CC BY
98
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИ1 С ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ЦЕРВИКАЛ1
УДК 618.146—07—08:615.851 Поступила 4.06.2009 г.
Т.Е. Белоусова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины и рефлексо В.В. Суббота, зав. отделением восстановительной медицины2
1 Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород;
2 Межрегиональный центр восстановительной медицины и реабилитации, Н. Новгород
Цель работы — провести сравнительный анализ данных клинического, психологического, психопатологического и ней гического обследования пациентов с вертеброгенной цервикалгией с целью установления корреляций между выявленной психопа гической симптоматикой, индивидуальными типологическими свойствами личности и функциональным состоянием позвоночника.
Материалы и методы. Клинически обследована группа пациентов из 59 человек в возрасте от 18 до 70 лет. Функциональное состояние позвоночника исследовали методом динамической сегментарной диагностики состояния спинномозговых нервов (ДСД-тест). Использовали психодиагностический метод — индивидуальный типологический опросник.
Результаты. Установлены патогенетические корреляции между психологическими особенностями личности, психопатологической симптоматикой, функциональным состоянием позвоночника и развитием основного заболевания. Полученные данные использовались в комплексном восстановительном лечении. Использование дополнительных методов диагностики позволило добиться более быстрого купирования болевого синдрома и ремиссий у пациентов с хроническим течением заболевания.
Ключевые слова: восстановительное лечение, ДСД-тест, метод «ключ», цервикалгия.
English
Psychosomatic approach to diagnosis and treatment of patients with vertebrogenic cervicalgia
T.E. Belousova, MD, professor, head of the FPhQI reduction medicine and reflexotherapy chair1;
V.V. Subbota, head of the reduction medicine department2
1 Nizhny Novgorod state medical academy, N. Novgorod;
2 Interregional center of reduction medicine and rehabilitation, N. Novgorod
Aim of work is a comparative analysis of the clinical, psychological, psychopathologic and neurophysiologic examination data of patients with a vertebrogenic cervicalgia for establishment of correlations between the revealed psychopathologic symptoms, individual typological properties of personality and functional state of vertebral column.
Materials and methods. A group of patients of 59 humans at the age of 18—70 years is clinically examined. A functional state of vertebral column was investigated by the cerebrospinal nerve state dynamic segmental diagnosis method (a DSD-test). A psychodiagnostic method — an individual typological questionnaire was used.
Results. The pathogenetic correlations between the psychological tendencies of personality, psychopathologic symptoms, functional state of vertebral column and a basic disease development are established. The received data was used in a complex reduction therapy. A use of additional diagnosis methods has permitted to achieve a more rapid cupping of a painful syndrome and remissions in patients with a chronic flow of disease.
Key words: reduction therapy, DSD-test, «key» method, cervicalgia.
В структуре причин временной утраты трудоспособ- место, составляя около 50% всех выявленных невро-
ности дегенеративно-дистрофические заболевания логических синдромов [1]. Из них поражения шейного
позвоночника с болевым синдромом занимают второе отдела составляют 25—50% всех случаев болей в поз-
Для информации: Суббота Виктор Васильевич, тел. раб. 8(831)292-28-16, тел. моб. +7 962-505-22-79; е-таИ; [email protected]
воночнике [2, 3]. В настоящее время на основе теории и практики таких направлений,каквертеброневрология, прикладная кинезиология и телесно-ориентированная терапия, формируется система восстановительного лечения, основанная на изучении особенностей состояния связочно-мышечной системы позвоночного столба в соответствии с особенностями психических функций [4, 5]. В литературе имеются данные о корреляциях между психологическими особенностями пациентов и характером развития болевых синдромов в различных отделах позвоночника [6], но методики проведения психосоматических исследований разработаны и апробированы лишь на группах пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с последствиями травм и контузий головного мозга и некоторыми другими заболеваниями [7]. Ранее мы проводили оценку состояния спинномозговых нервов по методу динамической сегментарной диагностики (ДСД-теста) [8] на аппаратно-программируемом комплексе POINTS у 183 пациентов с различными заболеваниями позвоночника и установили достоверную связь между клиническими данными, морфологическими изменениями в позвоночнике, функциональными нарушениями осанки и показателями ДСД-теста [9]. Выраженность функциональных изменений в позвоночнике и состояние осанки оценивали в восьми наиболее важных регионах, объединяющих несколько позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) [1, 10]: в шейном отделе позвоночника — С1—С3, С4—С6, С7— T1, в грудном отделе позвоночника — Т2—Т8, Т9—Т12, в поясничном отделе позвоночника — L,—L2, L3—L4, Ls—S1.
Цель исследования — выявить психосоматические особенности пациентов с вертеброгенными цер-викалгиями и оценить их динамику в ходе восстановительного лечения.
Материалы и методы. Применяли клинические неврологические методы исследования, рентгенографические методы, ДСД-тест на аппаратно-программном комплексе POINTS. Для оценки индивидуальных типологических особенностей личности использовали индивидуальный типологический опросник (ИТО) [11]. Эта методика позволяет количественно оценивать особенности характерологических проявлений по четырем осям и восьми противоположным по направленности тенденциям:
1) экстраверсия—интроверсия;
2) спонтанность—сензитивность;
3) стеничность—тревожность;
4) ригидность—лабильность.
Тест дает возможность выявить причину психической дезадаптации пациента.
Оценку психопатологической симптоматики проводили по рекомендациям ВОЗ [12]. Для сравнения симптоматики выявляли наиболее типичные для психосоматических расстройств 8 групп психопатологических синдромов:
1) аффективные нарушения (F32.0);
2) астенические расстройства (F48.0);
3) вегетативные расстройства (F45.3);
4) истерические симптомы (F44, F60.4);
5) тревожно-фобические расстройства (F40.4);
6) паранойяльные расстройства (F30.2, F60.0);
7) ипохондрические расстройства (F45.2);
8) навязчивости (F42, F60.5).
Одновременное сравнение выявленной психопатологической симптоматики и сходных индивидуальных типологических свойств личности повышает достоверность психосоматического исследования.
Выраженность всех симптомов оценивалась по 4-балльной шкале: низкий уровень — 1 балл, средний уровень — 2 балла, высокий уровень — 3 балла, очень высокий уровень — 4 балла.
Сходные психологические и психопатологические изменения с функциональными изменениями в различных отделах позвоночника сравнивали по 8 направлениям, исходно используя методику Ю.А. Александровского [7].
Расчеты коэффициентов корреляции и средних отклонений проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2003, Statistica 6.0.
Основная группа состояла из 59 пациентов, находящихся на амбулаторном лечении в Центре восстановительной медицины. Из них 44 женщины (72%) в возрасте от 20 до 70 лет и 15 мужчин (28%) в возрасте от 18 до 65 лет. Средняя продолжительность заболевания составила у женщин 14,0±5,5 года, у мужчин — 12,0±3,2 года. Минимальная продолжительность заболевания в группе — 1 мес, максимальная — 25 лет.
результаты и обсуждение. Причинами возникновения заболевания и его обострений пациенты чаще считали статические нагрузки на работе (38%), эмоциональный стресс (32%), травмы шейного отдела позвоночника (13%), подъем тяжестей (12%), переохлаждения и острые респираторные заболевания (5%). Поскольку по характеру жалоб можно установить ведущий патогенетический механизм раздражения синувертебрального нерва [1], мы выявили, что в 48% случаев у пациентов преобладали дисфиксационные механизмы раздражения синувертебрального нерва, компрессионные механизмы раздражения отмечены у 20%, дисциркуляторные механизмы — у 24% и воспалительные механизмы — у 8% пациентов. Анализ жалоб с использованием дополнительных методов исследования позволяет более точно провести патогенетическую терапию.
Течение заболевания в 6% случаев характеризовалось как острое и подострое, в 27% — как хроническое, в 61% — как рецидивирующее. В неврологическом статусе преобладали ограничение подвижности в соответствующих ПДС (88%), синдром нижней косой мышцы головы (70%), синдром сглаженности поясничного лордоза (46%) (табл. 1).
По данным реоэнцефалографии, наиболее часто выявлялись признаки нарушения в бассейне позвоночной артерии — у 37%, в бассейне внутренней сонной артерии — у 16% больных. Признаки нарушения венозного оттока наблюдались в 20% случаев. Преобладание патологических изменений справа отмечено в 15% случаев, слева — в 12%.
Клинико-рентгенологически у 48 пациентов (80%) преобладал тип нарушения осанки со сглаженностью физиологических изгибов. У 6 пациентов (10%) выявлялись изменения осанки по типу увеличения физиологических изгибов.
Восстановительное лечение пациентов проводили с учетом выявленных функциональных нарушений преимущественно немедикаментозными методами [13—15]. Применяли тракции, постизометрическую миорелаксацию, классическое иглоукалывание, фар-макопунктуру, гомеосинеатрию препаратами Тра-умель С, Дискус композитум, ЦельТ. Использовали устройство для разгрузочной терапии позвоночника «Армос» [16, 17]. При выявлении дезадаптирующих типологических изменений проводили психокоррекцию [18]. Патогенетическую психотерапию [19] с обучением саморегуляции по методу «ключ» [20] осуществляли при выраженных психопатологических нарушениях.
Если до лечения наибольшие изменения вертебрального и экстравертебрального характера наблюдались в проекции шейного и верхнего грудного отделов позвоночника, то после лечения произошло значительное улучшение клинических показателей по типу сглаженности физиологических изгибов (см. табл. 1). Менее выраженное улучшение наблюдали у пациентов с исходным увеличением физиологических изгибов.
Количество выявленных патологических симптомов после лечения уменьшилось в 2 раза (рис. 1), что указывает на высокую эффективность психосоматического подхода к лечению пациентов с вертеброген-
Таблица 1
Клинические проявления при различных типах функционального нарушения осанки у пациентов с вертеброгенной цервикалгией
Тип функционального нарушения осанки До лечения После лечения Среднее откл.
абс. число % абс. число %
Сглаженность физиологических изгибов: 48 88 11 22 ±10,1
ограничение подвижности в ПДС 48 88 9 16
синдром нижней косой мышцы головы 38 70 4 7
синдром грудино-ключично-сосцевидной мышцы 16 29 6 11
синдром передней лестничной мышцы 6 11 1 2
синдром верхнелопаточной области 5 9 3 5
синдром передней грудной стенки 6 11 1 2
синдром сглаженности поясничного лордоза 25 46 6 11
синдром паравертебральных мышц 11 20 7 13
ограничение подвижности в ПДС грудного отдела позвоночника 12 22 3 5
ограничение подвижности в крестцово-подвздошном сочленении 13 24 2 4
Увеличение физиологических изгибов: 6 11 6 11 ±1,4
ограничение подвижности в ПДС среднешейного и шейногрудного отделов 6 11 4 7
цервикалгия разгибателей шеи 4 7 2 4
внутренний локтевой эпикондилез 1 2 — —
ограничение подвижности в ПДС грудного отдела 4 7 — —
синдром поясничного гиперлордоза 2 4 2 4
ограничение разгибания в ПДС L1—Ь2, Ь2—Lз 3 5 2 4
синдром кокцигодинии 2 4 — —
ной цервикалгией. Сравнение полученных данных с аналогичными исследованиями [21] показало, что примененный нами подход обеспечивает достоверное сокращение сроков купирования болевого синдрома — в среднем в группе на 3,2 дня. У 66% больных отмечены случаи полной клинической стабилизации при наличии межпозвонковых грыж в шейном отделе позвоночника, у 69% — случаи достижения полноценной ремиссии при многолетнем хроническом течении заболевания.
При психосоматическом исследовании установлено (см. рис. 1), что до лечения наиболее часто выраженные симптомы выявляются в регионе головных суставов С1—С3 и шейно-грудного перехода С7—Т1. Частота их выявления постепенно снижается в направлении пояснично-крестцового отдела, но остается выраженной в регионе пояснично-крестцового сочленения Ц5—S1. После лечения наблюдается снижение в 2 раза количества психопатологических симптомов и симптомов нарушения функции спинномозговых нервов и повышение показателей ИТО по направлениям «экстраверсия», «спонтанность», «агрессивность», что указывает на купирование депрессивных и тревожных расстройств, развитие активности и самостоятельности пациентов.
Полученные данные иллюстрируют достоверные корреляции между типологическими особенностями личности и выявляемой психопатологической симптоматикой (г=0,72), типологическими особенностями личности и патологическими изменениями в позво-
с
с
о
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
25
20
15
10
5
0
кЕИг 1 2 3 I*1 й ті 4 5 ЕІ І: 6 7 8
-данные ИТО; ■— психопатологические синдромы; ■— данные ДСД-теста
а
5
б
рис. 1. Сравнение данных ИТО, выявленных психопатологических синдромов и данных ДСД- теста по регионам позвоночника: а — до лечения; б — после лечения; 1—3 — шейный отдел, 4—5 — грудной отдел, 6—8 — поясничный отдел
Таблица 2
выявленные психосоматические корреляции у пациентов с вертеброгенной цервикалгией (р=0,03)
Особенности личности Психопатологический Регион Частота выявления
по данным ИТО синдром позвоночника в группе
Экстраверсия Аффективный С1 С3 5,7
Спонтанность Астенический С4 С6 41
Агрессивность Вегетативный С-Ті 40
Интраверсия Тревожный Т9 Т12 41
ночнике (г=0,3), между психопатологической симптоматикой и патологическими изменениями в ПДС (г=0,41). Достоверные психосоматические корреляции между изменениями в отдельных ПДС и особенностями психических расстройств отмечены в четырех из восьми направлений психосоматического исследования (табл. 2).
Приводим клинический пример №1.
Больная Т., диагноз: «вертеброгенная цервикалгия, остеохондроз отделов С5, С6, С7. Синдром вертеброба-зилярной недостаточности». Жалобы на боли в области шеи, головные боли, головокружение при наклоне головы вперед. Объективные данные при осмотре: общее состояние — удовлетворительное, соматический статус без особенностей, АД — 120/85 мм рт. ст., пульс на артериях — 82 в минуту. Вертеброневрологический статус:
уттжтжтжтжттттжтжтжтжтттт^ттттжтттт^ттттитттттітттттг/' 64 СТМ | 2009 - 2 Т.Е. Белоусова, В.В. Суббота
сглаженность шейного и поясничного лордозов, синдром нижней косой мышцы головы слева, синдром па-равертебральных мышц, ограничение подвижности в ПДС поясничного отдела позвоночника с обеих сторон. Рентгенологическое обследование: признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника, снижение высоты межпозвонковых дисков С5/С6, С6/С7, остеофиты в отделах С5—С6, артроз унковертебральных суставов. Заключение МРТ: задняя диффузная грыжа диска C5/Cfi, компримирующая дуральный мешок на 0,3 см и корешки с обеих сторон на 3 см. Лечение проводили с учетом индивидуального патогенеза, на основе выявленных клинических и психосоматических данных. Комплекс восстановительного лечения включал гомеосинеатрию препаратом Траумель С, препарат Вертигохель per os, постизометри-ческую миорелаксацию мышц шеи. С третьего дня начато обучение разгрузочной терапии на аппарате «Армос» с учетом данных ДСД-тес-та. Улучшение состояния наступило на второй день. Полное купирование симптоматики — на пятый день. В динамике наблюдается снижение тревожности, депрессивности, астенических расстройств (рис. 2). Повышение показателей экстраверсии, спонтанности свидетельствует о купировании депрессии.
25
20
X
ГО
I 15
со
.Û
S3 10
<и
и
га
Çi
-D
m
-5
4
3.5 3
2.5 2
1.5 1
0,5
0
-0,5
-1
-1,5
т
1
1 I т
1 т 1 Г1 _ Т Т Т 1
1
1 1 ± J_ ± 2 3 4 5 6 7 8
II Т1
- данные ИТО; ■ — психопатологические синдромы; □ — изменения в ПДС
Заключение. Подтверждено наличие патогенетических корреляций между изменениями в позвоночно-двигательных сегментах позвоночного столба, типологическими особенностями личности и связанными с ними психопатологическими феноменами. Выявление этих корреляций служит основой для выбора оптимальных индивидуальных схем восстановительного лечения пациентов с вертеброгенной цервикалгией и повышает его клиническую эффективность.
Выявленные корреляции можно использовать для повышения клинической эффективности восстановительного лечения вертеброгенных цервикалгий на фоне неврозов и неврозоподобных заболеваний.
Литература
1. Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. Рига; 1991; 340 с.
2. Andersson H.I., Ejlertsson G, Leden I. Chronic pain in a geographically defined general population: studies of differences in age, gender, social class, and pain localization. The Clinical J of Pain 1993; 96: 174—182.
рис. 2. Выраженность данных ИТО, психопатологических симптомов и изменений в ПДС у пациентки Т.: а — до лечения; б — после лечения; 1—3 — шейный отдел, 4—5 — грудной отдел, 6—8 — поясничный отдел
Боренштейн Д.Г., Визель С.В., Боден С.Д. Боли в шейном отделе позвоночника. Диагностика и комплексное лечение. Пер. с англ. М: Издательство «Медицина»; 2005; 792 с.
Кузнецова О.В. Прикладная кинезиология и акупунктура: Учебное пособие для врачей. Новокузнецк; 2002; 76 с.
Руководство по телесно-ориентированной терапии. СПб: Речь; 2007; 256 с.
Григорьева В.Н. Хронические боли в спине. Психологические особенности пациентов. Возможности терапии. Боль 2004; 3: 2—12.
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. М—Ростов-на-Дону: Издательство «Феникс»; 1997.
Бойцов И.В. Динамическая сегментарная диагностика нейрофункционального статуса систем организма. Рефлексология М; 2005; 4(8): 15—18.
Суббота В.В. Применение метода динамической сегментарной диагностики спинномозговых нервов (ДСД-тест) при лечении заболеваний позвоночника.
0
а
2
3
4
5
6
7
S
б
ЛФК и массаж. Спортивная медицина 2008; 9(57): 23—25.
10. Ситель А.Б. Мануальная медицина. М: Медицина; 1993; 224 с.
11. СобчикЛ.Н. Введение в психологию индивидуальности. М: Институт прикладной психологии; 1997; 480 с.
12. ВОЗ. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб: Оверлайд; 1994; 300 с.
13. Белоусова Т.Е. Лечебные факторы малой интенсивности в реабилитации неврологических больных. В кн.: Сборник работ научной сессии, посвященной памяти проф. В.Г Вогралика. Н. Новгород; 1999.
14. Белоусова Т.Е., Аносов А.Н. Рефлексотерапия в восстановительном лечении больных вертеброгенны-ми болевыми синдромами на шейном уровне. В кн.: Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке». М; 2006; с. 32—33.
15. Белоусова Т.Е. Физиотерапевтические инновации и их значение в реабилитации инвалидов психоневрологического профиля. В кн.: Материалы международной конференции-семинара «Инновационные технологии
ТВ в медико-социальном обслуживании лиц, страдающих психическими расстройствами». Городец; 2007; с. 55—58.
16. Шевцов А.В., Шорин Г.А. Применение устройства «Армос» в реабилитации лиц с миофасциальным болевым синдромом вертеброгенного происхождения. В кн.: Материалы Х конференции Московского проф. объединения мануальных терапевтов. М; 2000; с. 61—66.
17. Шевцов А.В. Учебное пособие к методу лечебной разгрузки позвоночника с устройством «Армос». Челябинск; 2005.
18. Осипова А.А. Общая психокоррекция. М: ТЦ Сфера; 2004; 512 с.
19. КарвасарскийБ.Д. Психотерапия. М: Медицина; 1985; 304 с.
20. Шарипова М.М. Психорефлексотерапия с использованием метода «ключ». Рефлексотерапия 2002; 2: 44—46.
21. Аносов А.Н. Динамика клинико-нейрофизиологических показателей у больных вертеброгенными цервик-алгиями в процессе их восстановительного лечения. Дис. ... канд. мед. наук. Н. Новгород; 2006; 158 с.
