаточность количества молока оценивалась объемным методом, описанным Е.А. Чернуха (2006) [19]. Автор считает, что оптимальным является кормление только грудным молоком до 6 месяцев, а грудное вскармливание до 1 года.
Оценка состояния лактации проводилась через 6 месяцев после родов. В наших исследованиях женщины с гипо-галактией разной степени составили группу со смешанным вскармливанием. На основании оценки дефицита молока все женщины с гипогалактией были разделены на 4 подгруппы соответственно классификации С.М. Гайдукова (1998) [7]. В подгруппу «а» были включены женщины с ненарушенной лактацией (объем молока при каждом кормлении полностью удовлетворял потребности ребенка в питании), в подгруппу «Ь» вошли родильницы с гипогалактией 1-11 степени (дефицит молока составлял до 50% по отношению к потребности ребенка). Подгруппа «с» состояла из пациенток с гипогалактией Ш-ГУ степени (дефицит молока более 50%). В подгруппу «^> были отнесены женщины с агалактией (табл. 1).
Таблица 1
Распределение женщин по состоянию лактации до и после внедрения мероприятий оптимизации грудного вскармливания (в % к итогу, значения 95% доверительного интервала)
Состояние лактации Группа I (n=1500) Группа II (n=1500) Критерий Z
Нормальная лактация (a) 34,6-39,4 48,4-53,6*** 7,76
Гипогалактия I-II ст. (b) 40,9-46,1 32,1-36,9*** 5,02
Гипогалактия III-IV ст. (c) 14,5-18,5 9,9-13,1*** 3,89
Агалактия (d) 2,2-3,8 2,1-3,7 0,054
Итого 100,0 100,0
Примечание: *** - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,001).
Для оценки значимости различий между группами (сравнение долей) статистических показателей использовался Z-критерий. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003.
Результаты и обсуждение
Известна зависимость качества лактации от возраста, семейного положения, качества питания, особенностей течения беременности.
О влиянии возраста на качество лактации пишут О.С. Ташбоев и соавт. (2О0З); Е.А. Чернуха (2006) [17,19]. Изучение состояния лактации в зависимости от возраста показало статистически значимое возрастание нормально лактирующих в 2007 г. (II гр.) по сравнению с 2004 г. (I гр.) в возрасте 2024 и 30-34 года (соответственно 48,5-56,1 и 35,3-42,9 (z=4,85, p<0,001); 39,2-52,4 и 21,7-33,7 (z=4,08; p<0,001)). Установлено также статистически значимое снижение гипогалактии разной степени в этих возрастных группах.
C.L. Wagner (2006) сообщает, что при поддержке отца кормят грудью более 75% женщин, при отсутствии поддержки - только 2% женщин [23]. Л.В. Абольян и соавт. (2004) на одно из первых мест низкого удельного веса грудного вскармливания ставят социально-психологические факторы [1]. Среди 1500 обследованных в 2004 году замужних было 1397, одиноких - 103. В 2007 г. соответственно - 1381 и 119. Разница статистически не значима. При сравнении кормивших в 2004 г. (до внедрения «Проекта...») с кормившими в 2007 году (после внедрения «Проекта.» (II гр.)), установлено статистически значимое возрастание числа нормально лактирующих как среди замужних женщин (37,3-42,5 и 49,154,3 (z=6,28; p<0,001)), так и среди одиноких (9,0-23,8 и 25,743,3 (z=3,51; p<0,001)). Следует отметить, что как до, так и после внедрения «Проекта.» статистически значимо ниже
Таблица 2
Распределение женщин по состоянию лактации в зависимости от характера питания (в % к итогу, значения 95% доверительного интервала)
Состояние лактации Полноценное питание Критерий 1 Неполноценное питание Критерий 1
Группа І (п=615) Группа ІІ (п=780) Группа І (п=885) Группа ІІ (п=720)
Нормальная лактация (а) 82,2-87,8 89,0-93,0*** 3,56 2,4-4,8ллл 5 6-9 6*** ллл 3,41 + 32.1 ++ 32.2 +++
Гипогалактия І-ІІ ст. (Ь) 7,5-12,3 4,3-7,5** 2,70 63,8-70,2ллл 62,2-69,4ллл 0,45 + 21,9 ++ 24,3 +++
Гипогалактия ІІІ-ІУ ст. (с) 1,8-4,6 0,3-1,9** 2,63 22,8-28,8ллл 19,5-25,9 ллл I,38 + II,7 ++ 13,2 +++
Агалактия М) 0,8-3,2 1,0-3,4 1,74 2,5-4,9 2,5-5,3 1,65 + 0,34 ++ 1,78 +++
Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Примечания: - ** - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,01); *** - различия между показателями женщин I и II групп статистически значимые (р<0,001); ллл - различия между показателями групп женщин с различным характером питания статистически значимые (р<0,001); + - критерий г для показателей женщин I и II групп; ++ - критерий г для показателей женщин I группы с различным характером питания; +++ - критерий г для показателей женщин II группы с различным характером питания.
число нормально лактирующих женщин среди незамужних. На фоне возрастания числа женщин с нормальной лактацией во II группе, отмечалось статистически значимое снижение гипогалактии разной степени.
О полноценности питания кормящих мы судили по установкам наших отечественных ученых [10,16]. Учитывая достаточное количество жиров и углеводов в пище женщин нашего региона, мы обращали внимание на обязательное ежедневное употребление ими белков (мяса, рыбы, молочных продуктов) и жидкости не менее 2-х литров в сутки, что нашло отражение в составленном нами и прилагаемом к анкете меню.
В.Н. Серов, И.И. Баранов (2005) подчеркивают, что 95% населения нашей страны страдают витаминным и микроэле-ментным дефицитом и рекомендуют беременным и кормящим прием поливитаминно-минеральных комплексов [16]. С целью восполнения физиологической потребности в данных микроэлементах и витаминах, кормящие из II группы принимали лекарственный препарат, содержащий 12 основных
витаминов, 4 минерала, 3 микроэлемента.
Понимая, что полноценное питание в большей степени зависит от социальноэкономического положения, мы пытались все же внести свои коррективы, определяя приоритеты полноценности питания пациентки, указывая на экономические преимущества грудного вскармливания. В I группе только 41% женщин получали полноценное питание, во II группе - 52% питались полноценно благодаря индивидуальной работе с кормящими. На момент обследования минимальная потребительская корзина составляла 3000 руб. на одного члена семьи. В наших исследованиях в семье, где доход на одного члена семьи составлял 3000 руб. и более жили из I группы 42% женщин, из II - 58%, в остальных семьях (58% в I группе и 42% во II) составили те, где доход был ниже 3000 руб. на 1 члена семьи.
Как видно из таблицы 2 в I группе, число женщин с нормальной лактацией при полноценном питании было статистически значимо больше, чем при неполноценном; а число женщин с гипогалактией разной степени было статистически значимо выше у неполноценно питавшихся. Во II группе просматривается та же закономерность - прямая зависимость числа нормально лактирующих и снижение числа женщин с гипогалактией при полноценном питании; при неполноценном питании наблюдалось статистически значимое снижение числа нормально лактирующих и возрастание числа женщин с гипогалактией.
Но после внедрения «Проекта.» (во II гр.) число нормально лактирующих статистически значимо возросло как
Таблица 3
Распределение женщин с физиологическим и осложненным течением беременности по состоянию лактации (в % к итогу, значения 95% доверительного интервала)
Состояние лактации Физиологическое течение беременности Хроническая фетоплацентарная недостаточность Угроза прерывания беременности Гестоз
Группа І (п=285) Группа ІІ (п=291) Группа І (п=1215) Группа ІІ (п=1209) Группа І (п=405) Группа ІІ (п=389) Группа І (п=483) Группа ІІ (п=491)
Нормальная лактация (а) 48,5-60,1 64,6-75,4ллл 1=3,97 + 30,0-35,6 *** 1=6,70 ++ 44,3-49,9*** ллл ' 1=7,23 + 1=6,96 ++ 21,8-30,6 *** 1=7,42 ++ 32,0-42,0 *** ллл 1=8,44 + 1=3,35 ++ 16,0-23,2 *** 1=9,84 ++ 28,1-36,5 *** ллл 1=4,59 + 1=4,59 ++
Гипогалактия І-ІІ ст. (Ь) 24,9-35,3 14,4-23,6лл 1=3,00 + 44,0-50,0 *** 1=5,24 ++ 35,5-41,1*** ллл ’ 1=6,29 + 1=4,29 ++ 26,6-35,8 1=0,22 ++ 21,8-30,6 * 1=1,63 + 1=2,23 ++ 32,7-41,5 * 1=2,05 ++ 26,3-34,7 ***л 1=3,62 + 1=1,11 ++
Гипогалактия ІІІ-ІУ ст. (с) 8,6-16,6 4,5-10,5 1=1,89 + 15,0-19,4* 1=1,98 ++ 10,0-13,6 *ллл г=2,21 + 1=3,72 ++ 35,3-44,9 *** 1=7,94 ++ 28,4-38,0 *** л 1=8,07 + 1=1,96 ++ 36,8-45,6 *** 1=8,39 ++ 30,8-39,2 *** 1=1,93 + 1=8,69 ++
Агалактия М 2,2-5,4 1,3-5,7 1=0,58 + 2,0-4,0 1=0,19 ++ 1,8-3,8 1=0,44 + 1=0,17 ++ 0,9-4,1 1=0,16 ++ 2,0-5,2 1=0,28 + г=1,11 ++ 0,7-3,5 1=0,55 ++ 0,8-3,6 1=0,86 + 1=0,33 ++
Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Примечание: * - различия с показателями женщин с физиологическим течением беременности статистически значимые (р<0,05); *** - различия с показателями женщин с физиологическим течением беременности статистически значимые (р<0,001); л - различия между показателями женщин I и II исследуемых групп статистически значимые (р<0,05); лл - различия между показателями женщин I и II исследуемых групп статистически значимые (р<0,01); ллл - различия между показателями женщин I и II исследуемых групп статистически значимые (р<0,001); + - критерий г для показателей женщин I и II групп; ++ - критерий г для показателей женщин с осложнениями и физиологическим течением беременности.
при полноценном, так и при неполноценном питании, тогда как число женщин, страдавших гипогалактией, статистически значимо снизилось только при полноценном питании.
Публикации отечественных авторов свидетельствуют о неблагоприятном влиянии на лактацию плацентарной недостаточности, гестозов, состояния угрожающего преждевременного прерывания беременности, приводящих к нарушению гормоно-продуцирующей деятельности плаценты, и как следствие, к развитию гипогалактии [2,9,19]. Имеется статистически значимое снижение числа женщин с нормальной лактацией и статистически значимое повышение гипо-галактии разной степени в сравнении с физиологическим течением беременности при хронической фетоплацентарной недостаточности (табл. 3), угрозе прерывания беременности и гестозе (I группа).
ЛИТЕРАТУРА
1. Абольян Л.В., Черепанова И.С., Джатдоева Ф.А. и др. Социально-психологические факторы распространенности грудного вскармливания детей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 2. - С.39-43.
2. Абрамченко В.В. Нарушение лактации (гипогалактия) у женщин в послеродовом периоде и пути ее коррекции // Беременность и роды высокого риска: Руководство. - СПб.,
2004. - Гл. 14. - С.375-390.
3. Алипов В.И., Колодина Л.Н., Корхов В.В. и др. Лактация женщины. - Ашхабад, 1988. - 184 с.
4. Бахаев В.В., Роткина И.Е., Луцик Л.А. Механизмы регуляции послеродовой лактации // Акушерство и гинекология.
- 1996. - № 2. - С.3-5.
5. ВагановН.Н. Комментарий к статье Н.К. Перевощиковой и соавторов «Опыт работы городского центра по пропаганде и поддержанию грудного вскармливания» // Рос. вестн. пе-ринатологии и педиатрии. - 1997. - Т. 42. № 2. - С.61.
6. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка: Учебное пособие для студентов и врачей. - СПб., 1998. - 272 с.
7. Гайдуков С.М. Гипогалактия, ее ранняя диагностика и лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1998. - 18 с.
8. Даутова Л.А., Ящук А.Г., Магафуров Р.Ф. и др. Ресурсосберегающие технологии по охране и поддержке грудного вскармливания в совершенствовании деятельности акушерского стационара // Мать и дитя: Материалы VIII Всерос. форума. - М., 2006. - С.622-623.
9. Драгун И.Е. Применение немедикаментозных методов коррекции нарушений лактационной функции // Мать и дитя: Материалы VII Всерос. форума. - М., 2005. - С.70-71.
10. Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. и др. Особенности питания беременных и женщин в период лактации: Руководство для врачей. - М.: Медпрактика-М, 2004.
- С.5-64.
11. Кулагина Н.В. Психологические и физиологические особенности течения послеродового периода при совместном пребывании родильниц и новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб., 1996.
12. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абакарова П.Р. и др. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинеколо-
Однако результаты, полученные при обследовании женщин, рожавших после внедрения «Проекта.» (II гр.), свидетельствуют, что и при физиологическом течении беременности и ее осложнениях число нормально лактирующих статистически значимо возросло, а число женщин с гипогалактией разной степени снизилось.
Таким образом, на состояние лактации существенно влияет факт наличия мужа (у одиноких женщин лактация статистически значимо хуже), состояние лактации значительно лучше в возрастных группах 20-24 и 30-34 года, при полноценном питании состояние лактации статистически значимо лучше, осложнения беременности обусловливают статистически значимый дефицит молока у кормящих. Введение системы в поддержку грудного вскармливания статистически значимо повышает число женщин с нормальной лактацией во всех группах (табл. 1).
гии: Руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра,
2005. - Гл. 17. - С.167-171.
13. Ломовских В.Е., Бердикова Т.К., Врублевская Е.Ю. и др. Оценка и предложения по изменению статистики грудного вскармливания в Российской Федерации // Вопр. детской диетологии. - 2005. - Т. 3. № 3. - С.41-48.
14. Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб: Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ. - Женева: ВОЗ, 1989.
15. Развитие Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации / Министерство здравоохранения РФ. - М: Изд-во ФНИИ медицинских проблем формирования здоровья МЗ РФ, 2000.
- 64 с.
16. Серов В.Н., Баранов И.И. Применение витаминных комплексов при беременности и лактации // Рус. мед. журн.
- 2005. - Т. 13. № 7. - С.476-477.
17. Ташбоев О.С., Хакимов Ш.К., Кодиров Ш..К., Жуманазаров Б.М. Состав грудного молока у кормящих матерей (краткое сообщение) // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2003. - № 6. - С.21.
18. Фатеева Е.М., Конь И.Я. Отдаленное влияние грудного вскармливания на здоровье и качество жизни человека // Вопр. детской диетологии. - 2005. - Т. 3. № 4. - С.34-37.
19. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период: Руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
- 272 с.
20. Butt L., Carz C. Energy utilization of human milk-fed and formula-fed infants // Amer. J. Clin. Nutr. - 1987. - Vol. 45. -P.823.
21. Der G., Batty G.D., Deary I.J. Effect of breast feeding on intelligence in children: prospective study, sibling pairs analysis, and meta-analysis. // BMJ. - 2006. - Vol. 333. № 7575. - P.945.
22. Wagner C.L., Graham E.M., Hope W.W. Human milk and lactation. - 2004. - Mode of access: http://www.emedicine.com/ ped/NEONATOLOGY.htm.
23. Wagner C.L., Graham E.M., Hope W.W., Hughes N. Counseling the breastfeeding mother. - [Electronic resource].
- 2006. - Mode of access: http://www.emedicine.com/ped/ NEONATOLOGY.htm..
Информация об авторах: 656004, Барнаул, Бульвар 9 января, 88-10, тел. 8(3852) 61-48-39. E-mail: alla-nelybova@mail.ru; biblio@asmu.ru, Нелюбова Алла Борисовна - врач акушер-гинеколог МУЗ «Роддом №1» г. Барнаула; Гурьева Валентина
Андреевна - зав. кафедрой, д.м.н., проф.
© ДАМБАЕВА С.Д.- 2010
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
С.Д. Дамбаева
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра туберкулеза, зав. - д.м.н. Е.Ю. Зоркальцева)
Резюме. В статье представлен медико-социальный анализ характеристики инвалидов по туберкулезу легких за 2003-2007 гг. в Кяхтинском районе Бурятии. Эффективность обострений и рецидивов в стационаре инвалидов по туберкулезу легких остается низкой. Причиной низкой эффективности лечения являются обострения сопутствую-
