CC BY
676
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Е.А. Громова1, 2
1ФГБУ "НИИ терапии" СО РАМН, Новосибирск Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Новосибирск-Томск-Тюмень
E-mail: [email protected]
PSYCHOSOCIAL FACTORS RISK OF CARDIOVASCULAR DISEASES (REVIEW OF THE LITERATURE)
E.A. Gromova1’ 2
federal State Budgetary Institution "Institute for Internal Medicine" of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Novosibirsk interdepartmental Laboratory of Cardiovascular Diseases Epidemiology in Siberia of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Novosibirsk-Tomsk-Tyumen
Вопрос о психосоциальных составляющих здоровья населения относится к числу наиболее сложных и трудных.
Он связан с ключевыми аспектами жизни людей, условиями их труда, образа жизни. Психосоциальные факторы можно разделить на две основные категории: хронические стрессоры (социально-экономическое положение) и эмоциональные факторы (тревожность, депрессия, жизненное истощение, враждебность), а также их следствие -нарушение сна. Последствиями хронического стресса являются психосоматические заболевания, к которым с полной уверенностью можно отнести артериальную гипертензию, инфаркт миокарда и инсульт. В настоящем обзоре анализируется связь психосоциальных факторов с относительным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), который у лиц с аффективными расстройствами вполне сопоставим с традиционными факторами риска.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт, психосоциальные факторы.
Studying the psychosocial components of the public health represents one of the most challenging and complicated problems in epidemiology. Psychosocial components refer to the key aspects of living, working conditions, and life style. The psychosocial risk factors can be divided into two main categories: chronic stressors (socioeconomic status) and emotional factors (anxiety, depression, exhaustion, and social hostility) leading, as a consequence, to sleep disorders. Chronic stress results in psychosomatic diseases including arterial hypertension, myocardial infarction, and stroke. The present review analyzes the associations between the psychosocial factors and relative risk (RR) of cardiovascular diseases (CVD) and provides evidence that RR in patients with mood disorders is comparable with еру traditional CVD risk factors. Key words: arterial hypertension, myocardial infarction, stroke, psychosocial factors.
Психосоциальные факторы можно разделить на две основные категории: хронические стрессоры (социальные факторы) и эмоциональные факторы (психологические факторы). Хронические стрессоры - это семейное положение, стресс на работе и дома, низкая социальная поддержка, низкий социально-экономический статус (образование, профессия). Эмоциональные факторы включают в себя аффективные расстройства: депрессию, тревожные расстройства и враждебность, а также жизненное истощение и нарушение сна - соматические расстройства, обусловленные стресс-факторами.
1. Хронические стресс-факторы. Семейное положение. Брак - один из самых мощных защитных механизмов социальной поддержки. Напротив, вдовство и развод являются острыми жизненными событиями. Так, смертность от ССЗ среди разведенных и овдовевших мужчин, а также никогда не состоявших в браке гораздо выше, чем у женатых мужчин. Степень влияния жизненных событий на эмоциональное состояние индивида зависит от того, в каком возрасте человек развелся или овдовел, есть ли сопутствующие болезни, а также от воздействия других факторов риска (ФР) [18]. Есть и совершенно противоположные результаты. Например, в Whitehall Study (1993) не было обнаружено увеличения смертности среди одиноких мужчин [12]. В другом проспективном ко-гортном исследовании после поправки на вмешивающиеся факторы и социальный класс не найдено увеличения смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин Финляндии [35]. В Швеции, напротив, среди одиноких мужчин после стандартизации по другим факторам риска смертность, не связанная с ССЗ, была выше, чем у женатых мужчин [51]. В проспективном когортном исследовании British Regional Heart Study (1978-1980) статус холостого оказался ФР смертности от ССЗ, причем независимо от других предикторов, что может и прямо, и косвенно демонстрировать протективный эффект брака [12]. Риск смерти от ССЗ у холостых мужчин оказался в
1,5 раза выше, чем у женатых мужчин. Среди одиноких мужчин повышенная смертность может объясняться как совокупностью с другими ФР (например, с нарушением пищевого поведения), так и внутренними личностными проблемами. Среди разведенных недавно мужчин (в пределах 5 лет) заболеваемость и смертность от ССЗ оказалась почти в 2 раза выше, чем среди мужчин, состоящих в браке [12]. Во многих исследованиях сообщается об увеличении смертности от ССЗ среди овдовевших мужчин. Продолжительность вдовства также играет важную роль, и вероятность заболеть или умереть от ССЗ выше в первые пять лет после утраты спутницы жизни. Относительный риск ССЗ у одиноких был выше в 1,25 раза по сравнению с женатыми мужчинами [43]. В другом исследова-
нии, посвященном наблюдению за мужчинами 40-64 лет в течение 4 лет, наиболее низкий уровень смертности и частоты новых случаев ИБС установлен у женатых мужчин. При этом среди овдовевших мужчин наиболее высокой была частота новых случаев ИБС, а среди разведенных мужчин - показателя смертности. Соответственно, у одиноких и разведенных мужчин показатель выживаемости оказался наиболее низким [36]. При обследовании случайной репрезентативной выборки в четырех городах Московской области установлено, что уровень артериального давления (АД) ассоциировался с семейным положением: овдовевшие мужчины имели наибольшую распространенность артериальной гипертензии (АГ), а женщины, никогда не бывшие замужем, - наименьшую [1]. В настоящее время появились единичные исследования, в которых рассматривается напрямую связь семейного положения с инсультом. Показано, что у мужчин, живущих одиноко, повышен риск развития субарах-ноидального кровоизлияния [26].
Стресс в семье. Концепция того, что семейный стресс или напряжение в семье могут быть причиной ИБС, известна давно. Еще в 1976 г J.H. Medalie и U. Goldbourt опубликовали результаты исследования, в котором приняли участие более 10000 мужчин [42]. Оказалось, что забота супруги и ее поддержка сыграли важную роль в снижении риска развития стенокардии [42]. В то же время в другом исследовании показано, что мужчины, жены которых были недовольны работой супруга, в 2,7 раз чаще страдали от ИБС [17]. В исследовании Multiple Risk Factor Intervention Trial (1982) среди разведенных мужчин относительный риск общей смертности был в 1,4 раза выше в сравнении с теми, кто был женат [40]. Показано, что в случае болезни одного из супругов, в частности у мужчин и женщин, страдающих сердечной недостаточностью, важную роль в 4-летней выживаемости играло “качество брака” [16]. В большинстве исследований влияние стресса в семье на здоровье супругов сфокусировано на ощущениях счастья и удовлетворения от семейной жизни. Кроме того, появились новые концепции в прогнозировании здоровья, включающие роль межличностных реакций на конфликт и результативность работы супругов вне дома. Таким образом, модели, которые сфокусированы исключительно на работе как особом блоке стресс-факторов, действующих на здоровье человека, можно принять с поправкой на то, что стрессирующим фактором является не работа как таковая, а работа мужа (жены), поддерживающая его (ее) в состоянии стресса [16].
Образование. Образование является одним из индикаторов социально-экономического статуса (СЭС) [56]. В исследовании G.D. Smith и соавт. (1986) найдена сходная
зависимость между СЭС и АД, независимо от того, что учитывался - уровень образования или профессиональный класс [57, 58]. Принадлежность к рабочему классу и преждевременное завершение полного образования были связаны с высоким уровнем АД. Во всех случаях смертей мужчины рабочих профессий и мужчины, не завершившие свое образование, умирали в молодом возрасте [55]. Так, в исследовании ШТЕШЕАКГ (2004) было установлено, что низкий уровень образования повышал риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) [52]. Исследователи рассматривали связь уровня образования, главным образом, с риском смерти от ССЗ, и лишь единичные работы посвящены исследованию влияния уровня образования на риск развития инсульта [49]. Уровень образования оказался тесно связанным с риском инсульта: при повышении уровня образования снижался риск инсульта (ОР=0,90). Кроме того, у менее образованных мужчин риск инсульта оказался выше (0Р=2,03), чем у более образованных мужчин [24].
Профессия. Для многих развитых индустриальных стран доказана обратная связь между определенной профессиональной принадлежностью и смертностью. На примере известного исследования, проведенного в Уайтхолле (Великобритания), прослежены различия в показателях смертности в трудоспособном возрасте [39]. Подтвердился обнаруженный в более раннем исследовании там же, в Уайтхолле, социальный вектор коронарной болезни сердца, наряду с уже известными взаимосвязями между избыточным весом, курением, высоким артериальным давлением, нерациональным питанием, с одной стороны, и социальной принадлежностью, с другой. Кроме того, имели место эффекты ожидаемой направленности (чем ниже статус, тем неблагоприятнее нижеследующие условия) относительно таких моментов, как: эмоциональная поддержка, возможность самостоятельно принимать решения на рабочем месте, тяжелые жизненные события и хронические трудности, а также враждебность. Вероятность умереть от ИБС или инсульта была выше на 35 и 60% соответственно у мужчин 25-64 лет, занятых тяжелым неквалифицированным физическим трудом, чем у мужчин, занятых квалифицированным трудом [39].
Стресс на работе. В последние годы зарубежные и отечественные исследователи обратили внимание на так называемую “гипертонию на рабочем месте” (один из вариантов “стресс-индуцированной АГ”) [24, 40]. В настоящее время выявляется все больше людей, у которых значения АД на работе оказываются выше значений, показываемых при периодических однократных измерениях АД в поликлинике. Чрезмерное повышение АД в ответ на стресс установлено у 25% лиц [40]. В другом исследовании АГ в рабочее время выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных измерениях [24]. Среди здоровых людей к такой гиперреактивности мужчины склонны больше, чем женщины. После прекращения нагрузки у мужчин наблюдается замедленный возврат АД к исходному уровню [24]. В наибольшей мере это относится к людям, испытывающим психические нагрузки на рабочем месте. Показано, что высокая нагрузка на рабочем месте, высокий уровень ответственности при низкой зарплате и ограниченном кру-
ге полномочий были связаны с более высоким риском развития АГ (ОР=3,29) [24]. Риск развития АГ снизился, но остался статистически значимым после стандартизации по возрасту (ОР=1,91); индексу массы тела (ОР=1,86) и дополнительной нагрузке в виде частых отрывов от основной работы - “траты сил” (ОР=1,98). Относительный риск развития АГ (ДАД выше 90 мм рт. ст.) у промышленных рабочих с неуверенностью в сохранении рабочего места и с подавляемой склонностью к раздражению оказался выше в сравнении с рабочими, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места (ОР=5,60) [24]. Явно прослеживалось, хотя и несколько менее выра-женно, влияние неудовлетворенных карьерных возможностей на риск развития АГ (ОР=2,67) [40]. Напряженная работа (“job strain”) может сыграть важную роль в этиологии и патогенезе инфаркта миокарда. У работающих мужчин в возрасте 45-64 лет увеличивался риск возникновения первого инфаркта миокарда при условии выраженной рабочей нагрузки и низком диапазоне возможностей принятия решений. Риск немного снижался после стандартизации по другим факторам риска, включая наличие приступов стенокардии и принадлежности к социальному классу. Таким образом, модель “высокое требование/низкий контроль” была независимым предиктором возникновения инфаркта миокарда [59]. В Японии такая модель - “высокое требование/низкий контроль”
- в два раза увеличивала риск развития инсульта среди работающих мужчин моложе 65 лет [60].
Социальная поддержка. В середине 70-х гг. эпидемиологи “открыли” концепцию социальной поддержки. В работах о взаимосвязи стрессов, заболеваемости и смертности в течение последних трех десятилетий наблюдался настоящий взрыв интереса к проблеме социальной поддержки в преодолении производственных стресс-факторов [15]. Социальная изоляция уже давно ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Социальная интеграция/дезинтеграция могут влиять на возникновение АГ, инфаркта миокарда, инсульта. В США было предпринято исследование, целью которого стала оценка взаимосвязи социальной поддержки и уровня АД в популяции взрослых афроамериканцев. В унивариантном анализе эмоциональной, материальной поддержки и стресса с АД прослежена прямая связь для стресса и обратная - для поддержки. Влияние этих факторов оказалось более выраженным на уровень систолического артериального давления (САД), чем на диастолического артериального давления (ДАД). У социально депримированных лиц риск смерти от ССЗ был повышенным (Ор=1,90), как и риск инсульта (ОР=2,21). На частоту нефатального инфаркта миокарда данный фактор не влиял [38]. Мужчины, живущие одни, имели самые высокие показатели риска развития субарахнои-дального кровоизлияния [27].
2. Эмоциональные факторы. Личностная тревожность. Тревожное расстройство является наиболее распространенным психическим заболеванием в Соединенных Штатах. По данным ежегодной статистики, от 15 до 17% взрослого населения или 23 млн человек страдают от того или иного из шести вариантов тревожных рас-
стройств, определенных в Б8М-1У [62]. Тревоге свойственна высокая степень распространенности среди различных групп и популяций людей во всем мире. На протяжении жизни тревожные расстройства развиваются примерно у 25% популяции, а симптомы патологической тревоги выявляются у 30-40% больных, обращающихся к врачам общей практики. Показатели частоты тревожных расстройств у населения колеблются от 0,6 до 2,7% и даже до 10,4%. Соотношение мужчин и женщин, страдающих тревожными расстройствами, составляет примерно 1 : 4. Ряд авторов считают эту цифру неточной из-за низкой частоты обращаемости мужчин за соответствующей медицинской помощью по причине социально-культурных предпосылок [4]. Повышенный уровень тревожности и эмоциональная лабильность, так же как и повышенная реактивность сердечно-сосудистой системы в ответ на умственное напряжение, могут играть значительную роль в развитии АГ, а впоследствии стать причиной ИМ и инсульта [13]. Высокий уровень тревожности повышает риск возникновения ИБС, как фатальной, так и нефатальной. Риск фатального эпизода ИБС последовательно увеличивался в связи с ростом оценки по шкале тревожности. Риск для лиц, имеющих по шкале тревоги оценку 5 и более баллов, был выше, чем для имеющих оценку 0-1 (ОИ=3,77) [28]. Связь между высоким уровнем тревожности и риском ИБС также доказана и в другом исследовании [31]. У мужчин с высоким уровнем тревожности риск развития фатальной ИБС повышался в 2,30 раза, а риск внезапной коронарной смерти - в 5,73 раз. В среднем показано повышение риска развития ИБС в 1,5-3,8 раза при выявлении тревожных расстройств или умеренной/ сильной тревоги по специальным шкалам [31]. В последнее время стали появляться публикации, в которых исследуют тревожность как один из триггерных механизмов возникновения инсульта. Так, в исследовании М.А ММешап еґ а1. (2000) сообщается, что за 24 ч до инсульта 30% пациентов пережили негативный тревожный эпизод [44].
Депрессия. Согласно современным представлениям, в США ежегодно депрессию выявляют у 5-10% взрослого населения, и примерно половина этих людей получают медицинскую помощь. От 3 до 5% взрослых людей страдают легкими расстройствами настроения (дистимия) [32]. Фактически, эпизоды депрессии в тот или иной период жизни могут испытывать до 18% всего взрослого населения планеты [32]. Установлено, что в России депрессией страдают 9 млн человек [6]. С начала XX в. вероятность подвергнуться депрессии постоянно возрастала, а в XXI в. вылилась в настоящую эпидемию. Согласно прогнозу Гарвардской школы здравоохранения, большая униполярная депрессия к 2020 г. выйдет на 2-е место по значимости после ИБС [46]. Средний возраст людей, живущих в США, когда они впервые сталкиваются с депрессией, в настоящий момент составляет 27 лет. С каждым следующим поколением этот возрастной порог понижается, хотя тяжелая униполярная депрессия может начаться в любом возрасте [32]. Депрессивный эпизод в тот или иной период жизни бывает у 12% мужчин. Вышеприведенные цифры схожи для всех социально-экономических классов [46]. Сегодня депрессия рассматривается как
независимый фактор риска в патогенетической цепи ССЗ, а не только как вторичная эмоциональная реакция на болезнь, то есть депрессия может как спровоцировать соматическое заболевание (например, ИБС либо АГ), так и явиться фактором, ухудшающим прогноз таких болезней, как инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет и т.д. [53]. Депрессия и связанные с ней душевные страдания и волнения приводят к началу АГ как у мужчин, так и у женщин. У пожилых пациентов с АГ депрессия является прогностическим фактором инсульта. Симптомы депрессии являются прогностическими факторами и тяжелых заболеваний сердца. У пациентов с ИБС симптомы депрессии связаны с увеличением числа инфарктов миокарда, инсультов, необходимостью хирургического вмешательства на коронарных артериях и сердечно-сосудистой смертностью. По данным холтеровского монитори-рования и нагрузочных проб, депрессия способствует нарушениям сердечного ритма и появлению признаков ишемии миокарда [53]. Депрессия повышает риск развития АГ у мужчин в возрасте 45-64 лет от 1,29 до 1,8 раз [50]. Выявлена прямая зависимость: с увеличением числа симптомов депрессии растет риск развития ИБС от 2,62 раз (1-4 симптомов депрессии) до 4,02 раз (5 и более симптомов депрессии) [14]. Аналогичные результаты приводят и другие исследователи. Например, риск развития ИБС повышается в 1,2-2 раза при умеренной депрессии, в 2,1-4,5 раза - при тяжелой депрессии и в 2,1-4,5 раза -при наличии депрессивного эпизода [25]. Риск инсульта у мужчин и женщин-гипертоников оказался гораздо выше при наличии высокого уровня депрессии. Появились публикации, в которых депрессия рассматривается как независимый фактор риска инсульта. Например, установлено, что частота инсульта (с поправкой на возраст, малую физическую активность и соматическую патологию) в 2,3-2,7 раз выше у лиц с высоким уровнем депрессии, чем при ее низком уровне. Наличие 5 и более симптомов депрессии увеличивает риск фатального инсульта в 1,66 раза с учетом возраста, пола и расы и даже после стандартизации по другим факторам риска: уровню образования, курению, ИМТ, АГ и сахарному диабету (ИИ=1,54) [29]. Аналогичные результаты получены в исследовании N^.^8 I [37]. Риск инсульта у мужчин в возрасте 25-74 года после стандартизации по возрасту, расовой принадлежности, полу, образованию, курению, ИМТ, употреблению алкоголя, занятиям физкультурой, уровню холестерина, сахарному диабету, наличию ИБС в анамнезе и уровню АД был выше в 1,68 раз [37]. У пациентов, в анамнезе у которых было упоминание об эпизодах депрессии, инсульт встречался в 2,6 раза чаще, нежели без депрессии. Причем лечение депрессии не изменяло этого соотношения. Наличие в анамнезе расстройств настроения (ди-стимий) также увеличивало риск инсульта, но это увеличение не являлось статистически значимым [48]. В публикациях, посвященных изучению влияния депрессии на риск возникновения инсульта, все больше исследователей склоняются к тому факту, что депрессия повышает риск ишемического, а не геморрагического инсульта [41].
Жизненное истощение. Чувство “избыточной усталости”, общее недомогание и/или отсутствие жизненной энергии отражают состояние психического и физичес-
кого истощения. Люди в таком состоянии чаще всего жалуются на потерю жизненной силы, вялость, усталость, отсутствие либидо и повышенную раздражительность. Такое состояние может быть описано как малая депрессия или как состояние деморализации. Приведенные ощущения часто встречаются у лиц с инфарктом миокарда и ИБС. На этом построена гипотеза о том, что истощение предшествует развитию ССЗ вследствие длительного психологического дистресса. A Appels и соавт. (1989) выявили совокупность 21 пункта, характеризующих наличие жизненного истощения и предшествующих развитию инфаркта миокарда [9]. Жизненное истощение стало определяться как умственное состояние, характеризуемое необычной усталостью, чувством подавленности или ощущением крушения надежд и возрастанием раздражительности. Мужчины, у которых наблюдалось жизненное истощение, имели в два раза большую вероятность развития инфаркта миокарда (RR=2,3; Р<0,001). Риск развития инфаркта миокарда был максимален в течение первого года исследования (RR=10,05) в сравнении с последующими годами: в течение 2 лет - RR=2,23, последующие 3 года - RR=3,04, в течение 4 лет - RR=0,68. Это исследование свидетельствует о том, что жизненное истощение (ЖИ) - относительно кратковременный предшественник инфаркта миокарда [8]. Поскольку истощение воспринимается как результат пролонгированного и неконтролируемого психологического дистресса, в дальнейшем была выдвинута гипотеза о том, что лица с враждебностью или личности типа А имеют большую вероятность развития истощения. Комбинация “тип личности А+ЖИ” повышала риск развития инфаркта миокарда (RR=11,0) по сравнению с вариантом “тип личности B/нет ЖИ”, а также при сравнении групп “тип личности А/нет ЖИ” и “тип личности B+ЖИ” - RR=2,0 и RR=7,6, соответственно (общий х2=7,05; p<0,001). Подобная интеракция между жизненным истощением и враждебностью установлена при использовании шкалы враждебности Cook-Medley. Раздражительность как компонент истощения может быть общей с характеристикой поведения типа А и “враждебностью”, однако при истощении раздражительность наблюдается в пределах последних 2 лет [34]. ЖИ уже стали рассматривать как независимый и долгосрочный фактор риска ССЗ. После стандартизации по возрасту, полу и расе высокий уровень ЖИ повышал риск развития ССЗ в 1,69 раз. После включения в анализ уровня образования, ИМТ, ЛПВП, САД и ДАД, курения риск остался значимым - RR=1,46. Вероятность развития ССЗ через определенное время была выше у лиц с высоким жизненным истощением в сравнении с его низким уровнем (p=0,002) [61]. В настоящее время одним из первых законченных исследований на предмет изучения связи жизненного истощения с последующим развитием инсульта стала работа, выполненная G.E. Schuitemaker и соавт. (2004). Риск инсульта у лиц с ЖИ в возрасте 41-66 лет повышался на 13% с повышением по каждому пункту по шкале Maastricht Questionnaire (MQ). Этот показатель оставался статистически значимым после стандартизации по другим факторам риска: общему холестерину, САД и ДАД, сахарному диабету и курению как привычке. Таким образом, авторы пришли к выводу, что наличие ЖИ является одним из серьезных факторов риска развития
инсульта [54].
Враждебность. Враждебность - это состояние негативного, оппозиционного отношения к окружающему миру (в первую очередь, к людям), преимущественно когнитивного характера, подразумевающее наличие негативных эмоций и поведенческих проявлений в виде агрессии, негативизма, аутизации и т.д. [45]. Изучая феномен враждебности, J.C. Barefoot и соавт. подтвердили, что именно эта черта стабильна во времени и помогает прогнозировать сердечно-сосудистую и общую смертность, в том числе связанную с повышенным АД [10]. У мужчин с выраженной враждебностью (самый высокий квартиль) риск смертности от всех причин был выше более чем в 2 раза; от ССЗ - почти в 3 раза по сравнению с мужчинами с уровнем враждебности, соответствующим нижнему квартилю. Риск развития инфаркта миокарда среди мужчин с враждебностью повышался в 2,18 раза. В этом же исследовании у лиц, оказавшихся в конечных участках кривой распределения по типам реагирования на ситуации, вызывающие гнев, риск развития Аг через 5 лет был значительно выше. Авторы сделали вывод, что крайности в проявлении или подавлении гнева связаны с плохой адаптацией, и сдержанность обеспечивает наименьший риск [10]. Имеют значение и компоненты враждебности, рассматриваемые отдельно. Только общая потенциальная враждебность, которая делилась на “низкую” и “высокую” категории, а также антагонистический межличностный компонент враждебности (стилистическая враждебность как характерный стиль общения) имели позитивную нерегулируемую взаимосвязь со случаями ИБС (RR=1,7; p=0,003; и RR=1,5; p=0,0l6 соответственно) [23]. Существует и другая точка зрения. Некоторые исследователи не нашли значительной реакции АД у лиц, отличающихся враждебностью, во время решения задач, которые требуют напряжения памяти, например арифметических задач или теста “цвет-слово” [21]. Мужчины с репрессивным стилем совладания (repressive coping style) (считающие неприемлемым выражение чувства недовольства, гнева или враждебности) обычно демонстрируют повышение АД при проведении нагрузочных тестов на стресс (mental stress tests) [11]. Гораздо меньше известно о влиянии враждебности на риск возникновения инсульта, хотя эта связь теоретически вполне возможна. В настоящее время появились результаты исследований, рассматривающих влияние гнева на риск возникновения инсульта. У мужчин с высоким уровнем экспрессии гнева риск возникновения инсульта в 2 раза выше по сравнению с мужчинами, у которых уровень гнева был низким [22]. В аналогичном исследовании показано, что у здоровых мужчин в возрасте 50-85 лет экспрессия гнева повышает риск развития инсульта [20]. В мультивариантной модели относительный риск развития инсульта у мужчин с высокой экспрессией гнева составил 0,42 против 0,20 - с низкой (p=0,04). Авторы пришли к выводу, что у пожилых мужчин с высоким социально-экономическим статусом относительно низкий уровень экспрессии гнева является протективным фактором в отношении ССЗ в сравнении с лицами, проявляющими средний и высокий уровни экспрессии гнева [20].
Нарушение сна. Сон как необходимое условие для здоровья и хорошего состояния деятельность организма
подвержен воздействию как физических, так и психосоциальных факторов. Допустимым суточным минимумом ночного сна ВОЗ считает 6-часовой промежуток времени. Максимально допустимой границей ночного сна является его 10-часовая продолжительность. Расстройство сна представляет собой одно из наиболее часто встречающихся нарушений. Так, жалобы на неудовлетворенность сном и отсутствие его восстановительных свойств предъявляют треть пациентов при обращении к терапевту и две трети - при обращении к психиатру [7]. Национальная комиссия по исследованию расстройств сна у жителей США отмечает, что 36% взрослых людей имеют проблемы, связанные с его нарушениями; около 40 млн страдают хроническими нарушениями сна; у 20-30 млн бессонница носит периодический характер, что создает угрозу возникновения различных заболеваний [5]. В России около 45% взрослых людей не довольны своим сном, а почти 20% нуждаются в серьезном лечении нарушений сна [2]. Расстройство сна есть результат взаимодействия физических и психосоциальных факторов и, возможно, наследственных причин, поскольку сон тесно связан с предшествующим бодрствованием. На сон оказывает влияние насыщенность предшествующего ему периода физической и умственной деятельности. К основным факторам нарушения сна относят неудовлетворенность своей жизнью, работой, микроклиматом в семье, что приводит к увеличению тревожности, депрессии, ЖИ и в итоге может вылиться в развитие ССЗ [3]. Есть исследования, в которых прослеживается связь между нарушением сна и развитием в будущем упадка физической активности или даже смерти [3, 5]. Например, смертность от всех причин за 9-12-летний период наблюдения была в 2 раза выше у лиц, сообщающих о различных проблемах со сном [33]. Гораздо чаще жалобы на инсомнию, фрагментарный сон (сон урывками) и плохое качество сна встречаются у лиц старше 55 лет, чем в других возрастных группах. У пожилых людей дневная сонливость может идентифицироваться как фактор, повышающий риск общей и кардиоваскулярной смертности (инфаркт миокарда, инсульт) [47]. Причем в течение 10-летнего периода риск развития ишемического инсульта оказался выше почти в 2 раза у мужчин 55-69 лет с нарушением сна по сравнению с теми, у кого проблем со сном не было [19]. Нарушения сна и усталость днем, выраженность которых широко варьируется между различными профессиональными группами, также составляют значительную проблему для лиц молодого и среднего возраста. Показано, что у людей с нарушениями сна ниже производительность труда, больше вероятность попадания в дорожно-транспортные происшествия, чаще развиваются психосоматические заболевания. К примеру, стресс на рабочем месте оказывает выраженное влияние на возникновение расстройств сна, депривации сна и дневной усталости, независимо от количества часов, проведенных за работой, и образа жизни [30]. При нарушении сна снижается его основная функция как восстановительного процесса, позволяющего организму максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды, что может привести к развитию ССЗ.
Заключение
Подводя итоги, необходимо отметить, что психосоциальный стресс (депрессия, стресс дома и на работе, тяжелое финансовое положение, неблагоприятные жизненные события), наравне с основными факторами риска ИБС, оказался предиктором ОИМ независимо от этнического или географического контекста.
Представленные данные литературного обзора демонстрируют важность дальнейшего изучения психосоциальных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Литература
1. Бритов А.Н., Елисеева Н.А., Деев АД. и др. Изучение социально-экономических факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний на примере скрининга 4 городов Московской области // Рос. кардиол. журн. - 2001. - Т. 5. -С. 31.
2. Вейн А.М. Проблемы сомнологии и медицины сна // Актуальные проблемы сомнологии : тезисы докладов Всероссийской конференции (Москва 19-20 ноября 1998 г.). - М., 1998. - С. 4-11.
3. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия : пер. с англ. / под ред. В.Б. Стрелец. - M. : Медицина, 1998. - 672 с.
4. Лапина Н.С., Боровков Н.Н. Тревожно-депрессивные состояния у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Клиническая медицина. - 2008. - Т. 2. - С. 59-62.
5. Проснись, Америка: предупреждение нации о проблемах сна : доклад Национальной Комиссии по исследованию расстройств сна: основные положения и официальный доклад / под ред. А.И. Романова. - М., 1997. - 179 с.
6. Психиатрия. Национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 1000 с.
7. ICSD 2 - International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and coding manual : 2nd [Электронный ресурс]. -URL: http://www.esst.org/adds/ICSD.pdf. - Westchester, Illinois : American Academy of Sleep Medicine, 2005. - P. 1-32. (дата обращения 24.06.2012).
8. Appels A. Loss of control, vital exhaustion and coronary heart disease // Stress, personal control, and health / ed. A. Steptoe, А. Appels. - Brussels : John Wiley & Sons, 1989. - Р 215-235.
9. Appels A., Mulder P. Excess fatigue as a precursor of myocardial infarction // Eur. Heart J. - 1988. - Vol. 9. - P 758-764.
10. Barefoot J.C., Dahlstrom W.G., Williams R.B. Hostility, CHD incidence and total mortality; a 25-year follow-up study of 255 physicians // Psychosom. Med. - 1983. - Vol. 45. - P 59-63.
11. Basic behavioural science tasks force of the NAMHC basic behavioural science research for mental health: perception, attention, learning and memory // American Psychologist. -1996. - Vol. 51. - P. 133-142.
12. Ben-Shlomo Y., Davey Smith G., Shipley M. et al. Magnitude and causes of mortality differences between married and unmarried men // J. Epidemiol. Community Health. - 1993. - Vol. 47. -P. 200-205.
13. Buchholz K., Schorr U., Turan S. et al. Emotional irritability and anxiety in salt-sensitive persons at risk for essential hypertension // Psychosom. Med. - 1999. - Vol. 49. - P 284-289.
14. Cavanaugh S.A., Furlanetto L.M., Creech S.D. et al. Illness, past depression, and present depression: a predictive triad for inhospital mortality // Am. J. Psychiat. - 2001. - Vol. 158. -Р 43-48.
15. Cobb S. Presidential Address-1976. Social support as a moderator of life stress // Psychosomatic Medicine. - 1976. - Vol. 38 (5).
- P. 300-314.
16. Coyne J.C., Rohrbaugh M.J., Shoham V. et al. Prognostic importance of marital quality for survival of congestive heart failure // Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 88. - P. 526-529.
17. Eaker E.D., Sullivan L.M., Kelly-Hayes M. et al. Marital status, marital strain, and risk of coronary heart disease or total mortality: the framingham offspring study // Psychosomatic Medicine. - 2007. - Vol. 69 (6). - P. 509-513.
18. Ebrahim S., Wannamethee G., McCallum A. et al. Marital status, change in marital status, and mortality in middle-aged British men // Am. J. Epidemiol. - 1995. - Vol. 1. - P. 142-143.
19. Elwood P., Hack M., Pickering J. et al. Sleep disturbance, stroke, and heart disease events: evidence from the Caerphilly cohort // J. Epidemiol. Comm. Health. - 2006. - Vol. 60. - P. 69-73.
20. Eng P.M., Fitzmaurice G., Kubzansky L.D. et al. Anger expression and risk of stroke and coronary heart disease among male health professionals // Psychosom. Med. - 2003. - Vol. 65. - P. 100110.
21. Everson S.A. et al. Effect of trail hostility on cardiovascular responses to harassment in young men // J. Behav. Med. - 1995.
- Vol. 2. - Р 172-191.
22. Everson S.A., Kaplan G.A., Goldberg D.E. et al. Anger expression and incident stroke prospective evidence from the kuopio ischemic heart disease study // Stroke. - 1999. - Vol. 30. -Р. 523-528.
23. Everson S.A., Kauhanen J., Kaplan G.A. et al. Hostility and increased risk of mortality and acute myocardial infarction: the mediating role of behavioral risk factors A // J. Epidem. - 1997.
- Vol. 146. - Р 142-152.
24. Everson S.A., Lynch J.W., Kaplan G.A. et al. Stress-induced blood pressure reactivity and incident stroke in middle-aged men // Stroke. - 2001. - Vol. 32. - P. 1263-1265.
25. Everson S.A., Roberts R.E., Goldberg D.E. et al. Depressive symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29-year period // Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol. 158 (10). - Р. 11331138.
26. Gillum R.F Risk factors for stroke in blacks: a critical review // Am. Epidemiol. - 1999. - Vol. 15 (12). - P. 1266-1274.
27. Glicksman M.D. et al. Social support, marital status and living arrangement correlates of cardiovascular disease risk factors in the elderly // Soc. Sci. Med. - 1995. - Vol. 40 (6). - P. 811-814.
28. Haines A.P et al. Phobic anxiety and ischaemic heart disease // Br. Med. J. - 1987. - Vol. 295 (6593). - P 97-99.
29. Jonas B.S., Mussolino M.E. et al. Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke // Psychosomatic. Medicine.
- 2000. - Vol. 62. - Р 463-471.
30. Kalimo R., Tenkanen L., Harma M. et al. Job stress and sleep disorders: findings from the Helsinki Heart Study // Stress Medicine. - 2000. - Vol. 16 (2). - P. 65-75.
31. Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S. et al. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease. The Normative Aging Study // Circulation. - 1994. - Vol. 90. - P. 2225-2229.
32. Kessler R.C. Global burden of depressive disorders: the issue of duration // The British J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 181. -P. 181-183.
33. Kojima M., Wakai K., Kawamura T. et al. Sleep patterns and total mortality: a 12-year follow-up study in Japan // J. Epidemiol. -2000. - Vol. 10. - P. 87-93.
34. Kop WJ. Chronic and acute psychological risk factors for clinical manifestations of coronary artery disease // Psychosomatic Medicine. - 1999. - Vol. 61. - Р. 476-487.
35. Koskenvuo M., Kaprio J., Kesaniemi A. et al. Differences in mortality from ischemic heart disease by marital status and social class // J. Chronic. Dis. - 1980. - Vol. 33. - P 95-106.
36. Koskenvuo M. Incidence and prognosis of ischemic heart disease with respect to marital status and social class. A national record linkage study // J. Epidemiol. Commun. Health. - 1981. -Vol. 35. - P 192-196.
37. Larson Sh.L., Owens PL. et al. Depressive disorder, dysthymia, and risk of stroke thirteen-year follow-up from the Baltimore // Epidemiol. Catchment Area Study Stroke. - 2001. - Vol. 32.
- P. 1979-1980.
38. Liebhr P. et al. Blood pressure reactivity in urban youth during angry and normal talking // J. Cardiovasc. Nurs. - 1997. -Vol. 11 (4). - P. 85-94.
39. Marmot M.G., Smith D. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study // Lancet. - 1991. - Vol. 337. -P. 387-393.
40. Matthews K.A., Gump B.B. Chronic work stress and marital dissolution increase risk of posttrial mortality in men from the multiple risk factor intervention trial // Arch. Intern. Med. -2002. - Vol. 162. - P. 309-315.
41. May M., McCarron P., Stansfeld St. et al. Does psychological distress predict the risk of ischemic stroke and transient ischemic attack? // The Caerphilly Study Stroke. - 2002. -Vol. 33. - P. 7-9.
42. Medalie J.H., Goldbourt U. Angina pectoris among 10,000 men.
II. Psychosocial and other risk factors as evidenced by a multivariate analysis of a five year incidence study // Am. J. Med.
- 1976. - Vol. 60. - P. 910-921.
43. Mellstrom D., Nilsson A., Oden A. et al. Mortality among the widowed in Sweden // Scand. J. Soc. Med. - 1982. - Vol. 10. -P. 33-41.
44. Mittleman M.A., Voetsch B., Caplan R.L. Triggers of ischemic stroke: results from the stroke onset pilot study // Stroke. -2000. - Vol. 32. - P. 366-369.
45. Munakata M. et al. Type A behavior is associated with an increased risk of left ventricular hypertrophy in male patients with essential hypertension // J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17 (1). - P. 115-120.
46. Musselman D.L., Evans D.L, Nemeroff C.B. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment // Arch. General Psychiatry. - 1998. - Vol. 55. -P. 580-592.
47. Newman A.B., Spiekerman C.F, Enright P. et al. Daytime sleepiness predicts mortality and cardiovascular disease in older adults. The Cardiovascular Health Study Research Group // J. Am. Geriatr. Soc. - 2000. - Vol. 48 (2). - P. 115-123.
48. Ohira T., Iso H., Satoh S. et al. Prospective study of depressive symptoms and risk of stroke among Japanese // Stroke. - 2001.
- Vol. 32. - P 903-908.
49. Qureshi A.I., Suri M. F.K., Mohammad Y. et al. Isolated and borderline isolated systolic hypertension relative to long-term risk and type of stroke a 20-year follow-up of the national health and nutrition survey // Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P 27812789.
50. Reiff M., Schwartz S., Northridge M. Relationship of depressive symptoms to hypertension in a household survey in harlem // Psychosom. Med. - 2001. - Vol. 63. - P 711-721.
51. Rosengren A., Wedel H., Wilhelmsen L. Marital status and mortality in middle-aged Swedish men // Am. J. Epidemiol. -1989. - Vol. 129. - P. 54-64.
52. Rosengren A., Subramanian S.V., Islam S. et al. Education and risk for acute myocardial infarction in 52 high, middle and low-income countries: INTERHEART case-control study // Heart. -2009. - Vol. 95 (24). - P 2014-2020.
53. Scherrer J.F, Xian H., Bucholz K.K. et al. A twin study of depression symptoms, hypertension, and heart disease in middle-aged men // Psychosom. Med. - 2003. - Vol. 65. -P. 548-557.
54. Schuitemaker G.E., Dinant G.J., Van Der Pol G.A. et al. Vital exhaustion as a risk indicator for first stroke // Psychosomatics. 2004. - Vol. 45. - P 114-118.
55. Smith G.D., Hart C. et al. Education and occupational social class: which is the more important indicator of mortality risk? // J. Epidemiol. Commun. Health. - 1998. - Vol. 52. - P. 153-160.
56. Song Y.M., Ferrer R.L., Cho S.I. et al. Socioeconomic status and cardiovascular disease among men: the Korean national health service prospective cohort study // Am. J. Public. Health. - 2006.
- Vol. 96. - P. 152-159.
57. Szreter S.R.S. The genesis of the Registrar General’s social classification of occupations // British J. Sociol. - 1984. -Vol. 35 (4). - P. 523-546.
58. Szreter S.R.S. The official representation of social classes in Britain, the United States and France: the professional model and “Les Cadres” // Comparative Studies in Society and History.
- 1993. - Vol. 35 (2). - P. 285-317.
59. Theorell T., Tsutsumi A., Hallquist J. et al. Decision latitude, job strain and myocardial infarction: a study of working men in Stockholm. The SHEEP Study Group. Stockholm Heart Epidemiology Program // Am. J. Public. Health. - 1998. -Vol. 88. - P. 382-388.
60. Tsutsumi et al. Prospective study on occupational stress and risk of stroke // Arch. Internal Med. - 2009. - Vol. 169 (1). -P. 56-63.
61. Williams J.E., Mosley T.H. Jr. et al. Vital exhaustion as a risk factor for adverse cardiac events (from the Atherosclerosis Risk In
Communities [ARIC] study) // Am. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 105 (12). - P. 1661-1665.
62. Zajecka J., Borian F.E., Keller M.B. Symptomatic and syndromal anxiety in chronic forms of major depression: effect of nefazodone, cognitive behavioral analysis system of psychotherapy, and their combination // J. Clin. Psychiatry. -2002. - Vol. 63 (5). - P. 434-441.
Поступила 20.04.2012
Сведения об авторе
Громова Елена Алексеевна, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний ФГБУ “НИИ терапии” СО РАМН, Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН.
Адрес: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1. E-mail: [email protected].
