CC BY
10© Н.В. Ларёва, А.В. Говорин, 2013
Психосоматические взаимосвязи у женщин в постменопаузе
Н.В. ЛАРЁВА, А.В. ГОВОРИН
Читинская государственная медицинская академия
Psychosomatic relationships in postmenopausal women
N.V. LAREVA, A.V. GOVORIN Chita State Medical Academy
Резюме
Цель исследования. Изучить распространенность депрессивных и тревожных расстройств у женщин в постменопаузе и их взаимосвязь с проявлениями климактерического синдрома.
Материалы и методы. В исследование включили 203 женщин: 142 с хирургической и 61 с естественной постменопаузой. Проведены психометрическое тестирование с использованием шкалы Hamilton (HDRS) и теста Спилбергера, суточное мониторирование артериального давления (АД) с оценкой типа суточного профиля АД.
Результаты. У 82,5% женщин в постменопаузе выявляются депрессивные расстройства (ДР); у всех пациенток повышен уровень ситуационной и личностной тревожности. У женщин с естественной менопаузой чаще формируются умеренно-выраженные и тяжелые ДР, у пациенток, перенесших овариэктомию, — ДР легкой степени. Распространенность ДР в группе больных с артериальной гипертонией была выше, чем в группе лиц с нормальным АД (88,6 и 78,3% соответственно; р<0,01); у этих пациенток ДР более выражены. Тяжесть ДР зависит и от типа суточного колебания АД: максимальный уровень депрессии зафиксирован у больных без ночного снижения АД. В этой же группе обнаружен максимальный уровень личностной и ситуационной тревожности.
Заключение. Степень выраженности ДР зависит от типа менопаузы, наличия АГ и особенностей суточных колебаний АД. Полученные сведения диктуют необходимость детального обследования женщин в постменопаузе для выявления аффективных расстройств с последующей их коррекцией.
Ключевые слова: постменопауза, тревога, депрессия, артериальная гипертония.
Aim. To study the prevalence of depressive and anxiety disorders in postmenopausal disorders and their relationship with the manifestations of climacteric syndrome.
Subjects and methods. The study enrolled 203 women, including 142 patients with surgical menopause and 61 with natural menopause. Psychometric testing using the Hamilton depression rating scale and the Spielberger test anxiety inventory, and 24-hour blood pressure (BP) monitoring with assessment of the 24-hour BP profile were performed.
Results. Depressive disorders (DD) were found in 82.5% of the postmenopausal women; all the patients had higher levels of situational and personality anxiety. The women with natural menopause developed moderate and severe DD and those who had undergone ovariectomy had mild DD. The prevalence of DD was higher in patients with essential hypertension (EH) than in those with normal BP (88.6 and 78.3%, respectively; р<0.01); DD was more marked in these patients. The severity of DD also depended on the type of diurnal BP variations; the highest level of depression was recorded in patients without nocturnal BP reduction. The same group was found to have the highest level of personality and situational anxiety.
Conclusion. The magnitude of DD depends on the type of menopause, the presence of EH, and the specific features of diurnal BP variations. The findings necessitate a detail examination of postmenopausal women for identification of affective disorders and their further correction.
Key words: postmenopause, anxiety, depression, essential hypertension.
АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление ДР — депрессивные расстройства КС — климактерический синдром
ЛТ — личностная тревожность
СНС ДАД — степень ночного снижения диастолического АД ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания СТ — ситуационная тревожность
За последние несколько десятилетий традиционно жесткое разделение между соматической и психической патологией было пересмотрено. Это обусловлено очень высокой распространенностью психоэмоциональных расстройств у соматических больных — пациентов с сахарным диабетом, инсультами, онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой, эндокри-нопатиями и др. [1, 2]. Особенно тесная коморбидность установлена между психопатологическими состояниями и
Сведения об авторах:
Говорин Анатолий Васильевич — д.м.н., проф., зав. каф. факультетской терапии; e-mail: recror@medacadem.chita.ru
сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [3]. Особого внимания заслуживают психопатологические расстройства у женщин, поскольку они значительно чаще страдают депрессивными расстройствами (ДР), чем мужчины [4]. Установлено, что наступление менопаузы повышает риск развития депрессии у женщин, в том числе не имевших ранее расстройств настроения, в несколько раз [5, 6]. Сведения о влиянии аффективных расстройств на клиническое
Контактная информация:
Ларёва Наталья Викторовна — д.м.н., зав. каф. терапии ФПК и ППС; тел.: +7(302)231-4356, +7(914)465-1244; e-mail: larevanv@ mail.ru
течение постменопаузы и прогноз в доступной литературе немногочисленны. Так, M. Tolea [7] установил, что наличие симптомов депрессии ассоциировано с повышенным риском постменопаузального остеопороза и переломов, причем даже в том случае, если все остальные факторы риска хорошо контролируются. По данным C. Kin [8], у женщин в постменопаузе с депрессивной симптоматикой выше средняя частота сердечных сокращений и ниже вариабельность ритма сердца, что, по мнению авторов, может лежать в основе связи между депрессией и повышением риска развития ССЗ у больных этой категории.
Целью нашего исследования явилось изучение распространенности ДР и тревожных расстройств у женщин в постменопаузе, а также их взаимосвязи с некоторыми клиническими проявлениями климактерического синдрома.
Материалы и методы
Исследование проведено в 2006—2009 гг. на базе Читинской государственной медицинской академии и городской клинической больницы №1 Читы в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой на 18-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (1964), с последующими изменениями (1975, 1983, 1989, 2000, 2002, 2004). В настоящей работе проанализированы результаты обследования 203 женщин, находившихся в состоянии естественной или хирургической постменопаузы и имевших клинические и лабораторные (уровень фолликулостимулирующе-го гормона в крови более 20 МЕ/л при одновременном снижении уровня эстрадиола) признаки эстрогенового дефицита [9]. Критериями исключения из исследования явились сохраненная менструальная функция; дебют артериальной гипертонии (АГ) до наступления менопаузы; соматические и эндокринные заболевания в стадии декомпенсации; ожирение при индексе массы тела более 40,0. Контрольную группу составили 35 женщин с сохраненной репродуктивной функцией, сопоставимых по возрасту. Исследование психического состояния проводили совместно с психиатром при помощи расспроса пациентки и психометрического тестирования (шкала Hamilton — HDRS, тест Спилбергера). Критерии оценки тяжести депрессии по шкале Hamilton: 7—16 баллов — легкая, 17—27 баллов — умеренная, более 27 баллов — выраженная депрессия [10]. При расшифровке теста Спилбергера использовали специальный «ключ», уровень тревожности при этом определялся следующим образом: до 30 баллов — низкая, 31—44 балла — умеренная, 45 баллов и более — высокая [10]. Суточное монитори-рование артериального давления (СМАД) и ЭКГ проводили с помощью аппарата Cardionens-01 («Meditech», Венгрия) с использованием программного обеспечения Medibase. Данные оценивали согласно рекомендациям Канадского общества по АГ [11]. В зависимости от степени ночного снижения диастолического АД (СНС ДАД) больную относили к той или иной группе по профилю АД: дипперы — СНС ДАД от 10 до 20%; нондипперы — СНС ДАД от 0 до 10%; найтпикеры — СНС ДАД меньше 0; гипердипперы — СНС ДАД более 20%.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft). Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применяли методы непараметрической статистики. Для оценки различия между несколькими группам использовали критерий Крускала— Уоллиса и медианный тест, в последующем группы сопоставлялись между собой при помощи критерия Дана. Для сравнения дискретных величин использовали критерий х2. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При проведении клинического обследования и психометрического тестирования суммарная распространен-
ность ДР составила 82,5% (168 человек). При этом легкая степень тяжести диагностирована у 40,4% больных, умеренная — у 37%, тяжелая — у 5,4%. Следует отметить, что сведения о распространенности тревожно-депрессивных нарушений у женщин в постменопаузе в литературе противоречивы: от 28,1 до 95,8% [12—15].
Данные о психосоматических взаимоотношениях у женщин в постменопаузе представлены в табл. 1. Установлено, что у всех женщин в постменопаузе отмечалось статистически значимое увеличение уровня как личностной (ЛТ), так и ситуационной (СТ) тревожности, причем в группе пациенток с тяжелой и умеренной депрессией изменения уровня ЛТ были выражены в наибольшей степени. По уровню СТ пациентки с разной степенью выраженности депрессивной симптоматики между собой существенно не различались. Не выявлено также различий между группами пациенток с депрессией и без нее по возрасту и длительности менопаузы.
Поскольку в наше исследование были включены женщины как с естественной менопаузой, так и перенесшие различные хирургические вмешательства на органах репродуктивной системы, на следующем этапе исследования оценивались особенности психосоматических взаимоотношений в зависимости от типа менопаузы (табл. 2). Суммарная распространенность ДР в группах пациенток с естественной и хирургической менопаузой была одинаковой. У женщин с естественной менопаузой чаще формировались умеренно-выраженные и тяжелые ДР (59% против 29,5% в группе пациенток с хирургическим климаксом), тогда как у пациенток, перенесших овариэктомию, чаще выявлялись ДР легкой степени выраженности (45,1% против 29,5% у женщин в состоянии естественной менопаузы). На первый взгляд это выглядит несколько неожиданно, но при проведении детального расспроса мы установили, что большинство пациенток с естественной менопаузой указывали на дебют депрессивной симптоматики еще в пременопаузе, однако в то время этим симптомам не было уделено внимание, коррекция не проводилась. Итогом послужило более длительное существование симптоматики, вылившееся к моменту включения в исследование в большую степень выраженности депрессивного синдрома. В подтверждение нашей гипотезы в нескольких исследованиях показано, что ДР начинают формироваться у женщин уже в пременопаузе [16, 17].
Известно, что при АГ аффективные расстройства встречаются достаточно часто, причем их распространенность и тяжесть зависят от многих параметров: степени АГ, длительности заболевания, типа суточного профиля АД и др. [18]. У женщин в постменопаузе подобных сопоставлений ранее не проводилось. В нашем исследовании АГ диагностирована у 88 (43,4%) пациенток. Тщательная оценка анамнеза позволила трактовать выявленную АГ как проявление климактерического синдрома (КС), поскольку у всех женщин дебют АГ произошел после наступления менопаузы и сопровождался вегетативными проявлениями КС. Более того, о наличии АГ были осведомлены лишь 45 (22,2%) женщин, остальные пациентки не знали о повышении АД. Регулярной антигипертензивной терапии не получала ни одна из включенных в исследование женщин. Мы проанализировали взаимосвязь ДР и АГ у включенных в исследование больных. Суммарная распространенность ДР в группе больных с АГ (табл. 3) была
Н.В. Ларёва, А.В. Говорин
Таблица 1. Психосоматические взаимоотношения у женщин в постменопаузе
Показатель
Контрольная группа -(п=35)
Больные
без депрессии (п=35)
с легкой депрессиеи (и=82)
с умеренной и тяжелой депрессией (и=86)
Депрессия, баллы — — 11 (8; 13) 21 (19; 24)***
СТ, баллы 33 (31; 35) 47 (37; 54)* 51 (41; 56)* 53 (45; 57)*
ЛТ, баллы 35 (33; 39) 46 (43 52)* 49 (45; 57)* 56 (49; 59)******
Возраст, годы 43 (35; 45) 47 (46; 49,5) 47,5 (46; 50) 47,5 (47; 49,5)
Длительность менопаузы, годы — 4(3; 12) 3 (2; 5) 3 (2; 6)
Примечание. Здесь и в табл. 4 данные представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль). Различия достоверны (р<0,05)* — по сравнению с контрольной группой; ** — по сравнению с группой пациенток без депрессии; *** — по сравнению с группой пациенток с легкой депрессией.
Таблица 2. Степень выраженности депрессии у женщин в зависимости от типа менопаузы
Показатель Естественная менопауза (п=61) Хирургическая менопауза (п=142) р
Без депрессии 7(11,5) 28 (19,7) нд
Легкая депрессия 18 (29,5) 64 (45,1) 0,027
Умеренная депрессия 33 (54,1) 42 (29,6) 0,0009
Тяжелая депрессия 3 (4,9) 8 (5,6) нд
Всего 61(100) 142 (100)
Примечание. Здесь и в табл. 3 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%). нд — недостоверно. Таблица 3. Распространенность ДР в зависимости от наличия АГ
Группа пациенток
Без депрессии
Легкая депрессия
Умеренная и тяжелая депрессия
Всего
Нормальное АД АГ
25 (21,7) 10 (11,4)*
57 (49,6) 25 (28,3)*
33 (28,7) 53 (60,3)*
115(100) 88(100)
Примечание. * — р<0,01 по сравнению с лицами с нормальным АД.
Таблица 4. Уровень СТ и ЛТ у женщин в постменопаузе в зависимости от типа суточного профиля АД
Показатель, баллы
Контрольная группа Дипперы (п=100) Гипердипперы (п=51)
Нондипперы и найтпи-_керы (п=52)_
Депрессия
СТ
ЛТ
33 (31; 35) 35 (33; 39)
13,5(8;22)* 50 (41; 56)** 52 (45; 56)*'*
13 (11; 18)* 48 (42; 56)** 48 (46; 54)**
16 (12; 20) 54 (48;58)** 57 (50; 59)**
Примечание. Различия достоверны * — по сравнению с группой нондипперов и найтпикеров (р<0,01); ** ной группой (р<0,05).
по сравнению с контроль-
несколько выше, чем в группе пациенток с нормальным АД, — 88,6 и 78,3% соответственно (р<0,01). В отсутствие АГ среди пациенток преобладали женщины с ДР легкой степени (49,6%), тогда как среди тех больных, у которых синдром АГ был сформирован, большинство составили лица с ДР умеренной и тяжелой степени.
О степени выраженности тревожной и депрессивной симптоматики у женщин в постменопаузе с разными вариантами суточного профиля АД можно судить по результатам психометрического тестирования (табл. 4). Пациентки без ночного снижения АД, а также с ночной АГ объединены в одну группу ввиду малой численности группы найтпикеров. Установлено, что все включенные в исследование пациентки имели более высокий уровень ЛТ и СТ по сравнению с контрольной группой. При этом группы дипперов и гипердипперов по указанным показателям между собой не различались, пациентки группы нондипперов и найтпикеров демонстрировали наибольшую выраженность как депрессии, так и ЛТ и СТ (р<0,01).
Кроме особенностей колебаний АД мы изучили проявления нейровегетативных симптомов КС у женщин с ДР различной степени выраженности и без них (табл. 5). Эти проявления оценивались как качественные показатели, и при анализе обнаружено, что у пациенток с умеренно-выраженными и тяжелыми ДР по сравнению с женщинами в постменопаузе с легкими ДР и без них, а также со здоровыми женщинами репродуктивного возраста чаще встречаются такие симптомы, как головные боли, ве-стибулопатии, сердцебиение в покое, приливы жара, непереносимость высокой температуры, потливость, повышенная возбудимость, нарушения сна (р<0,05). Поэтому в указанной группе практически у всех женщин установлен КС средней и тяжелой степени (при оценке с помощью модифицированного индекса Купермана—Уваровой).
Важность выявления аффективных расстройств у женщин в постменопаузе очевидна, поскольку в последние годы получено множество доказательств того, что тревога и депрессия не только часто встречаются при различных со-
Таблица 5. Распространенность нейровегетативных проявлений КС в зависимости от выраженности депрессии
Женщины с легкими Женщины с умеренными и Симптомы _ДР (n=82)_тяжелыми ДР (n=86) р
абс. % абс. %
Вестибулопатии 61 74,4 78 90,7 0,005
Головные боли 30 36,6 42 48,8 0,140
Сердцебиение в покое 24 29,3 39 45,3 0,031
Приливы жара 70 85,4 86 100 0,0002
Непереносимость высокой температуры воздуха 40 48,8 52 60,5 0,129
Потливость 58 70,7 81 94,2 <0,00001
Повышенная возбудимость 56 68,3 78 90,7 0,0003
Нарушения сна 19 23,2 38 44,2 0,004
матических заболеваниях [19—21], осложняя их клиническое течение, но и ухудшают прогноз у этих больных [19, 22, 23]. Ряд авторов рассматривают депрессию как фактор риска развития атеросклероза, АГ, ИБС, аритмического синдрома, а также как предиктор сердечно-сосудистых катастроф [24, 25]. Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только большая депрессия, но и маловыраженная депрессивная симптоматика [26].
Таким образом, степень выраженности ДР зависит от типа менопаузы и взаимосвязана с уровнем личностной
ЛИТЕРАТУРА
1. Глушков Р.Г., Андреева Н.И., Алеева Г.Н. Депрессии в общемедицинской практике. Рус мед журн 2005; 12: 2—3.
2. Смулевич А.Б. Депрессия как общемедицинская проблема: вопросы клиники и терапии [Электронный ресурс]. Психиатр и психофармакотер 2006; 8 (3): www.consilium-medicum. com/media/psycho/index.shtml.
3. Погосова Г.В. Психоэмоциональные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: вопросы лечения. Кардиоваск тер и проф. 2006; 2: 94—99.
4. Юренева С.В., Каменецкая Г.Я. Депрессивные расстройства в менопаузе. Вопр гинекол, акуш и перинатол 2005; 1: 78—83.
5. Bromberger J.T. The menopausal transition increases the risk of depressive symptoms and depression diagnosis in women without a history of depression. Arch Gen Psychiatry 2006; 63 (4): 375—382.
6. Brombargar J.T. Depressive symptoms during the menopausal transition: The Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). [Электронный ресурс]. J Affect Disord. 2007 Feb 27; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez.
7. Tolea M.I. Depressive symptoms as a risk factor for osteoporosis and fractures in older Mexican American women. Osteoporosis Int 2007; 18 (3): 315—322.
8. Kin C. Association of heart rate variability with depressive disorders in menopausal women. Arch Intern Med 2005; 165: 212—215.
9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М: МИА 2003.
10. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. В.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М 2002.
11. MyersM.G., HaynesR.B., RabkinS.W. Canadian hypertension society guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1999; 12 (11): 1149—1157.
12. Абдулкадырова М.Н. Оптимизация лечения климактерического синдрома: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2003.
13. Додонов А.Н. Оптимизация лечения психовегетативных нарушений при синдроме постовариэктомии у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2005.
14. Каменецкая Г.Я. Депрессивные расстройства, развивающиеся после овариэктомии. Клинико-психопатологическая
тревожности. Наличие и тяжесть ДР у женщин в постменопаузе взаимосвязаны с имеющимся у этой категории больных синдромом АГ и особенностями суточных колебаний АД. Наличие патологических типов суточного профиля АД сопровождается более частым формированием аффективных расстройств, что само по себе может усугублять течение постменопаузы в целом и АГ в частности. Полученные сведения диктуют необходимость детального обследования женщин в постменопаузе для выявления аффективных расстройств с последующей их коррекцией.
оценка, принципы комплексной терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2002.
15. Callegary C. Female psychopathological profile during menopausal transition: a preliminary study. Maturitas 2007; 56 (4): 447—451.
16. Манухин И.Б. Тактаров В.Г., Шмелева С.В. Здоровье женщины в климактерии: Руководство для врачей. М: Литтерра 2010.
17. Тювина Н.А. Депрессия у женщин. М 2005.
18. Козлова О.А. Патогенетическая взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств и вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Чита 2003.
19. Говорин А.В. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и принципы фармакотерапии с учетом психопатологических нарушений: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1991.
20. Кириченко А.А., Эбзеева Е.Ю. Роль депрессивных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции: оценка влияния тианептина. Кардиология 2002; 10: 36—40.
21. Шафе Е.С. Распространенность тревожных и депрессивных расстройств в структуре ИБС у пожилых больных. Тез докл XIII Междунар конгр «Человек и лекарство». М 2006; 476.
22. Горбунов В.В. Патогенетическое значение изменений вариабельности ритма сердца у больных нестабильной стенокардией с учетом тревожно-депрессивных расстройств: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Чита 2001.
23. Погосова Г.В. Депрессии у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению. Кардиология 2004; 1: 88—92.
24. Краснов В.Н. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания. Практикующий врач 2002; 2: 18—22.
25. Wasser-Smoller S. Change in depression as a precursor of cardiovascular events: SHEP Cooperative Research Group (Systolic Hypertension in Elderly). Arch Intern Med 1996; 156: 553—561.
26. Larson S.L. Depressive disorder, dysthymia, and risk of stroke. Thirteen-year follow-up from the Baltimore Epidemiologic Catchment Area Study. Stroke 2001; 32 (9): 1979.
Поступила 10.10.2012
