CC BY
15
УДК 616-091.5
doi:10.21685/2072-3032-2021-3-13
Пути оптимизации посмертной диагностики острого деструктивного панкреатита
Т. И. Мустафин1, А. К. Имаева2
1,2Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия 1 kaf-pa@bashgmu. ru, 2Alfiya.Imaeva@mail.ru
Аннотация. Актуальность и цели. Острый панкреатит является актуальной проблемой вследствие высокой смертности при деструктивной его форме. Определение путей распространения инфекта за пределы поджелудочной железы важно для формирования тактики ведения пациентов данного профиля. Целью представленной работы было улучшение патологоанатомической диагностики острого деструктивного панкреатита. Материалы и методы. Для решения обозначенной цели авторами разработаны новые тактико-технические приемы патологоанатомического исследования трупа при остром деструктивном панкреатите. Перед проведением аутопсии тщательно изучают медицинскую документацию, а само вскрытие предполагает изучение органопатологии, в том числе на светооптическом уровне. Все указанные мероприятия необходимы для понимания механизмов танатогенеза и установления непосредственной причины смерти пациента. При жизни большинство обследуемых подвергались оперативным вмешательствам, что усложняет проведение патологоанато-мического вскрытия. При этом патологический процесс в поджелудочной железе охватывает ближние и отдаленные тканевые структуры. Для врача-патологоанатома важно понимание последовательности включения в гнойно-некротический процесс внеорганной жировой ткани. Результаты. Представлены результаты патологоанато-мического исследования, а основные тактико-технические аспекты отработаны на 65 трупах. При остром деструктивном панкреатите подведение контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы дает представление о путях распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинной клетчатке и другим анатомическим структурам. Применение разработанного авторами устройства позволяет более точно подвести контрастное вещество в эпицентр патологически измененных клетчаточных структур забрюшинного пространства, предопределить объем поражения и пути оттока жидкости. Изучены варианты распространения гнойно-некротического процесса, на основании которых предложены типы острого деструктивного панкреатита. Выводы. Разработанный набор тактико-технических приемов патологоанатомического исследования в ходе секции органов позволяет выйти к качественному клинико-анатомическому анализу случая при остром деструктивном панкреатите.
Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, патологоанатомическое вскрытие, новые тактико-технические приемы
Для цитирования: Мустафин Т. И., Имаева А. К. Пути оптимизации посмертной диагностики острого деструктивного панкреатита // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2021. № 3. С. 132-141. doi:10.21685/2072-3032-2021-3-13
Ways to optimize postmortal diagnostics of acute destructive pancreatitis
© Мустафин Т. И., Имаева А. К., 2021. Контент доступен по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 License / This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.
T.I. Mustafin1, A.K. Imaeva2
12Bashkir State Medical University, Ufa, Russia 1kaf-pa@bashgmu.ru, 2Alfiya.Imaeva@mail.ru
Abstract. Background. The purpose of the research is to improve the pathological diagnosis of acute destructive pancreatitis. Materials and methods. To solve the purpose, we have developed new tactical and technical methods of pathological examination of a corpse in acute destructive pancreatitis. Before the autopsy, a thorough study of the medical documentation is carried out, and the autopsy itself involves the study of organopathology, including at the light-optical level. This is necessary for understanding the mechanisms of thanatogenesis and establishing the immediate cause of the patient's death. The autopsy technique is fraught with certain difficulties, since many of the subjects underwent surgical interventions during their lifetime. In this case, the pathological process covers the near and distant tissue structures. For a pathologist, it is important to understand the sequence of inclusion of other internal organs in the purulent-necrotic process. Results. The results of postmortem examination are presented. The main tactical and technical aspects were worked out on 65 corpses. In acute destructive pancreatitis, the introduction of a contrast agent into the duct system of the pancreas gives an idea of the ways in which the purulent-necrotic process spreads along the retroperitoneal tissue and other anatomical structures. The use of the device developed by the authors makes it possible to more accurately bring the contrast agent to the epicenter of the pathologically altered cellular structures of the ret-roperitoneal space, to predetermine the volume of the lesion and the pathway of fluid outflow. The variants of the dissemination of the purulent-necrotic process were studied, on the basis of which the types of acute destructive pancreatitis were proposed. Conclusion. The developed set of tactical and technical methods of pathological anatomical examination during the section of organs allows one to arrive at a qualitative clinical and anatomical analysis of the case in acute destructive pancreatitis.
Keywords: acute destructive pancreatitis, postmortem examination, new techniques
For citation: Mustafin T.I., Imaeva A.K. Ways to optimize postmortal diagnostics of acute destructive pancreatitis. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Med-itsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2021;(3):132-141. (In Russ.). doi:10.21685/2072-3032-2021-3-13
Введение
Острый панкреатит является актуальной проблемой в современной медицине вследствие высокой смертности при деструктивной его форме [1, 2]. Определение путей распространения инфекта за пределы поджелудочной железы важно для формирования тактики ведения пациентов данного профиля [3-5]. При решении этой проблемы большое значение имеет патологоанато-мическое исследование умерших при различных формах острого деструктивного панкреатита (ОДП) [2, 6, 7]. Цель патологоанатомического вскрытия -установление диагноза заболевания и причины смерти. В соответствии со статьей 67 «Проведение патологоанатомических вскрытий» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021) аутопсию проводят с соблюдением достойного отношения к телу умершего человека и сохранением его анатомической формы. В процессе вскрытия выявляют видимые изменения внутренних органов и осуществляют забор кусочков тканей гистологических исследований на светооптическом уровне [8]. Как правило, прибегают к бактериологическим исследованиям
для определения инфекта и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Нередко проводят забор трупной крови на гемокультуру. Аутопсия, оставаясь определяющим звеном в диагностическом процессе, сопряжена с трудностями. Во многом они связаны с частым использованием высокотехнологических методов исследования и лечения пациентов. Вместе с тем патологоанатом может столкнуться с трудностями тактико-технического характера. К ним можно отнести спаечную болезнь брюшины, многочисленные оперативные пособия с изменением местоположения тканевых структур и др. Вышеобозначенные изменения негативно влияют на трактовку сущности патологического процесса, механизмов и непосредственной причины смерти, что усложняет построение и оформление посмертного диагноза [8-10]. Подобные трудности врачи-патологоанатомы преодолевают за счет внедрения в практику принципа стандартизации посмертного патологоанатомического исследования при остром деструктивном панкреатите [4, 9]. Оптимизация клинико-анатомического анализа при ОДП в том числе связана с получением новых сведений путем выполнения дополнительных гистологических и гистохимических окрасок, проведения бактериологического, биохимического и других исследований [2, 9]. Патологоанатомическое вскрытие при ОДП с повреждением внеорганной жировой ткани относят к 3-4 категории сложности [8].
Цель исследования: улучшить результаты посмертной диагностики при остром деструктивном панкреатите на основе разработки и внедрения в практику новых тактико-технических приемов исследования трупа.
Материалы и методы исследования
В основу настоящей работы положены результаты патологоанатомиче-ского исследования 65 трупов людей, умерших от смертельных осложнений ОДП на базе централизованного патологоанатомического отделения при Городской клинической больнице № 21 за 2009-2020 гг. При этом в ходе аутопсии производилось контрастное исследование забрюшинного пространства. Распределение обследованных на группы с учетом конституции и характера питания отражено в табл. 1. До секции органов изучалась медицинская документация, выбирался метод аутопсии. Значительное внимание уделялось изучению количества и качества оперативных пособий, реанимационной карты, результатам лабораторно-инструментальных методов исследования, содержанию посмертного эпикриза и заключительного клинического диагноза. Присутствие врачей-специалистов в секционном зале было обязательным, так как путем взаимодополнения разрешались возникающие вопросы.
Основные этапы эвисцерации четко отражены в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 354н от 6 июня 2013 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». Наружное исследование включает определение антропометрических показателей трупа (масса и длина тела) и тип телосложения. Далее уточняют толщину подкожной жировой клетчатки на уровне грудной и брюшной стенок, а данные заносят в протокол. Важно выявление зоны поражения внеорганной жировой ткани при деструктивном панкреатите. Тщательному изучению подлежит внеорганная жировая ткань, так как ее повреждение при ОДП не вызывает сомнений. Нами был разработан способ подведения контрастного вещества в забрю-шинное пространство (Патент РФ на изобретение № 2650601 от 16.04.2018),
что позволяет уточнить пути распространения патологического процесса по забрюшинной клетчатке (рис. 1, 2).
Таблица 1
Распределение обследованных на группы по полу в зависимости от конституции и характера питания
Характер питания обследуе мых
Группа обследуемых Конституция обследуемых Удовлетворительное Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение III степени Всего
1-я:
- мужчины Нормостеники 8 3 2 - 27
- женщины 3 3 4 4
2-я:
- мужчины Гиперстеники 9 5 - 1 31
- женщины 6 7 3 -
3-я:
- мужчины Астеники 2 - 5 - 7
- женщины - - - -
Итого 28 18 14 5 65
Рис. 1. Закрепление устройства на теле для проведения контрастного исследования: схема установки
Рис. 2. Закрепление устройства на теле для проведения контрастного исследования: установка устройства на трупе
Жидкая контрастная масса способна проходить достаточно далеко от местоположения инъекционной иглы, указывая на объем и распространение инфекта. Более того, контрастирование забрюшинного пространства способствует уточнению вариантов поражения поджелудочной железы. Предложенная методика позволяет получить дополнительный фактический материал для объективного суждения об эффективности лечебно-диагностического процесса. Тотчас после проведения вышеуказанных мероприятий уточняют местоположение и характер послеоперационных ран, количество и проходимость дренирующих трубок. Как было описано выше, подведение контраста в протоковую систему поджелудочной железы осуществляют с помощью предложенного устройства.
Полость черепа, грудная и брюшная полости вскрывались так, как и предусмотрено в методах аутопсии Г. А. Шора [11, 12]. В протокол вскрытия заносят данные о нахождении очагов инфекции и об адекватности дренирования сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем осматривают источник инфекции, оценивают состояние окружающих тканей, количество и характер экссудата с учетом распространения жидкого контраста. На этапе патологоанатомического вскрытия производился забор крови на гемокультуру, а также перитонеальной жидкости и раневого материала на бактериологическое исследование. В бактериологической лаборатории при клинике определялся спектр микрофлоры, чувствительность последних к антибиотикам. До извлечения органокомплекса мобилизуют и вскрывают двенадцатиперстную кишку, выделяют дуоденальный сосочек. При помощи шприца в протоковую систему вводят жидкий контраст (рис. 3). В качестве контрастного вещества наиболее целесообразным было использование 10 % раствора бриллиантового зеленого. При этом заполнялась специальная карта с указанием этапности и последовательности распространения контрастной жидкости по забрюшинной клетчатке. В результате вышеуказанных мероприятий удалось установить основные пути распространения патологического процесса по забрюшинной клетчатке при остром деструктивном панкреатите.
После регистрации обнаруженных изменений выполнялось полное извлечение органокомплекса. Как правило, содержимое полости малого сальника носит серозный либо серозно-геморрагический характер. На поверхности поджелудочной железы и жировой ткани забрюшинной локализации, на поверхности брюшины малого и большого сальников выявляют бляшки жирового некроза. Мобилизацию поджелудочной железы осуществляют бережно, причем тщательно выделяют панкреатический проток и уточняют место его дефекта. При помощи желобоватого зонда оценивают проходимость протока. При каждом патологоанатомическом исследовании изучалось состояние головки, тела и хвостовой части органа. Затем определялась масса парапан-креатической, околопочечной клетчатки. В обязательном порядке определяют массу клетчатки правого и левого флангов забрюшинного пространства, малого таза. Для гистологического исследования иссекают несколько кусочков ткани поджелудочной железы из хвостовой части, головки и тела, а при необходимости и более. В ходе секции органов также производят забор кусочков тканей внутренних органов. Данные о массе жировой ткани забрю-шинной локализации заносят в протокол патологоанатомического исследова-
ния. При этом суммарная масса складывается из показателей парапанкреати-ческой, параколониальной, паранефральной областей и клетчатки малого таза. Для сохранения первоначальной картины патологического процесса, сохранности состояния панкреатического протока и прилежащих тканей соблюдают принцип футлярности и малотравматичности техники препарирования. Несомненно, в патологоанатомическом исследовании ключевым звеном становилось анатомическое выделение главного панкреатического протока (11111) и поиск топографии перфорации в протоковой системе. После забора кусочков биоматериала производят их маркировку и помещают в емкость с 10 % нейтральным раствором формалина на 12-24 ч.
б)
Рис. 3. Методика контрастирования протоковой системы поджелудочной железы:
а - схема: 1 - поджелудочная железа, 2 - печень, 3 - желчный пузырь, 4 - 12-перстная кишка, 5 - лигатура, 6 - шприц, заполненный контрастной массой; б - распространение контрастной жидкости в подпеченочное пространство
Результаты и обсуждение
Патологоанатомическое исследование протоковой системы поджелудочной железы при ОДП позволяет уточнить тип распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинному пространству и за пределами органа (рис. 4).
б)
Рис. 4. Результат введения контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите: а - прокрашивание клетчатки забрюшинной локализации в области сальниковой сумки, вид снаружи; б - прокрашивание парапанкреатической клетчатки и ткани головки и тела поджелудочной железы
В случае развития I типа заболевания контрастным веществом прокрашивалась зона поражения соответственно правой половины забрюшинной клетчатки, куда входила клетчатка правого брыжеечного синуса, область корня брыжейки тонкой кишки, клетчатка парапанкреатической области, жировая ткань правого околопочечного пространства, а также брюшина и жировая ткань подпеченочного пространства. Введение контрастного вещества в протоковую систему выявило у обследованных поражение мелких ветвей панкреатического протока преимущественно в области головки и тела. При II типе острого деструктивного панкреатита обнаружено вовлечение в гнойно-некротический процесс клетчатки правого латерального канала, корня брыжейки поперечной ободочной кишки и правых отделов собственно забрюшинного пространства. Исследование протоковой системы с помощью контрастного вещества позволило установить повреждение задней стенки крупной ветви органа.
К III типу ОДП были отнесены лица с поражением парапанкреатиче-ской клетчатки, клетчатки корня брыжейки поперечной ободочной кишки,
брюшины и жировой ткани левого поддиафрагмального пространства, левой околопочечной клетчатки. В протоковой системе поджелудочной железы выявлялось повреждение ветвей 4-5-го порядка. К IV типу заболевания относились случаи повреждения клетчатки в левом брыжеечном синусе, левой почке, клетчатке малого таза и левых отделов собственно забрюшинного пространства. Применение контрастного вещества при исследовании протоковой системы поджелудочной железы определило наличие дефекта на задней стенке крупной ветви и в более мелких ветвях хвостового отдела органа. Равное поражение как левых, так и правых отделов забрюшинной клетчатки определило V тип ОДП. Контрастная масса через дефект задней стенки главного панкреатического протока попадала в полость малого сальника, забрю-шинное пространство и боковые каналы.
Для оптимизации посмертной диагностики острого деструктивного панкреатита и его смертельных осложнений следует признать целесообразным изучение протоковой системы поджелудочной железы по предложенной методике. По завершении патологоанатомического вскрытия тело приводят в достойный вид по общепринятой методике. Патологоанатом составляет клинико-анатомический эпикриз и оформляет посмертный диагноз с четкой рубрификацией на категории. В последующем проводят клинико-анатоми-ческий анализ, а в случае расхождения - клинико-анатомическую конференцию.
Таким образом, патологоанатомическое исследование трупа при деструктивных формах острого панкреатита имеет свои особенности и предполагает достаточный профессиональный уровень врача. Подведение контраста к очагу инфекции с помощью специального устройства позволяет достаточно полно определить пути ее распространения по забрюшинной клетчатке. В сочетании с контрастным исследованием протоковой системы данный метод делает более достоверным установление типов ОДП. Наряду с ростом количества достоверного фактического материала на макроскопическом уровне растет потребность в разновекторном проведении гистологических исследований полученного биоматериала. Оптимизация посмертной диагностики ОДП основана на внедрении в секционный раздел работы предложенных тактико-технических приемов исследования трупа с учетом влияния высокотехнологических инвазивных методов исследования и лечения на структурное состояние гепатобилиарной зоны.
Список литературы
1. Авакимян С. В., Авакимян В. А., Дидигов М. Т., Бабенко Е. С. Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от прогноза течения заболевания // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2016. Т. 175, № 1. C. 37-41.
2. Фирсова В. Г., Паршиков В. В., Кузнецов С. С., Бугрова М. Л., Яковлева Е. И. Острый панкреатит: морфологические аспекты течения заболевания // Анналы хирургической гепатологии. 2016. Т. 19, № 1. С. 86-95.
3. Затевахин И. И., Сицишвилли М. М. Оценка органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность // Анналы хирургии. 2003. № 1. С. 35-42.
4. Куделич O. A., Кондратенко Г. Г., Пучков А. Ф. Характер и особенности тяжелого острого панкреатита по результатам патоморфологических исследований // Новости хирургии. 2014. Т. 22, № 3. С. 296-305.
5. Тимербулатов В. М., Мустафин Т. И., Тимербулатов М. В., Галиева А. К. Варианты распространения гнойно-некротического процесса при деструктивном панкреатите // Хирургия. 2008. № 4. С. 31-35.
6. Matsuda Y., Masuda Y., Shimoji K., Matsukawa M., Kinowaki Y., Fukumura Y., Ki-kuyama M., Arai T. Severe Acute Pancreatitis in Autopsies Associated With Surgeries and Severe Inflammatory Diseases // Pancreas. 2019. Vol. 48, № 10. P. 1321-1328. doi:10.1097/MPA.0000000000001423
7. Майоров В. М., Дундаров З. А. Морфологические закономерности поражения и распространения деструктивного процесса в забрюшинном пространстве при тяжелом остром некротическом панкреатите по данным аутопсии // Новости хирургии. 2015. Т. 23, № 4. С. 385-390.
8. Федорина Т. А. Руководство по секционно-биопсийному курсу. М. ; Самара : СМС, 2001. 93 с.
9. Имаева А. К., Мустафин Т. И. Особенности патологоанатомического вскрытия при остром деструктивном панкреатите // Морфологические ведомости. 2020. Т. 28, № 2. С. 48-54. URL: https://doi.org/10.20340/mv-mn.2020.28(2:48-54
10. Проценко С. И., Надеев А. П., Вискунов М. П., Федоренко В. Н. Патоморфологи-ческие изменения протоковой системы поджелудочной железы при жировом и геморрагическом панкреонекрозе в эксперименте // Архив патологии. 2011. T. 73, № 1. С. 38-40.
11. Автандилов Г. Г. Основы количественной патологической анатомии. М. : Медицина, 2002. 240 с.
12. Абрикосов А. И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. М. : Медгиз, 1948. 166 с.
References
1. Avakimyan S.V., Avakimyan V.A., Didigov M.T., Babenko E.S. The choice of the method of treatment of acute pancreatitis, depending on the prognosis of the course of the disease. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova =Bulletin of surgery named after 1.1. Grekov. 2016;175(1):37-41. (In Russ.)
2. Firsova V.G., Parshikov V.V., Kuznetsov S.S., Bugrova M.L., Yakovleva E.I. Acute pancreatitis: morphological aspects of the course of the disease. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of surgical hepatology. 2016;19(1):86-95. (In Russ.)
3. Zatevakhin I.I., Sitsishvilli M.M. Assessment of organ and extraorgan lesions in acute destructive pancreatitis and its effect on mortality. Annaly khirurgii = Annals of surgery. 2003;(1):35-42. (In Russ.)
4. Kudelich O.A., Kondratenko G.G., Puchkov A.F. The nature and features of severe acute pancreatitis according to the results of pathomorphological studies. Novosti khirurgii = News of surgery. 2014;22(3):296-305. (In Russ.)
5. Timerbulatov V.M., Mustafin T.I., Timerbulatov M.V., Galieva A.K. Variants of the spreading purulent-necrotic process with destructive pancreatitis. Khirurgiya = Surgery. 2008;(4):31-35. (In Russ.)
6. Matsuda Y., Masuda Y., Shimoji K., Matsukawa M., Kinowaki Y., Fukumura Y., Kiku-yama M., Arai T. Severe Acute Pancreatitis in Autopsies Associated With Surgeries and Severe Inflammatory Diseases. Pancreas. 2019;48(10):1321-1328. doi:10.1097/MPA. 0000000000001423
7. Mayorov V.M., Dundarov Z.A. Morphological patterns of damage and spread of the destructive process in the retroperitoneal space in severe acute necrotizing pancreatitis according to autopsy data. Novosti khirurgii = News of surgery. 2015;23(4):385-390. (In Russ.)
8. Fedorina T.A. Rukovodstvo po sektsionno-biopsiynomu kursu = Sectional biopsy course guide. Moscow; Samara: SMS, 2001:93. (In Russ.)
9. Imaeva A.K., Mustafin T.I. Features of postmortem examination in acute destructive pancreatitis. Morfologicheskie vedomosti = Morphological bulletin. 2020;28(2):48-54. (In Russ.). Available at: https://doi.org/10.20340/mv-mn.2020.28(2:48-54
10. Protsenko S.I., Nadeev A.P., Viskunov M.P., Fedorenko V.N. Pathomorphological changes in the pancreatic duct system in fatty and hemorrhagic pancreatic necrosis in experiment. Arkhivpatologii = Archive of pathology. 2011;73(1):38-40. (In Russ.)
11. Avtandilov G.G. Osnovy kolichestvennoy patologicheskoy anatomii = Fundamentals of quantitative pathological anatomy. Moscow: Medi-tsina, 2002:240. (In Russ.)
12. Abrikosov A.I. Tekhnika patologoanatomicheskikh vskrytiy trupov = Technique of pathological autopsy of corpses. Moscow: Medgiz, 1948:166. (In Russ.)
Информация об авторах / Information about the authors
Тагир Исламнурович Мустафин доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии, Башкирский государственный медицинский университет (Россия, г. Уфа, ул. Ленина, 3)
E-mail: kaf-pa@bashgmu.ru
Tagir I. Mustafin
Doctor of medical sciences, professor, head of the sub-department of pathological anatomy, Bashkir State Medical University (3 Lenina street, Ufa, Russia)
Альфия Камилевна Имаева кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой гистологии, Башкирский государственный медицинский университет (Россия, г. Уфа, ул. Ленина, 3)
Al'fiya K. Imaeva
Candidate of medical sciences, associate professor, head of the sub-department of histology, Bashkir State Medical University (3 Lenina street, Ufa, Russia)
E-mail: Alfiya.Imaeva@mail.ru
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов / The authors declare no conflicts of interests.
Поступила в редакцию / Received 15.03.2021
Поступила после рецензирования и доработки / Revised 20.04.2021 Принята к публикации / Accepted 05.05.2021
