CC BY
837
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА МОДЕЛИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Елфимова Е. В. 1, Елфимов М. А. 2, Березкин А. С. 3
1 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»
2 ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УДП РФ»
3 Государственное казенное учреждение здравоохранения города Москвы «Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения Москвы»
PSYCHOSOMATIC RELATIONSHIPS DURING GASTROINTESTINAL DISEASE ON THE MODEL OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME
Elfimova E. V. \ Elfimov M. A. 2, Berezkin A. S. 3
1 Faculty training of health care workers of Russian Peoples' Friendship University
2 Federal State Budget Institution «Clinical Sanatorium «Barvikha» of Administration of President of the Russian Federation
3 State Institution «Psychiatric hospital № 5» of Moscow Department of Health
Елфимова Елена Владимировна — д.м.н., психиатр-консультант Медицинского центра Банка России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПКМР РУДН
Елфимов Михаил Алексеевич -д.м.н., консультант ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УДП РФ»
Березкин Александр Сергеевич — к. м.н., главный врач ГКУЗ ПБ № 5 ДЗМ, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии
и психотерапии ФПК МР РУДН
Elfimova E. V. MD, Consultant Psychiatrist of Medical Center of Bank of Russia, professor of the Department of «Psychiatry, Addiction and Psychotherapy» of Faculty training of health care workers of Russian Peoples' Friendship University
Elfimov M. A. MD, Consultant of Federal State Budget Institution «Clinical Sanatorium «Barvikha» of Administration of President of the Russian Federation
Berezkin A. S. Ph.D., Head of the Department of «Psychiatry, Addiction and Psychotherapy» of Faculty training of health care workers of Russian Peoples' Friendship University, Chief Doctor of State Institution «Psychiatric hospital № 5» of Moscow Department of Health
Елфимова
Елена Владимировна
Elfimova Elena V.
E-mail:
Резюме
На модели синдрома раздраженной кишки анализируются основные концепции психосоматических взаимоотношений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, рассматриваются основные методы лечения с учетом их специфического влияния на желудочно-кишечный тракт.
Ключевые слова: Синдром раздраженного кишечника, энтеральная нервная система, психосоматические взаимоотношения, лечение
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):83-88
Summary
On the model of irritable bowel syndrome basic concept of psychosomatic relationships in diseases of the gastrointestinal tract and main methods of treatment tailored to their specific effects on the gastrointestinal tract аге analyzed.
Keywords: Irritable bowel syndrome, the enteric nervous system, psychosomatic relationships, treatment Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):83-88
Исследования показали, что проблемы со здоровьем более чем у 40 % пациентов, обращающихся за помощью к специалистам по внутренним заболеваниям, носят гастроэнтерологический характер. От 30 до 70 % пациентов, обратившихся к гастроэнтерологам, страдают нарушениями функциональной природы, а на долю синдрома раздраженного толстого кишечника (СРТК) приходится 50-70 % от всей функциональной патологии толстой кишки [25]. У женщин заболевание встречается в 3-4 раза чаще, дебют заболевания в 90 % случаев приходится на возраст до 40 лет у мужчин и до 30 лет у женщин [10]. Пациенты с СРТК в 2-3 раза чаще посещают врачей соматического профиля, чем другие больные.Стресс является важным фактором риска начала данного заболевания и важным предиктором его исхода. Паническое расстройство, тревога и депрессия встречаются у 50-60 % больных, причем тревога проявляется уже на начальных этапах болезни, а депрессия присоединяется через некоторое время [25].
Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) является классическим примером психосоматического заболевания, представляя собой реакцию особой личности на ключевые переживания. Дебютирует это расстройство после значимой для личности психотравмирующей ситуации, являясь по сути соматизированной реакцией организма на дистресс. В МКБ-10 этот синдром относится к рубрике психических расстройств — «сомато-формная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта». Возникшее заболевание и само по себе может вести к появлению тех или иных психических расстройств: от патологических реакций на сам факт заболевания, тревоги и депрессии до социальных ограничений ввиду характера этого вида страдания.
СРТК является прекрасной моделью для изучения психосоматических взаимоотношений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и вызывает активный научный интерес не только гастроэнтерологов, но и психиатров [6].
Психосоматические соотношения — одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, взаимодействие между «душой» и «телом», между психическими и соматическими факторами в болезни было известно и обсуждалось еще врачами древности. Демокрит (V в. до н.э.) полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела. Платон (IV в. до н.э.) был убежден, что сумасшествие (мания) у многих людей возникает в силу соматического недуга. Многие считают первым «психосомати-ком» М. Цицерона (I в. до н.э.), который первым высказывал аргументированные суждения по поводу воздействия горя, сильных душевных волнений на здоровье человека и возникновение телесных болезней от душевных страданий [15]. Подобные идеи, которые пронизывают развитие медицины и остаются чрезвычайно актуальными и в наши дни, свидетельствуют о необходимости учитывать при любом заболевании не только соматический фактор, являющийся, безусловно, ведущим в терапевтической клинике, но также фактор психический, психологический.
К классическим психосоматическим заболеваниям основоположники психосоматической медицины F. Alexander, H. Dunbar вначале относили т.н. «святую семерку»: бронхиальную астму, язвенный колит, эссенциальную гипертензию, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [19, 20, 21]. Затем к ним присоединились ишемическую болезнь сердца, психосоматический тиреотоксикоз, сахарный диабет 2 типа, ожирение и соматоформные расстройства, а затем и радикулиты, мигрень, кишечные колики, синдром раздраженного кишечника, дискинезию желчного пузыря, хронический панкреатит и бесплодие при исключенной патологии репродуктивной системы.
Наличие среди психосоматических заболеваний патологии желудочно-кишечного тракта не случайно. Это обусловлено уникальным строением нервной системы кишечника и ее связями с центральной нервной системой (ЦНС).
Классическими работами И. П. Павлова показаны прочные механизмы связи двух важнейших жизнеобеспечивающих систем организма — нервной и пищеварительной. [16]
При стрессовом воздействии стимуляция переднего гипоталамуса по парасимпатическим путям вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гипермоторику и гипертонус желудка и кишечника, а стимуляция заднего гипоталамуса, благодаря симпатической импульсации, приводит к спазму сосудов и ишемии, происходит чрезмерный выброс медиаторов (катехоламинов), что приводит к нарушению трофики тканей. Дисфункция вегетативного отдела нервной системы рассматривается как патогенетический фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [18]. Именно вегетативная нервная система является связующим звеном психических и висцеральных проявлений в рамках психосоматической патологии.
Уникальное строение нервной системы кишечника, отсутствие прямой связи части нервных клеток с ЦНС, позволило ряду авторов рассматривать названную энтеральной нервную систему (ЭНС) [23] автономной областью интеграции и управления нейронными процессами. Количество нервных клеток в желудке и кишечнике составляет около 100 миллионов. Это больше, чем в спинном мозге и периферической нервной системе. Рядом исследований доказано, что ЭНС влияет на деятельность ЦНС, а не наоборот. Так, 90 % волокон блуждающего нерва несут информацию от пищеварительного тракта в головной мозг, а не наоборот. Это крупное соединение, по которому идет «физиологическая информация». Именно это позволяет назвать ее мозгом, которому в литературе были даны разные названия — второй мозг, нейрогастроэнтерологи-ческий мозг (НГЭМ), брюшной мозг, висцеротони-ческий мозг. [24]. В энтеральной нервной системе присутствует более 30 нейромедиаторов, многие психоактивные вещества, вырабатываемые ЭНС, оказывают сильнейшее влияние на высшие органы ЦНС и на психические процессы [23, цит. по 3].
Как и головной мозг, брюшной мозг погружается в состояние, аналогичное сну, в котором выделяются стадии быстрого сна, сопровождающиеся
появлением соответствующих волн, мышечных сокращений. У ЭНС есть свои рефлексы и ощущения, что позволяет ей контролировать поведение человека независимо от головного мозга. Выработка условных энтеро-энтеральных рефлексов дает основания говорить о механизмах памяти. При этом к ЭНС не относят сознательные мысли или сознательный процесс принятия решений. [3].
Таким образом, работа этого второго мозга выходит далеко за рамки просто обеспечения пищеварения или формирования болезненных ощущений. Серией экспериментов было доказано, что «если головной мозг в ответе за мысли, то брюшной — за эмоции». [23, цит. по 3]. ЭНС обуславливает психическое состояние человека, позволяет «почувствовать» внутренний мир, реакцию на среду, а взаимосвязь ЦНС и ЭНС играет ключевую роль в возникновении некоторых заболеваний.
Пищеварительный тракт подвергается воздействию большого количества химических и физических стимулов, идущих из внешнего мира. Головной мозг получает информацию о внутренней среде по афферентным путям. Также головной мозг осуществляет контроль пищеварительного тракта через автономные эфферентные пути, что происходит под порогом сознания. Формируется своего рода порочный круг механизмов на уровне ЦНС и ЭНС. Влияние пищеварительного тракта на мозг и мозга на пищеварительный тракт очень важны хотя бы потому, что происходят они по большей части на бессознательном уровне [12]. Учитывая, что многие аспекты взаимодействия ЦНС и ЭНС все еще остаются спорными, их изучение продолжается [22]
В современной гастроэнтерологии синдром раздраженного кишечника (СРТК) рассматривается как функциональное (т.е. не связанное с органическими изменениями) заболевание желудочно-кишечного тракта, протекающее с болями, уменьшающимися после акта дефекации, метеоризмом, нарушениями стула в виде диареи, запоров или чередования запоров и диареи..У большинства (до 92 %) больных с СРТК обнаруживаются различные психопатологические расстройства [11], что делает необходимым холистический (целостный) подход к лечению этой категории больных.
На основании исследований, проведенных совместно терапевтами и психиатрами, СРТК квалифицируется как органный (вегетативный) невроз, имеющий определенные клинические особенности, и высказывается предположение о нозологической обособленности СРТК [17]. В отечественной психиатрии в последние годы изучению психосоматических нарушений при СРТК были посвящены исследования Колесникова Д. Б., Бениашвили А. Г., Балуковой Е. В. [7, 2, 1]. Авторы различают варианты СРК с преобладанием диареи, запоров, ал-гий. Колесников Д. Б. различает 3 варианта СРТК, в которых клиническая картина психосоматических нарушений имеет свои особенности [7]. Депрессивная симптоматика с тревожными проявлениями прослеживается у больных с запорами и алгиями (I вариант). Соматическая патология при этом выступает в виде гипокинезии толстой кишки и желчевыводящих путей. Диарейный (II)
вариант протекает на фоне разновидностей тревожного синдрома и гиперкинезии толстой кишки. III вариант СРК развивается в рамках ипохондрической симптоматики с проявлениями стойкого алгического синдрома (идиопатические алгии). Коркина М. В., Марилов В. В. расценивают СРТК как психосоматоз, имеющий 4 стадии и оканчивающийся психопатизацией личности [9, 13]. Поскольку эту концепцию разделяют другие современные психиатры [14] и она является универсальной [4, 8.] остановимся на ней подробнее.
У близких родственников больных СРТК можно выявить психосоматические расстройства, причем не только касающиеся желудочно-кишечного тракта, но и других систем. Наследственность психосоматическими заболеваниями выявляется в 70 % случаев, т.е. можно считать, что психосоматический тип реагирования передается по наследству [12].
Детальный расспрос позволяет выявить наличие в раннем детском возрасте желудочно-кишечного варианта невропатии: отсутствие сосательного рефлекса, частые срыгивания, рвоты, диарея, отказ от пищи. Такие дети, как правило, страдают сниженным аппетитом, растут ослабленными, подвержены простудным заболеваниям, часто подвергаются насильственному кормлению. Постепенно пища начинает ассоциироваться с физическим дискомфортом и наказанием. Кроме того, наличие невропатии меняет реактивность организма, и воздействие любого стресса (физического или психического) становится патогенным, а, главное, соматотропным.
В течение детских лет также можно отметить особый режим жизни и ограничений, обусловленных физической слабостью и частыми простудами, гиперопеку родителей, которая со временем закрепляется в реакцию привлечения внимания в случае болезни.
Невропатия, как правило, купируется к возрасту 8-9 лет, остаются единичные ее проявления в стрессовых ситуациях (например, перед экзаменами) [10].
Изучение преморбидных особенностей личности выявило определенные черты тревожной мнительности, пунктуальности, моралистичности и сверхаккуратности [13]. Им свойственна алекси-тимия (невозможности высказать словами свои эмоциональные проблемы), когда тело «кричит», о том, что душе плохо).
СРТК возникает после сильной психической травмы, которой нередко предшествует хронический стресс. У женщин — зоной конфликтов являются семейные отношения, у мужчин — производственные проблемы и сексуальная несостоятельность [10].
Результатом психотравмы становится реактивная депрессия, на фоне которой начинает реактивироваться детская невропатия, главным симптомом становятся боли в кишечнике, поносы и запоры. Постепенно из психосоматических реакций симптоматика переходит в психосоматические моносистемные циклы, когда спектр психосоматического реагирования расширяется в рамках одной системы — желудочно-кишечной
(ЖКТ). Появляются другие симптомы со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, гастралгия.
Последующие приступы возникают на фоне стресса значительно меньшего уровня и тревожного ожидания очередного обострения, что значительно усугубляет имеющуюся на фоне психотравмирующей ситуации депрессию. Усугубившаяся депрессия, в свою очередь, усиливает соматическую симптоматику, которая становится практически постоянной. Возникает психосоматический цикл, в котором психическое и соматическое поочередно возникают то в роли причины, то в виде следствия [8, 9]. Постепенно происходит генерализация фобический переживаний, больные со страхом ожидают приступа, появляются разнообразные, в том числе нелепые страхи и представления. У пациентов снижается порог реагирования на стресс, на стрессовое воздействие развивается стереотипная соматическая реакция со стороны желудочно-кишечного тракта. Таким образом, развивается первичный психосоматоз. Как правило, в этот период больные обращаются к интернистам в связи поносами и рвотами. Нередко госпитализируются в инфекционные больницы. Безуспешное лечение приводит к канцерофобии, эмоциональное напряжение расширяет спектр психосоматического реагирования, вовлекая другие системы (в первую очередь, сердечно-сосудистую). Формируются полисистемные психосоматические циклы [10]. У больных нарушается сексуальное функционирование, у женщин часто нарушается менструальный цикл, характерны функциональные расстройства нервной системы, кожные проявления. Повторные госпитализации в соматические стационары не выявляют органической патологии.
На этапе психосоматических циклов наряду с депрессией усиливается тревожная симптоматика. Нарастает социальная изоляция больных из-за тягостных страхов (например, не удержать газы, не найти в нужное время туалет). Прослеживается отчетливая склонность больных к обессивным реакциям и фобиям, соматизации аффекта, появляются. отказ от отдельных продуктов и ограничения в еде. Постепенно нарастает психопатизация больных, они становятся раздражительными, гневливыми, мелочными, придирчивыми, враждебность направлена на окружающих, что было выявлено специальными исследованиями [10, 13].
Характерологические нарушения становятся выраженными и формируется т.н. психосоматическое развитие личности, преимущественно его ипохондрический вариант.
Таким образом, в процессе динамики СРТК можно выявить 4 этапа: невротическая депрессия, психосоматические реакции, психосоматические циклы, психосоматическое развитие личности [10, 13].
Такое понимание проблемы СРТК является отражением воззрений русской психосоматической школы, ее психосоматического (Мудров М. Я., Захарьин Г. А., Ганнушкин П. Б.) и соматопсихи-ческого (Корсаков С. С., Ганнушкин П. Б., Гиляровский В. А., Краснушкин И. К., Скворцова К. А.) направлений [15]. В настоящее время эти два термина объединились, и в понятие «психосоматики» входят все те сложные взаимоотношения
психического и соматического, возникающие в начале и процессе болезни.
Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается с холистических позиций — целостно.
Для принятия правильного клинического решения в отношении лечения СРТК следует помнить следующее [5, 25]:
• Важную роль в лечении СРТК играет психотерапия, эффективность которой доказана зарубежными и российскими исследованиями
• Мишенями психотерапии являются патологическая тревога, депрессия, ипохондрические и фобические переживания характерные для данной категории больных.
• Большое внимание при проведении психотерапии должно уделяться ресоциализации больных, т.к. у многих из них с течением болезни вырабатывались меры самоограничений, социальной изоляции.
• Гештальттерапия, транзактный анализ, эрик-соновский гипноз, позитивная психотерапия эффекты у больных СРТК. Эти методы помогают разрешить внутренние конфликты, «снять» больным психологические маски «слабых и немощных», нуждающихся в гиперопеке, понять причину реакций «ухода в болезнь».
• Наилучший результат дает комплексная психотерапия по индивидуальной программе с учетом анамнеза жизни и болезни, ведущего психопатологического синдрома, личностных особенностей больных и хзарактера течения соматического заболевания.
• Доказали свою эффективности гипносуггестив-ные техники, абдоминальный аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация.
• Когнитивно-поведенческая психотерапия более эффективна, чем просто образовательные беседы, особенно при наличии у больного сильной тревоги.
• Интерперсональная психотерапия показа больным с сексуальными злоупотреблениями в анамнезе.
• Трициклические антидепрессанты показаны пациентам с преимущественно диарейным вариантом СРТК. У больных отмечается хорошая приверженность лечению, т.к. побочные эффекты данных препаратов приводят к прекращению поносов.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина показаны депрессивным больным СРТК с запорами. Исключение составляет па-роксетин в связи с его антихолинергической активность.
• Если антидепрессанты назначаются с целью снятия боли, то пациентам следует объяснить целесообразность их назначения для получения наилучшей приверженности лечению, т.к. вероятен риск прекращения приема препаратов больными после прочтения листка-вкладыша.
• Патохарактерологические изменения, ипохон-дическая фиксация на состоянии здоровья требуют назначения «малых» нейролептиков
Препарат
Гастроэнтерологический побочный эффект
Гипнотики
Золпидем Зопиклон
Тошнота, диспепсия
Горечь во рту, привкус металла, тошнота, сухость во рту
Таблица 1.
Проводя терапию психиатрическими препаратами, следует помнить об их гастроэнтерологических побочных эффектах.
Антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина
общие
пароксетин
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина Дулоксетин, венлафаксин Миртазапин
Трициклические антидепрессанты Амитриптилин, мелипрамин
Тошнота, диарея Тошнота, диарея, запор
Тошнота, сухость во рту, запоры
Сухость во рту, запоры, повышение аппетита
Сухость во рту, запоры, гепатотоксичность
Антипсихотические препараты (нейролептики)
Атипичные нейролептики
Общие
Клозапин
Типичные нейролептики
Сухость во рту, запоры Гиперсаливация, запоры
Сухость во рту, запоры, обратимый холестаз, гепатотоксичность (особенно хлорпромазин)
Стабилизаторы настроения
Карбамазепин Ламотриджин Литий Вальпроат
Тошнота, рвота, диспепсия, диарея, гепатотоксичность Тошнота, рвота, диспепсия, диарея Тошнота, рвота, диарея, сниженный аппетит Тошнота, рвота, диарея, гиперамонемия, гепатотоксичность
Психическое и соматическое, вступая в сложные взаимоотношения, изменяют характер пациентов, приносят им тяжелые физические и душевные страдания, нарушают социальную адаптации и качество жизни не только самих больных, но и их ближайшего окружения.
Литература
1. Балукова E. В. Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пуги его фармакологической коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— СПб, 2005.— 18 с.
2. Бениашвили А. Г. Соматоформные расстройства с преобладанием в клинической картине абдоми-налгий (психосоматические, патопсихологические, психофармакологические аспекты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 2003.— 25 с.
3. Дмитриева В. А., Одинцова В. В. Энтеральная нервная система и психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта. //Медицинский альманах. 2011.—№ 1 (14).— С.166-169
4. Елфимова Е. В. Психические расстройства при сахарном диабете. Технология лечебно-диагностического процесса. Дис. ... д-ра мед. наук/ Мед. центр Банка России.— М., 2005.— 400 с.
5. Есаулов В. И., Марилов В, В. Комплексная психотерапия синдрома раздраженного кишечника. // Вестник РУДН. Серия Медицина.— 2001.—№ 2.— С. 54-57
6. Климушева Т. А. Синдром раздраженного кишечника глазами психиатра //РЖГГК.— 2008.— Т. 18.— № 4.— С.82-86.
Порочный круг развития психосоматической патологии можно разорвать общими усилиями психиатров и гастроэнтерологов, используя современные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения при условии целостного подхода к больному.
7. Колесников Д. Б. Синдром раздраженной толстой кишки (психосоматические состояния, типология, терапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 2001.— 51 с.
8. Коркина М. В., Елфимова Е. В. Психогенно-сомато-генные взаимоотношения при сахарном диабете // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.— 2004.— № 11.— С. 25-28.
9. Коркина М. В., Марилов В. В. Психосоматические расстройства толстой кишки // Неврол. психиатр.— 1989.— Т. 89, № 11.— С. 96-100
10. Марилов В. В. Клинические варианты психосоматической патологии желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1993.— 48 с
11. Марилов В. В. Клинические варианты психосоматической патологии желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1993.— 48 с.
12. Марилов В. В. Психосоматозы. Психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта. — Миклош, 2010.— 154 с
13. Марилов В. В., Коркина М. В., Есаулов В. И. Личностные особенности и характер психических нарушений при синдроме раздражения толстой кишки //
Социальная и клиническая психиатрия. 2000. Т. 10, № 4. С. 21-27.
14. Менделевич В. Д., Соловьёва С. Л. Неврозология и психосоматическая медицина.— М.: МЕДпресс-ин-форм, 2002.— 607 с
15. Овсянников С. А. История и эпидемиология пограничной психиатрии Автореф. дис____д-ра мед. наук.—
М., 1996.— 49 с.
16. Павлов И. П. Лекции о работе главных пищеварительных желез. 6-е изд.— Книжный дом «Либроком», 2010.—348 с.
17. Смулевич А. Б., Сыркин A. M., Рапопорт С. И. и др. Органные неврозы как психосоматическая проблема // Журн. неврол. психиатр.— 2000.— Т. 100, № 12.— С. 4-12.
18. Филипов Г. П., Канская Н. В., Горленко Л. В. Особенности липидного обмена и вегетативной реактивности у людей с патологией органов пищеварения //
Актуальные вопросы кардиологии.— Томск.—1993, N7 — С. 120-122
19. Alexander F. Psychosomatic medicine: its principles and applications.— N.— Y.: Norton, 1950.— 564 p.
20. Dunbar H. T. Emotions and bodily changes.— N.— Y., 1954.
21. Dunbar H. T. Psychosomatic diagnosis.— N.—Y.— London, 1948
22. Gershon MD. Nerves, reflexes, and the enteric nervous system: pathogenesis of the irritable bowel syndrome. // J Clin Gastroenterol.— 2005.— V 39:- P. 184-193.
23. Grundy D., Schemann M. Enteric Nervous System //Curr Opin Gastroenterol.—2006.—22 (2).— P. 102-110.
24. Hadhazy A. Think Twice: How the Gut's «Second Brain» Influences Mood and Well-Being.// Scientific American. 2010. Feb. № 12.
25. Kemuel L. Philbrick, James R. Rundell, Pamela J. Netzel, James L. Levenson A Guide to Consultation-Liaison Psychiatry, second ed., 2011.— APP.—542 p.
