CC BY
80
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
РЕМШиУМ ll1|20lJ 39
Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум»
10.21518/1561-5936-2017-11-39-42
Псориаз: от симптомов к оптимальному лечению
Среди проводимых осенью Дней здоровья, направленных на повышение осведомленности общества о конкретной патологии, возможностях ее профилактики, диагностики и лечения, особое место занимает Всемирный день псориаза, которым страдает каждый двадцать пятый человек на планете [1]. В России этому заболеванию уделяется достаточно серьезное внимание, что подтверждает включение в обновленный Перечень ЖНВЛП на 2018 г. новых, современных ЛС, применяющихся в терапии псориаза, в частности препарата секукинумаб (Козэнтикс) компании КоуагИэ.
• ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И РИСКИ
Псориаз — это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание мультифакториального генеза, которое встречается у 3% населения мира [1, 2]. По оценке Международной федерации ассоциаций больных псориазом (№РА), с этой болезнью живут 125 млн человек в мире [4]. Согласно данным Минздрава России, в нашей стране в 2016 г. было зарегистрировано 344 066 больных псориазом [5], а впервые в жизни этот диагноз был установлен у 95 293 человек (т. е. 65 на 100 тыс. населения) [6].
Псориаз может развиться в любом возрасте, но чаще всего он возникает у людей от 15 до 35 лет, причем в равной степени у мужчин и женщин. Около 10—15% пациентов заболевают псориазом в возрасте до 10 лет. Другими словами, в данной возрастной группе эта болезнь диагностируется у примерно 20 000 детей ежегодно. В редких случаях псориаз выявляют даже у младенцев (т. н. каплевидный псориаз) [7]. По словам Алексея Кубанова, заместителя директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава РФ, главная проблема псориаза состоит в том, что им болеют преимущественно пациенты работоспособного возраста. «В отличие от ато-пического дерматита, где пик приходится на детский возраст, для псориаза
Ключевые слова:
псориаз, лечение, секукинумаб
характерны очень невысокие цифры распространенности среди детей, — отметил он. — После достижения 20-летнего возраста увеличивается число вновь заболевших. Это молодые, активные люди, те, кто учатся в институте, работают» [8].
Развитие псориаза может быть обусловлено разными факторами, включая наследственный. Известно, что если один из родителей страдает псориазом, то в 10% случаев заболеет и ребенок. Эта
Keywords: psoriasis, treatment, secukinumab.
Among the Health Days held in the autumn and aimed at raising public awareness about the specific pathology, its prevention capabilities, diagnosis and treatment, the World Psoriasis Day holds a unique position as devoted to the disease affecting every twenty-fifth person on the planet. [1]. In Russia, this disease is getting serious attention, which is evidenced by entering nouvelle, high-tech drugs for the treatment of psoriasis, in particular, secukinumab (Cosentyx) of Novartis, into the updated 2018 VED list. Irina SHIROKOVA, Remedium. SORIA-SIS: FROM SYMPTOMS TO THE OPTIMAL MEDICAL THERAPY.
вероятность увеличивается до 50%, если болеют оба родителя [7]. Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7 [9].
Ученые считают, что по меньшей мере 10% людей наследуют один или несколько генов, которые в конечном итоге могут привести к развитию данного заболевания. Однако псориазом болеют только 2—3% населения, что позволяет сделать вывод, что болезнь развивается у людей с определенной комбинацией генов, приводящих к псориазу, а также под воздействием внешних факторов (триггеров). Один из них — стресс, который может вызвать всплеск псориаза в первый раз или усугубить уже существующее заболевание. Имеется риск развития патологии на поврежденных участках кожи, например на месте прививок, царапин, солнечных ожогов (т. н. феномен Кебнера — КЕВ-пег). К развитию псориаза может привести и прием некоторых ЛС, например содержащих литий (препараты для лечения маниакальной депрессии и других психических расстройств). Литий усугубляет течение болезни примерно у половины пациентов с псориазом. Определенный риск несет в себе и прием противомалярийных средств, таких как хинакрин, хлорохин и гидрокси-хлорохин. Также отмечено негативное влияние препаратов пропранолол и хи-нидин, применяющихся в терапии ССЗ, и НПВП индометацин. Кроме того, важным триггером является стрептококковая инфекция. Как известно, она провоцирует развитие каплевидного псориаза у детей. Среди других возможных, но научно не доказанных факторов риска называют аллергию, диету и погоду [10].
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
40 |11|2017| РШШииМ
• МНОГООБРАЗИЕ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ ОСОБЕННОСТИ
Выделяют несколько видов псориаза, которых объединяет появление воспалительных высыпаний на коже и шелушение. Наиболее часто встречающейся формой является вульгарный бляшечный псориаз, охватывающий до 85—90% больных [11]. Он характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различной формы и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Чаще всего эти высыпания локализуются на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца. Пациентов может беспокоить зуд различной степени интенсивности.
У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы из-за повышенной экссудации в очагах поражения может развиться экссудативный псориаз, который проявляется в виде серовато-желтых чешуек, плотно прилегающих к поверхности бляшек. Если высыпания локализуются только на себорейных участках кожи (волосистой части головы, носогубных и заушных складках, груди и межлопаточной области), то речь идет о себорейном псориазе. В этом случае чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, а на коже головы отмечается выраженное шелушение. Экссудативный и себорейный псориаз сопровождаются зудом, нередко мучительным.
Каплевидный псориаз — острая форма псориаза, чаще всего возникающая в детском или подростковом возрасте, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Заболевание может трансформироваться в вульгарный псориаз. Инфекции, сильные стрессовые ситуации, а также гормональные нарушения, вызванные приемом перораль-ных контрацептивов, быстрой отменой кортикостероидов и нерациональной наружной терапией, могут
привести к появлению пустулезного псориаза. Болезнь проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными гнойничковыми элементами.
Как правило, весьма тяжело протекает генерализованный псориаз Цумбуша. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные стерильные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью. Они располагаются как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее не измененной коже. Эритема-тозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, что в итоге приводит к дистрофическому изменению ногтей, поражению суставов, иногда почек. Еще одним видом заболевания является пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера, при котором высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Для данной патологии характерна резкая очерченность эри-тематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания. Пустулы могут локализоваться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова. В результате обострения уже существующего обыкновенного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения может развиться псориатическая эри-тродермия. Ее появление также возможно и у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% поверхности кожи. В результате кожа становится ярко-красной, отечной, инфильтрированной, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Больных беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи. [9]
Отдельного внимания заслуживает псориатический артрит (ПсА) — одно из наиболее серьезных, часто при-
водящих к инвалидности заболеваний, при котором поражаются не только кожа, но и суставы. Как отмечают в №РЛ, ПсА диагностируют примерно у 11% пациентов с псориазом, но, по имеющимся данным, болезнь может поражать около 30% людей, страдающих псориазом [7]. Обычно ПсА встречается у людей в возрасте от 30 до 50 лет, также регистрируются случаи его развития у детей. По словам Алексея Кубанова, в дерматологических стационарах как минимум половина пациентов — это больные со среднетяжелым и тяжелым псориазом, две трети которых имеют суставные поражения (активный псо-риатический артрит) [8]. «Основным проявлением ПсА является хронический воспалительный процесс в суставах, который сопровождается ограничением подвижности, болью, скованностью, утомляемостью», — констатировала Татьяна Коротаева, ведущий научный сотрудник отдела ранних артритов ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН [12].
Кстати, поражение суставов может развиваться одновременно с псориатичес-кими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений псориатического артрита и поражения кожи. [9]. Следует отметить, что псориаз оказывает серьезное влияние на психологическое состояние и социальное благополучие человека, вызывая чувства беспокойства, стыда и смущения. У таких больных зачастую занижена самооценка из-за страха неприятия другими людьми. И эта боязнь небеспочвенна: по данным 1БРЛ, около 65% опрошенных больных столкнулись с дискриминацией на работе, в школе и в других общественных местах и около 77% испытывали стигму [13]. Данная проблема нашла свое отражение на 67-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, состоявшейся в 2014 г. в Женеве. Принятая ее участниками резолюция по псориазу призывает государства — члены ВОЗ повышать уровень осведомленности населения в целях борьбы со стигма-
ПСОРИАЗ: ОТ СИМПТОМОВ К ОПТИМАЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
PEMffllUM
11|2017
41
тизацией, которую испытывают многие больные псориазом. На сессии также отмечалось, что люди, страдающие псориазом, имеют относительно более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, гипертензии и диабета. Они чаще испытывают беспокойство и больше подвержены депрессии, чем здоровые люди [14].
• ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагноз псориаза устанавливают на основании клинической картины заболевания, выявления симптомов псо-риатической триады (последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеариновое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение), а также наличия феномена Кебнера в прогрессирующей стадии. В ряде случаев для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата пораженной кожи [9]. Для лечения псориаза существует широкий выбор местных и системных препаратов, большинство из которых обладают иммуномодулирующим эффектом. При выборе персонифицированной терапии учитывается распространенность и степень тяжести псориаза, стадия псориатического процесса, его клиническая форма, а также отношение к болезни самого пациента. [2]. Легкие формы заболевания, которые поражают менее 3—5% площади тела и не дают значимых изменений в иммунном статусе больного, требуют только местного лечения [7]. При ограниченных проявлениях псориаза применяют топические глюкокорти-костероиды, средства, содержащие синтетические аналоги витамина Б3, активированный цинк пиритион. Кроме того, в терапии псориаза могут применяться мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь березовый. Применение топических глюкокортико-стероидов в комбинации с другими препаратами местного действия (например, аналогами витамина Б) или системными средствами может способствовать увеличению периода ре-
миссии псориаза, в том числе проблемных локализаций [9]. При резистентных формах псориаза обоснована комбинация ультрафиолетового излучения с применением как системных антипсориатических препаратов (цитостатиков, ароматических ретиноидов и др.), так и некоторых наружных средств (производные витамина Б, антралин и др.) [3]. Положительный эффект ультрафиолета на псориатическую кожу связан с избирательным угнетением Т-клеточного звена иммунитета и обусловлен апопто-зом Т-клеток, снижением количества клеток Лангерганса, изменением продукции цитокинов, факторов роста ^Б, VEGF), молекул адгезии и нейро-пептидов [2]. «Тридцать лет назад мы лечили больных псориазом в стационаре в течение полутора-двух месяцев, используя самые простые лекарственные средства, в основном местного действия, — подчеркнул Алексей Куба-нов. — Начиная с 70-х годов стали активно использоваться цитостатические препараты, внедряться методы фототерапии, которые позволяют уменьшить сроки пребывания в стационаре, увеличить время ремиссии» [8]. По словам Сергея Утца, заведующего кафедрой кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, для лечения тяжелых форм псориаза используются ци-тостатики, иммунодепрессанты, ароматические ретиноиды, а также генно-инженерные биологические препараты, полученные относительно недавно с помощью передовых биотехнологических методов [3]. По мнению Андрея Бакулева, профессора кафедры кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, с появлением в реальной клинической практике биологических препаратов произошла настоящая революция в терапии ряда серьезных заболеваний. В частности, они применяются у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением данного дерматоза, как правило, при неудачах терапии метотрек-сатом, ароматическими ретиноидами и циклоспорином А. Кроме того, генно-инженерные биологические препара-
ты демонстрируют весьма хороший терапевтический результат при т. н. псориазе проблемных локализаций, включающем поражение кожи волосистой части головы, лица, ладоней и подошв, складок, а также половых органов. При этом важно отметить, что, согласно последним международным и российским клиническим рекомендациям по ведению больных псориазом, современные биологические препараты в полной мере соответствуют терапевтической стратегии Т2Т (treat to target — лечение до достижения цели), суть которой сводится к длительному назначению высокоэффективных и безопасных средств (методов) терапии, имеющих высокий уровень доказательности в медицине (A, B). Терапевтическая стратегия предполагает достижение ремиссии либо минимальной активности патологического процесса и ее максимальную пролонгацию. Таким образом, препараты, используемые для достижения целей Т2Т, должны оказывать таргетное действие в организме, а также демонстрировать высокую клиническую эффективность в долгосрочной перспективе, приемлемую безопасность, низкую иммуно-генность, высокую приверженность терапии. Ряд таких ЛС уже используется и в отечественной клинической практике. Однако до недавнего времени речь шла только об ингибиторах TNF-a и ингибиторах IL-12/23, тогда как в арсенале российских врачей не было препаратов для селективного ин-гибирования IL-17A — важнейшего провоспалительного цитокина, участвующего в патогенезе псориаза и псо-риатического артрита в качестве ключевого эффектора [15]. IL-17A является естественным цитокином, который участвует в нормально протекающих реакциях воспаления и иммунного ответа. Он играет ключевую роль в патогенезе развития бляшечного псориаза, псориатического артрита и анкилози-рующего спондилита. Повышение концентрации IL-17A, продуцируемого лимфоцитами и врожденными иммунными клетками, было обнаружено в крови и пораженных участках кожи у пациентов с бляшечным псориазом, псориатическим артритом и анкило-зирующим спондилитом. IL-17A также
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
42 l11|2017l PfMEDUUM
способствует развитию воспаления тканей, инфильтрации нейтрофилами, деструкции костей и ремоделирова-нию тканей, включая ангиогенез и фиброз [16]. По словам Андрея Бакулева, селективное ингибирование именно IL-17A позволяет, с одной стороны, прервать порочную цепь иммунопато-физиологических процессов в коже, в результате которых формируется псо-риатические эффлоресценции, а с другой - избежать чрезмерного подавления реакций со стороны клеточного иммунитета и сохранить действующими тканевые механизмы защиты от патогенных факторов (например, бактериальных или вирусных). Именно такое действие оказывает недавно внедренный в российскую клиническую практику секукинумаб - современный биологический препарат, являющийся ингибитором IL-17A [15].
• В ФОКУСЕ — СЕКУКИНУМАБ
Секукинумаб (Козэнтикс) — полностью человеческое антитело (иммуноглобулин G1, IgG1), которое селективно связывается и нейтрализует провоспалительный цитокин — ин-терлейкин-17А (IL-17A) [16]. Препарат оказывает направленное действие на IL-17 и ингибирование его взаимодействия с рецептором IL-17, который экспрессируется разными типами клеток, включая кератиноциты и синови-оциты. В результате секукинумаб тормозит высвобождение провоспали-тельных цитокинов, хемокинов и медиаторов повреждения тканей и уменьшает вклад IL-17A в аутоиммунные и воспалительные заболевания. В клинически значимых концентрациях препарат достигает кожи и снижает концентрацию местных воспалительных маркеров. Прямым следствием лечения секукинумабом является уменьшение выраженности покраснения, уплотнения и шелушения, являющихся результатом псориатического поражения [16].
Эффективность препарата подтверждена в 11 масштабных клинических исследованиях (КИ), включая такие крупные, как ERASURE (738 участников) и FIXTURE (1306 пациентов), а также SCULPTURE, в котором участво-
вали 842 пациента с псориазом средней тяжести и тяжелым уровнем заболевания. Результаты КИ убедительно свидетельствуют, что секукинумаб по совокупности ряда показателей (тар-гетность воздействия на ключевые патогенетические механизмы развития псориаза; высокая эффективность при долгосрочном применении длительностью до 5 лет; низкая иммуноген-ность и приемлемая безопасность) может рассматриваться в качестве ЛС, обеспечивающего устойчивость биологической терапии у больных сред-нетяжелым и тяжелым псориазом. «Применение секукинумаба в реаль-
ной клинической практике позволит достичь целей, предусмотренных терапевтической стратегией Т2Т, обеспечить длительный контроль над течением псориаза и улучшить качество жизни пациентов, страдающих данным дерматозом», — уверен Андрей Бакулев [15].
Сегодня секукинумаб применяется для лечения псориаза среднетяжелой и тяжелой степени, псориатического артрита, анкилозирующего спондилита [17]. С 2018 г. он включен в перечень ЖНВЛП, что, несомненно, скажется на его доступности пациентам.
ИСТОЧНИКИ
1. Parisi R, et al. J Invest Dermatol, 2013, 133: 377-385.
2. Олисова О.Ю., Теплюк Н.П., Пинегин В.Б. Современные методы лечения псориаза. РМЖ, 2015, 9: 483.
3. Утц С.Р. Современные подходы к терапии псориаза. Ремедиум Приволжье, 2016 январь-февраль, 1(141).
4. International federation of psoriasis associations (IFPA), World psoriasis day website. Available at: http://www.worldpsoriasisday.com/web/page.aspx?refid=114, 2017.
5. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения России. Заболеваемость всего населения России в 2016 году. Статистические материалы. Часть II, Москва, 2017, с. 113.
6. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения России. Заболеваемость всего населения России в 2016 году. Статистические материалы. Часть I. Москва, 2017, с. 111.
7. https://www.psoriasis.org/about-psoriasis.
8. https://riaami.ru/2016/12/a-kubanov-dlya-lecheniya-psoriaza-poyavlyayutsya-vse-bolee-izbiratelnye-metody-lecheniya.
9. Клинические рекомендации по диагностике и лечению псориаза Российского общества дерматовенерологов и косметологов, 2016, утверждены Российским Обществом Дерматовенерологов и Косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов, г. Москва, 2016, http://cr.rosminzdrav.ru/ schema.html?id=866#/part/7.
10. https://www.psoriasis.org/about-psoriasis/causes.
11. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med, 2009, 361: 496-509.
12. Материалы пресс-конференции, состоявшейся 27 октября 2016 г. - в пресс-центре МИА «Россия Сегодня», http://clinvest.ru/news/item/mezhdistsiplinarnyj-pod-khod-v-lechenii-psoriaza-i-psoriaticheskogo-artrita-pomozhet-izbezhat-invalidizatsii-patsientov.
13. https://www.ifpma.org/wp-content/uploads/2016/02/4._Barbra_Bohannan_IFPA_ presentation_IFPMA_psoriasis_event_May_9-ver_Web.pdf.
14. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/WHA-20140523/ru.
15. Бакулев А.Л. Стратегия «лечение до достижения цели» при псориазе. Актуальные вопросы устойчивости к биологической терапии. Вестник дерматологии и венерологии, 2016, 5.
16. Регистр лекарственных средств России РЛС, https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_90980.htm.
17. Лекарственный справочник Гэотар, http://www.lsgeotar.ru/sekukinumab.html.
