CC BY
21УПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 1 - ЧИ АХБОРОТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗИ, ХАТАР ОМИЛЛАРИ ВА ЕТАКЧИ МАНБАЛАРИ
Мамасолиев Неъматжон Солиевич Турсунов Хатам Хасанбаевич Усмонов Бурхонжон Умарович Курбонова Раънохон Рустамбековна
Андижон давлат тиббиёт институты ва РШТЁИМ АФ
Упка артерияси тромбоэмболияси (УАТЭ) буйича янги клиник тавсиялар баён ;илинган. Амалиётчи шифокор ну;таи назари эътиборга олиниб ва улар боп ;илиниб УАТЭ этиологияси, патогенези, хатар омиллари ва к;узгатувчи сабабларини барва;т ани;лаш муаммолари шархланиб курсатилган.
Калит сузи: Упка артерияси тромбоэмболияси этиопатогенези ва хатар омиллари.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. 1-ОЕ СООБЩЕНИЕ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ФАКТОРЫ РИСКА И ВЕДУЩИЕ ИСТОЧНИКИ
Представлены новые клинические рекомендации по тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). С учётом интересов практикующих врачей обсуждаются проблемы этиологии, патогенеза, раннего выявления факторов риска и провоцирующих источников ТЭЛА.
Ключевые слова : этиопатогенез и факторы риска тромбоэмболии легочной артерии.
PULMONARY EMBOLISM. 1ST COMMUNICATION: ETIOPATHOGENESIS, RISK FACTORS AND LEADING SOURCES
New clinical guidelines for pulmonary embolism (pulmonary embolism) are presented. Taking into account the interests of practicing doctors, the problems of etiology, pathogenesis, early detection of risk factors and provoking sources of pulmonary embolism are discussed.
Key words: etiopathogenesis and risk factors for pulmonary embolism.
DOI: 10.24411/2181 -0443/2020-10024
Упка артерияси тромбоэмболияси (УАТЭ) - нисбатан кам учрамайдиган, етарлича урганилмаган касалликдир. Синоними - "упка эмболияси", "puemonary embolism"; патофизиологик мохиятини ;уйидагилар ташкил этадилар: упка гемодинамикасини узгариши (прекапилляр гипертензия - томирларда ;он тулишини камайиши, бронхоспазм ва артериолалар спазми билан); коллатералларни хосил булиши - бронх - пульмонал артериаль анастомозлар ва упка артериясида артерио - венозли шунтлар пайдо булиши билан ва упкада ;он о;имини узгариши, тизимли кон окимида узгаришлар ва уларнинг окибатлари (артериаль гипотензия, тахикардия, унг ;оринча зури;иши ва дилатацияси, марказий веноз босимни ортиши, чап ;оринча геометриясини узгариши) ва коронар кон окими узгариши (босимни транскоронар градиентини камайиши -аортада босимни пасайиши, унг булмачада босимни ортиши билан, миокард массасини камайиши ёки унг ;оринча субэндокардиаль гиперфузияси).
УАТЭ учта жараённи кетма - кет ва узвийликда келиб чи;ишини ифодалайди: биринчиси, массив эмболия синдроми (кичик ;он айланиш доирасига катта доира веналаридан о;иб тромб -эмболларни келиб тушиши); иккинчиси, венозли тромбоэмболик асоратлар (ВТЭА) - умумлаштирилган тушунча, териости ва чу;ур веналар тромбози ва упка тромбоэмболиясини умумбирликда англатади ва учинчиси, бу, - сурункали постэмболик упка гипертензияси (СПЭУГ) булиб, у УАТЭ дан сунг келиб чи;;ан упка артерияси стенози ёки сурункали окклюзияси билан ча;ирилган патологик холатни англатади.
Эслаб колиш керак: 1. УАТЭ - упка артерияси ва/ёки унинг шахобчаларини тромботик массалар (;уй;инлар) билан ;у;;исдан бекилиб ;олишидир. 2. УАТЭ купчилик холатларда бош;а бир касалликни куриниши булиб хисобланади. 3. УАТЭ массив тури 5 турли клиник синдромлар ёки куринишлар билан аксарият ани;ланади: циркуляторли синдром, респиратор синдроми, уткир упкали юрак синдроми, церебраль синдром ва упка-плевраль синдроми. 4. УАТЭ да электрокардиограмма (ЭКГ) позицияли узгаришларни акс этдиради ва уткир миокард инфарктини истисно этишга ёрдам беради. 5. Ку;;исдан пайдо булувчи ва ТУШУНТИРИБ БУЛМАЙДИГАН халлослаш УАТЭни аломати булишлилиги мумкин. 6. Упка перфузион сцинтиграммасида узгаришларни булмаслиги УАТЭни деярли истисно ;илади. 7. УАТЭ ва чу;ур веналар тромбози (ЧВТ) - битта патологик жараённи клиник куринишларидир. 7. Массив УАТЭ билан беморларга (шок, гипотензия ва уткир юрак етишмовчилигини бош;а симптомлари билан давом этувчи) тромболитиклар буюрилади. 8. Субмассивли УАТЭ ва упка артерияси шохобчалари эмболияларини даволашда гепарин ва ораль антикоагулянтлар ;улланилади. 9. УАТЭ иккиламчи профилактикаси уз ичига веналардан тромбни олиб ташлашни, кава - фильтр ;уйишни ва антикоагулянтларни ;абул ;илиб юришни киритади.
...Упка артерияси тромбоэмболияси - веналарда, юрак бушли;ларида хосил булган тромб зарраларини узилиб кетиши ва уларни ;он о;ими билан олиб кетилиши о;ибати натижасида упка стволи ёки унинг шохчаларини уткир бекилиб (тусилиб) ;олишидир. УАТЭ шиддатли намоён булувчи кардиореспиратор бузилишлар билан, кичик шохчалар окклюзиясида эса - упка паренхимасини геморрагик зичлашиши (уни упка инфаркти деб аталади) билан утади. УАТЭ да уткир, ;атор вазиятларда хаётга - тахдидли, аммо ор;ага ;айтиши мумкин булган унг ;оринча етишмовчилиги ривожланади.
Айрим хорижий мамлакатларда УАТЭ хар йили 100 минг ахолига 35 -40 тага етиб частота билан ;айд этилади. Ундан бир ой давомидаги улим 6 фоизни ташкил ;илади, 5 йил утиб эса - УАТЭ бошидан утказганларни 10-15 фоизи вафот этишади. Кардиологик беморларни улими сабабчилари орасида УАТЭ иккинчи уринни эгаллайди ва 30-50 фоиз холларда у тириклик чогида ани;ланмай ;олади, ташхис 50-70 фоизга етиб фа;ат патологоанатомик текширувдагина ;уйилади (Джанашия П.Х. ва б.;., цит:, 2015).
Маълумот учун: 1. Ва;тида УАТЭ га тугри ташхис ;уйилса ва гепарин билан даволаш курси утказилса УАТЭ дан улим 8 фоизни, даволашсиз эса 30-50 фоизни ташкил ;илади. 2. Ташхисланмаган ва даволанмаган УАТЭ билан беморларнинг 25 фоизида такрорий тромбоэмболиялар келиб чи;ади, ва такрорий УАТЭ сабаб булиб улим суръати 20-30 фоизга бориб етади. 3. УАТЭ асосий сабаби ёки манбаи (90 фоиз атрофида) булиб ;уйи ковак венаси тромбози хисобланади, жуда кам холларда -юрак етишмовчилиги ва унг ;оринча дилатацияси сабаб булиб юракнинг унг худудларидан о;иб келган тромб билан содир этилади. 4. Упка артериясини эмболизацияси учтава;али клапан эндокардитида ва юрак унг худудлари тромбози билан асоратланган эндокардиаль электрокардиостимуляцияда келиб чи;иши
мумкин. 5. Камдан кам холларда юцори ковак веналари ирмоцлари тромбози упка артерияси эмболияси билан асоратланади. 6. Купинча УАТЭ оёцлар чуцур веналари тромбози (ЧВТ) билан беморларда юз беради: болдир ЧВТ да унинг частотаси 5 -46 фоизни (тромбни юцори томон кутарилиши сабабли), сон ЧВТда - 67 фоиз ва тос ЧВТда - 77 фоизни ташкил цилади. 7. Тромб катталиги у хосил булган венани катталигига боглиц булади. Шунинг учун хам оёцларнинг проксимал веналари эмболияни манбаи булган чогда огир УАТЭ келиб чицади.
...УАТЭ / ВТЭА келиб чицишида 3 та омил мухим рол уйнайди: цонни захираланиши, веноз деворни шикастланиши ва тромбхосил булишни патологик механизми. Болдир мушаклари венозли насос мисоли харакатланиб юрак томонга тескари цон оцимини таъминлаб беради. Мажбурий иммобилизация вазиятида (операциядан сунгги курпа - тушак режими, гипслаш, параличланган оёцлар) венозли димланиш пайдо булади. Айницса, бу, - кекса ва семиз мижозлар учун хамда варикозли кенгайган веналар билан шахсларга тегишли булиб цонни захираланиб/тупланиб туриб цолишини келтириб чицаради (бундай вазиятларда хаттоки 3 ёки 4 кунлик иммобилизацияланиш хам фалокатли тугаши мумкин). Венозли деворларни шикаст ейиши коагуляция механизмини фаоллаштириб УАТЭни келтириб чицаради.
Тромбхосил булишини патологик механизми тромбхосил булишни тугма (тромбофилия, Лейден V омилини бузилиши - 5 фоиз ахолида учрайди ва тромбоз хавфини 10 баробарга оширади) ва орттирилган нуцсонлари (ораль контрацептив воситаларни цабул цилиш, уриндош гормональ терапия, хомиладорлик ва ёмонсифатли касалликлар) натижаси булиб ишга тушади.
Упка артерияси тармоцларини механик обструкцияси УАТЭ да гемодинамик бузилишларни ривожи ва юрак фаолиятини суниб боришида устивор омил хисобланади. Упка цон оцимини 75 фоизидан ортиб пасайиши эмболик обструкциянинг тахдидли даражасидан дарак беради ва бу, - уткир юрак етишмовчилигини келиб чицишига олиб келади. Юрак ташламасини тобора шиддатланиб тушиб бориши эса, цон айланишини марказланишига царамасдан, тизимли гипотензияга, шокка ва асистолияга олиб келади.
Энг асосий, УАТЭни келтириб чицарувчи ва / ёки цузгатувчи, сабаблар булиб цуйидагилар хисобланадилар: 1) узоц вацт ётиб цолиш; 2) венозли тромбоз (цаерда жойлашувидан цатъий назар); 3) сурункали юрак етишмовчилиги; 4) рак; 5) ораль контрацептларни цабул цилиш; 6) венозли катетрларни цуллаш; 7) ритм бузилишлари (булмачалар фибрилляцияси); 8) жисмоний ва бошца тусли зурицишлар - тик вазиятга утиш, жисмоний фаолликни кенгайиши, йутал, кучаниш ва оёцларни жадал уцалаш кабилар.
УАТЭнинг жами келтириб чицарувчи хатар омиллари прогностик ахамиятлари буйича - юцори, уртача ва паст хавф тугдирувчи гурухларга ажратилади (1-жадвал).
Тан олиш керак-ки, мавжуд манбаларда асоссиз такрорланадиган бир хулосага аксарият дуч келинади. Гуёки УАТЭ фацат жаррохия муолажаларини, оёцлар варикоз хасталигини ва тромбофлебитни оцибати булиб келиб чицади. Шунинг учун упка артерияси тромбоэмболиясини келиб чициши асосан жаррохия аралашуви билан боглиц булади деб курсатилади. Аслида ундай эмас, 2019 йилгача эълон цилинган клиник тавсиялар ва цуламли тадцицотларда ишончли исботи курсатилади-ки, УАТЭ келиб чицишида ва улимни ундан содир булишида узларининг хиссалари билан соматик патологиялар етакчилик цилишади. Жаррохия булимларидаги беморларга цараганда терапия булимлари мижозларида УАТЭ анча катта тафовут билан купроц келиб чицади. Фаталь УАТЭ келиб чицишида нозологик бирликлар ва синдромлар цуйидагича частоталар билан хиссаларини цушадилар
(цит. О.Я.Васильцева ва б.;., 2017): юрак ишемик касаллиги - 79,7 фоиз (эркакларда (Э) - 80,5 ва аёлларда (А) -79,2 фоиз), постинфарктли кардиосклероз - 31,0 фоиз (Э да - 40,2 ва А да - 25,0 фоиз), уткир миокард инфаркти - 10,0 фоиз (Э да - 10,1 ва А да
- 10,0 фоиз), артериаль гипертония - 76,1 фоиз (Э да - 72,2 ва А да 79,0 фоиз), юрак пороклари - 4,5 фоиз (Э да - 1,8 ва А да - 6,4 фоиз), юрак ревматик касаллиги - 1,9 фоиз (Э да - 1,8 ва А да - 2,0 фоиз), инфекцион эндокардит - 0,2 фоиз (А да - 0,4 фоиз ва Э да 0,0%), булмачалар фибрилляцияси - 30,3 фоиз (Э да 25,6 ва А да 32,8 фоиз), экстрасистолия - 6,4 фоиз (Э да - 7,7 ва А да - 5,6 фоиз), Гис тутами унг оё;часи ;амали - 3,3 фоиз (Э да - 0,0 ва А да - 5,6 фоиз), бош;а кардиоаритмиялар - 3,6 фоиз (Э да -2,4 ва аёлларда - 4,4 фоиз), ЭКС имплантацияси - 1,2 фоиз (Э да - 0,6 ва А да -4,6 фоиз), диффузли миокардит - 0,2 фоиз (Э да - 0,6 ва А да - 0,0 фоиз), сурункали юрак етишмовчилиги I - III бос;ичи - 79,7 фоиз (Э да - 80,5 ва А да - 79,2 фоиз), дилатацион кардиомиопатия - 2,9 фоиз (Э да - 5,9 ва А да - 0,8 фоиз), КД 2-чи тили -28,4 фоиз (Э да - 25,4 ва аёлларда - 30,4 фоиз), бош мияда ;он айланишини уткир бузилиши - 14,6 фоиз (Э да - 14,8 ва А да - 14,4 фоиз), оё; артерияларини стенозирловчи атеросклерози - 0,4 фоиз (Э да - 4,2 ва А да - 0,0 фоиз), кам;онлик -11,2 фоиз (А да - 12,4 ва Э да - 9,5 фоиз), клиник ифодаланган оё;ларни ЧВТ - 19,8 фоиз (Э да - 18,9 ва аёлларда - 20,4 фоиз), сурункали упкали - юрак - 11,5 фоиз (Э да
- 14,2 ва А да - 9,6 фоиз), усма касалликлари - 31,7 фоиз (Э да - 30,8 ва А да - 32,4 фоиз), доимий кава - фильтр - 1,2 фоиз (Э да - 0,6 ва А да 0,4 фоиз), упка касалликлари - 44,4 фоиз (Э да - 48,5 ва А да - 41,6 фоиз), пневмония - 4,5 фоиз (Э да
- 1,8 ва А да - 6,4 фоиз), упкани сурункали обструктив касаллиги - 20,5 фоиз (Э да -24,9 ва А да - 17,6 фоиз), огир яллигланишли жараёни - 42,5 фоиз (Э да - 46,2 ва А да
- 40,0 фоиз) ва сурункали веноз етишмовчилигида - 5,3 фоиз (Э да - 3,0 ва А да - 7,2 фоиз).
1-жадвал
УАТЭни келтириб чицарувчи хатар омиллари (CHEST, 2016)
Юк;ори даражада прогностик ахамиятли хатар омиллари (УАТЭ хавфини 10 мартадан зиёдга оширади) Урта даражада прогностик ахамиятли хатар омиллари (УАТЭ хавфини 2-9 мартага оширади) Паст даражада прогностик ахамиятли хатар омиллари (УАТЭ хавфи < 2)
Оё;ни синиши Охирги 3 ой давомида ;оринчалар фибрилля-цияси, юрак етишмовчи-лиги сабабли касалхона-га тушиш Тизза ва тос-сон буги-мини алмаштириш Катта хажмдаги жарро-хия амалиётлари Ор;а мияни шикастла-ниши Тизза бугимида артрос-копик жаррохия ама-лиётлари Марказий венозли ка-тетрлар Химиотерапия Сурункали юрак етишмовчилиги Сурункали упка етиш-мовчилиги Уриндошли гормонал терапия О н кокасалликлар Ораль контрацепция Мияга ;он куйилиши паралич билан Хомиладорлик / чилла даври УАТЭ анамнезда Тромбофилия Кон куйиш Аутоиммун касалликлар Инфекция Юзаки веналар тром-бози > 3 кундан зиёд курпа тушак режими Узо; ва;т утиро;ли иммобилизация (автомобилда юриш, са-молётда саёхат ;илиш) лапороскопик жаррохия амалиётлари (холецист эктомия хам). Семизлик Кандли диабет Артериаль гипертензия Варикозли веналар Ёшни ортиши билан хавф ошиб боради
УАТЭ дан буладиган улимда энг куп хисса ;ушувчи хатар омиллари ма;омида - кексалик (70,9 фоиз), курпа - тушак режимини 3 кундан зиёд булиши (85,9 фоиз),
сурункали юрак етишмовчилиги (57,5 фоиз), семизлик (31,0 фоиз) ва нисбатан кам хиссали (фатал УАТЭ учун) булиб - ;уллар варикоз касаллиги (2,1 фоиз), тромбофлебит - (12,9 фоиз), хомиладорлик (0,5 фоиз), уриндош гормонал терапия (0,7 фоиз), нафас етишмовчилиги (0,7 фоиз), хажмли операция (18,6 фоиз), тос сон ва тизза бугимини протезирлаш (0,5 фоиз) ва сон, болдир суякларини синиши (2,4 фоиз) ;айд этиладилар.
Ушбу хусусиятларни хисобга олиш УАТЭ ни барва;т ани;лаш ва даволаш фаолиятларини амалга оширишда хал ;илувчи ах,амият касб этади. Улар х,а;ида келгуси ахборотларимизда суз юритилади.
АДАБИЁТЛАР:
1. Карабашева М.А. и др. Динамика ЭКГ - показателей у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензей после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий // Системные гипертензии. - 2019. - Том 16. - № 2. - С 28 - 31.
2. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Терапевтический архив. - 2016; 10: 64-70.
3. Сторожакова Г.И., Горбаченкова А.А. Руководство по кардиологии. «ГЕОТАР -Медиа». - 2008. - Том 2. - С. 243-263.
4. Васильцева О.Я. и соавт. Влияние основной нозологической патологии и выбранной врачебной стратегии на исход тромбоэмболии легочной артерии // Кардиология. - 2017. - Том 57. № 2. С. 37-40.
5. Васильцева О.Я., Ворожцова И. и др. Факторы риска новых случаев тромбоэмболии легочной артерии и ее исход по данным аутопсии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012; 5: 46-47.
6. Явелев И.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у болных, госпитализированных с нехирургическими заболеваниями // Трудный пациент. - 2012; 10 (7): 5-8.
7. Латфуллин И.А., Ахмерова Р.И. и др. Неотложная кардиология. Москва. -«МЕДпресс - информ». - 2007. С. 78.
8. Джанашия П.Х. и др. Неотложная кардиология. Руководство для врачей -Москва. - 2015. - С 272.
9. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Колл. Авторов. -Москва. - 2015.
10. Руководство АССР // Колл. Авторов. - СНЕSТ 2016.
11. Schulman S. et al. Circulation. 2014; 129; 264-72.
12. Prins M.H. et al. Tnromb J. 2013; 11:21.
13. Agnelli G. et al. Poster at European Society of Cardiology Society of Cardiology (ESC) Congress. Barselona, Spain; 2014 Sep 2.
14. The Hokusai - VTE Investigatore. N Engl J Med. - 2013; 369: 1406-15.
15. Gibson CM et al. New Engl J Med 2016; doi: 10.1056 / NEJ Moa 1611594.
16. This article was published on August 27, 2017, at MEJM. Org. Doi: 10.1056 / NEJMoa 1708454.
