CC BY
96
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.89-006 Код специальности ВАК: 14.01.06; 14.01.12
ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
С. В. Стражев1-2, А. Ю. Березаниев3,
1ГБУЗ «Городская поликлиника № 212 Департамента здравоохранения города Москвы», 2Московский медицинский университет «Реавиз»,
3ГБУЗ «Психиатрическая больница № 4 им. П. Б. Ганнушкина Департамента здравоохранения города Москвы»
Березаниев Андрей Юрьевич - e-mail: [email protected]
В статье с позиций биопсихосоциального подхода, в контексте актуального направления практической медицины - психоонокологии, обсуждаются вопросы психического здоровья больных с онкологической патологией. Излагаются взгляды авторов на соотношение патогенных факторов, влияющих на психическое здоровье пациентов с онкологической патологией на различных этапах оказания им медицинской помощи. Выделяются диагностический этап, на котором пациент получает известие о наличии у него злокачественной опухоли, этап интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, включающий проведение хирургических вмешательств и адьювантной терапии, и катамнестический, наступающий через несколько месяцев после оперативных вмешательств и длящийся долгие годы, в течение которых пациент адаптируется к новым реалиям, связанным с его изменившимся здоровьем и социальным статусом. На примере женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы показана распространенность пограничных психических расстройств у данного контингента пациенток и намечены психотерапевтические подходы к их коррекции. Сформулирована оригинальная точка зрения на функциональный диагноз пациента с онкологическим расстройством, включающий соматическую, клинико-психологическую и социальную составляющую. Делаются выводы о необходимости своевременной психосоциальной и психотерапевтической помощи данному контингенту больных.
Ключевые слова: психоонкология, опухоли женской репродуктивной системы, психические расстройства, психотерапия, этапы оказания медицинской помощи, функциональный диагноз, реабилитация, социальная экология.
In article from positions of the biopsychosocial approach in the context of current areas of practical medicine - psycho-oncology, discusses the mental health of patients with cancer. The author's views on the ratio of pathogenic factors affecting the mental health of patients with cancer at different stages of medical care are presented. Stand out a diagnostic stage in which a patient receives the news he had a malignant tumor, the stage of intensive treatment and rehabilitation, including surgical interventions, and adjuvant therapy and follow-up, coming a few months after surgery and lasting for many years, during which the patient adapts to the new realities related to his changed health and social status. On the example of women with cancer of the reproductive system shows the prevalence of borderline mental disorders in this group of patients and outlined psychotherapeutic approaches to their correction. An original point of view on the functional diagnosis of a patient with cancer disorder, including somatic, clinical, psychological and social components, is formulated. Conclusions are drawn about the need for timely psychosocial and psychotherapeutic assistance to this contingent of patients.
Key words: psycho-oncology, tumors of the female reproductive system, mental disorders, psychotherapy, stages of medical care, functional diagnosis, rehabilitation, social ecology.
Введение
В настоящее время психоонкология, возникшая на стыке онкологии, психиатрии и клинической психологии, превратилась в развитую междисциплинарную отрасль, основная цель которой - не только улучшение качества жизни больного с онкологической патологией, но как сверхзадача - продление его жизни и выздоровление. По определению J. Holland [1], психоонкология занимается двумя психологическими факторами, вызываемыми таким недугом, как рак: эмоциональной реакцией пациентов на всех стадиях заболевания, членов их семей и лиц, осуществляющих уход за больными (психосоциальный фактор), а также психологическими, поведенческими и социальными факторами, которые могут влиять на заболеваемость и смертность вследствие онкологических заболеваний (психобиологический фактор). К. Саймонтон, С. Саймонтон [2], формулируя психофизиологическую модель выздоровления
Дата поступления 18.07.2018
при онкологической патологии, указывают, что задачей психотерапии является обучение навыкам преодоления стресса, связанного с болезнью. Предпосылкой и необходимым условием для этого является изменение пациентами взглядов на самих себя и на восприятие и оценку проблем, с которыми они столкнулись перед началом заболевания и после установления онкологического диагноза. Это является чрезвычайно важным, поскольку во многих случаях критические стрессовые события предшествуют манифестации заболевания. В этих случаях перед пациентом, уже заболевшим тяжелым недугом, возникает двоякая по сложности задача - преодолеть трудные жизненные обстоятельства и научиться поверить в собственные силы в борьбе с болезнью. На современном уровне эффективная психоонкологическая помощь, помимо лекарственной коррекции, подразумевает психообразование, доступ
Al
ЭдУД
к образовательным и психотерапевтическим группам, индивидуальную когнитивно-бихевиоральную, экзистенциальную психотерапию, а также терапию, основанную на работе с чувством собственного достоинства [3]. Разумеется, психологическая помощь не заменяет, а дополняет традиционное лечение. Совершенствование методов лечения онкологических заболеваний, ставящих своей целью увеличение выживаемости онкологических пациентов, неизбежно привело к осознанию ценности и такого понятия в онкологии, как «качество жизни» (КЖ), необходимости разработки надежных инструментов для оценки качества жизни и лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих его повышению. В онкологических исследованиях оценка КЖ является важным критерием оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение. Одно из важных мест в улучшении качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями и коррекции возникшей на их фоне психопатологической симптоматики занимают различные психосоциальные вмешательства [4, 5].
Получены многочисленные научные данные, подтверждающие эффективность психосоциальных вмешательств у больных онкологического профиля, о чем свидетельствуют некоторые оценки исходов заболевания [6, 7]. Отмечено улучшение показателей качества жизни после применения психотерапевтических методов лечения [8]. Снижение уровня стресса и нормализация эмоционального состояния пациента не просто улучшают качество жизни, но и непосредственно влияют на нормализацию гормонального и иммунного статуса. Позитивные физиологические эффекты психотерапии были подтверждены экспериментально. Так, в работе R. Branstrom, P. Kvillemo, T. Akerstedt [9] показано, что сеансы основанной на осознанности когнитивной терапии снижают уровень кортизола у пациентов с онкологическими заболеваниями и оказывают регулирующий эффект на выраженность психосоматического стресса. Совершенствование методов лечения рака несомненно ставит новые задачи перед психоонкологией. О неизбежных различиях клинических проявлений аффективных расстройств у онкологических больных на их различных жизненных этапах пишет академик А. Б. Смуле-вич [10], поскольку прорыв, достигнутый на современном уровне развития медицины, повлекший успехи в терапии многих видов рака, приводит к увеличению числа пациентов с удлиняющейся продолжительностью жизни (тем самым расширяется категория «выживших после рака», cancer survivors) и исключению ряда онкологических заболеваний из разряда фатальных в число потенциально курабельных, приобретающих статус хронических болезней. Проведенные исследования свидетельствуют о существовании у этого все более обширного контингента раковых больных широкого спектра психических расстройств, психопатологические проявления которых существенно отличаются от острых психогенных реакций, наблюдающихся на начальных (диагностических и ближайших последующих) этапах онкологической патологии.
Нозогенные факторы и этапы лечебно-реабилитационных мероприятий
Можно с известной долей условности выделить три основных этапа в жизни больных с онкологической патологией (имеются в виду пациенты со своевременно диагно-
стированным заболеванием, имеющие оптимистический прогноз после проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий). Лица с неоперабельным онкологическим статусом, нуждающиеся в оказании паллиативной медицинской помощи, составляют отдельную группу пациентов и требуют особого терапевтического (в том числе психотерапевтического) подхода. Итак, можно выделить три ключевых периода в судьбе онкологического пациента, каждый из которых обладает специфическим негативным для личности нозогенным потенциалом:
• Диагностический этап, на котором пациент получает известие о наличии у него злокачественной опухоли. Вектор личностного реагирования в этот относительно непродолжительный период времени (от установления диагноза рака до оперативного вмешательства либо иных лечебных мероприятий) определяется личностными особенностями пациента, возрастом и условиями социального окружения. Личностные реакции могут варьировать от взвешенного, рационального отношения к установлению онкологического диагноза с оптимистической установкой на необходимость лечения и преодоления болезни до острых психогенных реакций, сопровождающихся глубоким субъективным личностным кризисом с тревожно-депрессивной, гипоманиакальной и диссоциативной симптоматикой. В любом случае, известие о заболевании, даже если не приводит к формированию клинически очерченной нозогенной реакции, как правило, оказывает существенное влияние на психологическое состояние пациента, влечет за собой определенную переоценку жизненных ценностей и приоритетов. Возникшая реальная угроза жизни влечет за собой состояние, описанное в психологии как экзистенциальный кризис, заставляет человека задуматься о собственной смертности, снимая психологический барьер, защищавший от этих неприятных мыслей. При наличии достаточного личностного ресурса и зрелых психологических механизмов совладания (копинг механизмов - КП), а также адаптивной работе механизмов психологических защит (МПЗ) личность пациента мобилизуется и «вступает в бой» с болезнью, проходя необходимые этапы лечения.
• Этап интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий. Включает в себя проведение хирургических вмешательств и адъювантной терапии (химио и лучевой). Длительность данного периода (при отсутствии рецидива заболевания) - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет (при антигормональной терапии). Для пациента субъективно данный этап длится от трех до шести месяцев, когда проходит послеоперационный период, завершаются основные химиотерапевтические процедуры и пациент оказывается на попечении амбулаторной онкологической службы. В этот период к нозогенным воздействиям на личность добавляются биологические факторы, обладающие негативным соматотропным и нейротроп-ным действиями (операция и наркоз, химиопрепараты, лучевая терапия). Психосоциальные стрессоры приобретают новое качество. Помимо продолжающегося нозоген-ного стресса (неочевидность исхода заболевания, угроза рецидива), возникают новые и на неопределенный срок пролонгированные психосоциальные стрессы. Пациент возвращается к повседневной жизни в новом качестве -
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
с утраченной или существенно сниженной трудоспособностью, перечеркнутыми карьерными перспективами (если болезнь настигла в молодом возрасте), возникающими кризисами в семейных и межличностных отношениях. Нередко возникает ощущение ненужности обществу, отсутствия жизненных перспектив, жизнь разделяется на «до» и «после» болезни. Формируется посттравматический стресс, связанный с заболеванием и его последствиями.
• Катамнестический этап. Наступает приблизительно через шесть месяцев после оперативных вмешательств и длится долгие годы, в течение которых пациент должен адаптироваться к новым реалиям, связанным с его здоровьем и социальным статусом. После этапа интенсивных терапевтических вмешательств ресурсы личности в значительной мере ослаблены как на психическом, так и на биологическом уровне. Часто наблюдается своего рода феномен личностного выгорания, когда, выйдя из активной фазы борьбы с онкологическим заболеванием, требовавшей от пациента полной мобилизации сил, внезапно наступает ощущение упадка, отсутствия физических и личностных ресурсов для преодоления последствий болезни. В психическом состоянии пациента (даже в тех случаях, когда на предыдущих этапах не наблюдалось клинически дифференцированных нозогенных реакций) наступает шаткое равновесие, своего рода точка бифуркации, когда положительные воздействия в виде психотерапевтических вмешательств, психосоциальной поддержки со стороны родственников и т. д. могут оказать саногенное влияние и дать импульс к позитивной динамике и восстановлению психического состояния, а негативные факторы (в том числе иатрогенные) могут дать толчок к возникновению или хронизации пограничных психических расстройств. Необходимо отметить, что иатрогении могут оказывать существенное негативное влияние на поведение пациентов на любых этапах лечебных мероприятий. Зачастую это зависит не от личности или профессионализма онкологов, а от исключительно организационных аспектов. Так, автору данной статьи довелось принимать участие на съезде онкологов и ему запомнилось одно из сообщений представителя онкологического лечебного учреждения, в котором отмечался необычно высокий процент отказа от операций у пациентов с первичной диагностикой рака. Количество отказов удалось сократить в несколько раз простым организационным решением - разведением потоков (очередей) пациентов с первичной диагностикой рака на дооперационном этапе и пациентов уже ранее оперированных, получающих адъювантную терапию. Видя состояние пациентов, получающих лечение, зачастую соматически ослабленных, с рецидивами рака и метастазами, общаясь с ними, первичные пациенты делали вывод о «бесполезности» оперативных вмешательств и последующей терапии, которые принесут «только мучения», и отказывались от лечения.
На катамнестическом этапе происходит трансформация первоначальных нозогенных реакций. Так, М. А. Самушия, Е. А. Мустафина [11] выделяют в рамках психогенных реакций тревожно-депрессивные, тревожно-гипоманиакаль-ные и тревожно-диссоциативные нозогенные реакции. В то же время все изученные этими авторами пациенты обследовались в среднем через 1,5-2,5 месяца после установле-
ния диагноза онкологического заболевания, на этапах прохождения очередного курса химио- или лучевой терапии, т. е. ещё на незавершенном этапе интенсивных лечебных мероприятий, и данные клинические проявления существенным образом отличаются от клинической картины пограничных психических расстройств, наблюдавшихся нами у аналогичного контингента больных на более отдаленных этапах наблюдения, спустя 0,5 года - 8 лет. Клинические проявления, свойственные для острых психогенных реакций (гипоманиакальные, диссоциативные), на дальнейших этапах замещаются иной психопатологической симптоматикой - хронизированными тревожно-депрессивными расстройствами с навязчиво-фобической, астенической и нередко резидуально-органической симптоматикой [12]. Так, при обследовании 158 пациенток с верифицированными диагнозами злокачественной патологии репродуктивной системы (из них 110 человек с опухолями молочной железы и 48 - с гинекологической онкопатоло-гией), находившимися после стационарного лечения с применением радикальных хирургических операций на различных этапах диспансерного наблюдения, у 107 (67,7%) обследованных были выявлены нозологически очерченные психические расстройства пограничного уровня, у 51 (32,3%) - донозологические нарушения, которые представляли нерезко выраженные, атипичные (неспецифичные) симптомы, не укладывающиеся в какую-либо диагностическую рубрику МКБ-10. У некоторых пациенток по прошествии уже нескольких лет (пять и более) после проведенной операции и курсов химиотерапии, с благоприятным соматическим статусом и прогнозом, психическое состояние характеризовалось ригидными астено-депрессив-но-фобическими симптомами с тревожным ожиданием рецидива онкологического заболевания. Подобным пациенткам были свойственны низкая мотивация к включению в психотерапевтических процесс и недостаточность личностных ресурсов для освоения приемов когнитивно-поведенческой терапии. Исследования копинг-стратегий и механизмов личностных защит выявили несостоятельность сознательных адаптивных механизмов совладания со стрессом (КМ) у большинства пациенток, а также напряженное использование дезадаптивных бессознательных МПЗ. С учетом клинических и индивидуально-психологических показателей применялись разновидности психотерапевтических техник. Так, выявление у пациенток грубых проявлений психологических защит («отрицание», «вытеснение» и «регрессия») служило дополнительным показанием к гипнотерапии. Лица с более адаптивными защитными механизмами, но низко оценившие такие области своей жизни, как «социальные отношения», «окружающая среда», были настроены на активную работу с психотерапевтом и обсуждение проблем взаимоотношений, появившихся как в связи с онкологическим заболеванием, так и существовавших до него и служивших источником дистресса. Когнитивная терапия в данном случае воспринималась пациентками как более приемлемая. Объективная динамика психического статуса в процессе психотерапии свидетельствовала об эффективности психотерапевтического вмешательства.
Нозогенные факторы и функциональный диагноз
Таким образом, на психическое состояние больных с онкологическими заболеваниями влияет множество
А1
5щ
факторов, которые можно разделить на три основных блока: клинико-соматический, клинико-психологический и социальный (таблица).
Клинико-соматический блок включает онкологический статус пациента, проводимые ему по данному поводу лечебные вмешательства и их возможные осложнения, прогноз развития заболевания. На всех своих этапах течения онкологическое заболевание (независимо от эффективности проводимой терапии) обладает мощным стрессо-генным влиянием на личность пациента, и сам факт установления диагноза может быть причиной возникновения пограничного психического расстройства. Безусловно, облегчают декомпенсацию психического состояния и побочные эффекты оперативных вмешательств и адъювант-ной терапии, которые оказывают астенизирующее влияние на психосоматический статус пациентов и снижают их адаптационные ресурсы на биологическом и личностном уровне. Нередко отмечается заострение имеющихся рези-дуально-органических стигм, и даже формирование расстройств, которые можно квалифицировать как органические тревожные и депрессивные расстройства. Актуальный соматический статус на каждом этапе течения онкологического заболевания можно определить как функциональный соматический диагноз, то есть набор клинических характеристик, обусловленных спецификой заболевания, этапом проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, вероятным прогнозом болезни.
Важное значение для адаптации пациентов в условиях онкологического заболевания имеют социальные факторы, в первую очередь семейные и микросоциальные отношения, степень сохранности трудовой адаптации. Заболевание раком, как правило, оказывает существенное влияние на социальное поведение пациентов, которое варьирует в широких пределах - может наблюдаться практически полная социальная аутизация (даже при благоприятном прогнозе заболевания) с разрывом всяких отношений с окружающими (родственниками, бывшими сослуживцами и т. д.). Обычно это мотивируется крайней субъективной нежелательностью возможных расспросов пациентов об их заболевании, ожиданием
проявлений «притворного» (по мнению пациентов) сочувствия и жалости в их адрес. В других случаях заболевание не оказывает очевидного влияния на жизнь пациентов и после проведения радикальных оперативных вмешательств и адъювантной терапии они возвращаются к привычной жизни и к прежней трудовой деятельности. В то же время, даже объективно не нуждаясь в какой-либо регулярной психиатрической и психотерапевтической помощи, эти лица делились с психотерапевтами своим личностным опытом в связи с перенесенной ими болезнью и признавались, что заболевание раком, последствия оперативного вмешательства (например, у женщин после операции мастэктомии) сильно повлияли на их отношение к жизни и породили неизбежные тревоги и опасения как за свою жизнь и здоровье, так и за сохранность семейных отношений. По нашим наблюдениям, существенное адаптивное влияние на пациентов онкологического профиля в условиях нарушенной трудоспособности оказывает, помимо прочных семейных отношений, способность найти альтернативные виды деятельности. Так, имеются наблюдения в отношении длительно болеющих (до 10 и более лет) пациентов с неоперабельными онкологическими расстройствами, в связи с чем они вынуждены были регулярно проходить повторные курсы адъю-вантной терапии (химио- и лучевой). Несмотря на очевидную психическую и соматическую астенизацию, у данных лиц можно было констатировать отсутствие в психическом статусе очерченных аффективных расстройств. Стабильность их психического состояния обеспечивалась вниманием и заботой со стороны родственников, а также увлеченностью определенной деятельностью, которая полностью поглощала их время и внимание (можно назвать это «хобби» - занятие любительской живописью, постоянные хлопоты по благоустройству дачи и т. д.). Констатацию совокупности сохранных и нарушенных сторон социальной адаптации пациентов можно обозначить как функциональный социальный диагноз, который оказывает не менее значимое влияние на их психический статус, чем собственно онкологическое заболевание.
ТАБЛИЦА.
Факторы, влияющие на динамику психического состояния у онкологических больных
Клинико-соматический блок Клинико-психологический блок Социальный блок
Психопатологический аспект Психологический аспект
1. Локализация опухоли 2.Стадия заболевания 3. Длительность и прогноз заболевания 4. Характер оперативных вмешательств 5. Адъювантная терапия 1 Функциональный соматический диагноз X Характер и тяжесть ▼ психических расстройств Внутренняя картина X болезни (КМ и МПЗ) Т 1. Семейный статус 2.Трудоспособность 3. Социальная поддержка 4. Условия жизни и материальное положение 5. Социальный статус и социальный прогноз 1 Функциональный социальный диагноз
Функциональный психиатрический диагноз
III Психофармакотерапия Психотерапия Социотерапия
ч | Ж Динамика соматического, психического и социального статуса м ч
Позитивная динамика: • Санация психических расстройств на фоне стабилизации соматического состояния • Позитивный личностный рост • Реадаптация • Ресоциализация Негативная динамика: • Хронизация пограничных психических расстройств на фоне стабилизации или ухудшения соматического состояния •Эндореактивное личностное развитие • Социальная аутизация
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Функциональный психиатрический диагноз у больных онкологического профиля включает не только констатацию психического расстройства, но и установление его взаимосвязей с преморбидными личностными особенностями и иной патологической «почвой» (например, рези-дуально-органическими проявлениями со стороны центральной нервной системы), степенью субъективной па-тогенности для личности онкологического заболевания с учетом его реального прогноза, локализации, характера функционирования КМ и МПЗ, а также контекста социального функционирования пациента.
Своевременные психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные влияния позволяют эффективно предупреждать и купировать психические расстройства у этих пациентов. Работа с родственниками онкологических больных также входит в компетенцию психотерапевта, поскольку они нередко переживают болезнь близкого человека едва ли не острее, чем сам пациент. Об обязанностях и бремени стресса, ложащихся на семью пациента, и изучении распространенности психических расстройств у родственников пациентов говорится в работе V. Popek, K. Honig [13]. По данным ряда исследований, психические расстройства часто отмечаются среди близких родственников больных раком. Так, распространенность тревоги, депрессии, состояний дистресса и нарушений сна, измеренных при помощи формализованных опросников, колеблется в пределах от 20 до 40%, а у 10% близких родственников пациентов со злокачественными опухолями разной локализации можно диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство в ответ на болезнь близкого. Факторами устойчивости/уязвимости к формированию психических расстройств у родственников онкологических пациентов являются: стадия онкологического заболевания; уровень стресса, ложащегося на самих больных; объем получаемой психосоциальной помощи; степень развития социальных связей пациента; характер внутрисемейных отношений; дополнительные факторы стресса, а также объем социальных обязательств родственников. Авторы указывают, что не только пациент, но и его родственники должны быть включены в программы реабилитации, с ними должны работать психологи и психотерапевты, и в отдельных случаях они нуждаются в назначении психофармакотерапии. Выводы V. Popek, K. Honig подтверждаются эмпирическими наблюдениями автора данной статьи, наблюдавшего парадоксальные случаи, когда не родственники онкологического пациента приводили его на прием к психиатру (психотерапевту), а наоборот, сами онкологические пациенты с сохранным психическим статусом приводили своих родственников, у которых выявлялись депрессивные расстройства, развившиеся после того, как раком заболевал член семьи. Как показывает практика, стрессовой психической декомпенсации, как правило, предшествует констелляция психогенных факторов. Так, у одного из пациентов, преморбидно здорового и вполне успешно социально адаптированного мужчины 32 лет, ранее длительное время (около двух лет) была стрессовая ситуация, связанная со злокачественным онкологическим заболеванием его матери. После длительного лечения состояние матери стабилизировалось, но у пациента сохранялось состояние некоторой подавленности и апатии с элементами ангедонии, что можно было с клини-
ческих позиций расценить как субдепрессивное состояние. Декомпенсация психического состояния пациента произошла после того, как у него самого случилась серия обострений невралгии тройничного нерва, что существенно затруднило его социальное функционирование и у него развилось депрессивное расстройство (несмотря на ремиссию неврологического заболевания), которое можно было квалифицировать как умеренный депрессивный эпизод по МКБ-10. Пациент самостоятельно обратился к психиатру и на фоне приема антидепрессанта из группы СИОЗС и нескольких сеансов когнитивно-поведенческой терапии произошло быстрое купирование депрессии с рационализацией его отношения к болезни матери и собственному заболеванию и формированием адаптивных паттернов поведения.
Заключение
Таким образом, психотерапевтическое вмешательство у пациентов онкологического профиля тем эффективнее, чем на более ранних этапах оказания специализированной помощи оно осуществляется. По нашему мнению, критическим периодом для дальнейшей адаптации (либо дезадаптации) личности в ситуации болезни и неопределенности её исхода являются сроки от нескольких месяцев до года после установления диагноза и проведения радикальных хирургических вмешательств. В этот период, как правило, заканчиваются активные лечебные мероприятия (химиотерапия) и у пациента появляется возможность оценить наступившие изменения в своем здоровье и качестве жизни, социальном статусе. На данном этапе пациента можно сравнить с комба-тантом, вышедшим из «боя» с болезнью и осмысляющим свой болезненный опыт. И то, как пройдет это осмысление -с позиций инкорпорирования этого опыта в собственную систему ценностей и жизненных смыслов, и в конечном итоге его рационального осмысления, что открывает дорогу дальнейшему личностному росту и развитию, либо в форме капитуляции перед болезнью, восприятия её как катастрофического жизненного события, навсегда и бесповоротно изменившего жизнь пациента, с формированием хронической депрессии и когнитивно-фобической симптоматики -зависит не только дальнейшее качество жизни пациента, но во многом и его физическое выживание.
ЛИТЕРАТУРА
1. Holland J. Psychooncology: where are we, and where are going? J. Psychosocial Oncology. 1992. № 2. Р. 103-112.
2. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. СПб.: Питер, 2001. 288 с.
Sajmonton K, Sajmonton S. Psixoterapiya raka. SPb.: Piter, 2001.288s.
3. Wolcott D.L., Jacobsen P.B., Loscalzo M.J. Supportive Oncology: New Models for the Role of Psychiatry in Cancer Care. Focus: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry. Psychosomatic Medicine and Integrated Care. 2013. № 11 (4). Р. 471-481.
4. Бухтояров О.В., Архангельский А.Е. Психогенный кофактор канцерогенеза. Возможности применения гипнотерапии. СПб.: Алетейа, 2008. 264 с.
Buxtoyarov O.V., Arxangel'skij A.E. Psixogennyj kofaktor kancerogeneza. Vozmozhnostiprimeneniya gipnoterapii. SPb.:Aleteja, 2008. 264s.
5. Куприянова И.Е., Семке В.Я. Качество жизни и психическое здоровье. Томск, 2004. 121 с.
Kupriyanova I.E., Semke V.Ya. Kachestvo zhizni i psixicheskoe zdorov'e. Tomsk, 2004. 121 s.
6. Fawzy F.I., Fawzy N.W., Hyun C.S., et al. Malignant melanoma. Effects of an early structured psychiatric intervention, coping and affective state on recurrence and survival 6 years later. Archives of General Psychiatry. 1993. № 50. Р. 681-689.
Al
SSM
7. Stein S., Hermanson K., Spiegel D. New directions in psycho-oncology. Current Opinion in Psychiatry. 1993. № 6. Р. 838-846.
8. Hersh J et al. Psychosocial intervention and quality of life in gynaecological cancer patients: a systematic review. J. Psycho-Oncology. 2009. № 18. Р. 795-810.
9. Branstrom R., Kvillemo P., Akerstedt T. Effects of Mindfullness Training on Levels of Cortisol in Cancer Patients. Psychosomatics. The Journal of Consultation and Liaison Psychiatry. 2013. № 54 (2). Р. 158-164.
10. Смулевич А.Б. Депрессии в онкологической практике (клиника, типологическая дифференциация). Психические расстройства в общей медицине. 2013. № 3. С. 4-8.
Smulevich A.B. Depressii v onkologicheskoj praktike (klinika, tipologicheska-ya differenciaciya). Psixicheskie rasstrojstva v obshhej medicine. 2013. № 3. S. 4-8.
11. Самушия М.А., Мустафина Е.А. Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы. Психические расстройства в общей медицине. 2007. № 3. С. 11-16.
Samushiya M.A., Mustafina E.A. Nozogenii (psixogennye reakcii) u zhenshhin so zlokachestvennymi opuxolyami organov reproduktivnoj sistemy. Psixicheskie rasstrojstva v obshhej medicine. 2007. № 3. S. 11-16.
12. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев С.В., Спиртус А.М. Клинические и психосоциальные аспекты реабилитации женщин с онкологической патологией репродуктивной системы. Психические расстройства в общей медицине. 2011. № 1. С. 28-33.
BerezantsevA.Yu, Monasypova L.I., StrazhevS.V., SpirtusA.M. Klinicheskie i psixosocial'nye aspekty reabilitacii zhenshhin s onkologicheskoj patologiej reproduktivnoj sistemy. Psixicheskie rasstrojstva v obshhej medicine. 2011. № 1. S. 28-33.
13. Popek V., Honig K. Krebs und Familie: Aufgaben und Belastungen Angehöriger. Der Nervenarzt. 2015. № 86 (3). Р. 266-273. |
УДК: 616.89-02-021 Код специальности ВАК: 14.01.06
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ С ЖАЛОБАМИ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОБСЛЕДОВАННЫХ ПСИХИАТРОМ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА И ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
И. И. Китаева, Е. Е. Горячева,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Горячева Екатерина Евгеньевна - e-maii: [email protected]
Дата поступления 17.08.2018
Введение. Широкая распространённость патологии желудочно-кишечного такта (ЖКТ), стойкая симптоматика, низкая комплаентность этих пациентов обуславливают необходимость изучения психического статуса и приверженности к терапии. Цель: изучить структуру психопатологических особенностей пациентов с патологией ЖКТ, наблюдающихся амбулаторно и стационарно. Материалы и методы. Клинико-психопатологическим, клинико-анамнестическим методами было обследовано 126 пациентов амбулаторного приёма у психиатра и 151 больной гастроэнтерологического стационара. Результаты. У пациентов стационара чаще выявляются невротические расстройства (р=0,0001) и патологические черты характера (р<0,0001). У амбулаторных больных чаще диагностируются депрессивные нарушения (р=0,0003). Всех обследованных характеризует широкая коморбидность психических нарушений, низкая комплаентность.
Ключевые слова: патология желудочно-кишечного тракта, депрессивные нарушения, невротические, связанные со стрессом и соматоформные нарушения,
расстройства личности, комплаентность.
Introduction. The wide prevalence of, persistent of symptoms, low compliance of these patients, are necessitate to study of mental status and adherence to therapy. Purpose of the study. To investigate the structure of psychopathological features of patients with gastroenterological pathology, who asked outpatient consultation of psychiatrist and patients who were in the gastroenterological department of hospital. Materials and methods. Clinical-psychopathological, clinical-anamnestic methods were used in examining of 126 patients who asked outpatient consultation of psychiatrist and 151 patients who were in the gastroenterological department of hospital. Results. Patient who asked outpatient consultation of psychiatrist statistically significantly more often had depressive disorders (р=0,0003) and patients who were in the gastroenterological department of hospital statistically significantly more often had neurotic (р=0,0001) and pathological features of character (р<0,0001)). Patients had broad comorbidity of psychopathological disorder and low compliance.
Key words: pathology of gastrointestinal tract, depressive disorders, neurotic, related to stress
and somatoform disorders, personality disorders, compliance.
Введение
Повышенный интерес к гастроэнтерологической патологии обусловлен широкой распространённостью заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как среди взрослого [1], так и среди детского населения [2, 3]. Согласно актуальным литературным данным, не вызывает сомнений существенная роль психо-эмоционального фактора в возникновении и рецидивировании гастроэнтерологических симптомов [4-6], что определяет необходимость междисципли-
нарного подхода в ведении этих больных [7, 8]. Пациенты с жалобами на нарушения со стороны ЖКТ (боли, жжение, ощущение «кома в пищеводе, кишечнике», пульсация, рас-пирание, различные вкусовые изменения, нарушения аппетита и др.), которые выходят за рамки гастроэнтерологического заболевания и не купируются на фоне соматотропной терапии, требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики совместно с врачом-психиатром [4, 9].
