Психосоматические заболевания: концепции и современное состояние проблемы Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

УДК 616.895

В.Э. Медведев *

ФГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», кафедра психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии, г. Москва

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КОНЦЕПЦИИ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Резюме

В статье представлен обзор основных концепций развития психосоматических расстройств. Приведены описания наиболее часто встречающихся в общей медицинской практике психических расстройств непсихотического уровня. Ключевые слова: психосоматические заболевания, депрессия, тревога.

Abstract

The article presents review of main conceptions of psychosomatic disorders' development. The most common mental disorders of non-psychotic level

in general practice are described.

Key words: psychosomatic disorders, depression, anxiety.

ПСЗ — психосоматические заболевания, ИБС — ишемическая болезнь сердца, АГ — артериальная гипертония.

Данные медицинской статистики свидетельствуют, что до 70% пациентов, обращающихся к врачам общей практики, страдают психосоматическими заболеваниями. На современном этапе развития медицины доказано влияние личностных (характерологических) свойств и психопатологических расстройств пациентов на предрасположенность к развитию более 40 соматических заболеваний, среди которых наиболее распространёнными являются ИБС, АГ, сердечные аритмии (экс-трасистолия, тахикардия, фибрилляция предсердий), бронхиальная астма, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, различные виды дерматитов и дерматозов и онкологической патологии.

Психические расстройства и соматические заболевания могут взаимно влиять на клинико-динамические характеристики друг друга: каждое из этих состояний утяжеляет течение другого. Соматическое заболевание может явиться причиной развития и видоизменения течения психопатологических расстройств. В свою очередь аффективные и тревожные расстройства рассматриваются как независимый фактор риска соматических болезней: они могут оказывать неблагоприятное воздействие на формирование симптоматики и течение соматического страдания (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма, высокая частота коронарных катастроф и т.п.). В связи с этим в последние годы значительно возрос интерес к изучению структуры коморбидных соотношений психических и соматических расстройств, играющих роль не только в возникновении и течении ПСЗ, но и психо-

*Контакты. E-mail: [email protected]. Телефон: (495) 350-28-75

патологических симптомокомплексов, манифестирующих на фоне соматического недуга.

В рамках соматоцентрического подхода (А.М. Вейн и со-авт., 1981; В.И. Маколкин и соавт., 1995; I.G. Hislop, 1971; R.F. Harvey и соавт., 1987; W.R. Lovallo и соавт., 2003) в качестве первичной в генезе ПСЗ рассматривается исключительно органическая патология.

Большинство психологически ориентированных концепций отражают психоцентрический подход. Исследователи (F. Alexander, 1946; F. Dunbar, 1955; А. Zanchetti и соавт., 1977; O. Tetsuya и соавт., 2001) считают, что психоэмоциональные влияния (психологические конфликты, стрессовые ситуации) являются важными компонентами патогенетических механизмов, приводящих к развитию ПСЗ. Кроме того, психогенные факторы рассматриваются не только как предрасполагающие, но непосредственно провоцирующие и влияющие на течение ПСЗ и прогноз.

Согласно теории «специфических конфликтов» (концепция вегетативного невроза TM. French, F. Alexander) вид ПСЗ определяется типом конфликта, сопровождаемого теми или иными эмоциональными состояниями. К примеру, J.A. Blumenthal и соавт. (1995) сообщают, что у лиц, занятых на ответственных должностях, уровень артериального давления в течение дня и во время проводимого в лаборатории опыта с повышенной умственной нагрузкой значительно выше, чем у людей с менее ответственной работой. Ряд исследований также свидетельствуют о том, что «рабочее напряжение» («job stram»), заключаю-

Журнал «Архивъ внутренней медицины» уже не раз затрагивал проблему психосоматических заболеваний, и не случайно: терапевты в своей практической деятельности сталкиваются с ними достаточно часто. Именно распространённость данных состояний, сложность диагностики и довольно низкая информированность медицинских работников подвигли нас принять решение о том, чтобы сделать рубрику «Психосоматическая медицина» постоянной. Нынешняя статья посвящение современному взгляду на проблему психосоматических заболеваний, классификации психопатологических расстройств. По мнению автора, психические расстройства и соматические заболевания могут взаимно влиять на клинико-динамические характеристики друг друга: каждое из этих состояний утяжеляет течение другого. Обращаем ваше внимание, что вы можете стать соавторами рубрики: свои вопросы, а также клинические случаи просим вас отправлять на электронные адреса редакции [email protected] и [email protected]. Будем разбираться вместе!

щееся в высоких психологических требованиях и недостатке свободы решений на работе могут иметь большое количество последствий, касающихся состояния здоровья, включающих формирование различных ПСЗ.

Личностно ориентированные психосоматические модели рассматривают те или иные личностные особенности, черты характера в качестве предикторов ПСЗ.

Первые систематизированные научные изыскания на предмет выделения особых форм характера и его влияния на состояния соматического здоровья были проведены в 1935-1948 гг. На основании полученных данных были сделаны заключения о наличие прямой взаимосвязи между развитием ПСЗ и таких свойств характера человека, как выдержанность, последовательность в поступках, целеустремленность, высокая мотивация достижения поставленных целей.

Надо заметить, что по мере накопления научной информации, исследователи стали осторожнее подходить к описанию целостных характеров, ответственных за развитие той или иной болезни. В большинстве случаев теперь авторы указывают на отдельные черты личности, наличие которых в характере человека способствует развитию ПСЗ. Так, по мнению приверженцев концепции «токсических компонентов», существенным условием для формирования и длительного сохранения отрицательных эмоций (патологического аффекта), отвечающего за развитие ПСЗ, может быть наличие отдельных личностных черт (эмоциональная вязкость, склонность к фиксации эмоциональных переживаний и т.д.).

В 1974 г. учёные М. Фридман и Р. Розенман обследовали более 3500 пациентов с ишемической болезнью сердца и выяснили, что 70% из них имеют сходные характерологические черты, которые авторы объединили в «характер» или «личность типа А», а также описали её антипод — «личность типа В».

Личность типа А («синдром спешки») характеризуется энергичным стилем поведения (неумение отдыхать, неспособность расслабиться, нетерпеливость, нетерпимость, настроенность на достижение цели); чрезмерным контролем времени («жизнь по часам», постоянные попытки сделать как можно больше в минимальный интервал времени); ускоренными движениями (бы-

стрые речь, ходьба, еда, активная жестикуляция); одномоментным занятием несколькими делами, размышлением о нескольких проблемах одновременно, попытками принятия решений сразу по многим вопросам; дихотомическим мышлением типа «или - или», «чёрное - белое», «правильно - неправильно». Дополнительно выделяют такие свойства личности типа А, как стремление во всем к совершенству (перфекционизм), к лидерству, нетерпение по отношению к непохожим на тебя людям, обостренное чувство соперничества, стремление, жажда признания и карьерного роста, амбициозность, подавляющее окружающих поведение, предприимчивость. В течение жизни личности типа А более предрасположены к созданию и попаданию в стрессовые ситуации, во время которых активизируются гормональные процессы. Повторяясь, эти процессы негативно влияют и на частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, холестерина и глюкозы в крови, показатели свёртываемости, в результате чего в дальнейшем развиваются не только ИБС, но и другие психосоматические заболевания (аритмии, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.п.).

Противоположный личности А характер типа В отличается относительно низким уровнем мотивации, избеганием жизни «по часам» и ситуаций соперничества, малой заинтересованностью в карьерных достижениях, лёгкостью делегирования полномочий, стремлением к расслабленности, неформальным стилем (casual-стиль) поведения, терпеливостью, неторопливостью, позитивным отношением к собственным достижениям и достижениям других людей. Личности типа В последовательны в своих решениях, поведении, принятии решений. Они работают над одной проблемой, полностью погружаясь в процесс, лишь затем переходят к другой. В отличие от типа А, такие личности обычно пунктуальны. В них не обнаруживается тенденций к перфекционизму.

В течение последующих лет в дополнение к личности типа А был выделен ещё один характерологический профиль, влияющий на развитие ИБС и её осложнений (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), — тип D («distressed personality», «кризисная», дистресс-личность). Люди, имеющие личностный тип D, склонны «сканировать» окружающий мир в предчувствии надвигающихся неприятностей. Структура личности типа D характеризуется противоречи-

востью тенденций испытывать отрицательные (негативные) эмоции в разных ситуациях и/или сохранять их на протяжении длительного времени, а также сдерживать, подавлять, не выражать эти негативные эмоции в межличностных контактах из-за боязни вызвать конфликт с другими людьми.

У потенциальных гипертоников в течение жизни часто портится настроение, отмечаются потребность в одобрении со стороны окружающих, повышенная раздражительность, возбудимость, невротическая тревога. Как правило, гипертоники вспыльчивы, очень настойчивы, упрямы, любят всех поучать. По данным учёных Колумбийского университета, главную роль в возникновении АГ играют вытесненный (подавленный) гнев, раздражение и агрессивность. Также гипертония нередко возникает по причине самоуверенного желания человека взять на себя непосильную нагрузку, трудиться без отдыха, потребности во что бы то ни стало оправдать ожидания окружающих людей, остаться значимым и уважаемым в их лице, в связи с чем происходит вытеснение собственных эмоций и потребностей.

Психоэмоциональный склад, как считает ряд зарубежных авторов, имеет значение в возникновении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: ею в несколько раз чаще страдают люди эмоциональные или те, чьи реакции на события жизни оказываются связаны с повышенным уровнем тревоги, с нервным перенапряжением. Язвенники обычно раздражительны, обостренно реагируют даже на мелкие неприятности, глубоко их переживая, хотя не всегда показывают это окружающим. Возникновение язвенной болезни объясняют и такими личностными чертами, как стремление к зависимости, трудности при принятии решений, взятия на себя ответственности. При этом в зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает у такого человека чувство тревоги, стыда, длительное раздражение и «замещается» нарушениями пищевого поведения (переедание — булимия, несоблюдение режима питания, отказ от пищи — анорексия), что также способствует обострению гастрита и образованию язвы.

Некоторые исследователи выделяют черты характера, способствующие развитию онкологических заболеваний (поведение типа С). Таким людям свойственны депрес-сивность, обидчивость, тревога, страх одиночества, робость, скованность, покорность перед неприятностями. Они не доверяют людям и не пытаются поделиться с ними своими чувствами, мыслями, страхами и радостями, предпочитая в одиночку переносить выпавшие на их долю неприятности. Внешне они кажутся стойкими и несгибаемыми, но в глубине души страдают от обид, разочарований и безнадёжности.

Болезни суставов — артриты, как замечено, поражают людей, которые не могут сами сказать «нет», ответить отказом на просьбу, а потом испытывают чувство обиды и обвиняют других в том, что их «нещадно эксплуатируют». Кроме того, люди, страдающие ревматоидным

артритом, по наблюдению Франца Александера, в молодости отличаются задиристым характером. Затем они приучаются сдерживать агрессивность. Но хроническое мышечное напряжение, вызванное постоянными агрессивными импульсами, остаётся. Артритик всегда готов «атаковать», но подавляет в себе это стремление.

Сахарный диабет также нередко развивается у эмоциональных, легко возбудимых, словоохотливых, но быстро утомляющихся, склонных к быстрой смене настроения людей. У них бывают приступы гнева, во время которых им нельзя возражать.

Больные, склонные к развитию гиперфункции щитовидной железы, стремятся к независимости от всех, подвержены частым сменам настроения, внезапным вспышкам ярости и длительным приступам депрессии. Некоторые психологически ориентированные исследователи предполагают у пациентов с гипертиреозом подсознательный страх смерти.

Специфический склад характера и у людей, страдающих одним из видов головной боли — мигренями. Им свойственны высокий уровень притязаний, активность, обидчивость, требовательность к себе и нетерпимость к ошибкам других. Они очень чувствительны к стрессам, склонны к тревожно-депрессивным реакциям.

Другим важнейшим аспектом современной психосоматической медицины является влияние ПСЗ на развитие различных психопатологических расстройств (нозоге-нии и соматогении).

Нозогении («реакция на болезнь», симптомокомплексы патологического поведения в болезни) — психогении, возникающие в связи с психотравмирующими ситуациями, связанными с соматическим заболеванием. В формировании нозогений соучаствуют психогенная (стресс, связанный с тяжёлым ПСЗ, дискомфорт в ситуации больничной обстановки, диагностических процедур; реакция деморализации с осознанием безнадёжности, бесперспективности лечения, собственной беспомощности перед болезнью) и биологическая составляющие. Нозогении чаще формируются при тяжёлом (как в объективной, так и в субъективной оценке пациента) течении заболевания.

Клиническая картина нозогений разнообразна. При ипохондрических (тревожно-фобических) реакциях или раз-витиях состояние пациентов определяется тревожными опасениями за своё здоровье с ипохондрическими фобиями (онко,- кардио-, танатофобия и др.). На первом плане — страх повторного ухудшения состояния, опасения «перенапрячься».

Диссоциативные реакции, как правило, не сопровождаются выраженными расстройствами сознания (псевдо-деменция, феномен отчуждения — отрицания реального соматического заболевания). Поведение пациентов чаще характеризует синдромом «прекрасного равноду-

шия» (диссоциация между проявлениями скрытой сома-тизированной тревоги — тахикардия, дрожь, потливость и напускной бравадой с пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На первом плане — нарочитое отрицание беспокойства по поводу проявлений и исхода болезни. При этом симптомы соматического заболевания больные зачастую интерпретируют как «временные» и «несущественные». К признакам демонстративного поведения относятся курение, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и режима терапии. Однако за фасадом наигранного оптимизма выявляется страх, связанный с нарушением сердечной деятельности. Такие пациенты охотно прислушиваются к разговорам о заболевании, нередко (в тайне от врачей) просят родственников принести им специальную литературу, наводят справки о возможности изменения трудовой деятельности, снижения нагрузок.

Сутяжные реакции (развитие) чаще всего формируются у больных с расстройствами личности паранойяльного круга. Эти реакции ассоциируются с двумя видами мо-тивационных установок: рентными (установка на материальную компенсацию ущерба, причинённого соматической болезнью) и эквитными (установка на выявление ущерба, причинённого действиями медицинского персонала).

Соматогении — психические расстройства, непосредственно связанные с патофизиологическими процессами, обусловленными соматическими вредностями. К со-матогениям относятся, в частности, психозы (делирий) и соматогенные (сосудистые) депрессии. Соматогенные психозы, как правило, кратковременны (от нескольких часов до 2-3-х суток). Редукция психопатологических нарушений и восстановление нормального уровня сознания происходит параллельно с улучшением соматического статуса. После завершения психоза, как правило, отмечают полную амнезию как на реальные события, так и на психопатологические расстройства в период психоза.

В ряду провоцированных соматическим заболеванием аффективных расстройств выделяются нозогении (депрессивные реакции, дистимии), соматогенные и эндо-формные депрессии; эндогенные депрессивные фазы (манифестация или экзацербация биполярного аффективного расстройства и шизофрении).

Нозогенные депрессии чаще манифестируют при выраженных признаках ПСЗ. В ряде наблюдений интенсивность аффективных расстройств коррелирует с тяжестью соматического состояния. Клиническую картину нозогении определяют симптомы ипохондрической депрессии: подавленность, пессимистическое восприятие болезни, гипертрофированная оценка её последствий, страх смерти или неминуемой инвалидизации. Обострённое самонаблюдение с регистрацией малейших изменений самочувствия сочетается с массой жалоб, иногда не имеющих достаточного соматического обоснования. Значитель-

ное место среди других составляющих депрессивного расстройства занимают конверсионные («ком» в горле, тремор, онемения конечностей по типу «перчаток» и др.) и астенические (повышенная истощаемость, снижение активности и жалобы на слабость) симптомокомплексы. Обратное развитие нозогенных депрессий совпадает с периодом реконвалесценции (происходит минимизация опасности летального исхода, восстановление двигательной активности, снижение уровня тревоги).

Маскированные депрессии. Депрессии, выявляемые в общей медицинской практике, далеко не всегда имеют синдромально очерченную, завершённую форму. Преобладают стёртые проявления: основные признаки — подавленность, тоска, идеи виновности выражены слабо. Наиболее часто наблюдаются агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затруднённым, требующим волевого усилия, мучительным подъёмом) и аноректический (утренняя тошнота, запоры, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряжённые с похуданием) типы маскированных депрессий.

Стойкие алгии — одна из наиболее распространённых «масок» депрессий. Их регистрируют при соматизирован-ных депрессиях. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться в любой части тела. Сложность выявления психопатологических расстройств усугубляет и то обстоятельство, что клиническая картина таких депрессий включает ряд сомато-вегетативных симптомов, характерных как для аффективного, так и для соматического страдания (астения, нарушения сна, тахикардия/брадикардия, повышение артериального давления, диспноэ, тремор, алгии и др.). Распознавание маскированных депрессий опирается в первую очередь на установлении отдельных, но наиболее значимых симптомов депрессий, таких как тоска, идеи самообвинения, суицидальные мысли, ремитирующее либо, напротив, затяжное, хроническое течение гипоти-мии. Важным критерием при диагностике маскированных депрессии часто служит суточное (циркадианное) изменение самочувствия больных.

Соматогенные депрессии непосредственно связаны с сосудистой патологией, её неблагоприятным течением. Интенсивность гипотимии (тревожно-дисфорический аффект, апатия, плаксивость) при соматогенной депрессии коррелирует с тяжестью соматического состояния. Среди других психопатологических проявлений на первом плане астенические симптомокомплексы (общая слабость, непереносимость нагрузок, выраженная сонливость в дневное время в сочетании с ранней инсом-нией). Другая составляющая таких соматогений — когнитивные расстройства (снижение памяти на события прошлого, ограничение возможности осмысления и запоминания новой информации, нарушения концентрации внимания). ф

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.