CC BY
8© Коллектив авторов, 2022 https://doi.org/10.29296/24999490-2022-02-07
ПУРИНЕРГИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ЭЛИМИНАЦИИ КОНКРЕМЕНТОВ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА МОЧЕТОЧНИКА ПРИ ЛИТОКИНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Э.Ф. Баринов, Ю.Ю. Малинин, Х.В. Григорян
ТОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького», Украина, 84003, Донецк, проспект Ильича, 16
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Баринов Эдуард Федорович — заведующий кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького». Доктор медицинских наук, профессор. Тел.: (+38) 050-069-04-70. E-mail: barinov.ef@gmail.com ORCID: 0000-0002-8070-2242
Малинин Юрий Юрьевич — заведующий кафедрой урологии ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького». Кандидат медицинских наук. Тел.: (+38) 050-764-41-83. E-mail: jora2@list.ru ORCID: 0000-00027809-5260.
Григорян Хачен Владимирович — ассистент кафедры урологии ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького». Кандидат медицинских наук. Тел.: (+38) 050-208-06-22. E-mail: khachengrigoryan@gmail.com ORCID: 0000-0002-8785-1662;
До настоящего времени причины низкой эффективности назначения а1-адреноблокаторов в схеме литокинетической терапии (ЛКТ) остаются невыясненными.
Цель исследования — оценить активность пуринергического Р2Х1-рецептора на фоне блокады а1А-адренорецептора в процессе ЛКТ у пациентов с локализацией конкрементов в верхней трети мочеточника.
Материал и методы. Исследование носило проспективный характер и включало 61 пациента с наличием конкрементов в верхней трети мочеточника. В течение 7 сут пациентам проводили стандартную ЛКТ, включающую а1А-адреноблокатор, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антибиотики. По данным визуализационного контроля траффика конкремента когорту больных распределили на 2 группы: эффективной (1-я группа) неэффективной (2-я группа) элиминацией конкремента. In vitro на суспензии тромбоцитов исследовали активность Р2Х1-рецептора. Оценку агрегации тромбоцитов проводили турбидиметрическим методом на анализаторе ChronoLog (США).
Результаты. На момент госпитализации у пациентов выявлена гиперреактивность Р2Х1 -рецептора. При назначении стандартной ЛКТ через 7 сут у пациентов 1-й группы наблюдалась элиминация конкрементов из верхней трети мочеточника; эффект достигался на фоне гипореактивности Р2Х1-рецептора. Кинетика ингибирования АТФ-индуцированной внутриклеточной сигнализации определяла быструю и медленную элиминацию конкрементов. Во 2-й группе данный феномен не воспроизводился, при этом у пациентов на протяжении 7 сут сохранялась гиперреактивность Р2Х1-рецептора. По результатам моделирования риска неэффективной элиминации конкрементов через 72 ч после начала ЛКТ критический порог активности Р2Х1-рецептора (P2X-R crit) составил >58%.
Заключение. Эффективность ЛКТ, связанной в том числе с назначением блокаторов а1А-адренорецепторов, зависит от активности Р2Х1-рецептора, который модулирует сокращение мышечной оболочки мочеточника.
Ключевые слова: нефролитиаз, литокинетическая терапия, моторика мочеточника, блокатор а1А-адренорецептора, Р2Х-рецептор
PURINERGIC REGULATION OF STONES ELIMINATION FROM THE UPPER PART OF THE URETER DURING LITHOKINETIC THERAPY E.F. Barinov, Y.Yu. Malinin, Kh.V. Grigoryan
State educational organization of higher professional education «M. Gorky Donetsk National Medical University»,
Avenue Ilyicha 16, Donetsk, 83003, Ukraine
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Barinov Edward Fedorovich — Head of the department the Histology, Cytology and Embryology State educational organization of higher professional education "M. Gorky Donetsk National Medical University". Doctor of medical sciences, Professor. Tel.: (+38) 050069-04-70. E-mail: barinov.ef@gmail.com ORCID: 0000-0002-8070-2242
Malinin Yury Yuryevich — Head at the Department of Urology State educational organization of higher professional education "M. Gorky Donetsk National Medical University". Candidate of Medical Sciences. Tel.: (+38) 050-069-04-70. E-mail: jora2@list.ru ORCID: 0000-0002-7809-5260
Grigoryan Khachen Vladimirovich — assistant at the Department of Urology State educational organization of higher professional education "M. Gorky Donetsk National Medical University". Candidate of Medical Sciences. Tel.: (+38) 050-208-06-22. E-mail: khachengrigoryan@gmail.com ORCID: 0000-0002-8785-1662.
The reasons for the low efficiency of the a1A-blockers using in the scheme of lithokinetic therapy (LCT) remain unclear.
The aim of the study was to evaluate the activity of the purinergic P2X1 receptor in the blockade of the a1A-adrenergic receptor during LCT in patients with calculi localization in the upper third of the ureter.
Material and methods. The study was prospective and included 61 patients with calculi in the upper third of the ureter. For 7 days, patients underwent standard LBT, including an a1A-blocker, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), and antibiotics. According to the imaging control of calculus traffic, the cohort of patients was divided into two groups: with effective (group 1) and ineffective (group 2) elimination of calculus. The activity of the P2X1 receptor was studied in vitro on a suspension of platelets. Platelet aggregation was assessed by the turbidimetric method using a ChronoLog analyzer (USA).
Results. During hospitalization of patients, the P2X1-receptor hyperreactivity was revealed. When the standard LCT was prescribed after 7 days in the 1st group, the elimination of calculi from the upper third of the ureter was observed; the effect was reproduced in case of P2X1 receptor hyporeactivity. Fast and slow elimination of calculi. was determined by the kinetics of inhibition of ATP-induced intracellular signaling. In group 2, this phenomenon was not reproduced, while the P2X1 receptor hyperreactivity persisted for 7 days. According to the results of modeling the risk of ineffective elimination of calculi 72 h after the onset of LCT, the critical threshold of P2X1 receptor activity (P2X-R crit) was >58%.
Conclusion. The effectiveness of LCT, associated, among other things, with the appointment of blockers of a1A-adrenergic receptors, is dependent of the activity P2X1 receptor, which modulates the contraction of the muscular layer of the ureter.
Key words: nephrolithiasis, lithokinetic therapy, ureteral motility, a1A-adrenergic receptor blocker, P2Xreceptor
До настоящего времени причины низкой эффективности назначения а1-адреноблокаторов (а-АБ) в схеме литокинетической терапии (ЛКТ) остаются не выясненными [1]. Логично было ожидать, что блокада а1-адренорецептора обеспечит релаксацию гладкомы-шечных клеток (ГМК), дилатацию просвета мочеточника и элиминацию конкрементов. Однако желаемое функциональное состояние мочеточника достигается не у всех пациентов, подтверждением этому может быть количество экстренных малоинвазивных оперативных вмешательств на мочевыводящих путях (МВП) при нефролитиазе [2]. Возникает вопрос: в каких случаях введение а-АБ пациентам может оказаться малоэффективным для элиминации конкрементов из верхней трети мочеточника? Вероятно, такая ситуация может возникнуть в следующих случаях:
♦ низкой сенситивности а1-адренорецептора или уменьшении секреции норадреналина их пре-синаптической части нейромышечного синапса;
♦ повышения активности а2-адренорецепторов, провоцирующих сокращение ГМК и уменьшение просвета мочеточника, что препятствует траффику конкрементов;
♦ функционирования неадренергических механизмов сокращения ГМК в мочеточнике.
К таковым можно отнести пуриновые нуклеоти-ды, эндотелины и метаболиты арахидоновой кислоты [3], которые участвуют в миогенной регуляции перистальтики мочеточника. В этом контексте особый интерес представляет пуринергический Р2Х1-рецептор, поскольку:
♦ стимуляция данного рецептора сопровождается деполяризацией и сокращением ГМК; в тоже время молекула АТФ имеет решающее значение для инициации потенциалов действия в афферентных нервах [4];
♦ пуриновые нуклеотиды секретируются из эфферентных нервных окончаний вместе с но-радреналином и могут модулировать сократи -тельную активность мочеточника независимо от стимуляции cij-адренорецептора [5];
♦ гипоксия/ишемия тканей органов сопровождается высвобождением АТФ, что сопровождается повышением экспрессии Р2Х-рецепторов и активацией инфламмасомы NLRP3 [6];
♦ АТФ-чувствительные каналы (KIR6.2) модулируют боль [7].
С нашей точки зрения, при оценке эффективности назначения а-АБ более корректно анализировать интегративное влияние всех препаратов входящих в схему ЛКТ, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), спазмолитиков, блокаторов Са2+-каналов, водно-электролитных растворов, а также средств для профилактики и лечения инфекций МВП [8].
Гипотеза. Доказано, что сократительная активность мочеточника регулируется пуринергическими Р2Х-рецепторами. При нефролитиазе может изменяться как секреция АТФ в нейромышечном синапсе (нейрогенная модуляция мышечного тонуса), так и содержание внеклеточного АТФ вследствие гипоксии/ишемии тканей МВП, связанной с элиминацией конкремента. В этой связи можно предположить, что анализ активности Р2Х-рецепторов позволит, во-первых, приблизиться к пониманию механизмов низкой эффективности назначения а-АБ в схеме ЛКТ; во-вторых, разработать информативные индикаторы оценки неадренергической регуляции сокращения ГМК in vitro, которые позволят мониторить, изменяющуюся картину регуляции перистальтики мочеточника при движении конкремента на фоне назначения ЛКТ. Для решения поставленной задачи перспективной представляется биотехнология ис-
следования активности рецепторов in vitro на тромбоцитах (Тц).
Цель исследования — оценить активность пу-ринового Р2Х1-рецептора на фоне блокады о^-адренорецептора в процессе литокинетической терапии у пациентов с локализацией конкрементов в верхней трети мочеточника.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование носило проспективный характер и включало 61 пациента с визуализированными признаками наличия конкрементов в верхней трети мочеточника. Всем пациентам на этапе госпитализации проведено комплексное клиническое обследование по традиционной схеме, принятой для диагностики нефролитиаза (жалобы, сбор анамнеза, физикальный осмотр, клинико-инструменталь-ные исследования, ультразвуковое обследование и компьютерная томография почек, микробиологический посев мочи, лабораторные исследования крови и мочи). Стандартная ЛКТ включала НПВП (диклофенак натрия, 100—150 мг/сут), a1A-адреноблокатор (тамсулозин, 0,4 мг/сут) и антибиотики. Когорта больных распределена на две группы: с эффективной элиминацией конкремента —
40 пациентов (1-я группа), у которых по данным визуализационного контроля в течение 7 сут произошло перемещение конкремента из пиелоуре-теральной зоны в среднюю треть мочеточника; а также с неэффективной элиминацией конкремента — 21 пациент (2-я группа), у которых локализация конкремента в МВП в течение 7 сут не изменилась. Длительность мочекаменной болезни — 3,1+0,5 года (min-max 0,5—11,0 года). Средний размер конкремента составил в 1-й группе —15,1+0,9 мм (min-max 7,0—25,0 мм), во 2-й группе — 16,9+1,8 мм (min-max 7,0—25,0 мм); межгрупповых различий не выявлено (р>0,05). Анализ функциональной активности рецепторов проводили in vitro на суспензии Тц, для чего из периферической крови путем центрифугирования выделяли обогащенную Тц плазму. В пробе содержание Тц в 1 мкл составляло 200 000+20 000. В исследовании применяли АТФ (ли-ганд пуринергических Р2Х-рецепторов), адреналин (неселективный лиганд о^-адренорецептора) (Sigma-Aldrich Chemie GmbH, Германия). Оценку агрегации Тц (АТц) проводили турбидиметриче-ским методом на анализаторе ChronoLog (США). У всех обследованных пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании.
Статистический анализ
Таблица 1
Активность пуринового Р2Х1-рецептора при элиминации конкрементов из верхней трети мочеточника на фоне стандартной литокинетической терапии (n=61)
Table 1
Activity of the purine P2X1 receptor in the elimination of calculi from the upper third of the ureter against the background of standard lithokinetic therapy (n=61)
Срок наблюдения Функциональная активность Р2Х1-рецептора
1-я группа (n=40) 2-я группа (n=21)
X±m Min-Max -±m Min-Max
До лито-кинетической 62Д±0,8 49,0-71,0 j^^0'8, 63,0-76,0 терапии (n=40) Р1-2<0,001
24 ч 59,2+0,8* (n=40) 49,0-70,0 61,7+0,7*** Р1-2=0,028 57,0-68,0
53 4+1 1*** 59 1+0 9* 48 ч / о! 44,0-63,0 59,1-0,9„ 55,0-69,0 (n=35) Р1 2<0,001
72 ч 59,9+0,9*** (n=20) 53,0-66,0 65,8+0,9*** Р<0,001 59,0-71,0
, 56,9+0,8* „ „ ,, „ 62,5+0,9* „ п „ п 5 сут / ,пч 50,0-62,0 „ .„ Д„, 53,0-65,0 3 (n=20) ' Р1-2<0,001
7 сут 40,3+0,8*** (n=20) 35,0-46,0 62,7+0,9 Р1-2<0,001 56,0-69,0
Примечание: * — достоверность различий показателя относительно предыдущего срока наблюдения на уровне p<0,05; ** — на уровне p<0,01; *** — на уровне p<0,001. Р — достоверность различий показателя между 1-й и 2-й группой.
Note: * — reliability of differences in the indicator relative to the previous observation period at the level of p<0.05; ** - at the level of p<0.01; *** - at the level of p<0.001. P1-2 - reliability of differences in the indicator between the 1st and 2nd groups.
осуществлялся с использованием пакета МеёСа1е. Во всех случаях отличие считалась статистически значимым при уровне значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Возникает исследовательский вопрос — отличается ли активность пуринового Р2Х-рецептора на фоне стандартной ЛКТ, включающей а-АБ, при эффективной и неэффективной элиминации конкрементов из верхней трети мочеточника? В 1-й группе до назначения ЛКТ выявлена гиперреактивность Р2Х1-рецептора, которая сохранялась в течение 24 ч после введения а-АБ (табл. 1). Тем не менее у 10 (25,0%) больных обнаружена нормо-реактивность Р2Х1-рецептора на уровне 52,5+0,6% (95% ДИ 51,1-53,9%), т.е. активность пуринового рецептора у данного контингента больных уменьшалась на 15,5% (р<0,001) по сравнению с исходным уровнем. Через 48 ч после начала ЛКТ у 5 (12,5%)
пациентов отмечена элиминация конкрементов из МВП, при этом активность пуринового P2Xt-рецептора соответствовала диапазону норморе-активности - 43,0+0,3% (95% ДИ 42,1-43,9%). У остальных пациентов 1-й группы активность данного рецептора уменьшилась на 9,8% (р<0,001) по сравнению с предыдущим сроком наблюдения и соответствовала верхней границе нормореактив-ности. При этом у 20 пациентов имела место нор-мореактивность (48,7+0,9%; 95% ДИ 46,9-50,6%) и у 15 пациентов поддерживалась гиперреактивность Р2Х1 -рецептора (59,6+0,5%; 95% ДИ 58,6-60,6%). Следовательно, через 48 ч после начала ЛКТ сохранялся достаточно большой контингент больных (42,9%), у которых сокращение мышечной оболочки мочеточника поддерживалось АТФ. Через 72 ч по данным визуализационных методов исследования элиминация конкрементов из МВП подтверждена у 15 пациентов (37,5% от общей когорты 1-й группы); при этом активность Р2Х1-рецептора снизилась на 35,8% (р<0,001) по сравнению с предыдущим сроком наблюдения и составила 34,3+0,8% (95% ДИ 32,6-36,0%). У остальных 20 пациентов активность Р2Х1-рецептора находилась на уровне гиперреактивности. В течение последующих 2 сут элиминации конкрементов не наблюдалось, при этом у пациентов имела место гиперреактивность Р2Х1-рецептора. Через 7 сут после начала ЛКТ у 20 (50%) обследованных пациентов 1-й группы подтверждена элиминация конкрементов из верхней трети мочеточника. При этом активность Р2Х1-рецептора снизилась на 29,2% (р<0,001) по сравнению с предыдущим сроком наблюдения и соответствовала уровню гипореактивности. Данный феномен, судя по данным I и III квартилей активности Р2Х1-рецептора (соответственно 38,7 и 43,0%), воспроизводился у всех пациентов данной группы. Таким образом, при назначении стандартной ЛКТ через 7 сут у всех пациентов 1-й группы наблюдалась элиминация конкрементов из верхней трети мочеточника. Выявлены 2 пика выраженной элиминации конкрементов - 72 ч и 7 сут, когда эффект воспроизводился, соответственно, у 15 (37,5%) пациентов и 20 (50%) обследованных пациентов. Следовательно, элиминация конкрементов из верхней трети мочеточника наблюдалась только у пациентов с гипореактивностью Р2Х1-рецептора.
Во 2-й группе до назначения ЛКТ выявлена гиперреактивность Р2Х1-рецептора; активность рецептора превышала таковую в 1-й группе, соответственно на 11,6% (р<0,001). Через 24 и 48 ч после начала ЛКТ активность Р2Х1-рецептора снижалась соответственно на 11,0 и 14,7% (р<0,001) по сравнению с исходным уровнем. В дальнейшем гиперреактивность Р2Х1-рецептора подвергалась незначительным колебаниям; отмечено повышение активности рецептора через 72 ч и снижение - через 5 сут. Таким образом, назначение стандартной ЛКТ не обеспечивало элиминацию конкрементов
у пациентов 2-й группы в течение 7 сут, при этом исходная гиперреактивность Р2Х1-рецептора не устранялась. Однофакторная модель логистический регрессии, использованная для прогнозирования риска неэффективной элиминации конкрементов из верхней трети мочеточника, оказалась наиболее информативной через 72 ч наблюдения. При выборе оптимального порога принятия решения (по Youden Index) установлен критический порог активности Р2Х1-рецептора (P2X-Rcrit) на уровне 58% (см. рисунок). При значении показателя P2X-Rcrit>58% у пациента имела место неэффективная элиминация конкрементов из верхней трети мочеточника, при значении показателя P2X-Rcrit<58% — эффективная элиминация. Для выбранного порога чувствительность предлагаемого диагностического теста составляла 88,2% (95% ДИ 72,5-96,7%) и специфичность - 83,3% (95% ДИ 62,3-95,3%). Площадь под кривой операционных характеристик (AUC) составила 0,866 (95% ДИ 0,751-0,941).
Гипотеза - если при эффективной и неэффективной элиминации конкремента выявлены различия активности Р2Х1-рецептора, отражающие участие АТФ в сокращении стенки мочеточника, то логично предположить зависимость скорости перемещения конкрементов в верхней трети мочеточника от пуринергической стимуляции рецептора. Это
100
80
>£
Е-
о с
S >£
3
Е-
S
£ о
сс ^
60
40
20
Чувствительность: 88,2 Специфичность: 81,4 Критерий: >57,5443
/
0 -''
_1_
_1_
20 40 60
100% специфичность
80
100
Кривые операционных характеристик (ROC) определения риска неэффективной элиминации конкрементов из верхней трети мочеточника по активности РЖ-рецептора (%) через 72 ч литокинетической терапии Curves of operating characteristics (ROC) for determining the risk of ineffective elimination of calculi from the upper third of the ureter by the activity of the P2X1 receptor (%) after 72 hours of lithokinetic therapy)
0
связано с зависимостью траффика крупных конкрементов (>10 мм) в этом отделе МВП от степени релаксации ГМК в стенке мочеточника [9]. При достижении максимальной релаксации мышечной оболочки создаются условия для перемещения конкремента под влиянием градиента гидростатического давления между участками мочеточника выше и ниже участка обструкции. Возникает вопрос: зависит ли скорость траффика крупного конкремента в верхней трети мочеточника от активности Р2Х-рецептора, если таковая модулирует степень сокращения стенки мочеточника?
Анализ сроков выведения конкрементов из верхней трети мочеточника в 1-й группе позволил выделить две подгруппы пациентов: с быстрой (в течение 72 ч) — подгруппа А и медленной — подгруппа Б (в течение 7 сут) элиминацией конкрементов. В обеих подгруппах до назначения ЛКТ выявлена гиперреактивность Р2Х1-рецептора (табл. 2). В подгруппе А через 24 ч после начала ЛКТ активность Р2Х1-рецептора снижалась на 9,2% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем и находилась в диапазоне нормореактивности. Через 48 ч у 5 (12,5%) пациентов отмечена элиминация конкрементов из МВП; при этом активность Р2Х1-рецептора соответствовала гипореактивности. У оставшихся 15 пациентов локализация конкрементов не измени-
Таблица 2
Активность пуринового Р2Х1-рецептора при быстрой (подгруппа А) и медленной (подгруппа Б) элиминации конкрементов из верхней трети мочеточника на фоне стандартной литокинетической терапии (n=40)
Table 2
Activity of the purine P2Xj receptor during rapid (subgroup A) and slow (subgroup B) elimination of calculi from the upper third of the ureter against the background of standard lithokinetic therapy (n=40)
Функциональная активность Р2Х1-рецептора
Срок наблюдения подгруппа А (n=20) подгруппа Б (n=20)
X±m Min-Max -±m Min-Max
До литокинетической терапии 58,9±1,0 49,0-64,0 65,3±0,8 РА Б<0,001 А-Б ' 60,0-71,0
24 ч 53,5±0,8* 49,0-60,0 62,8±0,9* Р <0,001 58,0-70,0
48 ч 46,8±0,6** 44,0-50,0 58,3±0,6** РА Б<0,001 А-Б ' 54,0-63,0
72 ч 34,3±0,8** 29,0-39,0 60,0±0,9 РА Б<0,001 А-Б ' 53,0-66,0
5 сут 49,2±0,7** 43,0-54,0
|7 сут 40,7±0,8** 35,0-46,0
Примечание: * — достоверность различий показателя относительно предыдущего срока наблюдения на уровне p<0,05; ** — на уровне p<0,001. РА-Б — достоверность различий показателя между подгруппами А и Б.
Note: * — reliability of differences in the indicator relative to the previous observation period at the level of p<0.05; ** — at the level of p <0.001. RA-B — reliability of differences in the indicator between subgroups A and B.
лась, хотя активность данного рецептора уменьшилась на 20,5% (р<0,001) по сравнению с исходным значением и достигала уровня нормореактивности. Следовательно, достижение нормореактивности Р2Х1-рецептора в процессе ЛКТ не гарантировало быстрой элиминации конкрементов. Через 72 ч после начала ЛКТ у 15 пациентов конкременты перемещались из верхнего отдела в средний и нижний отделы мочеточника; процесс траффика происходил на фоне гипореактивности Р2Х1-рецептора. Логично, что при наличии дозозависимого эффекта стимуляции Р2Х1-рецептора, спастический эффект в мышечной оболочке мочеточника будет тем меньше, чем ниже активность данного рецептора. Таким образом, одним из условий быстрой элиминации конкрементов являлось достижение уровня гипореактивности Р2Х1-рецептора. Судя по градиенту снижения активности рецептора через 24—48—72 ч относительно исходного значения на 9,2—20,5—41,8% соответственно, ингибирование развивалось прогрессивно и могло быть следствием неселективной коррекции пуринергической сигнализации вследствие модификации путей внутри -клеточной сигнализации при действии фармакологических препаратов входящих в состав ЛКТ
Во 2-й группе через 24 ч ЛКТ активность Р2Х1-рецептора сохранялась в диапазоне гиперреактивности, хотя и уменьшалась на 3,8% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. В течение 48 ч после начала ЛКТ активность рецептора снижалась на 10,7% по сравнению с исходным уровнем и сохранялась на стационарном уроне в течение 72 ч. Следовательно, у данного контингента больных на протяжении 3 сут поддерживалась гиперреактивность Р2Х1-рецептора, при этом ни в одном случае не наблюдалось элиминации конкрементов из верхней трети мочеточника. Вторая фаза снижения пуринергиче-ской сигнализации проявлялась через 5 сут, когда активность рецептора уменьшалась на 18,0 и 24,7% (р<0,001) по сравнению с предыдущим и исходным сроками наблюдения; при этом достигался диапазон нормореактивности рецептора. Элиминация конкрементов не выявлена ни в одном случае. Третья фаза воспроизводилась через 7 сут, в течение которых наблюдалось выведение конкрементов из верхней тети мочеточника у всех паци-
ентов. Активность Р2Х1-рецептора уменьшалась на 17,3 и 37,7% (р<0,001) по сравнению с предыдущим и исходным сроками наблюдения; при этом достигался диапазон гипореактивности. Несмотря на некоторое различие пороговых значений гипореактив-ности данного рецептора при быстрой и медленной элиминации конкрементов соответственно 34,3+0,8 и 40,7+0,8% (р<0,001), можно констатировать, что низкая активность Р2Х1-рецептора является одним из условий элиминации конкрементов при ЛКТ. Необходимо отметить, что через 24 ч после начала ЛКТ активность рецептора в подгруппе А была на 14,8% (р<0,001), через 48 ч - на 19,7% (р<0,001), через 72 ч — на 42,8% (р<0,001) меньше, чем в подгруппе Б. Таким образом, разница активности Р2Х1-рецептора между подгруппами возрастала каждые последующие 24 ч исследования; причем наиболее значимые различия проявлялись через 72 ч. Данный факт отражает различия в кинетике торможения пуринергической сигнализации при быстрой и медленной элиминации конкрементов, вызванной введением препаратов входящих в состав ЛКТ.
Ключевой вопрос - может ли влиять блокада а1-адренорецепторов на пуринергическую сигнализацию в процессе сокращения ГМК? Ответ на данный вопрос в литературе отсутствует. Вероятно, ответ может быть положительным, учитывая, что при симпатической стимуляции ГМК происходит одновременная активация а1-адренорецепторов и Р2Х1-рецепторов. В этом случае возможно потенцирование сократительных эффектов инициированных обоими рецепторами, поскольку открытие канала паннексин-1 (Рапх1) обеспечивает транспорт молекул АТФ во внеклеточное пространство. Предположение укладывается в концепцию об участии АТФ в норадренергических ответах ГМК [10]. В этом контексте блокада а1-адренорецепторов приводит к нарушению синергизма с Р2Х1-рецептором, следствием чего будет снижение мышечного тонуса МВП. Следовательно, при блокаде а1-адренорецепторов скорость элиминации конкремента может зависеть от активности Р2Х1-рецепторов. Привлекает внимание еще одна сторона синергизма Р2Х1-рецепторов, в частности, с ТР-рецептором к ТхА2. Известно, что сокращение ГМК, зависящее от активации ТР, требует ко-активации Р2Х1-рецептора [11]. Стимуляция Р2Х1-рецептора необходима для фосфори-лирования р38, модулирующего сигнализацию индуцированную ТхА2 [12]. Экзогенный АТФ может увеличивать экспрессию фермента ЦОГ-2 и синтез простаноидов [13]. Приведенные факты позволяют рассматривать синергизм Р2Х1-рецептора и ТР-рецептором как возможную причину резистентности к НПВП.
Возникает второй не менее важный вопрос: почему может снижаться активность Р2Х-
рецепторов при отсутствии соответствующих бло-каторов в схеме ЛКТ? Объяснение этому феномену может быть найдено путем исследования внутриклеточной сигнализации ГМК при обструкции мочеточника и оценки влияния фармакологических препаратов ЛКТ на внутриклеточные сигнальные пути. При наличии конвергенции сигнальных путей, участвующих в электромеханическом и фарма-комеханическом взаимодействии при сокращении ГМК [14] блокада a-адренорецепторов, ингибиро-вание ЦОГ, выключение Са2+-каналов в процессе ЛКТ может повлечь за собой дисфункцию молекулярных механизмов, связанных с транспортом ионов Са2+. Так, известно, что АТФ стимулирует образование инозитол-1,4,5-трифосфата, высвобождение Са2+ и сокращение ГМК [15]. Логично было предположить, что ингибирование синтеза данного метаболита будет снижать активность Р2Х-рецептора. Такую возможность подтверждают
[16]. Причинами десенситизации Р2Х-рецептора может быть высокий уровень внеклеточного АТФ
[17] и наличие воспалительного процесса в МВП
[18]. Развитие гипореактивности рецепторов на клетках-мишенях у некоторых пациентов при использовании стандартной схемы ЛКТ может зависеть от индивидуальной реактивности организма, в частности определяющей резистентность клеток к воздействию фармакологических препаратов входящих в состав ЛКТ. Подтверждением этому является доказанная индивидуальная резистентность организма к НПВП [19]. Наличие генетического полиморфизма аллеля Panx1-400A>C, отвечающего за функционирование каналов транспорта АТФ, также может проявляться индивидуальной чувствительностью Р2Х-рецептора [20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эффективность ЛКТ зависит от активности Р2Х1-рецептора, который модулирует сокращение ГМК мочеточника. Если в процессе ЛКТ у пациента достигается уровень гипореактивности Р2Х1-рецептора, то воспроизводится необходимый уровень релаксации мышечной оболочки и конкременты могут перемещаться из верхнего отдела мочеточника. При наличии гипер- или нормореактивности Р2Х1-рецептора элиминация конкрементов не происходит, вероятно, вследствие потенцирования эффектов разных рецепторов, участвующих в регуляции сокращения мышечной оболочки МВП.
* * *
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Campschroer T., Zhu X., Vernooij R.W., Lock M.T. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones.Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4 (4): CD008509. https://doi.org/10.1002/14651858, CD008509.pub3
2. Ahmed A.F., Shalaby E., El-Feky M., Kotb A., Elsotohi E., El-Kholy M.Jr., Ragab A., Salem E. Role of Tamsulosin Therapy after Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Renal Stones: Randomized Controlled Trial. Urol Int. 2016; 97 (3): 266-72. https://doi. org/10.1159/000445840.
3. Guan N.N., Gustafsson L.E., Svennersten K. Inhibitory Effects of Urothelium-related Factors.Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2017; 121 (4): 220-4. https://doi.org/10.1111/ bcpt.12785
4. North R.A. P2X receptors.Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2016; 371 (1700): 20150427. https://doi.org/10.1098/rstb.2015.0427
5. Gonzalez-Montelongo M.D.C., Fountain S.J. Neuropeptide Y facilitates P2X1 receptor-dependent vasoconstriction via Y1 receptor activation in small mesen-teric arteries during sympathetic neuro-genic responses. Vascul Pharmacol. 2021; 136: 106810. https://doi.org/10.10Wj. vph.2020.106810.
6. Qian Y., Qian C., Xie K., Fan Q., Yan Y., Lu R., Wang L., Zhang M., Wang Q., Mou S., Dai H., Ni Z., Pang H., Gu L. P2X7 receptor signaling promotes inflammation in renal parenchymal cells suffering from ischemia-reperfusion injury. Cell Death Dis. 2021; 12 (1): 132. https://doi.org/10.1038/s41419-020-03384-y.
7. Smith P.A. K+ Channels in Primary Afferents and Their Role in Nerve Injury-Induced Pain. Front Cell Neurosci. 2020; 14: 566418. https://doi.org/ 10.3389/fncel.2020.566418.
8. Skolarikos A., Grivas N., Kallidonis P. Members of RISTA Study Group. The Efficacy of Medical Expulsive Therapy (MET) in Improv-
ing Stone-free Rate and Stone Expulsion Time, After Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (SWL) for Upper Urinary Stones: A Systematic Review and Meta-analysis. Urology. 2015; 86 (6): 1057-64. https://doi. org/10.1016/j.urology.2015.09.004.
9. Koski R.R., Zufall W.H. Efficacy and Safety of Alpha-Blockers for Kidney Stones in Adults. J. Pharm. Technol . 2018; 34 (2): 54-61. htt-ps://doi.org/ 10.1177/8755122517750398.
10. Balladur M., Chiu Yu.-H., Lohman A.W., Parpaite T., Butcher J.T., Mutchler S.M., DeLalio L.J., Artamonov M.V., Sandilos J.K., Best A.K., Somlyo A.V., Thompson R.J., Le T.H., Ravichandran K.S., Bayliss D.A., Isakson B.E. A molecular signature in the pannexin1 intracellular loop confers channel activation by the 1 adrenoreceptor in smooth muscle cells. Sci Signal. 2015; 8 (364): ra17. https://doi.org/10.1126/scisignal.2005824.
11. Zhou Zh., Sun C., Tilley S.L., Mustafa S.J. Mechanisms underlying uridine adenosine tetraphosphate-induced vascular contraction in mouse aorta: Role of throm-boxane and purinergic receptors. Vascul Pharmacol. 2015; 73: 78-85. https://doi. org/10.1016/j.vph.2015.04.009
12. Huang Z., Liu P., Zhu L., Li N., Hu H. P2X1-initiated p38 signalling enhances throm-boxane A2-induced platelet secretion and aggregation. Thromb Haemost. 2014; 112 (1): 142-50. https://doi.org/10.1160/TH13-09-0726.
13. Akter S.R., Sharma R.K., Sharma S., Rastogi S., Fiebich B.L., Akundi R.S. Exogenous ATP modulates PGE2 release in macrophages through sustained phosphorylation of CDK9 and p38 MAPK. J. Leukoc Biol. 2021; 110 (4): 663-77. https://doi.org/10.1002/ JLB.3A1219-697RR.
14. Povstyan O.V., Harhun M.I., Gordienko D.V. Ca2+ entry following P2X receptor activation induces IP3 receptor-mediated Ca2+ release in myocytes from small renal
arteries. Br. J. Pharmacol. 2011; 162 (7): 1618-38. https://doi.org/10.1111/j.1476-5381.2010.01169.x.
15. Ghigo A., Laffargue M., Li M., Hirsch E. PI3K and Calcium Signaling in Cardiovascular Disease. Circ Res. 2017; 121 (3): 282-92. https://doi.org/ 10.1161/CIRCRE-SAHA.117.310183.
16. Nadzirin I.B., Fortuny-Gomez A., Ngum N., Richards D., Ali S., Searcey M., Fountain S.J. Taspine is a natural product that suppresses P2X4 receptor activity via phosphoinositide 3-kinase inhibition. Br. J. Pharmacol. 2021; 178 (24): 4859-72. https://doi.org/10.1111/ bph.15663.
17. Mikolajewicz N., Smith D., Komarova S.V., Khadra A. High-affinity P2Y2 and low-affinity P2X7 receptor interaction modulates ATP-mediated calcium signaling in murine osteoblasts. PLoS Comput Biol. 2021; 17 (6): e1008872. https://doi.org/10.1371/journal. pcbi.1008872.
18. Birder L.A., Ruan H.Z., Chopra B., Xiang Z., Barrick S., Buffington C.A., Roppolo J.R., Ford APDW, de Groat WC, Burnstock G. Alterations in P2X and P2Y purinergic receptor expression in urinary bladder from normal cats and cats with interstitial cystitis. Am. J. Physiol Renal Physiol. 2004; 287 (5): 1084-91. https://doi.org/10.1152/ajpre-nal.00118.2004.
19. Wang H., Sun X., Dong W. et al. Association of GPIa and COX-2 gene polymorphism with aspirin resistance. J. Clin. Lab Anal. 2018; 32 (4): e22331. https://doi. org/10.1002/jcla.22331.
20. Molica F., Morel S., Meens M.J., Denis J.F., Bradfield P.F., Penuela S., Zufferey A., Monyer H., Imhof B.A., Chanson M., Laird D.W., Fontana P., Kwak B.R. Functional role of a polymorphism in the Pannexin1 gene in collagen-induced platelet aggregation. Thromb Haemost. 2015; 114 (2): 325-36. https://doi.org/10.1160/TH14-11-0981.
Для цитирования: Баринов Э.Ф., Малинин Ю.Ю., Григорян Х.В. Пуринергическая регуляция элиминации конкрементов из верхнего отдела мочеточника при литокинетической терапии. Молекулярная медицина. 2022; 20 (2): 46-52. https://doi.org/10.29296/24999490-2022-02-07
Поступила 12 января 2022 г.
For citation: Barinov E.F., Malinin Y.Yu., Grigoryan Kh.V. Purinergic regulation of stones elimination from the upper part of the ureter during lithoki-netic therapy. Molekulyarnaya meditsina. 2022; 20 (2): 46-52 (in Russian). https://doi.org/10.29296/24999490-2022-02-07
