CC BY
752) четырехциклические или серотонинергические антидепрессанты вместо трициклических;
3) карбамазепины и ламотриджин вместо барбитуратов;
4) индивидуально (с учетом ведущей симптоматики, преимущественной локализации поражения мозга и профиля асимметрии) подобранные нейрометаболические средства.
Литература
1. Гогитидзе Н. В. Динамика нейропсихологических синдромов под влиянием различных нейротропных препаратов у больных с ЧМТ: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1990. 23 с.
2. Зайцев О. С. Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой/ О. С. Зайцев, Т. А. Доброхотова// В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. М.: Антидор, 2002. Т. 3. Гл. 30. С. 499-515.
3. Зайцев О. С. Психические расстройства при тяжелых травмах головного мозга//Доктор.Ру. 2009. № 4. С. 59-64.
4. Ураков С. В. Корсаковский синдром у больных с ЧМТ: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999. 24 с.
5. Arciniegas D. B. Neuropsychiatric aspects of traumatic brain injury/ D. B. Arciniegas, J. Topkoff, J. M. Silver// Curr. Treat. Options Neurol. 2000. Vol. 2. № 2. P. 169-186.
6. Arciniegas D. B. The cholinergic hypothesis of cognitive impairment caused by traumatic brain injury// Curr. Psychiatry Rep. 2003. Vol. 5. № 5. P. 391-399.
7. Chew E. Pharmacological management of neurobehavioral disorders following traumatic brain injury — a state-of-the-art review / E. Chew, R. D. Zafonte // J. Rehabil. Res. Dev. 2009. Vol. 46. № 6. P. 851-879.
8. Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury/ D. L. Warden [et al.] // J. Neurotrauma. 2006. Vol. 23. № 10. P. 1468-1501.
9. Lux W. E. Pharmacological strategies in the management of cognition and behavior following traumatic brain injury // In: Recovery after traumatic brain injury. Ed. by B. P. Uzzell, H. H. Stonnington. Lawrence erlbaum associates, publishers. Mahwah, New Jersey. 1996. P. 99-112.
10. Persistent cognitive dysfunction after traumatic brain injury: A dopamine hypothesis / J. W. Bales [et al.] // Neurosci. Biobehav. Rev. 2009. Vol. 33. № 7. P. 981-1003.
11. Quality of life after brain injury (QOLIBRI): scale validity and correlates of quality of life / N. von Steinbuchel [et al.] // J. Neurotrauma. 2010. Vol. 27. № 7. P. 1157-1165.
12. Writer B. W. Psychopharmacological treatment for cognitive impairment in survivors of traumatic brain injury: a critical review /
B. W. Writer, J. E. Schillerstrom // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2009. Vol. 21. № 4. P. 362-370. ■
Психопатологические проблемы расстройств голоса
Вельтищев Д. Ю., Романенко С. Г., Стукало А. В.
В статье проводится анализ современных исследований распространенности, влияния провоцирующих стрессовых и предрасполагающих факторов, патогенетических механизмов и терапевтических подходов к фониатрической патологии в связи с ее тесной взаимосвязью с психическими расстройствами. Показана значительная распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра и соматоформных расстройств среди пациентов, обращающихся к оториноларингологу в связи с расстройствами голоса. Обосновывается необходимость проведения психопатологической диагностики и комплексной терапии больных фониатрической практики.
Ключевые слова: фониатрия, психопатология, дисфония, афония, стрессовые факторы, тревожные расстройства, депрессивные расстройства.
Psychopathological Profile of Voice Disorders
D. Yu. Vel'tishchev, S. G. Romanenko, A. V. Stukalo
This article summarizes recent studies that evaluate the prevalence of voice problems, the role of stress triggers and predisposing factors, pathogenic mechanisms and therapeutic approaches to dysphonia, focusing on the close relationship between voice and mental disorders. These studies showed that a large proportion of patients who contact ENT specialists with voice problems have depression- and anxiety-spectrum disorders or somatoform disorders. The authors provide evidence supporting psychopathological screening and multimodal therapy in patients with voice problems.
Keywords: phoniatrics, psychopathology, dysphonia, aphonia, stress factors, anxiety disorders, depressive disorders.
О нарушениях голоса, или фониатрических расстройствах, можно говорить при появлении изменений тембра, высоты, громкости или гибкости голоса в сравнении с соответствующими характеристиками, наблюдаемыми в аналогичной возрастной, гендерной и культуральной группе [11]. Голосовые расстройства, вызывая значимую социальную дезадаптацию, являются серьезным поводом для обращения к врачу: 0,26% от общего числа амбулаторных пациентов первичной практики и 3,2% от числа пациентов, обратившихся к оториноларингологу, составляют пациенты с жалобами на голосовую дисфункцию [15]. Кроме того, заболевания, относящиеся к фониатрической патологии, нередко (более чем в 10% случаев) являются рецидивирующими, что
также существенно ухудшает социальную адаптацию пациентов [32]. Исследования показывают, что расстройства голоса, вне зависимости от генеза, имеют тесную связь со стрессовыми факторами и психическими нарушениями, преимущественно с расстройствами тревожно-депрессивного спектра.
Эпидемиология расстройств голоса По данным различных эпидемиологических исследований, распространенность фониатрической патологии составляет от 3 до 9%, в течение жизни ею страдает от 15,0 до 28,8% населения [24, 26, 29, 33, 38, 45]. Предполагается, однако, что эти показатели не отражают действительной картины: многие исследования проводятся на ограниченных выборках, что сказывается на широком разбросе показателей [46].
Голосовые расстройства многократно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин [9, 20, 26, 29, 43]. Распространенность среди детей составляет 3-46%, а в возрастной группе старше 65 лет — 12-35% [29, 38, 45]. Однако однозначно определенного соотношения между распространенностью голосовой патологии и возрастом не существует. В одних публикациях исследователи подчеркивают увеличение частоты встречаемости голосовых нарушений с возрастом [9, 46]. В других работах выявлена обратная зависимость: в молодом возрасте нарушения голоса встречаются чаще, чем в пожилом [43].
Профессиональный стрессовый фактор в провокации расстройств голоса Во многих исследованиях подчеркивается наличие более высоких показателей распространенности голосовых расстройств среди преподавателей [29]. Преподаватели являются наиболее детально изученной группой среди представителей так называемых голосовых профессий (учителя, вокалисты, спортивные инструкторы и т. д.), имеющих высокий риск возникновения голосовых нарушений. По одним данным, распространенность голосовых расстройств среди преподавателей варьирует от 12 до 26% [20, 43]. По другим — фониатрическая патология встречается у одной из двух (50%) женщин и у одного из четырех (26%) мужчин из числа преподавателей [43]. В исследовании среди 1878 голландских учителей показано, что более половины обследованных имели проблемы с голосом на протяжении своей трудовой деятельности [19]. В работе, проведенной на выборке из 554 преподавателей высшей школы, выявлено, что преподаватели существенно чаще, чем работники других сфер, имеют слабый или требующий усилий голос, а также чаще испытывают физический дискомфорт при разговоре (36% против 1%) [20]. В данной профессиональной группе в большей степени распространены такие заболевания, как афонии, полипы и узелки голосовых связок. К группе риска развития голосовых нарушений в первую очередь относят преподавателей химии, музыки и пения. С увеличением трудового стажа встречаемость голосовых расстройств у учителей снижается ввиду адаптации к повышенной голосовой нагрузке и выработки стратегии рационального использования фонаторного аппарата [43].
Важно подчеркнуть незаменимую роль голоса в социальной и профессиональной жизни каждого человека, в связи с чем голосовые нарушения влекут за собой существенные проблемы, зачастую приводя к временной нетрудоспособности, инвалидизации и социальной дезадаптации. В частности, значительная доля дней нетрудоспособности среди учителей приходится на фониатрическую патологию и, по данным различных исследований, в течение года от 17 до 37,8% преподавателей отсутствуют на рабочем месте из-за тех или иных проблем с голосом [43].
Классификация расстройств голоса В настоящее время единой, общепризнанной и терминологически точной классификации голосовых расстройств не существует. Специалисты продолжают использовать разнородные диагностические системы, что зачастую приводит к непониманию между ними. Отсутствие ясности особенно выраженно проявляется в классификации неорганических голосовых расстройств. Остается спорным вопрос о том, что следует принимать за основу данной классификации: этиологические или патогенетические факторы, — в связи с тем
что причины большинства неорганических нарушений голоса четко не выявлены. В некоторых номенклатурах подразумевается, что дезадаптирующие психологические процессы лежат в основе этиологии неорганических голосовых расстройств, в то время как в других предполагается, что нарушенное, неправильно функционирующее голосовое поведение может привести к мышечному напряжению и ослаблению голоса [34]. Кроме того, невозможно четко разграничить органическую и функциональную патологию голоса, так как в его патогенезе существует их тесная взаимосвязь. Например, при длительном существовании функциональной дисфонии или афонии зачастую возникают органические изменения голосовых связок, такие как узелки, полипы, гранулемы. И наоборот, после оперативного удаления образования на голосовых связках длительное время могут сохраняться инструментально подтверждаемые признаки функциональной патологии.
Исходя из наличия или отсутствия органических повреждений голосового аппарата, фониатрические нарушения условно подразделяют на органические и функциональные; в зависимости от степени выраженности всех нарушений голоса выделяют афонии и дисфонии. Если для дисфоний характерны те или иные нарушения голоса в виде огрубения тембра, появления охриплости, напряженности фонации, колебания силы голоса и т. д., то для афоний — отсутствие голоса или стойкая шепотная речь. Существует также классификация, основанная на оценке уровня поражения фона-торного аппарата: выделяют центральные и периферические нарушения голоса.
К органическим голосовым нарушениям относят те варианты патологии, которые возникают вследствие структурных изменений голосового аппарата или хронических воспалительных процессов. В зависимости от этиологического фактора их подразделяют на обусловленные нарушениями иннервации гортани, новообразованиями, воспалительными заболеваниями, хирургическими (травматическими) изменениями анатомических структур гортани [5].
Функциональные нарушения голоса не сопровождаются анатомическими изменениями голосового аппарата, поэтому их часто называют неорганическими или, с учетом значимости психотравмирующих (чаще всех психических) факторов, психогенными расстройствами голоса. На основе оценки двигательной дисфункции гортани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок функциональные нарушения подразделяют на гипертонусные, гипотонусные, гипогипертонусные (нестабильные), спастические дисфонии, фонастении, функциональные афонии.
В одной из классификаций среди неорганических голосовых расстройств выделены фононеврозы (функциональная афония/дисфония, спастическая дисфония), развивающиеся в связи с воздействием психотравмирующих факторов. Кроме того, определены варианты дисфоний, возникающие при неправильном или избыточном использовании голосового аппарата, которые названы фонопонозами. К ним отнесены как гипер- так и гипотонусные дисфонии [28]. В последующем данная классификация была модифицирована с исключением спастической дисфонии из группы фононеврозов в связи с предполагаемой органической природой данного заболевания. При этом к фононеврозам было отнесено мутационное расстройство («ломка голоса» в пубертат-
ный период), которое имеет очевидную психосоматическую природу [25]. Другой подход к систематизации неорганических голосовых расстройств заключался в разделении на «обычные», не связанные со стрессом, и психогенные голосовые расстройства [30].
При попытке связать различные функциональные голосовые расстройства с определенными этиологическими факторами использовались такие недостаточно определенные термины, как «психогенное», «психосоматическое», «сома-тоформное расстройство», «соматизация», что затрудняло понимание классификации. В этой связи было предложено рассматривать голосовые нарушения, связанные с психопатологическими и стрессовыми факторами, как континуум от психогенной афонии через психогенную дисфонию к профессиональной дисфонии с акцентом на степени участия психического фактора в развитии данных расстройств [38]. Очевидно, что в последнем случае наиболее важен хронический стрессовый фактор в виде повышенной голосовой нагрузки.
Функциональная дисфония
Под функциональной дисфонией понимается нарушение голоса, при котором фониатры не выявляют органической природы патологии. Голосовые расстройства данной группы составляют от 10 до 40% всех фонопатий [35]. Они чаще всего наблюдаются у женщин и сочетаются с инфекцией верхних дыхательных путей. В этиопатогенезе функциональной дисфонии наиболее часто выделяют стрессовый (психотравмирующий и профессиональный) и характерологический факторы [3, 9, 11-14, 30, 32, 37, 41, 42].
В различных исследованиях придается разное значение тем или иным предрасполагающим и провоцирующим обстоятельствам, однако наибольшее влияние на формирование функциональной патологии голоса связывается со стрессовыми факторами. В одной из работ, посвященных данной проблеме, подчеркнута очевидная роль психотравмирующих факторов в происхождении определенного спектра фонопатий: мутационного расстройства, фонастении и неорганической, или функциональной, афонии [30]. В другом исследовании, проведенном среди 168 пациентов со спастической дисфонией, в 30% случаев возникновение симптомов было связано с инфекцией верхних дыхательных путей и в 21% — со стрессовыми факторами [37]. Кроме того, исследователи обращают внимание на то, что психотравмирующие события могут присутствовать в жизни пациентов задолго до возникновения голосовой патологии [17].
При рассмотрении диатез-стрессовой модели функциональной дисфонии нельзя оставить без внимания особенности предрасположения. Эта проблема крайне мало разработана в настоящее время, так как структуры характера имеют нечеткие, разноплановые, широко перекрывающие друг друга диагностические критерии. В данной связи вопрос о том, способствуют ли определенные черты характера возникновению и развитию дисфонии или заболевание оказывает влияние на характерологические особенности, не имеет однозначного ответа. Однако некоторые авторы выделяют такие особенности характера, предрасполагающие к развитию функциональной дисфонии, как повышенная чувствительность в межличностных отношениях, недоверие к окружающим, пониженная самооценка, отсутствие рефлексии, неспособность открыто выражать свои чувства и эмоции,
повышенная тревожность, тенденция к избеганию конфликтов [35, 38]. Кроме того, указываются черты характера, предрасполагающие к развитию дисфонии, сходные с проявлениями стертой хронической депрессии: социальная неадекватность, переживания безнадежности, повышенная стрессовая чувствительность и интроверсия [35]. Другие исследователи подтверждают наличие у пациентов с функциональными нарушениями голоса ипохондрических, психастенических и тревожных черт характера, не достигающих степени личностных расстройств [32].
По сравнению с больными, имеющими органическую патологию голоса, пациенты с функциональными голосовыми расстройствами более ориентированы на межличностные взаимоотношения и реализацию своих планов и потребностей, имеют менее выраженную агрессивность и в меньшей степени склонны обвинять окружающих. Такие пациенты, как правило, не решают межличностные проблемы, считая их неизбежными и ожидая их решения от других. Они избегают конфликтов и всегда контролируют свое раздражение, при этом не могут признать необходимости своего участия в решении проблем взаимоотношений с другими людьми [39].
Отмечено также, что для пациентов, страдающих функциональной дисфонией, характерно принятие на себя повышенной ответственности; нередко они оказываются заложниками межличностных отношений, которые не имеют возможности изменить. Это обусловливает развитие тревоги и постоянного мышечного напряжения, концентрирующихся в мышцах голосового аппарата. По мнению исследователей, такая патогенетическая связь заложена в предрасположении, формирующемся ввиду особых фрустраций раннего детского возраста [31].
Оставляя в центре внимания проблему межличностного общения, ряд авторов подчеркивают значение в развитии функциональной дисфонии так называемого конфликта высказывания: субъект находится под давлением необходимости высказаться (например, выразить недовольство), однако вынужден не делать этого в связи с опасением ухудшить ситуацию [39]. Исследования показывают, что такого рода конфликт встречается более чем у половины (54%) женщин в течение года перед началом функциональной дисфонии и лишь у 16% — в контрольной группе [22].
Функциональная афония
Достаточно распространена гипотеза, что афонию следует рассматривать как пример соматизации, при которой используемые защитные механизмы имеют не столько внутрипсихи-ческое, сколько межличностное значение [10]. В этой связи М. Мерло-Понти писал: «Если эмоция выбирает в качестве выражения для себя афонию, значит из всех функций тела голос наиболее тесно связан с существованием среди людей или, скажем так, с сосуществованием... афония представляет собой отказ от сосуществования, подобно тому, как у других людей нервный срыв служит для того, чтобы избегать какой-то ситуации» [7].
Исследователи подчеркивают, основным триггером в развитии эпизода афонии является препятствие в достижении цели. Данный конфликт значим для апатической и, несколько меньше, для тоскливой аффективности [6]. Установлено, что рецидив афонии позволяет пациенту избегать совершения поступков, усиливающих тревогу, и принятия решений, вле-
кущих за собой неприятные и тяжелые последствия, например решения о разрыве отношений [10].
Сегодня можно говорить о комплексной природе стрессовых факторов, ведущих к развитию функциональных голосовых нарушений: помимо психических травм и жизненных трудностей существенное значение имеет длительный профессиональный стресс, характерный для пациентов с голосовыми профессиями (преподаватели, вокалисты, спортивные инструкторы и т. п.).
Психопатологические синдромы при функциональных расстройствах голоса
Если в XX в. исследователи рассматривали функциональную афонию и дисфонию исключительно как проявления конверсионного расстройства и, таким образом, проводили четкую границу между органической и функциональной патологией, то в настоящее время ученые чаще говорят о многофакторности данной группы расстройств, подчеркивая тот факт, что психические расстройства зачастую предшествуют развитию нарушений голоса. Принимая во внимание данную точку зрения, можно представить развитие функциональных голосовых расстройств как психогенно обусловленный процесс, состоящий из нескольких компонентов: психомоторных нарушений, свойственных тревожным и депрессивным расстройствам, а также соматоформных (диссоциативного и ипохондрического) синдромов [34].
Симптомы напряжения возникают как следствие гиперактивности вегетативной и соматической нервной системы у пациентов с тревогой и психомоторным возбуждением. Эти нарушения приводят к неправильному использованию произвольной мускулатуры из-за генерализованного гипертонуса мышц и возникновению таких голосовых расстройств, как функциональная дисфония, голосовая гиперфункция и гипертонусная дисфония. Данная фониатрическая патология чаще всего сопутствует расстройствам тревожно-депрессивного спектра, и прежде всего тревожным расстройствам (расстройства адаптации, генерализованное тревожное расстройство) и тревожной депрессии. Именно такой вариант наиболее специфичен для голосовых расстройств, имеющих психогенную основу.
Согласно психодинамическим концепциям соматоформ-ные симптомы возникают при подсознательной замене психологического конфликта соматическими симптомами. Этот феномен в психиатрической литературе относят к диссоциативным и конверсионным расстройствам, а в среде фони-атров и оториноларингологов обычно обозначают термином «истерическая афония». Следует отметить, что в МКБ-10 все психогенные дисфонии и афонии отнесены к группе диссоциативных двигательных расстройств. Обсессивно-фобиче-ские нарушения с ожиданием «провала» голосообразования появляются у пациентов, чрезмерно обеспокоенных или чувствительных к ощущениям, исходящим из определенной области тела. Для пациентов с дисфонией этой областью являются рот, горло и респираторный тракт. У таких больных выявляют ананкастные и тревожные личностные особенности. В большинстве случаев они не предъявляют жалобы тревожно-депрессивного круга и избегают вербального выражения эмоций.
Ипохондрический синдром при нарушениях голоса значим при наличии сверхценных фиксаций на ощущениях в области гортани и изменениях голоса и нередко сопровождается раз-
работкой ипохондрических концепций относительно своего заболевания. Такие пациенты склонны к частым консультациям и повторным обследованиям с поиском «скрытой» органической патологии.
Данные синдромы могут налагаться друг на друга, у одного и того же пациента возможно выявление симптомов напряжения, диссоциативных и ипохондрических симптомов. Более того, разные механизмы могут усиливать друг друга. Необходимость выделения разновидностей механизмов психогенеза обусловлена специфичностью терапевтического подхода в том или ином случае. Каждый элемент сложного комплекса органических, психологических и социальных факторов может способствовать формированию предрасположения и провокации голосовой патологии.
Расстройства тревожно-депрессивного спектра при нарушениях голоса
В настоящее время наиболее изучена связь фониатрической патологии с тревожными и депрессивными расстройствами. Частота встречаемости расстройств тревожнодепрессивного спектра у пациентов с нарушениями голоса составляет, по данным различных исследователей, от 22 до 63,6% [42, 47]. По результатам исследования, проведенного с использованием Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии и Шкалы Восприятия Стресса, в 25% случаев отмечен повышенный уровень выраженности стресса как комплекса тревожных и депрессивных проявлений, в 36,9 и 31,2% случаев выявлены повышенные уровни тревоги и депрессии соответственно [40]. Таким образом, наиболее распространенной в данном исследовании была тревога, затем следовали депрессия и общая выраженность тревожно-депрессивных расстройств. Депрессия в равной степени наблюдалась как среди пациентов с параличом голосовых связок, так и среди пациентов с доброкачественным поражением голосовых связок и функциональной дисфонией. У половины больных с гипертонусной дисфонией и доброкачественным поражением голосовых связок был выявлен повышенный уровень тревоги (чаще у пациентов с поражением голосовых связок) и примерно у четверти этих больных — повышенные уровни стресса и депрессии (несколько чаще у пациентов с гипертонусной дисфонией). У женщин стрессовые состояния, тревога и депрессия встречались чаще, чем у мужчин (данная тенденция была особенно заметна у пациенток с гипертонусной дисфонией и доброкачественным поражением голосовых связок).
По данным другого исследования, распространенность психических расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных с различными нарушениями голоса варьировала: 63,6% — у пациентов с параличом голосовых связок, 29,4% — у пациентов с функциональной дисфонией и лишь 7,1% — у пациентов со спастической дисфонией [42].
У больных с узелками голосовых связок выявляют повышенную тревожность и чувствительность к действию стрессовых факторов. Психологические стрессовые факторы нередко наблюдаются у пациентов с узелками голосовых связок, однако преобладают у лиц с сопутствующей гиперто-нусной дисфонией [45]. В другом исследовании повышенный уровень стресса отмечался у 22,5% больных с органическим поражением голосовых связок и у 28,6% — с гипертонусной дисфонией, тогда как высокий уровень тревоги преобладал у пациентов с органическим поражением голосовых связок:
50% против 42% [40]. Возможно, разница обусловлена тем, что понятия «стресс» и «тревога» использовались в данном исследовании в разных смысловых значениях.
При рассмотрении проблемы диагностики психических расстройств в фониатрии нельзя оставить без внимания особую распространенность расстройств тревожнодепрессивного спектра при органических голосовых нарушениях, которая, по данным различных исследователей, составляет от 35 до 63,6% [3, 9, 42]. Потеря голоса при тяжелых, прежде всего онкологических, заболеваниях является значимым хроническим стрессовым фактором, нередко ведущим к дезадаптации и развитию депрессивных расстройств. В частности, показано, что при параличе голосовых связок различного генеза выраженность психических нарушений коррелирует со степенью тяжести голосовых расстройств [42].
Значительное число проблем в фониатрической практике вызывают рецидивирующие гранулемы, часто требующие повторных оперативных вмешательств. Некоторые связанные со стрессом патогенетические механизмы гранулематозного воспаления имеют общие с депрессией звенья, и именно при гранулеме доля депрессивных расстройств наиболее высока. Кроме того, хронический и рецидивирующий характер течения расстройств является травмирующим фактором, провоцирующим и усугубляющим депрессию. Как и при других хронических воспалительных заболеваниях, связанных со стрессом, можно говорить о порочном психосоматическом круге, который включает стрессовую реакцию на хронический травмирующий фактор, провоцирующий как депрессию, так и хроническое воспаление и усугубляющийся в связи с вторичными стрессовыми воздействиями. Вторичная психическая травма при хроническом воспалительном заболевании, в различной степени актуальная для большинства пациентов, связана как с неопределенностью прогноза, так и со сменой жизненных стереотипов, частыми обследованиями и нередкими повторными хирургическими вмешательствами.
Среди предрасполагающих к развитию гранулемы факторов выделяют прежде всего тревожные особенности характера, что позволило Полу Мозесу (P. Moses) еще в 1956 г. определить это заболевание как «невроз голосовых связок». Другие авторы отмечали значимость ананкастных, депрессивных личностных особенностей и алекситимии и подчеркивали провоцирующую роль служебных стрессовых факторов (перегруженность работой) [38].
Современные исследования показывают, что хронический стресс умеренной интенсивности приводит к провоспали-тельным сдвигам в иммунной системе, создавая условия для развития хронических и рецидивирующих процессов [2, 18]. Предполагают, что эти нарушения связаны с отсутствием адекватной реакции в виде выброса стрессовых гормонов в системе «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников», что наблюдается при острых стрессовых реакциях. Этот обоснованный в настоящее время универсальный механизм может прояснить некоторые звенья патогенеза широкого спектра соматических расстройств, связанных со стрессом, включая воспалительные оториноларингологические заболевания.
Следует обратить внимание на тот факт, что одним из основных компонентов как депрессивных, так и тревожных
расстройств являются психомоторные нарушения, которые проявляются в голосе и речи больных. Отсутствие модуляций и монотонность голоса, тихая и односложная речь с длительными паузами рассматриваются в качестве характерных признаков тоскливого аффекта. Для тревоги в большей степени характерно мышечное напряжение с напряженностью голоса, нередко с выраженными интонациями или монотонностью и короткими паузами. Исследователи уделяли наибольшее внимание психофизиологическому изучению темпоральных характеристик речи больных депрессией [4, 23, 36]. Однако голосовые нарушения, свойственные психомоторным проявлениям тревоги и депрессии, несомненно, требуют особого внимания в комплексной диагностике фониатрических расстройств.
Комплексная терапия больных с голосовыми и психическими расстройствами
Исследователи сходятся во мнении о необходимости комплексного подхода к терапии функциональных расстройств: лечение должно быть направлено на решение как проблем, связанных с неправильным или избыточным использованием голоса, так и психологических проблем, приводящих к развитию данных заболеваний.
Фонопедическая коррекционная работа предусматривает обучение пациента правильному использованию голосового аппарата и обусловливается характером изменений голосовых связок. При гипертонусном варианте функциональных дисфоний и афоний основной задачей фонопедии является снижение неконтролируемого мышечного напряжения. Соответственно при гипотонусных вариантах целями коррекционной работы становятся активизация смыкательной способности голосовых связок и укрепление нервно-мышечной системы фонаторного аппарата [5]. Специалисты в данной области подчеркивают важность обладания базовыми психологическими навыками при работе с фониатрическими пациентами и подключения к работе психологов и психиатров в случаях выраженного влияния психического состояния пациента на голосовые функции [1, 8].
В качестве основных психотерапевтических методик используют когнитивно-поведенческую и психодинамическую психотерапию, задачами которой являются выявление и коррекция психологических механизмов, лежащих в основе возникновения голосовых нарушений [12, 14, 27, 31, 33]. Вышеперечисленные терапевтические мероприятия применимы и в отношении пациентов с органической патологией голоса в рамках реабилитационной работы, проводимой после оперативного вмешательства и направленной на восстановление голоса. Следует отметить, что, несмотря на большое число исследований, доказывающих взаимосвязь голосовых расстройств со стрессовыми факторами и расстройствами тревожно-депрессивного спектра, на данный момент существует пробел в исследовательской деятельности, направленной на разработку психофармакологических подходов в комплексном лечении голосовых нарушений. Незначительное число работ посвящено изучению влияния психофармокотерапии, в частности антидепрессантов, на голосовые проявления аффективных расстройств [17, 21, 36]. Очевидно, существующие вопросы терапевтической тактики связаны с недостаточной изученностью связи стрессовых факторов, голосовых нарушений и психических расстройств.
Заключение
Голос является функцией, наиболее приближенной к речи. Речь и голос — это не только коммуникативная возможность, но и путь самовыражения. В наиболее общем смысле эти функции определяют возможность реализации существования человека. В связи с этим нет ничего удивительного, что при расстройствах голоса обнаруживается психическая патология, однако привычное желание выстроить причинно-следственный ряд приводит к порочному кругу. Конструктивно анализировать психические и фониатрические нарушения под углом зрения их параллелизма. При этом психотравмирующие факторы являются провоцирующими как для психических расстройств, так и для нарушений голоса. Более того, достаточно часто нарушение голоса является соматоформ-ным синдромом психического расстройства. Соматоформные механизмы могут участвовать в патогенезе и функциональных (психогенных), и органических нарушений голоса, что определяет условный характер такого разграничения.
Имеющиеся в настоящее время данные сравнительно немногочисленных исследований взаимосвязи психических нарушений и расстройств голоса, спровоцированных стрессовыми факторами, указывают на необходимость тщательной психопатологической оценки состояния больных фониат-рической практики. Дифференцированная психопатологическая диагностика психических расстройств способствует проведению комплексного лечения, включающего психо-фармакотерапевтические и психотерапевтические методы. Разработка и реализация совместной диагностической и терапевтической тактики оториноларингологом, психиатром и психологом несомненно ведут к повышению эффективности терапии и профилактики не только психических расстройств, но и тесно связанной с ними фониатрической патологии. Однако данная проблема нуждается в тщательном исследовании.
Литература
1. Агафонова Т. Д. Восстановительное лечение функциональных нарушений голоса у больных с психоэмоциональными расстройствами: Дис. . канд. мед. наук. М., 2003. 121 с.
2. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике/ Д. Ю. Вельтищев [и др.] // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. № 5. С. 17-22.
3. Галиуллина Л. К. Психические расстройства при нарушениях голоса / Л. К. Галиуллина, Д. М. Менделевич // Неврол. вестн. (журн. им. В. М. Бехтерева). 2002. Т. XXXIV. Вып. 1-2. С. 5859.
4. Еращенко Н. А. Изменение параметров темпа речи в динамике депрессии/ Н. А. Еращенко, Д. Ю. Вельтищев// Журн. высш. нервной деятельности им. И. П. Павлова. 1991. Т. 41. Вып. 4.
С. 691-699.
5. Лаврова Е. В. Нарушения голоса: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Е. В. Лаврова, О. Д. Коптева, Д. В. Уклонская. М.: Академия, 2006. 128 с.
6. Лызлов А. В. Аффективность как структурообразующая основа антропологических пространств: философия, психология, психиатрия/А. В. Лызлов, О. Ф. Серавина, О. Б. Ковалевская// Вопр. психологии. 2010. № 3. С. 5-14.
7. Мерло-Понти M. Феноменология восприятия. СПб.: Ювента, Наука, 1999. С. 213.
8. Осипенко Е. В. Комплексная реабилитация больных со стойкими функциональными нарушениями голоса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. 131 с.
9. Яхин К. К. Пограничные психические расстройства у больных с дисфониями (психосоматические соотношения) / К. К. Яхин, Л. К. Галиуллина // Психич. расстройства в общей медицине. 2007. Т. 2. № 2. С. 14-17.
10. A comparative study of psychological aspects of recurring and nonrecurring functional aphonias/ V. Gunther [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1996. Vol. 253. № 4-5. P. 240-244.
11. Aronson A. E. Clinical Voice Disorders. 3rd ed. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1990. P. 342.
12. Baker J. Psychogenic dysphonia: peeling back the layers // J. Voice. 1998. Vol. 12. № 4. P. 527-535.
13. Baker J. Psychogenic voice disorders and traumatic stress experience: a discussion paper with two case reports // J. Voice. 2003. Vol. 17. № 3. P. 308-318.
14. Behrendt S. Psychotherapeutic care of dysphonic patients /
S. Behrendt, M. M. Hess // HNO. 2004. Vol. 52. № 7. P. 642-647.
15. Best S. R. The prevalence, diagnosis, and management of voice disorders in a National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) cohort/S. R. Best, C. Fakhry // Laryngoscope. 2011. Vol. 121. № 1. P. 150-157.
16. Darby J. K. Speech and voice parameters of depression: a pilot study/ J. K. Darby, N. Simmons, P. A. Berger// J. Commun. Disord. 1984. Vol. 17. № 2. P. 75-85.
17. Development of a modified diagnostic classification system for voice disorders with inter-rater reliability study/ J. Baker [et al.] // Logoped. Phoniatr. Vocol. 2007. Vol. 32. № 3. P. 99-112.
18. Elenkov I. J. Stress, hormones, proinflammatory and anti-inflammatory cytokines and autoimmunity/ I. J. Elenkov, G. P. Chrousos// Ann. N. Y. Acad. Sci. 2002. Vol. 966. № 2. P. 290-303.
19. Epidemiology of voice problems in Dutch teachers / F. I. de Jong [et al.] // Folia Phoniatr. Logop. 2006. Vol. 58. № 3. P. 186-198.
20. Frequency and effects of teachers' voice problems / E. Smith [et al.] // J. Voice. 1997. Vol. 11. № 1. P. 81-87.
21. Helfrich H. Vocal indicators of psychoactive drug effects / H. Helfrich, R. Standke, K. R. Scherer// Speech Communication. 1984. Vol. 3. № 3. P. 245-252.
22. House A. O. Life events and difficulties preceding the onset of functional dysphonia/ A. O. House, H. B. Andrews// J. Psychosom. Res. 1988. Vol. 32. № 3. P. 311-319.
23. Johnstone T. The effects of emotions on voice quality / T. Johnstone, K. R. Scherer. 1999. URL: http://www.unige.ch/emotion/members/ johnston/software.html
24. Laguaite J. K. Adult voice screening// J. Speech Hear. Disord. 1972. Vol. 37. № 2. P. 147-151.
25. Milutinovic Z. Classification of voice pathology// Folia Phoniatr. Logop. 1996. Vol. 48. № 6. P. 301-308.
26. Morley D. E. A ten-year survey of speech disorders among university students // J. Speech Hear. Disord. 1952. Vol. 17. № 1. P. 25-31.
27. Nichol H. Interdisciplinary approach to functional voice disorders: the psychiatrist's role/ H. Nichol, M. D. Morrison, L. A. Rammage// Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993. Vol. 108. № 6. P. 643-647.
28. Perello J. La theorie muco-ondulatoire de la phonation // Ann. Otolaryngol. 1962. Vol. 79. № 9. P. 722-725.
29. Prevalence of voice disorders in teachers and the general population / N. Roy [et al.] // J. Speech Lang. Hear. Res. 2004. Vol. 47. № 2. P. 281-293.
30. Psychogenic stress as a possible etiological factor in non-organic dysphonia/ M. N. Kotby [et al.] // International Congress. 2003. Series 1240. P. 1251-1256.
31. Psychogenic voice disorder unresponsive to speech therapy: psychological characteristics and cognitive-behaviour therapy / P. Butcher [et al.] // Br. J. Disord. Commun. 1987. Vol. 22. № 1. P. 81-92.
32. Psychological profile of dysfunctional dysphonia / M. Lauriello [et al.] // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2003. Vol. 23. № 6. P. 467-473.
33. Ramig L. O. Treatment efficacy: voice disorders / L. O. Ramig, K. Verdolini // J. Speech Lang. Hear. Res. 1998. Vol. 41. № 1. P. S101-S116.
34. Rammage L. A. The psychopathology of voice disorders / L. A. Rammage, H. Nichol, M. D. Morrison // Human Communication (Canada). 1987. Vol. 11. № 4. P. 21-25.
35. Roy N. Personality traits and psychological factors in voice pathology: a foundation for future research / N. Roy, D. M. Bless // J. Speech Lang. Hear. Res. 2000. Vol. 43. № 3. P. 737-748.
36. Scherer K. R. Vocal indicators of affective disorders / K. R. Scherer, B. Zei // Psychother. Psychosom. 1988. Vol. 49. № 3-4. P. 179186.
37. Schweinfurth J. M. Risk factors and demographics in patients with spasmodic dysphonia / J. M. Schweinfurth, M. Billante, M. S. Courey // Laryngoscope. 2002. Vol. 112. № 2. P. 220-223.
38. Seifert E. Stress and distress in non-organic voice disorders / E. Seifert, J. Kollbrunner // Swiss Med. Weekly. 2005. Vol. 135. № 27-28. P. 387-397.
39. The dysphonic voice heard by me, you and it: differential associations with personality and psychological distress / I. J. Deary [et al.]// Clin. Otolaryngol. 2003. Vol. 28. № 4. P. 374378.
40. The frequency of perceived stress, anxiety, and depression in patients with common pathologies affecting voice / M. Dietrich [et al.] // J. Voice. 2008. Vol. 22. № 4. P. 472-488.
41. The prevalence and risk factors for occupational voice disorders in teachers / M. Sliwinska-Kowalska [et al.] // Folia Phoniatr. Logop. 2006. Vol. 58. № 2. P. 85-101.
42. The prevalence of major psychiatric pathologies in patients with voice disorders / N. Mirza [et al.] // Ear. Nose Throat J. 2003. Vol. 82. № 10. P. 808-810.
43. Voice disorders and mental health in teachers: a cross-sectional nationwide study/ E. Nerriere [et al.] // BMC Public Health. 2009 Oct. 2. Vol. 9. P. 370.
44. Voice disorders in primary school teachers and barriers to care / V. da Costa [et al.] // J. Voice. 2010. № 3. P. 245-250.
45. Voice disorders in the general population: prevalence, risk factors, and occupational impact/ N. Roy [et al.] // Laryngoscope. 2005. Vol. 115. № 11. P. 1988-1995.
46. Williams N. R. Occupational groups at risk of voice disorders: a review of the literature // Occup. Med. 2003. Vol. 53. № 7. P. 456-460.
47. Willingera U. Marked depression and anxiety in patients with functional dysphonia/ U. Willingera, S. Volkl-Kernstockb, H. N. Ascha-uerc// Psychiatry Res. 2005. Vol. 134. № 1. P. 85-91. |
► Список сокращений
Список сокращений
ГАМ К — гамма-аминомасляная кислота
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КОМТ — катехол-О-метилтрансфераза
КТ — компьютерная томография
МАО — моноаминоксида
МКБ-1О — Международная классификация болезней десятого пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
ЦНС — центральная нервная система
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ЭЭГ — электроэнцефалограмма/электроэнцефалография
