CC BY
35
© Коллектив авторов, 1999
УДК ! 59.9:616.61 -008.64-036.12-089.843-058
Н.Н.Петрова, А.Б.Кабаков, В.Н.Баранецкая
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ПОЧКИ
N.N.Petrova, A.B.Kabakov, V.N.Baranetskaya
PSYCHOSOMATIC CHARACTERISTICS OF PATIENTS TREATED BY KIDNEY TRANSPLANTATION
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Центр передовых медицинских технологий, Россия
РЕФЕРАТ
На примере больных с терминальной хронической почечной недостаточностью после успешной трансплантации почки показаны взаимосвязи между личностно-поведенческими, социальными и клиническими характеристиками, которые могут быть положены в основу создания индивидуализированных реабилитационных программ для этих пациентов. Ключевые слова: психосоматика, психологическая защита, трансплантация.
ABSTRACT
Successful transplantation of the kidney in patients with the end-stage of renal disease has shown interrelationship between the personal behavior, social and clinical characteristics which can be used as a basis for creation of individual programs of rehabilitation of such patients. Key words: psychosomatics, psychological defense, transplantation.
ВВЕДЕНИЕ
В начале 70-х годов в научных исследованиях и клинической практике наметилось повышение интереса к психосоматической медицине [5]. На смену преобладающей биомедицинской модели, в рамках которой не было места социальному, психологическому, бихевиоральному, пришла биопсихосоциальная модель, предполагающая роль психологических, биологических и социальных факторов в развитии, течении и исходе соматических и психических расстройств [4].
В настоящее время в нашей стране все большую актуальность приобретает проблема изменений психики хронических больных [3]. В связи с увеличением продолжительности жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) на фоне лечения методом алло-трансплантации почки возрастает значимость психосоматических взаимоотношений в условиях функционирования трансплантата.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
На примере 29 больных (13 мужчин и 16 женщин), перенесших аллотрансплантацию почки в связи с ХПН, исследовались психосоматические соотношения в условиях психограв-мирующей ситуации, обусловленной витальной угрозой. Больные в возрасте от 20 до 59 лет
(средний возраст составил 37,1 ± 12,6 года) имели среднее специальное или высшее образование. В большинстве случаев имела место микросоциальная адаптация: только 4 больных считали себя одинокими, остальные указали на наличие семьи. В то же время, треть больных, преимущественно женщины, были бездетны (1 мужчина в возрасте около 20 лет), вследствие основного заболевания. Длительность хронического заболевания почек — от 1 года до 37 лет. Все больные получали перед трансплантацией лечение методом перманентного гемодиализа в различных центрах Санкт-Петербурга в сроки от 1 года до 5 лет (в среднем 2,4±1,1 года). У 3 пациентов в анамнезе была трансплантация почки с последующим отторжением трансплантата. Продолжительность функционирования трансплантата на момент обследования — от 1 мес до 10 лет (в среднем 3,6±1,2 года).
В обследовании использованы клинико-ка-тамнестические и социально-демографические данные в сочетании с рядом экспериментально-психологических методик, в том числе методика Спилбергера для определения уровня тревожности, опросник Хайма для изучения ведущих типов копинг-поведения как способов преодоления фрустрирующей и угрожающей ситуации по трем сферам функционирования:
когнитивной, поведенческой и эмоциональной. Структура психологической защиты определялась с помощью опросника «Индекс жизненного стиля». Для изучения поведенческих тенденций в структуре личности использовался «Hand-test». Ответы испытуемых делятся на две основные категории: межличностные (описывают характер взаимодействия с другими людьми и делятся на следующие виды — «агрессия», «директивность», «аффектация», «коммуникация», «зависимость», «эксгибиционизм») и сре-довые (характеризуют отношение к миру в целом — «активность», «пассивность»). Выделяют еще две крупные оценочные категории — «Плохая приспособляемость» (суммарная оценка параметров — «напряженность», «увечность, «страх») и «Уход» (суммарная оценка параметров — «описание», «галлюцинации» и «отказ»). Эти две категории являются составляющими фактора «Патология».
Полученные данные обработаны с применением методов статистического анализа, в том числе метода линейных корреляций.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Психическое состояние больных, перенесших трансплантацию почки, характеризуется наличием тревожных расстройств (в 30% случаев выраженность тревоги превышала средний уровень). Показатели личностной тревожности повышены у 52% пациентов. У 30,8% больных, перенесших аллотрансплантацию почки, отмечаются депрессивные расстройства. Повышенная тревожность, как устойчивая личностная характеристика, в большей степени свойственна пациентам женского пола (р<0,01).
Чем старше пациенты, тем сильнее потребность в общении, выше коммуникативность (р<0,05).
Больные женского пола, по сравнению с мужчинами, чаще используют механизм психологической защиты «реактивные образования» (г<0,0001), который нивелируется с возрастом (р<0,01) у больных обоего пола, и механизм совладения «активное избегание» (р<0,05). Бездетным пациенткам в большей степени свойствен эффективный когнитивный копинг-меха-низм — «установка собственной ценности», связанный с высокой оценкой возможностей в решении проблемы, повышением самооценки (р<0,05). Больные, имеющие детей, отличаются тенденцией к конструктивному когнитивному копингу «сохранению самообладания», т. е. более высокому самоконтролю (р<0,05).
Наряду с этим, при наличии семьи больным в большей степени свойственно стремление к «отступлению», к изоляции от активных интерперсональных контактов, что принято рассмат-
ривать как неэффективное копинг-поведение (р<0,05). Результаты, полученные при помощи «Hand-test», также свидетельствуют о том, что больные, имеющие семью, более замкнуты, имеют более узкий круг социальных связей (связь с параметром «коммуникация», р<0,005), склонны отказываться от значимых жизненных ролей, заменяя активную деятельность раздумыванием, воображением, переживаниями («уход», «описание»; р<0,01).
Чем выше уровень образования, тем в меньшей степени больные склонны к «сотрудничеству» со значимыми лицами в решении проблем (р<0,01).
«Диссимуляция», сопряженная с обесцениванием трудностей, и «подавление эмоций» (неадаптивные копинг-стратегии когнитивной и эмоциональной сфер) характерны для больных, у которых срок лечения методом перманентного гемодиализа до трансплантации меньше (р<0,05). По мере увеличения срока лечения методом гемодиализа усиливается психологическая «зависимость», потребность в помощи и поддержке со стороны других людей (р<0,05), с чем сопряжено уменьшение вероятности открытого агрессивного поведения.
Больные с меньшим сроком жизни с трансплантатом в большей степени склонны прибегать к такому незрелому механизму психологической зашиты как «замещение» (р<0,05), при котором происходит разрядка подавляемых чувств на менее опасные или более доступные объекты, чем тот, который вызвал эти эмоции.
Неадаптивный поведенческий механизм «активное избегание» и относительно адаптивный эмоциональный механизм «пассивная кооперация», а также относительно адаптивный когнитивный механизм «придача смысла» нивелируются по мере увеличения продолжительности жизни с трансплантатом (соответственно, р<0,01, 0,001 и 0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Частота тревожно-депрессивных расстройств у больных с ХПН в отдаленные сроки после трансплантации соответствует таковой у больных в условиях лечения гемодиализом [1|.
В системе психологической зашиты больных с ХПН после трансплантации преобладают неадаптивный поведенческий вариант копинга, который предполагает пассивность, стремление к уединению, покою, изоляции, уходу от активного преодоления кризисной ситуации и, в конечном счете, отказ от ее разрешения, а также незрелый механизм психологической зашиты, связанный, прежде всего, с предотвращением выражения неприемлемых для собственной личности чувств, мыслей и поведенческих реак-
ций и имеющий отношение к искажению самовосприятия.
Микросоциальный фактор играет существенную роль в формировании особенностей поведения в стрессовых ситуациях у больных. Наличие семьи, детей, высокий уровень образования ограничивают стремление к поиску психологической поддержки извне и способствует мобилизации собственных (личностных и ближайшего окружения) ресурсов для решения проблем.
Лечение гемодиализом перед трансплантацией налагает определенный отпечаток на лич-ностно-поведенческие характеристики больных с функционирующим трансплантатом, способствуя формированию черт зависимости, нивелированию анозогностического отношения к болезни и подавлению эмоций, агрессивности, что соответствует ранее полученным нами данным [2]. В процессе жизни с трансплантатом происходит качественная трансформация адаптивных механизмов у больных с ХПН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успешная трансплантация почки с длительным функционированием трансплантата высту-
пает как своеобразный копинг-ресурс, способствующий трансформации системы совладания со стрессом. Результаты исследования позволят разработать индивидуализированные психокор-рекционные и реабилитационные программы и повысить уровень психосоциальной реабилитации больных с ХПН при лечении методом трансплантации.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Петрова H.H. Аффективно-личностные расстройства у больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом // Журн. психиатр, и мед. психол. им. Бехтерева,—1995.—№ 3.—С. 3-13.
2. Петрова Н.Н. Тревожные расстройства у больных с ХПН в условиях лечения гемодиализом // Нефрология.— 1997.-№2.-С. 61-65.
3. Соколова Е.Т., Николаева В.В. особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях,—М., 1995.
4. Engel G.L. The need for a new médical model: a challenge for biomedicine // Science.—1977,—Vol. 196, № 4285,— P. 129-136.
5. Lipowski Z.J. Currenttrends in psychosomatics. The Dar-thmouth symposium // Int. J. Psych. med.—1974,—Vol. 5, № 4,—P. 303-308.
Поступила в редакцию 14.10.99 г.
