Пункционные хирургические технологии в лечении болевых синдромов остеохондроза, осложненного протрузией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Орипнальна стаття

УДК 616-009.7:616.711/616-089.875 Хижняк М.В.1, Приймак Е.В.2

1 Отделение малоинвазивной и лазерной спинальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина

2 Отделение нейрохирургии, Александровская клиническая больница, Киев, Украина

Пункционные хирургические технологии в лечении болевых синдромов остеохондроза, осложненного протрузией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Цель. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения болевых синдромов у пациентов по поводу протрузии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путем дифференцированного применения пункционной лазерной микродискэктомии (ПЛМ) и длительной интраламинарной эпидуральной фармакотерапии (ИЭФ).

Материалы и методы. Проведено ретроспективное динамическое наблюдение за 125 больными, у которых установлен диагноз: остеохондроз позвоночника, протрузия межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с болевым синдромом. Эффективность лечения болевых синдромов оценивали по показателям интенсивности болевого синдрома в поясничном отделе (ИБСПО) и в нижней конечности (ИБСНК) в раннем (до 3 мес), промежуточном (до 6 мес) и отдаленном (через 12 мес) послеоперационном периоде.

Результаты. Анализ результатов при применении различных методов лечения свидетельствовал, что метод длительной ИЭФ обеспечивал быстрый эффект: через 3 мес ИБСПО составляла (2,8±0,1) балла, ИБСНК — (3,2±0,1) балла, индекс Освестри — (29,0±0,6)%, однако со временем он уменьшался: через 12 мес ИБСПО — (3,4±0,1) балла, ИБСНК — (3,7±0,1) балла, индекс Освестри — (33,3±0)%. ПЛМ оказывала менее выраженный противоболевой эффект в ближайшем периоде после операции: через 3 мес ИБСПО составляла (4,3±0,1) балла, ИБСНК — (3,9±0,1) балла, индекс Освестри — (42,7±0,7)%, однако со временем он увеличивался: через 12 мес ИБСПО — (2,5±0,1) балла, ИБСНК — (2,6±0,2) балла, индекс Освестри — (30,8±1,2)%.

Выводы. Применение современных пункционных хирургических технологий высокоэффективно в лечении болевых синдромов остеохондроза позвоночника с протрузией межпозвонковых дисков поясничного отдела.

Ключевые слова: протрузия диска, пункционная лазерная микродискэктомия, длительная эпидуральная фармакотерапия.

Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №2. — С.35-38.

Поступила в редакцию 06.03.13. Принята к публикации 31.05.13

Адрес для переписки: Приймак Евгений Витальевич, отделение нейрохирургии, Александровская клиническая больница, ул. Шелковичная 39/1, Киев, Украина, 01023, e-mail: eugeniy1975@gmail.com

Вступление. Остеохондроза позвоночника составляет около 70% в структуре заболеваний периферической нервной системы [1]. Несмотря на многообразие неврологических проявлений заболевания, ведущим клиническим признаком является болевой синдром. Длительное и безуспешное консервативное лечение болевого синдрома у пациентов при осложненных формах остеохондроза позвоночника нередко обусловливает их инвалидизацию [1, 2]. При формировании патологической импульсации с дегенеративно измененного межпозвонкового диска нарушается биомеханика на уровне соответствующего позво-ночно-двигательного сегмента (ПДС) с последующим вовлечением всего позвоночника [2, 3]. Внедрение современных пункционных технологий устранения болевых синдромов позволило значительно уменьшить продолжительность лечения и улучшить качество жизни больных при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, осложненном протрузией межпозвонковых дисков [4-6].

Цель исследования: оценить ближайшие, промежуточные и отдаленные результаты лечения

болевых синдромов у пациентов по поводу протрузии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путем дифференцированного применения пункционной лазерной микродискэктомии (ПЛМ) и длительной интраламинарной эпидуральной фармакотерапии (ИЭФ).

Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное динамическое наблюдение за 125 больными, у которых установлен диагноз: остеохондроз позвоночника, протрузия межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника с болевым синдромом. Пациенты госпитализированы в отделение малоинвазивной и лазерной спинальной нейрохирургии Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромода-нова и нейрохирургии Александровской клинической больницы в период с 2006 по 2012 г.

Во всех наблюдениях клинико-неврологические проявления дискогенных болевых синдромов коррелировали с данными инструментальных методов исследования, которые включали спондилографию, МРТ и КТ поясничного отдела позвоночника, нейрофизиологические исследования. Ближайшие и отда-

© Хижняк М.В., Приймак Е.В., 2013

Таблица 1. Характеристика поражения.

ленные результаты миниинвазивных вмешательств проанализированы путем оценки динамики регресса болевого синдрома с применением визуально-аналоговой шкалы интенсивности боли (ВАШ), а также оценки функционального состояния по индексу Освестри.

Распределение пациентов в зависимости от уровня поражения ПДС представлено в табл. 1.

Длительность заболевания от 6 мес до 20 лет. Болевой синдром у пациентов представлен рефлекторным (хроническая поясничная боль) и корешковым синдромами. При поражении Ц,^ ПДС у больных превалировал корешковый болевой синдром, при поражении Ц^-Ц, ПДС — интенсивная боль в поясничной области и выраженный корешковый болевой синдром. Нарушения чувствительности выявляли в виде гипоалгезии и парестезии. При поражении Цга-Ц„, Цп-Цга ПДС умеренный корешковый болевой синдром сочетался с гиперпатией и парестезией. Больные распределены на две группы в зависимости от примененного метода хирургического лечения. Показания к применению хирургического лечения были аналогичны, поэтому зачастую метод выбирал сам пациент.

Первая группа — 89 пациентов, у которых для лечения болевого синдрома использовали длительную ИЭФ.

Вторая группа — 36 пациентов, у которых лечение болевого синдрома проводили с применением ПЛМ.

Длительная ИЭФ предусматривала введение в установленный эпидуральный дренаж смеси 2% раствора лидокаина 10 мл и дексаметазона 4 мг. Манипуляцию выполняли дважды в сутки на протяжении от 2 до 11 сут, перед извлечением дренажа также дополнительно вводили 2 мл дипроспана. ПЛМ выполняли под местной анестезией в положении пациента лежа на боку. Под контролем электронного оптического преобразователя специальной иглой с использованием задне-бокового доступа выполняли пункцию измененного межпозвонкового диска. После контроля положения иглы в ее просвет в виде мандрена вводили лазерный световод. Лазерную вапоризацию осуществляли с поэтапным облучением различных зон студенистого ядра общей мощностью 1200-1400 Дж. Эффективность лечения болевых синдромов у пациентов при протрузии межпозвонковых дисков поясничного отдела с использованием пункционных методов оценивали в раннем (до 3 мес), промежуточном (до 6 мес) и отдаленном (через 12 мес) послеоперационном периоде.

Для оценки различий функциональной активности и интенсивности боли до лечения и в разные сроки после него применяли ^критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Интенсивность болевого синдрома в поясничном отделе (ИБСПО) до начала лечения у больных первой группы составляла (5,0±0,2) балла, интенсивность болевого синдрома в нижней конечности (ИБСНК) — (5,2±0,1) балла, функциональная активность согласно индексу Освестри оценена (44,6±0,7)%. В раннем периоде наблюдений у пациентов первой группы ИБСПО снизилась до (2,8±0,1) балла, ИБСНК — до (3,2±0,1) балла, индекс Освестри составил (29,0±0,6)%. У пациентов второй группы ИБСПО составлял (5,4±0,2) балла, ИБСНК — (4,8±0,2) балла, функциональная активность по индексу Освестри — (51,6±1,2)%. У пациентов второй группы интенсивность болевого синдрома незначительно снизилась: ИБСПО — до (4,3±0,1) балла, ИБСНК — до (3,9±0,1) балла, индекс Освестри составил (42,7±0,7)%. При оценке результатов лечения пациентов первой группы в промежуточном периоде наблюдений отмечено увеличение ИБСПО до (3,0±0,1) балла, ИБСНК — до (3,5±0,1) балла, индекс Освестри составлял (30,1±0,6)%. В то же время у больных второй группы наблюдали снижение ИБСПО до (3,1±0,1) балла, ИБСНК — до (3,3±0,2) балла, индекс Освестри составлял (34,8±1,1)%. В отдаленном периоде у пациентов первой группы отмечено дальнейшее повышение ИБСПО до (3,4±0,1) балла, ИБСНК — до (3,7±0,1) балла, индекс Освестри составлял (33,3±0)%. У больных второй группы ИБСПО снизилась до (2,5±0,1) балла, ИБСНК — до (2,6±0,2) балла, индекс Освестри составлял (30,8±1,2)%. Доказательная база различий результатов лечения с применением ИЭФ и ПЛМ и в разные сроки после него представлена в табл. 2-4.

Выводы. 1. Применение современных пункционных хирургических технологий высокоэффективно в лечении болевых синдромов остеохондроза позвоночника у пациентов при протрузии межпозвонковых дисков поясничного отдела.

2. При анализе ближайших и отдаленных результатов дифференцированного хирургического лечения установлено, что длительная ИЭФ более эффективна в раннем периоде наблюдений, в промежуточном и отдаленном периодах — оптимальной является ПЛМ.

Список литературы

1. Зозуля Ю.А. Хирургическое лечение нейрокомпрессион-ных пояснично-крестцовых болевых синдромов / Ю.А. Зозуля, Е.Г. Педаченко, Е.И. Слынько. - К.: УИПК «ЭксОб», 2006. — 348 с.

2. Хижняк М.В. Пункционная лазерная микродискэктомия / М.В. Хижняк, Ю.Е. Педаченко. — К.: «Вид-во Раевського», 2009. — 128 с.

3. Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, Н.В. Аникеев, К.И. Себелев, О.В. Могучая. — СПб.: Изд-во ФГУ «РНХИ им.проф. А.Л. Поленова», 2011. — 435 с.

4. Effectiveness of transforaminal epidural steroid injection by using a preganglionic approach: а prospective randomized controlled study / H.S. Jeong, J.W. Lee, S.H. Kim, J.S. Myung, J.H. Kim, H.S. Kang // Radiology. — 2007. — V.245.

— P.584-590.

5. McGrath J.M. Incidence and characteristics of complications from epidural steroid injections / J.M. McGrath, M.P. Schaefer, D.M. Malkamaki // Pain Med. — 2011. — N12. — P.726-731.

6. Lee J.H. Comparison of the effectiveness of interlaminar and bilateral transforaminal epidural steroid injections in treatment of patients with lumbosacral disc herniation and spinal stenosis / J.H. Lee, J.H. An ,S.H. Lee // Clin. J. Pain.

— 2009. — N25. — P.206-210.

Уровень поражения ПДС Размер протрузии межпозвонкового диска, мм Число пациентов

LIV LV 0-3 5

3-6 71

L»-sI 0-3 2

3-6 39

LIII LIV 0-3 1

3-6 4

LII LIII 0-3 1

3-6 2

Таблица 2. Динамика индекса Освестри у пациентов первой и второй групп

Величина показателя

Показатель до после лечения, мес

лечения 3 6 12 3 6 6 12

ИЭФ

Индекс Освестри (M±m), % 44,6±0,7 29,0±0,6 30,1±0,6 33,3±0,6 29,0±0,6 30,1±0,6 30,1±0,6 33,3±0,6

n 89 88 86 86 88 86 86 86

df 176 174 174 172 170

t Stat 16,13826 15,17738 11,42613 -1,33716 -3,61806

P (Tit) 1,52Е-36 1,1Е-33 6,46Е-23 0,182938 0,000391

t Critical 1,973535 1,97369 1,97369 1,973854 1,974017

ПЛМ

Индекс Освестри (M±m), % 51,6±1,2 42,7±0,7 34,8±1,1 30,8±1,2 42,7±0,7 34,8±1.1 34,8±1,1 30,8±1,2

n 36 36 36 36 36 36 36 36

df 68 68 68 68 68

t Stat 6,4934 10,48081 12,23326 6,275614 2,462771

P (T<t) 1,15Е-08 7,74Е-16 7,66Е-19 2,79Е-08 0,016325

t Critical 1,995468 1,995468 1,995468 1,995468 1,995468

Примечание. df — число степеней свободы (косвенно свидетельствует о размерах выборки); t Stat — вычисленное значение критерия Стьюдента для каждой пары выборок; t Critical — критическое (пороговое) значение критерия Стьюдента (если t Stat больше, чем t Critical, различия между выборками достоверны); P(T<t) — главный показатель вероятности совпадения выборок (Р<0,05 различия достоверны). То же в табл. 3, 4.

Таблица 3. Динамика ИБСПО (по ВАШ) у пациентов первой и второй групп

Показатель Величина показателя

до лечения после лечения, мес

3|6|1^|3|^|6| 12

ИЭФ

ИБСПО (M±m), баллов 5,0±0,2 2,8±0,1 3,0±0,1 3,4±0,1 2,8±0,1 3.0±0,1 3,0±0,1 3,4±0,1

n 89 88 88 88 88 88 88 88

df 175 175 175 174 174

t Stat 12,28409 12,07511 9,104576 -1,47173 -4,56194

P (T<t) 2,07Е-25 8,27Е-25 1,93Е-16 0,142901 9,45Е-06

t Critical 1,973613 1,973613 1,973613 1,97369 1,97369

ПЛМ

ИБСПО (M±m), баллов 5,4±0,2 4,3±0,1 3,1±0,1 2,5±0,1 4,3±0,1 3,1±0.1 3,1±0,1 2,5±0,1

n 36 36 36 36 36 36 36 36

df 68 68 68 68 68

t Stat 4,70782 9,924433 12,4957 6,616536 3,165453

P (T<t) 1,28Е-05 7,44Е-15 2,8Е-19 6,91Е-09 0,002317

t Critical 1,995468 1,995468 1,995468 1,995468 1,995468

Таблица 4. Динамика ИБСНК (по ВАШ) у пациентов первой и второй групп

Показатель Величина показателя

до лечения после лечения, мес

3 | 6 | 12 | 3 | 6 | 6 | 12

ИЭФ

ИБСНК (M±m), баллов 5,2±0,1 3,2±0,1 3,5±0,1 3,7±0,1 3,2±0, 3,5±0,1 3,2±0,1 3,7±0,1

n 89 88 86 86 88 86 88 86

df 175 173 173 172 172

t Stat 13,95772 13,02052 10,77357 -1,8167 -2,94225

P (T<t) 13,95772 13,02052 10,77357 -1,8167 -2,94255

t Critical 3,05Е-30 1,87Е-27 4,91Е-21 0,071003 0,003704

ПЛМ

ИБСНК (M±m), баллов 4,8±0, 3,9±0,1 3,3±0,2 2,6±0,2 3,9±0,1 3,3±0,2 3,3±0,2 2,6±0,2

n 36 36 36 36 36 36 36 36

df 68 68 68 68 68

t Stat 4,212351 6,796925 9,589937 3,37823 3,118322

P (T<t) 7,61Е-05 3,29Е-09 2,94Е-14 0,001211 0,002666

t Critical 1,995468 1,995468 1,995468 1,995468 1,995468

Хижняк М.В.1, Приймак €.В.2

1 Вщдшення малошвазивноТ i лазерноТ спшальноТ нейрохiрурпT, 1нститут нейрохiрурпT iN. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, КиТв, УкраТна

2 Вщдшення нейрохiрургiT, Олександрiвська клiнiчна лiкарня, КиТв, УкраТна

Пункцшш хiрургiчнi технологи в лшуванш больових синдромiв остеохондрозу, ускладнених протрузieю мiжхребцевих дискiв у поперековому вщдЫ хребта

Мета. Оцiнити найближчi, промiжнi та вiддаленi результати лкування пацieнтiв з приводу больових синдромiв, зумовлених протрузieю мiжхребцевих дискiв у поперековому вщдЫ хребта, шляхом диференцшованого використання методiв пункцiйноT лазерноТ м^родискетоми (ПЛМ) та тривалоТ iнтраламiнарноT етдуральноТ фармакотерапiT (1ЕФ).

Матер1али i методи. Проведено ретроспективне динамiчне дослiдження за участю 125 хворих, у яких встановлений дiагноз: остеохондроз хребта, ускладнений протрузieю мiжхребцевих дискiв у поперековому вщдЫ хребта, з больовим синдромом. Ефектившсть лiкування больових синдромiв оцшювали за показниками iнтенсивностi больового синдрому в поперековому вщдЫ (1БСПВ) i в нижнiй кiнцiвки (1БСНК) в ранньому (до 3 м^), промiжному (до 6 мiс) i вщдаленому (через 12 мiс) пiсляоперацiйному перюдК

Результати. Аналiз результатiв при застосуванш рiзних методiв лiкування свiдчив, що метод тривалоТ 1ЕФ забезпечував швидкий ефект: через 3 мiс 1БСПВ становила (2,8±0,1) бала, 1БСНК — (3,2±0,1) бала, iндекс Освестрi — (29,0±0,6)%, проте, з часом вш зменшувався: через 12 мiс 1БСПВ — (3,4±0,1) бала, 1БСНК — (3,7±0,1) бала, iндекс Освестрi — (33,3±0)%. ПЛМ мав менш виражений протибольовий ефект у найближчому перiодi тсля операцiT: через 3 м^ 1БСПВ становила (4,3±0,1) бала, 1БСНК (3,9±0,1) бала, iндекс Освестрi — (42,7±0,7)%, проте, вiн з часом збтьшувався: через 12 мiс 1БСПВ

— (2,5±0,1) бала, 1БСНК — (2,6±0,2) бала, iндекс Освестрi — (30,8±1,2)%.

Висновок. Застосування сучасних пункцшних хiрургiчних технологiй високоефективне в лкуванш больових синдромiв остеохондрозу хребта за наявност протрузiT мiжхребцевих дискiв поперекового

вщдшу.

Ключовi слова: протруз/я диска, пункц/йна лазерна м/кродискектом/я, еп'щуральна фармакотерап/я.

Укр. нейрохiрург. журн. — 2013. — №2. — С.35-38.

Над1йшла до редакцп 06.03.13. Прийнята до публ1кацП 31.05.13

Адреса для листування: Приймак Евген В1тал1йович, вддлення нейрох1рургп, Олександр'/вська кл1н1чна л1карня, вул. Шовковична, 39/1, Ки/в, УкраУна, 01023, e-mail: eugeniy1975@gmail.com

Khyzhnyak M.V.1, Priymak E.V.2

1 Department of Miniinvasive and Laser Spinal Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine

2 Department of Neurosurgery, Olexandrivska Clinical Hospital, Kiev, Ukraine

Puncture surgical technology in treatment of discogenic pain syndrome of the lumbar spine

Purpose. To assess immediate and long-term outcomes of pain syndromes treatment in patients with protrusion of intervertebral discs of the lumbar spine, using differentiated techniques of puncture laser microdiscectomy (PLM) and long-term intralaminar epidural pharmacotherapy (IEP). Materials and methods. A retrospective dynamic study of 125 patients with lumbar spine osteochondrosis, complicated by intervertebral disc protrusion, was conducted. The efficiency of pain syndromes treatment was assessed by pain syndrome intensity in the lumbar spine (PSILS) and the lower limb (PSILL) in the early (up to 3 months), intermediate (up to 6 months) and remote (after 12 months) postoperative period. Results. The analysis of results of different methods of treatment indixated that method of long-term IEP provided fast effect: 3 months later PSILS was (2.8±0.1) points, PSILL — (3.2±0,1) points, Oswestry index — (29.0±0.6)%, but over time it decreased: 12 months later PSILS was (3.4±0.1) points, PSILL

— (3.7±0.1) points, Oswestry index — (33.3±0)%. PLM provided less pronounced analgesic effect in the immediate period after surgery: 3 months later PSILS was (4.3±0.1) points, PSILL — (3.9±0.1) points, Oswestry index — (42.7±0.7)%, but over time it increased: 12 months later PSILS was (2.5±0.1) points, PSILL — (2.6±0.2) points, Oswestry index — (30.8±1.2)%.

Conclusions. The use of modern puncture surgical techniques is highly effective in treatment of pain syndromes of spinal osteochondrosis with intervertebral disc protrusion of lumbar spine.

Keywords: disc protrusion, laser puncture microdiscectomy, long-term intralaminar epidural pharmacotherapy.

Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 2: 35-8.

Received, March 06, 2013. Accepted, May 31, 2013.

Address for correspondence: Eugenе Priymak, Department of Neurosurgery, Olexandrivska Clinical Hospital, Shelkovichnaya St, 39/1, Kiev, Ukraine, 01023, e-mail: eugeniy1975@gmail.com