CC BY
590© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019 УДК: 616.89(616.8-085.851+616.8-085.2/.3) DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11949
Для корреспонденции
Трущелёв Сергей Андреевич - доктор медицинских наук,
профессор учебно-методического отдела ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии
им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский переулок, 23
Телефон: +7 (495) 637-52-88
E-mail: trushchelev.s@serbsky.ru
О.В. Лиманкин1-2, С.А. Трущелёв3
Психосоциальная реабилитация больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения
Научный обзор
1 ФГБОУ «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
2 ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России, Санкт-Петербург, Россия
3 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В обзоре научной литературы, выполненном с целью изучения состояния психосоциальной реабилитации больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, установлено, что эта предметная область имеет важное научно-исследовательское и организационно-методическое направление в психиатрии, стала значимой частью содержания психиатрической помощи населению. Полученный результат научного анализа предметной области может быть использован в практической деятельности медицинских специалистов по организации психиатрической помощи населению, для составления образовательных программах по совершенствованию профессиональной квалификации психиатров и медицинских психологов. Обзор обосновывает актуальность и новизну исследовательских направлений для дальнейшей разработки проблемы совершенствования организации и содержания психиатрической помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения.
Ключевые слова: психиатрия; психосоциальная реабилитация; медицинская помощь; психические расстройства
Для цитирования: Лиманкин О.В., Трущелёв С.А. Психосоциальная реабилитация больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения // Российский психиатрический журнал. 2019. № 6. С. 4-15. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11949
OV Limankin1-2, SA Trushchelev3
Psychosocial rehabilitation of patients with mental and behavioral disorders
Review
1 I. Mechnikov Northwestern State Medical University, Saint-Petersburg, Russia
2 St. Petersburg Institute of Advanced Training of Medical Experts, Saint-Petersburg, Russia
3 V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
This review of scientific literature has been compiled with the objective of researching the status quo in psychosocial rehabilitation of patients with mental and behavioral disorders. It has been established that this subject area is of great significance as the research and organizational-methodological field of psychiatry. It has become the significant part of the content of psychiatric care provided to the population. The result of the scientific analysis of this subject area, which we have obtained, may be used in the practical activity of medical specialists organizing psychiatric care for the population, in compiling educational programs designed to improve the professional competencies of psychiatrists and medical psychologists. This review provides substantiation for the topicality and novelty of these research areas for purposes of further elaboration of the problem of improving the organization and content of psychiatric care for patients with mental and behavioral disorders. Key words: psychiatry; psychosocial rehabilitation; medical care; mental disorders
For citation: Limankin OV, Trushchelev SA. [Psychosocial rehabilitation of patients with mental and behavioral disorders]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(6):4-15. Russian. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11949
Психические расстройства в структуре хронических болезней имеют значительную долю. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на долю психических расстройств приходится 12% глобального бремени болезней. Максимальное бремя психических расстройств приходится нести наиболее продуктивной группе населения - людям молодого возраста [1]. По прогнозам ВОЗ, психические расстройства к 2020 г. войдут в группу болезней с высоким уровнем распространённости [2]. Эксперты ВОЗ предполагают, что в ближайшие десятилетия развивающиеся страны, скорее всего, столкнутся с непропорционально резким увеличением бремени психических расстройств.
Признавая высокую значимость охраны психического здоровья населения, Правительство Российской Федерации (РФ) отнесло психические расстройства и расстройства поведения к социально значимым заболеваниям (Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715). Показатели, связанные с этими болезнями (уровень смертности, в том числе от самоубийств), причислены к важным индикаторам социально-экономического развития страны. Доступность и качество психиатрической помощи могут играть заметную роль в улучшении удовлетворённости населения медицинской помощью.
К приоритетным направлениям реформирования системы здравоохранения в РФ отнесены сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, в том числе создание эффективных мер по борьбе с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, табакокурение, наркомания и др.) [3]. Постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 (в редакции от 31 марта 2017 г. № 394) утверждена государственная программа «Развитие здравоохранения», в которой выделено основное мероприятие «Совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения». Предполагается к 2020 г. достичь увеличения доли пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, снижения доли повторных в течение года госпитализаций до 20,72%. Эти задачи тесно связаны с развитием форм и расширением доступности медико-социальной реабилитации больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения. Медико-социальная помощь населению представляет собой междисциплинарную систему, включающую медицинские, социальные, психологические, юридические, педагогические аспекты взаимодействия [4].
По определению ВОЗ [5], «каждый нуждающийся должен иметь доступ к базовым услугам в области охраны психического здоровья». Для улучшения качества медицинской помощи службы охраны психического здоровья должны [6]:
• оберегать человеческое достоинство людей с психическими расстройствами;
• оказывать необходимую поддержку пациентам и согласованную с ними клиническую и неклиническую помощь в целях снижения негативного воздействия самого психического расстройства и для повышения их качества жизни;
• использовать вмешательства, способные помочь лицам с психическими расстройствами самостоятельно совладать со своими психическими расстройствами и расстройствами поведения;
• эффективно и результативно использовать ресурсы для охраны собственного психического здоровья;
• гарантировать качество профилактики, лечения и реабилитации лиц с психическими расстройствами.
Уровень жизни больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения значительно уступает по сравнению с прочими социальными группами больных. Отмечается, что больные имеют серьёзные проблемы с трудоустройством, самообслуживанием, часто теряют социальные связи. Более 50% всех больных шизофренией находятся в социально активном возрасте. В связи с этим возникает особая социальная значимость их медико-социальной реабилитации. По сравнению с другими формами патологии психические расстройства и расстройства поведения имеют одни из наиболее высоких показателей инвалидности [7, 8].
Согласно Европейской декларации по охране психического здоровья [9], медико-социальная реабилитация больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения является средством интеграции лиц с ограниченными возможностями в социум и становится механизмом создания равных возможностей для больных. Целью медико-социальной реабилитации принято считать полное или частичное восстановление или сохранение личностного и социального статуса больного. В её непосредственные задачи входят медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику нежелательных последствий или их уменьшение; профессиональная и социальная реабилитация. В настоящее время в психиатрической практике всё более распространены интегративные подходы, которые определяют современный стандарт помощи больным. Реабилитация в психиатрии достигается сочетанным применением реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, физических, педагогических, социальных, правовых и иных, составляющих единый комплекс.
В соответствии с современными подходами к проблеме ресоциализации больных при хронических психических заболеваниях медико-социальная реабилитация должна стать звеном в общей структуре психиатрической помощи, необходимым для реализации комплексного вмешательства. С введением Закона РФ «О психиатрической помо-
щи и гарантиях прав граждан при её оказании» всё актуальнее стали звучать вопросы, связанные с преодолением закрытости психиатрических учреждений, развитием общественно ориентированной психиатрии (психиатрической службы с опорой на сообщество) [4].
Цель исследования - изучить формы психосоциальной реабилитации больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения и обосновать необходимость их развития.
Методология исследования. Научная работа обзорного типа. Выполнена в 2019 г. Поиск источников осуществляли посредством электронных систем индексации научной литературы (PubMed, Научная электронная библиотека, электронный каталог Российской государственной библиотеки, научной библиотеки ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России). Изучено 653 источника. В обзор включены только научные источники о результатах профессиональной деятельности специалистов в области психиатрии. В исследование не вошли публикации о деятельности общественных и религиозных организаций в поддержку пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения.
Предметная область психосоциальной реабилитации
В последние два десятилетия медико-социальная реабилитация стала одним из наиболее динамично развивающихся направлений психиатрии. В профессиональной среде эту область часто обозначают психосоциальной реабилитацией. Среди причин значимости данного направления - необходимость развития служб медико-социальной помощи больным, альтернативных больничным [10], повышение психиатрической грамотности пациентов и членов их семей, населения в целом [11]. В ряде научных исследований установлено, что мероприятия психосоциальной реабилитации имеют значение в профилактике обострений болезней и позволяют предотвратить или уменьшить частоту госпитализаций [12-14].
В соответствии с предложением ВОЗ разделять реабилитацию на медицинскую, социальную и профессиональную, Д.Е. Мелехов выделял три этапа реабилитации: 1) больничная медицинская реабилитация; 2) восстановительная терапия во внебольничных условиях, профобучение; 3) трудоустройство и бытовое устройство [15]. В дальнейшем в отечественной психиатрии наибольшее развитие идеи реабилитации получили в трудах М.М. Кабанова и его последователей. В частности, М.М. Кабанов (1985) определял суть реабилитации больных с психическими расстройствами как их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Реабилитация рассматривалась им с позиции системного подхода как динамическая система взаимосвязанных
компонентов, в которой системообразующим фактором является восстановление статуса личности. Без апелляции к личности, как указывает автор, нет подлинной реабилитации [16]. Р.Я. Вовин и его сотрудники обосновывали реабилитационный подход тем, что биологические способы воздействия не способны создать новые механизмы продуктивного поведения и новые содержательные отношения личности [17, 18].
Современное определение психосоциальной работы дали И.Я. Гурович и А.Б. Шмуклер (2002), понимая под ней восстановление нарушенных когнитивных, мотивационных и эмоциональных ресурсов личности, обеспечивающее интеграцию в общество больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения. С этой целью, по мнению авторов, используется комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, что делает возможным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе. Авторы выделяют три этапа психосоциальной работы: 1) активные психосоциальные воздействия (психосоциальная терапия), направленные на восстановление у больных когнитивных, эмоциональных, мотивационных ресурсов; 2) практическое освоение приближённых к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций, проводимое в условиях промежуточных звеньев; 3) закрепление и поддержка неполного или полного социального восстановления [19]. R. Barton (1999) определяет психосоциальную реабилитацию как взаимосвязанные в единое целое психосоциальные интервенции, направленные на усиление активности пациентов, их восстановление и достижение ими комплаентности [20]. По мнению В. Энтони и соавт. (2001), задача реабилитации -помощь лицам с хроническими психическими заболеваниями улучшить своё состояние и добиться успеха при минимальном содействии профессионалов [21]. Основная адресная группа - инвалиды вследствие психических заболеваний. В составе этой группы могут выделяться отдельные подгруппы: молодые пациенты [22-24]; лица пожилого возраста; бездомные [25]; инвалидизированные вследствие коморбидных психических и соматических заболеваний [26]; инвалиды с детства [27, 28]; лица, злоупотребляющие алкоголем и психоактивными веществами [22, 29, 30].
В настоящее время доминирующим подходом к лечению и реабилитации больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения в разных странах является биопсихосоциальная парадигма, которая интегрирует биологические, психологические и социальные факторы при соответствующем внимании к каждой категории [31]. Целостную философию психосоциальной реабилитации формируют две ключевые стратегии: 1) па-циентоориентированная [32], направленная на восстановление у пациентов эмоциональных, ин-
теллектуальных и социальных навыков [10]; 2) направленная на развитие внешних ресурсов [33].
Формы психосоциальной реабилитации
Поскольку в отечественной и зарубежной литературе дан исчерпывающий анализ истории развития психосоциальной реабилитации в психиатрии, мы уделим внимание характеристике современных форм её осуществления, представленных различными модулями, целями которых служат повышение микросоциальной активности пациента, восстановление ресурсов личности и максимальная интеграция пациента в общество [10, 34, 35]. Какой-либо исчерпывающей и общепринятой классификации психосоциальных вмешательств не существует. Делая обзор наиболее широко используемых за рубежом форм психосоциальной терапии и реабилитации, И.Я. Гурович и соавт. (2012) ссылаются на последнюю версию «Рекомендаций по психосоциальному лечению группы исследования исходов при шизофрении» (PORT), включающей 7 основных и 5 новых программ, которые, по мнению создателей, соответствуют критериям значимости для терапевтических рекомендаций: 1) помощь в формировании ассертивности в сообществе; 2) поддерживаемое трудоустройство; 3) тренинги навыков социальных взаимодействий, независимого проживания, функционирования внутри общества; 4) когнитивно-бихевиоральная терапия;
5) методы жетонной системы вознаграждения;
6) службы семьи (включая психообразовательные программы); 7) психосоциальные вмешательства при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков; 8) психосоциальные вмешательства при избыточной массе тела; 9) когнитивное восстановление; 10) поддержка со стороны пациентов и службы с их участием; 11) развитие мотивации и приверженности лечению (компла-енс-терапия); 12) психосоциальные методы при недавно начавшейся шизофрении [36].
Ассертивность - способность человека не зависеть от внешних влияний и оценок, самостоятельно регулировать собственное поведение и отвечать за него. В обычной жизни модель поведения большинства людей тяготеет к одной из двух крайностей: пассивности либо агрессии. Развитая ассертивность способствует поддержанию психического здоровья человека, его психологической зрелости, адекватной самооценке; избавляет человека от неуверенности в себе; снижает уровень его тревожности и страхов; усиливает чувство собственного достоинства; защищает от эмоциональных проблем; помогает преодолевать стрессы, бороться с курением, быть более успешным в жизни и в меньшей степени подверженным депрессии. Кроме того, развитая ассертивность пациентов помогает медицинским работникам улучшить результаты лечения больных [37].
Психообразование - поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, на-
правленных на информирование пациента и его родственников о текущем психическом расстройстве и обучение их методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания. В настоящее время разработаны различные модели психообразования [38, 39]. По мнению многих авторов, психообразование позволяет добиться положительной динамики в сфере производственных отношений, улучшения понимания членами семьи болезни и усиления толерантности к больному в его микросоциальном окружении, повышения комплаентности больных и их родственников [19, 40, 41].
Тренинги социальных навыков направлены на повышение устойчивости уязвимых в психологическом отношении больных с хроническими формами психических расстройств к стрессовым воздействиям, они способствуют формированию инструментальных навыков и моделей межличностных отношений [42-44]. Диапазон вмешательств варьирует от восстановления навыков самостоятельного проживания до формирования сложных социальных навыков, важных для успешного социального функционирования [45-47]. В последние годы большое внимание уделяют исследованию когнитивной дисфункции на ранних стадиях шизофрении. Для коррекции этих нарушений используют когнитивную ремедиацию, основной задачей которой является обучение пациента с последующим использованием полученных когнитивных навыков в социальной сфере [48, 49]. Отечественные авторы разрабатывают программы комплексных вмешательств, включающих мотивацию пациента к реабилитации и тренинг социально-когнитивных функций [50].
Психотерапевтические подходы используют практически во всех психосоциальных программах, включая различные виды групповой работы, тренинги социальных навыков и психообразование [51]. Первоначальная задача психотерапии -установление контакта больного и медицинского работника, улучшение комплаентности. Последующие цели специальной психотерапии - работа, направленная на осознание больным собственных личностных особенностей и психологических проблем, разрешение конфликтов, восстановление нарушенных отношений, а также работа по гармонизации личности больного. Современные психотерапевтические подходы способны улучшить как состояние больного, так и прогноз течения психического заболевания [52].
Когнитивно-бихевиоральная терапия - широко распространённая комплексная форма психотерапии, сочетающая когнитивную и поведенческую терапию. Когнитивный подход исходит из предположения, что психологические проблемы и нервно-психические расстройства вызваны нелогичными или нецелесообразными мыслями и убеждениями человека, а также дисфункциональными стереотипами его мышления. При их изменении
проблемы можно решить. Поведенческий подход, основанный на теории бихевиоризма, предполагает изменение поведения человека путём поощрения и подкрепления желаемых форм поведения и отсутствия подкрепления нежелательных форм. Когнитивно-поведенческие упражнения - это лечебно-профилактические средства психотерапии, которые являются когнитивными средствами самовоздействия.
В психосоциальных программах используют различные формы арт-терапии, терапии художественным выражением, театральной терапии и т.п. Занятия творческими видами деятельности побуждают пациентов к креативному выражению, косвенно помогая достичь более высокого уровня социального функционирования [53]. Арт-терапия, соединяющая изобразительное искусство с психотерапией, представлена разными направлениями и формами, подчас довольно противоречивыми. Эффективность их использования зависит от условия проведения и контингента больных. Выделяют студийные открытые, динамические (аналитические) закрытые и тематические группы [54].
Семейная терапия нацелена на привлечение родственников больного к сотрудничеству в лечении [55]. Она осуществляется с помощью психообразовательной техники или поведенческой, включающей высокоструктурированные директивные поведенческие техники. Существуют методики ведения мультисемейных групп и совместных групп для больных и их родственников [11]. Эффективность семейной терапии определяется показателями снижения частоты обострений заболеваний и регоспитализаций, сокращения сроков стационарного лечения, улучшения соблюдения режима терапии [10].
Полипрофессиональное бригадное обслуживание
Полипрофессиональное бригадное обслуживание
осуществляет группа специалистов, объединённых решением задачи реабилитации пациента на основе совместно согласованных принципов. Переход к бригадному обслуживанию - ключевой организационный момент общественно ориентированной психиатрической помощи, вытекающий из биопсихосоциального подхода к лечению больных в современной медицинской практике.
Бригада специалистов создаёт условия для взаимного обмена знаниями и навыками, демонстрирует модель разнообразных и открытых отношений как пациенту, так и членам бригады, способствует личностному росту занятых там работников [38, 56]. Подчёркивается, что такой подход позволяет уменьшить инвалидизацию пациентов, сроки госпитализаций и уровень регоспитализаций, число общественно опасных действий, совершаемых психически больными, а также повысить качество жизни пациентов и создать возможности для их более успешной интеграции в общество [10, 19].
В состав бригады входят врач-психиатр, медицинский психолог и социальный работник (специалист по социальной работе); при необходимости её могут дополнить психотерапевт, специалист по трудовой терапии, медицинская сестра, культработник, специалист по лечебной физкультуре, социолог, педагог, юрист и даже священник [52, 57]. Отмечены различия в деятельности бригад в разных странах: так, в США доминирует модель коллегиальности (члены бригады не должны дифференцироваться иерархически); в Великобритании - иерархическая модель; в отечественной практике бригадное обслуживание осуществляется под руководством врача, на которого возлагаются скорее координирующие функции, а не административные [10, 40].
Групповая работа, по мнению многих авторов, является форматом психосоциальной реабилитации, так как трудности эмоционального проявления больных легче преодолеть в рамках группы, нежели в диадическом контакте с пациентами [58, 59]. И.Я. Гурович и А.Б. Шмуклер (2002) выделили несколько видов групп: рабочие (для решения определённых психологических задач); обучающие (для решения типичных проблем, с которыми сталкиваются члены группы); консультационные (для решения проблем в процессе взаимодействия участников); психотерапевтические (для решения серьёзных психологических проблем). В целом рабочие и обучающие группы ориентированы на содержание, а консультационные и психотерапевтические - на сам групповой процесс [19].
Терапия средой и занятостью
Терапия средой (англ. milieu therapy) - группа методов социотерапевтического воздействия, близко примыкает к психотерапии, особенно коллективной. Важную роль играют микросредовые факторы, создание сплочённого коллектива больных с общими интересами, максимальное предоставление им статуса самостоятельности, введение в отделении принципа самообслуживания и самоуправления, преодоление излишней зависимости людей с психическими расстройствами от медицинских работников [60]. Основные элементы терапевтической среды: система самоуправления с самообслуживанием пациентов и самостоятельной организацией ими быта; функциональные группы больных с системой дифференцированного наблюдения; максимальное нестеснение; партнёрские отношения больных с персоналом; творческая организация досуга [60-62].
В процессе деинституционализации психиатрии обнаружилось, что существует значительная группа больных, которые по своему психическому состоянию могут быть выписаны из психиатрических стационаров, но не могут самостоятельно проживать в сообществе без соответствующей медицинской и социальной помощи из-за утраты навыков самостоятельного проживания и низкого уровня со-
циального функционирования, потери социальных связей [63]. По указанным причинам многие из них надолго задерживались в психиатрических больницах, хотя и не нуждались в стационарном лечении. В связи с этим актуальной задачей стало создание аккомодационных форм психиатрической помощи, промежуточных между стационарным содержанием и самостоятельным проживанием больных [21].
Для этого созданы различные формы резидентного ухода за больными, предоставлением им жилья с супервизией и поддержкой: отделения для длительного пребывания пациентов в психиатрических больницах; дома сестринского ухода; общежития; групповые дома с круглосуточным проживанием; дома индивидуального ухода; патронажные дома; квартиры в клубных домах; квартиры для индивидуального проживания [64-66]. Количество мест в резидентных учреждениях постоянно возрастает. Так, в Ирландии, Австрии, Дании обеспеченность ими составляет 75-87 мест на 100 тыс. населения [67], в Канаде - 170 мест на 100 тыс. населения [68].
В 1985 г. в докладе специалистов ВОЗ/ЕВРО, отражающем тенденции развития общественно ориентированных форм психиатрической помощи, были даны следующие рекомендации по развитию психиатрических служб в европейских странах: размер крупных психиатрических больниц должен быть уменьшен; в больницах общего профиля должно быть обеспечено альтернативное стационарное психиатрическое лечение; специализированные (резиденциальные) учреждения должны быть максимально приближены к обслуживаемому населению; должны быть широко представлены амбулаторные службы и дневные стационары; следует развивать экстрамуральные немедицинские службы с участием социальных работников и парамедиков; психиатрический персонал должен работать в составе мультидисци-плинарных команд, обслуживающих определённые группы населения [69].
На основе биопсихосоциальной модели и принципов общественно ориентированной психиатрии были разработаны Европейская декларация по охране психического здоровья и Европейский план по охране психического здоровья (Хельсинки, 2005), которые предусматривали совершенствование законодательства в области охраны психического здоровья, улучшение качества обслуживания больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения и разработку мер, направленных на снижение стигматизации и дискриминации лиц с психическими расстройствами [70]. Однако результатов имплементации этих документов нами не обнаружено.
Отметим, что в РФ не развита система пребывания людей с психическими расстройствами в домах сестринского ухода; общежитиях; групповых домах с круглосуточным проживанием; домах индивидуального ухода; патронажных домах; в квартирах клубных домов; квартирах для индивидуального
проживания. Имеется потребность в таких учреждениях, однако их создание в нашей стране происходит крайне медленно (к 2000 г. в России насчитывалось всего 6 общежитий для людей с психическими расстройствами с общим числом 340 мест [71]), хотя эти формы социальной помощи были утверждены Постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстрой-ствами»1 (с изменениями и дополнениями от 24 ноября 2014 г.), а перечень территорий с числом общежитий и общим числом мест в общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, был определён приказом Минздравмедпрома РФ от 12 августа 1994 г. № 167 «Об объявлении Постановления Правительства РФ „О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами"».
В РФ помощь больным осуществляется посредством сети психоневрологических интернатов - медико-социальных учреждений, которые предназначены для постоянного, а также временного (сроком до 6 месяцев) и 5-дневного в неделю проживания и обслуживания лиц пожилого возраста и инвалидов старше 18 лет, страдающих хроническими психическими расстройствами и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, и которые должны обеспечивать соответствующие их возрасту и состоянию здоровья условия жизнедеятельности, мероприятия медицинского и социального характера, питание и уход, организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга. По данным на 2019 г., в РФ таких учреждений около 560, в них проживает около 156 тыс. человек.
Трудовая терапия - важнейший элемент психосоциальной реабилитации, фактор, влияющий на показатели инвалидности, социальной адаптации больных в сообществе [72, 73]. В настоящее время в России отсутствует какая-либо научно обоснованная концепция социально-трудовой реабилитации больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения. Вопросы организации трудовой терапии мало отражаются в научной печати, редко используется сам термин «трудовая терапия». Ряд авторов предлагает отказаться от трудотерапии в лечебно-трудовых мастерских, ориентированных на экономические показатели, а перейти к эрготерапии - занятиям по свободному выбору [74]. Однако оппоненты такого подхода приводят доводы о том, что отказ от производственной деятельности означает и отсутствие вознаграждения за труд, что имеет значение для пациентов и в экономическом, и в социально-психологическом плане. В практике большинства зарубежных
1 Положение об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, напечатано в этом выпуске журнала, в разделе «Официальные документы и научная информация».
психиатрических учреждений трудовая терапия и трудовая занятость занимают важное место [75]. Оптимально построенные реабилитационные программы позволяют улучшить трудовой статус больных [32].
Сочетание реабилитационных мероприятий с психофармакотерапией
Практически важным является аспект о сочетании психосоциальных вмешательств и психофармакотерапии в рамках биопсихосоциального подхода. Как подчеркивал Р.Я. Вовин (1989), динамическая сбалансированность психотерапии и медикаментозного лечения должна быть на разных этапах болезни. Регресс продуктивных психопатологических расстройств, нормализация поведения создают условия для формирования терапевтической среды, реализации принципов нестеснения, проведения психотерапии и реабилитационных программ [17]. Новые возможности фармакотерапии стали активно обсуждаться в связи с появлением психотропных препаратов новых поколений, с чем связывается улучшение социальных исходов и долгосрочного благоприятного прогноза. Эти препараты лишены многих побочных действий и лучше переносятся больными, что повышает комплаент-ность и, в свою очередь, расширяет возможности использования психосоциальной терапии [76, 77].
Включение программ психосоциального лечения и реабилитации в систему комплексной медицинской помощи больным с впервые возникшим у него психотическим состоянием позволяет обеспечить раннее выявление обострения заболевания и предупредить развитие негативных последствий психофармакотерапии [78]. Такой организационно-методический подход в РФ был реализован в так называемой клинике первого психотического эпизода, которая была открыта в Московском научно-исследовательском институте психиатрии, в последующем этот опыт был распространён в более чем 30 регионах [10].
Современная психиатрия базируется на широко апробированных способах лечения и применении эффективных лекарственных средств, на стандартах лечения [79], однако дифференциальная диагностика и терапия психических расстройств в рамках различных нозологических категорий часто вызывает трудности и дискуссии [80]. К тому же больные часто не придерживаются режима и дозирования лекарственных средств. Чаще всего это связано с тем, что у таких пациентов возникают побочные действия [81, 82]. Так, тардивная дискинезия - серьёзное побочное осложнение долгосрочного воздействия антипсихотических препаратов. Это осложнение характеризуется непроизвольными движениями туловища, конечностей и орофациальных мышц. Своевременное применение методик диагностики с помощью фар-макогенетики и мониторинга содержания лекарства может предупредить многие лекарственные
осложнения и повысить эффективность лечения [83-85]. Однако, судя по крайне редким публикациям отечественных учёных, эти медицинские технологии всё ещё не получили широкого применения в практике отечественных психиатров.
Заключение
Завершая анализ результатов научно-исследовательских работ, можно утверждать, что в настоящее время психосоциальная реабилитация стала неотъемлемой частью психиатрической помощи населению и превратилась в её важное научно-исследовательское и организационно-методическое направление.
Наряду с совершенствованием лекарственного обеспечения больных с психическими расстройствами особая роль в настоящее время отводится формированию моделей взаимодействия пациента с другими членами его семьи, родственниками и ближайшим окружением. Эффективная психосоциальная реабилитация определена ВОЗ как процесс, который открывает людям с психическими расстройствами возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в обществе. Такой подход подразумевает как повышение осведомленности и наличие опыта, необходимых для эффективной деятельности в заданной предметной области, так и способность окружающей социальной среды к изменению с тем, чтобы больные могли достичь того максимального качества жизни, которое возможно для людей с психическими расстройствами или нарушениями психической деятельности.
Пока идёт накопление данных о том, что включение психосоциальных вмешательств в комплексное лечение на разных этапах психиатрической помощи может быть эффективным в отношении сокращения сроков стационарного лечения, уменьшения количества повторных госпитализаций, сокращения длительных и частых госпитализаций, улучшения различных показателей социального функционирования больных, снижения социального бремени на семью больного.
Важный аспект реабилитации больных с психическими расстройствами - принцип партнёрства, предполагающий включённость больного в лечебно-восстановительный процесс. Больной должен быть мотивирован на восстановление нарушенных психических процессов, иметь конкретные целевые установки. Директивно-распорядительный подход и патернализм как методики организации лечения больных с психическими расстройствами в современных условиях применяют реже.
Изучение качества жизни определяет условия оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами. Существенное значение для оценки перспектив реабилитации и адаптации больных с различной психической патологией придаётся субъективным оценкам пациентов и их соответствию реально сложившейся ситуации, т.е.
качеству жизни. Данный подход является в большей степени личностно ориентированным, учитывающим характерологические и социальные особенности, успехи и неудачи, суждения и оценки самого больного, в том числе касающиеся имеющегося психического расстройства и его последствий.
При обзоре результатов научных исследований нами установлено, что абсолютно неизученными направлениями остаются такие, как создание эффективных моделей проживания больных в приёмных семьях, сельскохозяйственных общинах, приютах религиозных общин, о занятости на производстве. В научной печати слабо освещаются результаты вовлечения больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения в клубные формы поддержки, группы людей по интересам, физкультурные секции, спортивные кружки и т.д. Мало данных о деятельности общественных объединений инвалидов вследствие психических расстройств.
В научной печати имеются единичные результаты исследований проживания больных в психоневрологических интернатах, о потенциале и эффективности восстановления людей, пребывающих в этих условиях. Нет научных сведений о результатах лечения больных в санаториях и домах отдыха, пансионатах. Нет данных о развитости услуг санаторно-курортного лечения.
Перспективный инструмент профилактики лекарственных осложнений - широкое внедрение технологий персонализированной терапии больных шизофренией на основе определения генетического профиля пациента. Однако, судя по крайне
редким публикациям отечественных учёных, эти медицинские технологии всё ещё не получили широкого применения в психиатрии. Очень мало исследований в области безопасности применения лекарственных средств и их прогностической эффективности. Медицинские организации крайне редко используют патентованные методики способов лечения, прогноза и диагностики.
Новое обобщение научных публикаций свидетельствует о широких возможностях ресоциали-зации больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения. Опыт, накопленный мировым сообществом за последние десятилетия, свидетельствует о ценности и большой эффективности комплексных видов помощи и поддержки лиц с психическими расстройствами, обучении их бытовым, профессиональным, социальным и иным навыкам, интеграции этих лиц в сообщество. Полученный результат научного анализа предметной области «психосоциальная реабилитация больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения» может быть использован в практической деятельности медицинских специалистов по организации психиатрической помощи населению, в образовательных программах по совершенствованию профессиональной квалификации психиатров и медицинских психологов. Обзор обосновывает актуальность и новизну исследовательских направлений для дальнейшей разработки проблемы совершенствования организации и содержания психиатрической помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения.
Сведения об авторах
Лиманкин Олег Васильевич - доктор медицинских наук, главный врач СПб ГБУ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко» (Санкт-Петербург), доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (Санкт-Петербург), профессор кафедры социальной психиатрии и психологии ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России (Санкт-Петербург) Индексы: РИНЦ AuthorlD: 575077; ORCID: 0000-0001-6318-7536 E-mail: limankin@mail.ru
Трущелёв Сергей Андреевич - доктор медицинских наук, профессор учебно-методического отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
Индексы: РИНЦ AuthorlD: 616830; ORCID: 0000-0003-4836-3129; Scopus AuthorlD: 6506563357; ResearcherlD: J-4058-2012
E-mail: trushchelev.s@serbsky.ru
Информация о конфликте интересов и источнике финансирования
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Научная работа не финансировалась, выполнена в инициативном порядке.
Литература
1. Контекст психического здоровья / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2007. 64 с.
2. Качаева М.А., Шпорт С.В., Трущелёв С.А. Стратегические направления деятельности ВОЗ по охране психического здоровья населения // Российский психиатрический журнал. 2017. № 6. С. 10-23.
3. Информационно-коммуникационная стратегия по формированию здорового образа жизни, борьбе с потреблением алкоголя и табака, предупреждению и борьбе с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ на период до 2020 года // Российский психиатрический журнал. 2018. № 2. С. 78-87.
4. Гурович И.Я. Состояние психиатрической службы в России и направления ее развития к психиатрии с опорой на сообщество // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под ред. И.Я. Гуровича, О.Г. Ньюфельдта. М.: Медпрактика-М, 2007. С. 44-56.
5. Mental health care law: ten basic principles / World Health Organization. Geneva, 1996. Режим доступа: https://www.who.int/mental_health/ media/en/75.pdf (дата обращения: 30.11.2019).
6. Quality improvement for mental health / World Health Organization. Geneva, 2003. 74 p.
7. Портнова А.А., Трущелёв С.А., Серебровская О.В. и др. Инвалидность детей с психическими расстройствами в Москве // Российский психиатрический журнал. 2018. № 2. С. 4-9.
8. Трущелёв С.А., Кекелидзе З.И., Демчева Н.К. Инвалидность вследствие психических расстройств в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. 2019. № 3. С. 4-10.
9. Повышение качества охраны психического здоровья / World Health Organization. Geneva, 2006. 92 p.
10. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: Мед-практика-М, 2004. 491 с.
11. Fallon I.R.H., Boyd J.L., Mc Gill C.W. et al. Family management in the prevention of exacerbation of schizophrenia: a controlled study // New England Journal of Medicine. 1982. Vol. 306. Р. 1437-1440.
12. Bustillo J.R., Lauriello J., Haran W.P., Keith S.J. The psychosocial treatment of schizophrenia: An update // American Journal of Psychiatry. 2001. Vol. 158, № 2. P. 163-175.
13. Hogarty G.E., Greenwald D., Ulrich R.F. et al. Tree-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family. II. Effects on adjustments of patients // American Journal of Psychiatry. 1997. Vol. 154, № 11. P. 1514-1524.
14. Howard L., Leese M., Thornicroft G. Social networks and functional states in patients with psychosis // Acta Psychiatrica Scandinavica. 2000. Vol. 102. P. 376-385.
15. Мелехов Д.Е. Теоретические и организационные основы реабилитации психически больных в СССР // IV Международный симпозиум по реабилитации психически больных. Л., 1974. С. 183-186.
16. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л.: Медицина, 1985. 216 с.
17. Вовин Р.Я. Клинические эффекты при психофармакологическом лечении // Фармакотерапевтическая основа реабилитации психически больных / Под ред. Р.Я. Вовина, Г.-Е. Кюне. М.: Медицина, 1989. С. 10-34.
18. Вовин Р.Я., Иванов М.В., Фактурович А.Я. и др. Психосоциальные воздействия и биологическая терапия в общей системе реабилитации психически больных: Тезисы докладов // VI Всероссийский съезд психиатров (Томск, 24-26 октября 1990 г.). М., 1990. Т. 2. С. 58-59.
19. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. М.: Медпрактика-М, 2002. 180 с.
20. Barton R. Psychosocial rehabilitation services in community support systems: A review of outcomes and policy recommendations // Psychiatric Services. 1999. Vol. 50. P. 525-534.
21. Энтони В., Коэн М., Фаркас М. Психиатрическая реабилитация. Киев: Сфера, 2001. 280 с.
22. Bachrach L.L. Program planning for young adult chronic patients // B. Pepper, H. Ryglewicz (Eds). The young adult chronic patients (New directions for mental health service). San Francisco: Jossey-Bass, 1982. № 14. P. 254.
23. Harris M., Bergman H.C. Differential treatment planning for young adult chronic patients // Hospital and Community Psychiatry. 1987. Vol. 32. P. 638-643.
24. Pepper B., Kirshner M.C., Ryglewicz H. The young adult chronic patient: overview of a population // Hospital and Community Psychiatry. 1981. Vol. 32. P. 463-469.
25. Farr B.K. The Los Angeles Skid Row Mental Health Project // Psychosocial Rehabilitation Journal. 1984. Vol. 8, № 2. P. 64-76.
26. Pelletier J.R., Rogers E.S., Thurer S. The mental health needs of individuals with severe physical disability: A consumer advocates perspective // Rehabilitation Literature. 1985. Vol. 46. P. 186-193.
27. Eaton L.F., Menolasuno F.J. Psychiatric disorders in the mentally retarded: Types, problems, challenges // American Journal of Psychiatry. 1982. Vol. 139. P. 1297-1303.
28. Reiss S. Symposium overview: Mental health and mental retardatio№ // Mental Retardation. 1987. Vol. 25. P. 323-324.
29. Foy D.W. Chronic alcoholism: Broad-spectrum clinical programming // M. Mirabi (Ed.). The chronically mentally ill: research and services. Jamaica NY: Spectrum Publications, 1984. P. 273-280.
30. Talbott J.A. Chronically mentally ill young adults (18-40) with substance abuse problems: A review of relevant literature and the creation of a research agenda. Report submitted to Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration. Washington DC, 1984. P. 91-101.
31. Freedman A.M. Conceptualizing behavior: Developing new approaches // Psychiatria Fennica. 1991. Vol. 22. P. 11-22.
32. Kunce J.T. Is work therapy really therapeutic? // Rehabilitation Literature. 1970. Vol. 31. P. 297-299.
33. Ястребов В.С., Митихин В.Г., Солохина Т.А. и др. Системно-ориентированная модель психосоциальной реабилитации // Журнал неврологии и психиатрии. 2008. № 6. С. 4-10.
34. Anthony W.A. Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in 1990s // Psychosocial Rehabilitation Journal. 1993. Vol. 16, № 14. P. 11-23.
35. Liberman R.P., Wallace C.J., Blackwell G. et al. Innovation in skills training for the seriously mentally ill: The UCLA social and independed living skills modules // Innovations and Research. 1993. Vol. 2, № 2. P. 43-59.
36. 54. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Фурсов Б.Б. Международный опыт реформы психиатрической помощи и дальнейшее развитие психиатрической службы в России // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22, № 1. С. 5-19.
37. Шейнов В.П. Ассертивность индивида и его здоровье // Российский гуманитарный журнал. 2014. Т. 3, № 4. С. 256-274.
38. Abramowitz I.R., Coursey R.D. Impact of an Educational a support group on family participants who take care of their schizophrenic relatives // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1989. Vol. 57, № 3. P. 232-236.
39. Leff J., Vaugh C. The interaction of life events and relative's expressed emotion in schizophrenia // Stressful life events / T. Miller (Ed.). Madison CT: International University Press, 1989. P. 377-392.
40. Кабанов М.М. Некоторые методологические и методические вопросы реабилитации больных // Актуальные вопросы медицинской психологии. Л., 1974. Т. LXXII. С. 26-40.
41. Социальная работа в психиатрии (введение в проблему, основные подходы): Пособие для врачей и специалистов по социальной работе. М.: Московский НИИ психиатрии, 1998. 26 с.
42. American Psychiatric Association Practice guideline for the treatment of patient with schizophrenia // American Journal of Psychiatry. 1997. Vol. 154, № 1. P. 1-63.
43. Dellario D.J., Goldfield E., Farkas M.D., Cohen M.R. Functional assessment of psychiatrically disabled adults: Implications of research finding for functional skills // Functional assessment in rehabilitation / A.S. Halpern, M.J. Fuhrer (Eds). Baltimore: Paul Brookes, 1984. P. 239-252.
44. Wallace C.J., Nelson C.J., Liberman R.P. et al. Review and critique of social skills training with schizophrenic patients // Schizophrenia Bulletin. 1980. Vol. 6. P. 42-63.
45. Bellack A.S., Mueser K.T., Gingerich S. et al. Social skills training for schizophrenia: A step-by-step guide. New York; London: The Guilford Press, 1997. 288 p.
Литература
46. Cohen B.F., Anthony W.A. Functional assessment in psychiatric rehabilitation // Functional assessment in rehabilitation / A.S. Halpern, M.J. Fuhrer. Baltimore: Paul Brookes, 1984. P. 79-100.
47. Психообразовательные программы в системе реабилитации больных эндогенными психозами: Пособие для врачей. СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. С. 3-20.
48. Зайцева Ю.С., Корсакова Н.К., Гурович И.Я. Нейрокогнитивное функционирование на начальных этапах шизофрении и когнитивная ремедиация // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23, № 4. С. 76-82.
49. Krabbendam L., Alleman A. Meta-analyses of randomized controlled trials of socials skills training and cognitive remediation // Psychologycal Medicine. 2003. Vol. 33, № 4. P. 756-758.
50. Папсуев О.О., Мовина Л.Г., Семенова Н.Д. и др. Комплексный подход к социально-когнитивным вмешательствам при работе с больными шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. Т. 25, № 1. С. 36-44.
51. Бабин С.М. Психотерапевтическая помощь в психиатрическом стационаре // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи: В 2 т. / Под ред. О.В. Лиманкина. СПб.: Ковчег, 2009. Т. II. С. 38-47.
52. Бабин С.М. Соотношение психотерапии и психосоциальных воздействий // Вестник психотерапии. 2006. № 15 (20). С. 19-27.
53. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. М.: Академический Проект; Деловая книга, 2006. 800 с.
54. Копытин А.И. Ранние аналоги и современные методы арт-терапев-тической работы с психиатрическими пациентами // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. Т. 15, № 2. С. 90-102.
55. Hatfield A.B. The role of the family in the rehabilitation process // Proceeding of the 1988 Switzer memorial seminar on rehabilitation support systems for persons with long-term mental illness / L. Perlman (Ed.). Washington: National Rehabilitation Association, 1988. P. 48-65.
56. Thornicroft G., Becker T., Holloway F. et al. Community mental health teams: Evidence or belief? // British Journal of Psychiatry. 1999. Vol. 175. P. 508-513.
57. Вид В.Д. Бригадный подход в современной психиатрической клинике и его функциональное структурирование // Социальная и клиническая психиатрия. 1995. Т. 5, № 8. С. 102-105.
58. Kahn E.M., Kahn E.W. Group treatment for outpatient with schizophrenia: Integrating resent clinical and research finding // Community Mental Health Journal. 1992. Vol. 28, № 6. P. 539-550.
59. Cost-effectiveness in psychotherapy: a guide for practitioners, researches and policymakers / N.E. Miller, K.M. Mayroder (Eds). New York, Oxford: Oxford University Press, 1999. 487 p.
60. Восстановительное лечение, трудовое обучение и трудоустройство психически больных в РСФСР: Методические рекомендации / Сост. В.М. Воловик, К.В. Корабельников; под ред. М.М. Кабанова. Л.: НИИ им. В.М. Бехтерева, 1985. 32 с.
61. Чернягов В.Ф. Опыт работы реабилитационного отделения, смешанного по полу // Проблемы «нестеснения» в современной психиатрии: Материалы Всесоюзной научно-практической конференции психиатров. М., 1991. С. 116-119.
62. Heap F.R., Boblitt E.W., Moore H. Behavior milieu therapy with chronic neuropsychiatric patients // Journal of Abnormal Psychology. 1970. Vol. 76. P. 349-354.
63. Corvinos F. The impact of environmental factors on outcome in residential programs // Hospital and Community of Psychiatry. 1987. Vol. 38. P. 848-852.
64. Лиманкин О.В., Лаптева К.М. Опыт организации реабилитационного отделения с общежитием для больных, утративших социальные связи // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. Т. 13, вып. 2. С. 99-104.
65. Пулккинен А. Дома социальной поддержки - система реабилитации психически больных // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии / Под ред. О.В. Лиманкина, В.И. Крылова. СПб.: СЗПД, 1999. С. 110-114.
66. Macpherson R., Shepherd G., Edwards T. Supported accommodation for people with severe mental illness: a review // Advances in Psychiatric Treatment. 2004. Vol. 10. P. 180-188.
67. Priebe S., Frottier P., Gaddini A. Mental health care institutions in nine European countries, 2002-2006 // Psychiatric Services. 2008. Vol. 59, № 5. P. 570-573.
68. Lesage A., Phill M., Gelmas D. Toward benchmarks for tertiary care for adults with severe and persistent mental disorders // Canadian Journal of Psychiatry. 2003. Vol. 48, № 7. P. 485-492.
69. Фримен Х., Хендерсон Дж., Рутс В. База данных ВОЗ/ЕВРО относительно тенденций развития служб психического здоровья (1992). Обзор и резюме // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2001. № 4. С. 65-70.
70. Мьюджин М. Психическое здоровье в Европе: новый консенсус // Европейская декларация по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения: Материалы научно-практической конференции (Москва, 16 ноября. 2005 г.). М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. С. 4-14.
71. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М. и др. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999-2006 гг.). М.: Медпрактика, 2007. 572 с.
72. Круглова Л. И. Восстановление трудоспособности больных шизофренией в условиях промышленного производства. Л.: Медицина, 1981. 160 с.
73. Лившиц А.Е. Концепция реабилитации в социальной психиатрии: Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: Медицина, 2001. С. 497-516.
74. Макаренко Э.Н., Виноградова Р.Н. Эрготерапия как составная часть реабилитации психически больных // Материалы XIII Съезда психиатров России. М.: Медпрактика-М, 2000. С. 24-25.
75. Anthony W.A., Howell J., Danley K.S. Vocational rehabilitation psychiatrically disabled // The chronically mentally ill: Research and Services / M. Mirabi (Ed.). Jamaica NY: Spectrum Publications, 1984. P. 215-237.
76. Лиманкин О.В. Актуальные проблемы использования психотропных препаратов нового поколения в психиатрической практике // Российский психиатрический журнал. 2004. № 6. С. 48-52.
77. Mortimer A.M. First-line atypical antipsychotics for schizophrenia are appropriate with psychosocial interventions // Psychosocial Bulletin. 2001. Vol. 75. P. 287-288.
78. Шмуклер А.Б. Первый психотический эпизод: принципы и этапы оказания психиатрической помощи // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи: В 2 т. / Под ред. О.В. Лиманкина. СПб.: Ковчег, 2009. Т. II. С. 106-115.
79. Потанин С.С., Бебуришвили А.А., Гантман М.В. и др. Алгоритм биологической терапии панического расстройства // Современная терапия психических расстройств. 2017. № 3. С. 33-43.
80. Костюкова Е.Г. Вопросы диагностики и терапии депрессий в рамках различных нозологических категорий // Современная терапия психических расстройств. 2017. № 2. С. 44-56.
81. Дмитриева Е.Г., Семке А.В., Бохан Н.А. и др. Особенности адаптации больных шизофренией при раннем выявлении и коррекции риска несоблюдения терапии // Современная терапия психических расстройств. 2018. № 3. С. 11-17.
82. Павличенко А.В. Несоблюдение режима терапии антидепрессантами при рекуррентном депрессивном расстройстве // Современная терапия психических расстройств. 2017. № 4. С. 25-29.
83. Федоренко О.Ю., Иванова С.А., Семке А.В., Бохан Н.А. Тардивная дискинезия: успехи современной фармакогенетики // Современная терапия психических расстройств. 2017. № 1. С. 22-28.
84. Кибитов А.О., Иващенко Д.В., Сычев Д.А. Фармакогенетический подход к повышению эффективности и безопасности антипсихотической фармакотерапии шизофрении // Современная терапия психических расстройств. 2017. № 1. С. 2-13.
85. Баймеева Н.В., Красных Л.М., Каледа В.Г. и др. Мониторинг концентрации клозапина и норклозапина при терапии шизофрении // Современная терапия психических расстройств. 2017. № 1. С. 29-33.
References
1. Kontekst psikhicheskogo zdorov'ya. WHO. Geneva; 2007. 64 p.
2. Kachaeva MA, Shport SV, Trushchelev SA. [WHO strategic directions for the protection of mental health]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2017;(6):10-23. Russian.
3. [Information and communication strategy for promoting the healthy way of life, countering alcohol and tobacco use, preventing and opposing the non-medical use of addictive drugs and psychotropic substances till the year 2020]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2018;(2):78-87. Russian.
4. Gurovich lYa. Sostoyanie psikhiatricheskoi sluzhby v Rossii i naprav-leniya ee razvitiya k psikhiatrii s oporoi na soobshchestvo. In: Gurovich lYa, Nyufeldt OG, (Eds). Sovremennye tendentsii razvitiya i novye formy psikhiatricheskoi pomoshchi. Moscow: Medpraktika-M; 2007. p. 44-56.
5. Mental health care law: ten basic principles . WHO. Geneva; 1996. URL: https://www.who.int/rn.entaLhealth/media/en/75.pdf (data success: 30.11.2019).
6. Quality improvement for mental health. WHO. Geneva; 2003. 74 p.
7. Portnova AA, Trushchelev SA, Serebrovskaya OV, et al. [Disability of children with mental disorders in Moscow]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2018;(2):4-9. Russian.
8. Trushchelev SA, Kekelidze Zl, Demcheva NK. [Disability due to mental disorders in the Russian Federation]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(3):4-10. Russian.
9. Povyshenie kachestva okhrany psikhicheskogo zdorov'ya. WHO. Geneva; 2006. 92 p.
10. Gurovich lYa, Shmukler AB, Storozhakova YaA. Psikhosotsial'naya terapiya i psikhosotsial'naya reabilitatsiya v psikhiatrii. Moscow: Med-praktika-M; 2004. 491 p. Russian.
11. Fallon IRH, Boyd JL, Mc Gill CW, et al. Family management in the prevention of exacerbation of schizophrenia: a controlled study. New England Journal of Medicine. 1982;306:1437-40.
12. Bustillo JR, Lauriello J, Haran WP, Keith SJ. The psychosocial treatment of schizophrenia: An update. American Journal of Psychiatry. 2001;158(2):163-75.
13. Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, et al. Tree-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family. II. Effects on adjustments of patients. American Journal of Psychiatry. 1997;154(11):1514-24.
14. Howard L, Leese M, Thornicroft G. Social networks and functional states in patients with psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2000;102:376-85.
15. Melekhov DE. Teoreticheskie i organizatsionnye osnovy reabilitatsii psikhicheski bol'nykh v SSSR. IV Mezhdunarodnyi simpozium po reabilitatsii psikhicheski bol'nykh. Leningrad;1974. p. 183-6. Russian.
16. Kabanov MM. Reabilitatsiya psikhicheski bol'nykh. Leningrad: Medit-sina, 1985. 216 p. Russian.
17. Vovin RYa. Klinicheskie effekty pri psikhofarmakologicheskom lech-enii. Farmakoterapevticheskaya osnova reabilitatsii psikhicheski bol'nykh. Moscow: Meditsina, 1989. p. 10-34. Russian.
18. Vovin RYa, Ivanov MV, Fakturovich AYa, et al. Psikhosotsial'nye vozdeistviya i biologicheskaya terapiya v obshchei sisteme reabili-tatsii psikhicheski bol'nykh: Tezisy dokladov. VI Vserossiiskii s"ezd psikhiatrov (Tomsk, 24-26 oktyabrya 1990 g.). Moscow; 1990;2:58-9. Russian.
19. Gurovich IYa, Shmukler AB. Praktikum po psikhosotsial'nomu lech-eniyu i psikhosotsial'noi reabilitatsii psikhicheski bol'nykh. Moscow: Medpraktika-M, 2002. 180 p. Russian.
20. Barton R. Psychosocial rehabilitation services in community support systems: A review of outcomes and policy recommendations. Psychiatric Services. 1999;50:525-34.
21. Entoni V, Koen M, Farkas M. Psikhiatricheskaya reabilitatsiya. Kiev: Sfera, 2001. 280 p. Russian.
22. Bachrach LL. Program planning for young adult chronic patients. In: Pepper B, Ryglewicz H, (Eds). The young adult chronic patients (New directions for mental health service). San Francisco: Jossey-Bass, 1982;(14):254.
23. Harris M, Bergman HC. Differential treatment planning for young adult chronic patients. Hospital and Community Psychiatry. 1987;32:638-43.
24. Pepper B, Kirshner MC, Ryglewicz H. The young adult chronic patient: overview of a population. Hospital and Community Psychiatry. 1981;32:463-9.
25. Farr BK. The Los Angeles Skid Row Mental Health Project. Psychosocial Rehabilitation Journal. 1984;8(2):64-76.
26. Pelletier JR, Rogers ES, Thurer S. The mental health needs of individuals with severe physical disability: A consumer advocates perspective. Rehabilitation Literature. 1985;46:186-93.
27. Eaton LF, Menolasuno FJ. Psychiatric disorders in the mentally retarded: Types, problems, challenges. American Journal of Psychiatry. 1982;139:1297-303.
28. Reiss S. Symposium overview: Mental health and mental retardation. Mental Retardation. 1987;25:323-4.
29. Foy DW. Chronic alcoholism: Broad-spectrum clinical programming. In: Mirabi M, (Ed.). The chronically mentally ill: research and services. Jamaica NY: Spectrum Publications, 1984. p. 273-80.
30. Talbott JA. Chronically mentally ill young adults (18-40) with substance abuse problems: A review of relevant literature and the creation of a research agenda. Report submitted to Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration. Washington DC, 1984. p. 91-101.
31. Freedman AM. Conceptualizing behavior: Developing new approaches. Psychiatria Fennica. 1991;22:11-22.
32. Kunce JT. Is work therapy really therapeutic?. Rehabilitation Literature. 1970;31:297-9.
33. Yastrebov VS, Mitikhin VG, Solokhina TA, et al. Sistemno-orientiro-vannaya model' psikhosotsial'noi reabilitatsii. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii. 2008;(6):4-10. Russian.
34. Anthony WA. Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal. 1993;16(14):11-23.
35. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G, et al. Innovation in skills training for the seriously mentally ill: The UCLA social and independed living skills modules. Innovations and Research. 1993;2(2):43-59.
36. Gurovich IYa, Storozhakova YaA, Fursov BB. Mezhdunarodnyi opyt reformy psikhiatricheskoi pomoshchi i dal'neishee razvitie psikhiatricheskoi sluzhby v Rossii. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2012;22(1):5-19. Russian.
37. Sheinov VP. Assertivnost' individa i ego zdorov'e. Rossiiskii gumani-tarnyi zhurnal. 2014;3(4):256-74. Russian.
38. Abramowitz IR, Coursey RD. Impact of an Educational a support group on family participants who take care of their schizophrenic relatives. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1989;57(3):232-6.
39. Leff J, Vaugh C. The interaction of life events and relative's expressed emotion in schizophrenia. Stressful life events. In: Miller T, (Ed.). Madison CT: International University Press, 1989. p. 377-92.
40. Kabanov MM. Nekotorye metodologicheskie i metodicheskie voprosy reabilitatsii bol'nykh. Aktual'nye voprosy meditsinskoi psikhologii. Leningrad;1974;LXXII:26-40. Russian.
41. Sotsial'naya rabota v psikhiatrii (vvedenie v problemu, osnovnye podkhody): Posobie dlya vrachei i spetsialistov po sotsial'noi rabote. Moscow: Moskovskii NII psikhiatrii; 1998. 26 p. Russian.
42. American Psychiatric Association Practice guideline for the treatment of patient with schizophrenia. American Journal of Psychiatry. 1997;154(1):1-63.
43. Dellario DJ, Goldfield E, Farkas MD, Cohen MR. Functional assessment of psychiatrically disabled adults: Implications of research finding for functional skills. Functional assessment in rehabilitation. Baltimore: Paul Brookes, 1984. P. 239-52.
44. Wallace CJ, Nelson CJ, Liberman RP, et al. Review and critique of social skills training with schizophrenic patients. Schizophrenia Bulletin. 1980;6):42-63.
45. Bellack AS, Mueser KT, Gingerich S, et al. Social skills training for schizophrenia: A step-by-step guide. New York; London: The Guilford Press; 1997. 288 p.
References
46. Cohen BF, Anthony WA. Functional assessment in psychiatric rehabilitation. Functional assessment in rehabilitation / AS. Halpern, MJ. Fuhrer. Baltimore: Paul Brookes; 1984. p. 79-100.
47. Psikhoobrazovatel'nye programmy v sisteme reabilitatsii bol'nykh endogennymi psikhozami: Posobie dlya vrachei. SPb.: NIPNI im. V.M. Bekhtereva; 2006. p. 3-20. Russian.
48. Zaitseva YuS, Korsakova NK, Gurovich lYa. Neirokognitivnoe funkt-sionirovanie na nachal'nykh etapakh shizofrenii i kognitivnaya remediatsiya. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2013;23(4):76-82. Russian.
49. Krabbendam L, Alleman A. Meta-analyses of randomized controlled trials of socials skills training and cognitive remediation. Psychology-cal Medicine. 2003;33(4):756-8.
50. Papsuev OO, Movina LG, Semenova ND. i dr. Kompleksnyi podkhod k sotsial'no-kognitivnym vmeshatel'stvam pri rabote s bol'nymi shizof-reniei. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2015;25(1):36-44. Russian.
51. Babin SM. Psikhoterapevticheskaya pomoshch' v psikhiatricheskom statsionare. Problemy i perspektivy razvitiya statsionarnoi psikhi-atricheskoi pomoshchi: V 2 t. In: Limankin OV, (Ed.). SPb.: Kovcheg, 2009;II:38-47. Russian.
52. Babin SM. Sootnoshenie psikhoterapii i psikhosotsial'nykh vozdeistvii. Vestnik psikhoterapii. 2006;15(20):19-27. Russian.
53. Burno ME. Klinicheskaya psikhoterapiya. Moscow: Akademicheskii Proekt; Delovaya kniga; 2006. 800 p. Russian.
54. Kopytin AI. Rannie analogi i sovremennye metody art-terapevticheskoi raboty s psikhiatricheskimi patsientami. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2005;15(2):90-102. Russian.
55. Hatfield AB. The role of the family in the rehabilitation process. Proceeding of the 1988 Switzer memorial seminar on rehabilitation support systems for persons with long-term mental illness. Washington: National Rehabilitation Association; 1988. p. 48-65.
56. Thornicroft G, Becker T, Holloway F, et al. Community mental health teams: Evidence or belief?. British Journal of Psychiatry. 1999;(175):508-13.
57. Vid VD. Brigadnyi podkhod v sovremennoi psikhiatricheskoi klinike i ego funktsional'noe strukturirovanie. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 1995;5(8):102-5. Russian.
58. Kahn EM, Kahn EW. Group treatment for outpatient with schizophrenia: Integrating resent clinical and research finding. Community Mental Health Journal. 1992;28(6):539-50.
59. Cost-effectiveness in psychotherapy: a guide for practitioners, researches and policymakers / NE. Miller, KM. Mayroder (Eds). New York, Oxford: Oxford University Press; 1999. 487 p.
60. Vosstanovitel'noe lechenie, trudovoe obuchenie i trudoustroistvo psikhicheski bol'nykh v RSFSR: Metodicheskie rekomendatsii. Leningrad: NII im. V.M. Bekhtereva; 1985. 32 p. Russian.
61. Chernyagov VF. Opyt raboty reabilitatsionnogo otdeleniya, smeshan-nogo po polu. Problemy «nestesneniya» v sovremennoi psikhiatrii: Materialy Vsesoyuznoi nauchno-prakticheskoi konferentsii psikhi-atrov. Moscow; 1991. p. 116-9. Russian.
62. Heap FR, Boblitt EW, Moore H. Behavior milieu therapy with chronic neuropsychiatric patients. Journal of Abnormal Psychology. 1970;(76):349-54.
63. Corvinos F. The impact of environmental factors on outcome in residential programs. Hospital and Community of Psychiatry. 1987;38:848-52.
64. Limankin OV, Lapteva KM. Opyt organizatsii reabilitatsionnogo otdeleniya s obshchezhitiem dlya bol'nykh, utrativshikh sotsial'nye svyazi. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2003;13(2):99-104. Russian.
65. Pulkkinen A. Doma sotsial'noi podderzhki - sistema reabilitatsii psikhicheski bol'nykh. Aktual'nye voprosy klinicheskoi i sotsial'noi psikhiatrii . In: Limankin OV, Krylov VI, (Ed.). SPb.: SZPD, 1999. p. 110-114. Russian.
66. Macpherson R, Shepherd G, Edwards T. Supported accommodation for people with severe mental illness: a review. Advances in Psychiatric Treatment. 2004;10:180-8.
67. Priebe S, Frottier P, Gaddini A. Mental health care institutions in nine European countries, 2002-2006. Psychiatric Services. 2008;59(5):570-3.
68. Lesage A, Phill M, Gelmas D. Toward benchmarks for tertiary care for adults with severe and persistent mental disorders. Canadian Journal of Psychiatry. 2003;48(7):485-92.
69. Frimen Kh, Khenderson Dzh, Ruts V. Baza dannykh VOZ/EVRO otnos-itel'no tendentsii razvitiya sluzhb psikhicheskogo zdorov'ya (1992). Obzor i rezyume. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im S.S. Korsakova. 2001;(4):65-70.
70. M'yudzhin M. Psikhicheskoe zdorov'e v Evrope: novyi konsensus. Evropeiskaya deklaratsiya po okhrane psikhicheskogo zdorov'ya. Problemy i puti ikh resheniya: Materialy nauchno-prakticheskoi kon-ferentsii (Moskva, 16 noyabrya. 2005 g.). Moscow: GNTsSSP im. V.P. Serbskogo; 2006. p. 4-14. Russian.
71. Gurovich IYa, Golland VB, Son IM. Psikhiatricheskie uchrezhdeniya Rossii: pokazateli deyatel'nosti (1999-2006 gg.). Moscow: Medprakti-ka; 2007. 572 p. Russian.
72. Kruglova LI. Vosstanovlenie trudosposobnosti bol'nykh shizofreniei v usloviyakh promyshlennogo proizvodstva. Leningrad: Meditsina; 1981. 160 p. Russian.
73. Livshits AE. Kontseptsiya reabilitatsii v sotsial'noi psikhiatrii: Rukovod-stvo po sotsial'noi psikhiatrii / Pod red. T.B. Dmitrievoi. Moscow: Meditsina; 2001. p. 497-516. Russian.
74. Makarenko EN, Vinogradova RN. Ergoterapiya kak sostavnaya chast' reabilitatsii psikhicheski bol'nykh. Materialy XIII S"ezda psikhiatrov Rossii. Moscow: Medpraktika-M; 2000. p. 24-5. Russian.
75. Anthony WA, Howell J, Danley KS. Vocational rehabilitation psychiat-rically disabled. The chronically mentally ill: Research and Services. Jamaica NY: Spectrum Publications, 1984. P. 215-37.
76. Limankin OV. Aktual'nye problemy ispol'zovaniya psikhotropnykh preparatov novogo pokoleniya v psikhiatricheskoi praktike. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2004;(6):48-52. Russian.
77. Mortimer AM. First-line atypical antipsychotics for schizophrenia are appropriate with psychosocial interventions. Psychosocial Bulletin. 2001;75:287-8.
78. Shmukler AB. Pervyi psikhoticheskii epizod: printsipy i etapy okaza-niya psikhiatricheskoi pomoshchi. Problemy i perspektivy razvitiya statsionarnoi psikhiatricheskoi pomoshchi: V 2 t. . In: Limankin OV, (Ed.). SPb.: Kovcheg, 2009;II:106-15. Russian.
79. Potanin SS, Beburishvili AA, Gantman MV. Algoritm biologicheskoi terapii panicheskogo rasstroistva. Sovremennaya terapiya psikhiches-kikh rasstroistv. 2017;(3):33-43. Russian.
80. Kostyukova EG. Voprosy diagnostiki i terapii depressii v ramkakh razlichnykh nozologicheskikh kategorii. Sovremennaya terapiya psikh-icheskikh rasstroistv. 2017;(2):44-56. Russian.
81. Dmitrieva EG, Semke AV, Bokhan NA. Osobennosti adaptatsii bol'nykh shizofreniei pri rannem vyyavlenii i korrektsii riska nesoblyudeniya ter-apii. Sovremennaya terapiya psikhicheskikh rasstroistv. 2018;(3):11-7. Russian.
82. Pavlichenko AV. Nesoblyudenie rezhima terapii antidepressantami pri rekurrentnom depressivnom rasstroistve. Sovremennaya terapiya psikhicheskikh rasstroistv. 2017;(4):25-29. Russian.
83. Fedorenko OYu, Ivanova SA, Semke AV, Bokhan NA. Tardivnaya diski-neziya: uspekhi sovremennoi farmakogenetiki. Sovremennaya terapiya psikhicheskikh rasstroistv. 2017;(1):22-8. Russian.
84. Kibitov AO, Ivashchenko DV, Sychev DA. Farmakogeneticheskii pod-khod k povysheniyu effektivnosti i bezopasnosti antipsikhoticheskoi farmakoterapii shizofrenii. Sovremennaya terapiya psikhicheskikh rasstroistv. 2017;(1):2-13. Russian.
85. Baimeeva NV, Krasnykh LM, Kaleda VG, et al. Monitoring kontsentratsii klozapina i norklozapina pri terapii shizofrenii. Sovremennaya terapiya psikhicheskikh rasstroistv. 2017;(1):29-33. Russian.
