CC BY
212УДК: 616.89
ПСИХОЛОГО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ А.А. Заливин, М.В. Набока, Е.С. Волосникова
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
azalal@mail.ru
Аннотация. В статье представлен обзор существующих методов реабилитации с отражением их основных особенностей и показаний к применению. Перечислены такие ставшими традиционными методы, как когнитивно-поведенческая терапия, кризисная интервенция, гештальт-подход. Кроме того, обозначены и относительно новые техники декатастрофизации, нарративная, сказкотерапия. Приведены этапы и задачи, которые решает психотерапевт в рамках работы полипрофессиональной бригады.
Ключевые слова. онкология, реабилитация, психотерапия, полипрофессиональная бригада
PSYCHOLOGICAL AND PSYCHOTHERAPEUTICAL ASPECTS OF RECOVERY IN ONCOLOGICAL PATIENTS A.A. Zalivin, M. V. Naboka, E.S. Volosnikova
Abstract. A review of existing rehabilitation methods is offered in the article including characteristics, features and indications to use. Listed methods which became traditional in oncology, like cognitive behavioral therapy, crisis intervention, gestalt method. Relatively new methods like decatastrophization technics, narrative and fabletherapy also mentioned. Stages of assistance and tasks to solve for psychoterapeutist working as a part of polyprofessional crew included.
Keywords. oncology, rehabilitation, psychotherapy, polyprofessional crew.
Профессиональная психолого-
психотерапевтическая помощь онкологическому больному осуществляется при помощи полипрофессиональной бригады, в состав которой водят: врач - психиатр, психотерапевт, психолог, специалисты по социальной работе, медицинские сестры, трудинструкторы. Работа данных специалистов направлена на то, чтобы помочь заболевшему человеку справиться с психологическими последствиями, которые вызвало онкологическое заболевание, и адаптироваться к изменившейся жизненной ситуации [1].
Стандартов проведения психокорреции и психотерапии онкологическим больным не разработано, но психотерапию в данном случае можно разделить на 2 больших блока.
В одних случаях психотерапия направлена лишь на принятие больным лечения и эффективность его проведения, в других случаях - широкий арсенал психотерапевтических методов используется с целью разрешения принципиальной психологической задачи онкологического пациента - принятие злокачественного характера заболевания, что во многом определяет его адаптацию к болезни [1, 2, 3, 4, 5].
Виды психотерапии
1. Индивидуальная.
Индивидуальные психотерапевтические консультации направлены на проработку индивидуальных реакций на заболевание. Ниже будут перечислены ее основные направления. В некоторых случаях индивидуальные консультации способствуют развитию психологической
готовности для групповой работы.
2. Групповая.
Работа в группе дает пациенту возможность делиться своими переживаниями с другими, научиться давать поддержку друг другу, убедиться, что он не одинок и получить опыт решения похожих проблем. Возможность выразить и разделить свои переживания с другими людьми в особой групповой атмосфере дает пациенту силу и энергию.
Методы психологического консультирования и психотерапии
1. Клиническая беседа.
Клиническая беседа является частью кли-нико-психопатологического метода, и носит как диагностический, так и психотерапевтический эффект. Включает в себя непосредственно беседу, наблюдение, анализ объективной информации, полученной от третьих лиц и анализ творчества пациента. Клиническая беседа, с одной стороны, направлена на изучение отношения пациента к болезни и социально-психологической ситуации в связи с заболеванием. С другой стороны, в процессе беседы у больного появляется возможность «выговориться», озвучить свои страхи, структурировать свои переживания и, тем самым, снизить эмоциональное напряжение.
Специалистом оценивается качество имеющейся у больного информации о заболева-
нии, степень признания его злокачественности, а также выясняются представления самого больного о заболевании, его причинах, мотивах выздоровления. При этом существенной является оценка того, насколько болезнь изменила сложившуюся до болезни систему отношений человека: рассчитывает ли больной на поддержку семьи, испытывает ли он трудности при сообщении о своем диагнозе другим людям, как оценивает свои взаимоотношения со значимыми для него людьми.
2. Кризисная интервенция
Кризисная интервенция - это уравновешенные, снимающие напряжение консультативные беседы, а иногда и междисциплинарное сотрудничество, усилия по созданию восстанавливающих условий в личном окружении пациента в момент кризисной реакции. Прежде всего, это работа с интенсивными чувствами и проблемой, обусловленной актуальной ситуацией (утрата здоровья, интенсивный страх перед процедурой, страх утраты женственности и т.п.), но не с личностными проблемами больного (застарелыми обидами, внутренними конфликтами). Задача врача - не отвлечь больного от пика переживаний, а дать ему возможность выразить свои чувства и, тем самым, уменьшить умственную и эмоциональную дезорганизацию и через это облегчить эмоциональное бремя, оставшееся после принятия своего состояния.
В данном случае специалист использует техники эмпатического и активного слушания, включающие: перефразирование, присоединение чувств к содержанию, вводные слова, прояснение, отражение собственных чувств. Использование навыков слушания позволяют сформулировать психологическую проблему пациента или переформулировать ее таким образом, что появляется возможность работать с ней.
Этапы психологического консультирования по К. Роджерсу:
1. Обращение пациента за помощью;
2. Распределение ответственности (знакомство, выстраиваются доверительные отношения);
3. Работа с чувствами пациента, связанными с проблемой;
4. Работа с негативными чувствами (консультант создает атмосферу, в которой пациент смог бы полно выразить, осознать и принять свои негативные чувства как часть самого себя);
5. Проявление позитивных чувств;
6. Работа с позитивными чувствами (стимулирует, не оценивает, не ищет аргументов в пользу этих чувств);
7. Возникновение инсайта у пациента -новое понимание себя.
Перечисленные этапы создания и развития терапевтического альянса носят универсальный характер и не зависят от применяемых техник.
3.Техники саморегуляции
Техники саморегуляции - система обучающих методик, направленных на формирование внутренних средств управления собственным эмоциональным состоянием путем воздействия больного на самого себя с помощью слов (аффирмация), мысленных образов (визуализация), управления мышечным тонусом и дыханием.
3.1. Дыхательные упражнения.
Дыхательные техники являются основой
целых направлений в психотерапии, в настоящее время активно применяются в практике. В оснве лежит акт дыхания, который напрямую связан с эмоциональным состоянием человека. Основой дыхательной гимнастики является строго заданный ритм. Метод дыхательных упражнений, призванный снизить напряжение, базируется на глубоком размерном дыхании.
3.2. Методы релаксации
Эти методы направлены на вызывание реакции мышечного расслабления, для которой характерно сниженная активация и уменьшение симпатической активности. Реакция релаксации достигается за счет концентрации внимания пациента на слове, звуке, телесных ощущениях или мышечной активности и принятия пассивного отношения к появляющимся мыслям.
3.3. Биологическая обратная связь (БОС)
БОС подразумевает обучение управлению
своими физиологическими реакциями на стресс и боль, под контролем сознания. При этом, датчики регистрируют один или несколько физиологических показателей, которые коррелируют с состоянием пациента. Среди них: поверхностная электромиограмма (ЭМГ), регистрирующая мышечное напряжение в заданной мышце, параметры дыхания, частота сердечных сокращений, кожногальваническая реакция (КГР), периферическая температура. Пациент в режиме реального времени видит на экране изменение показателя и учиться управлять своей физиологической реакцией. Так, БОС по ЭМГ нацелена на группы мышц, связанные с реакцией пациента на боль. Снижение тонуса этих мышц помогает вызвать реакцию общего расслабления, которая может далее изменить восприятие боли или уменьшить тревогу.
4. Динамическая психотерапия
Динамическая психотерапия - предполагает
работу с вытесненными переживаниями больного, аффективный аспект которых актуализируется в связи с ситуацией болезни. Онкологическое заболевание с последующими социальными и психологическими изменениями является своего рода «пусковым механизмом» для актуализации психогенных реакции страха, тревоги, ипохондрии. Целью психоаналитической психотерапии является возвращение и осознание вытесненного психического материала, непосредственное восприятие ре-
альности и эмоциональный опыт терапевтических отношений. Но психодинамическая терапия предполагает высокую квалификацию специалиста и длительный психотерапевтический процесс, времени на который, к сожалению, у пациента может не быть.
5.Работа с образами
Работа с образами основана на использовании функций образного мышления и воображения, активно продуцируемых пациентом в процессе психологического консультирования, и представляет собой целый арсенал психотерапевтических приемов для работы с внутренним пространством человека.
5.1.Визуализация - собирательное название психотерапевтических приемов, направленных на воссоздание и управление зрительными образами во внутреннем, субъективном пространстве человека. Образы визуализации в психоаналитической психотерапии рассматриваются как одна из форм получения материала для анализа.
5.2.Символдрама (направленное воображение) - одно из направлений аналитически ориентированной психотерапии. В основе метода -свободное фантазирование. Больной рисует в воображении картину на заданную тему (мотив) и мысленно перемещается в нее, рассказывая психотерапевту о своих чувствах и ощущениях. Врач же сопровождает его в этом «путешествии». Он задает уточняющие вопросы или просит произвести определенные действия, что помогает выявить психологические механизмы защиты, разрешить бессознательные конфликты. В символдраме возможно создание символического образа значимого переживания (например, образ онкологического заболевания) и последующая его проработка на эмоциональном уровне для переоценки отношения к нему.
6. Гештальт-терапия
Гештальт-терапия предлагает экспериментальный путь работы с образами, например которые субъект запомнил из своего сновидения, или же из воспоминаний, представлений. Даже если онкологический больной не принимает болезнь и воспринимает ее как внешнее событие по отношению к своей личной истории, то это не означает, что не происходит осмысления ситуации - бессознательно больные пытаются овладеть смыслом заболевания. Так, онкологические пациенты нередко в психотерапевтическую беседу привносят рассказ о сновидениях. Кроме того, гештальт-терапия, наряду с работой со сновидениями, включает в себя большое количество вербальных и невербальных методов работы, среди них - усиление телесных реакций, «горячий» или «пустой стул», работа с метафорами и др., направленные на расширение осоз-навания человеком себя (своих чувств, потребностей, телесных процессов, мыслитель-
ной деятельности) и внешнего мира.
7. Когнитивно-поведенческая терапия
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на восстановление искаженного восприятия оценки себя и окружающего мира, избавление от навязчивых мыслей. В данном подходе выделяются когнитивные и поведенческие методы, применяемые у онкологических больных, в частности, при лечении посттравматического стрессового расстройства.
7.1.Когнитивная переработка травматических переживаний в связи с заболеванием основана на предположение, что дезадаптивная симптоматика вызывается разрушением стабильной картины мира и конфликтом между новой информацией и старыми представлениями. В ситуациях онкологического заболевания речь идет о реальной угрозе для жизни, чувстве опасности, снижении самооценки, новой социальной роли, изменении близких отношений. Эти когнитивные конфликты могут быть причиной навязчивых мыслей, физиологического перевозбуждения и избегающего поведения. Следовательно, главная задача терапии — идентификация и модификация конфликтов между старыми представлениями и новой информацией.
7.2. В рамках данного подхода метод визуализации включает в себя создание исцеляющих образов. Например, пациент в сопровождении специалиста учится представлять то, что происходит в его теле и разрабатывает исцеляющую символику - совокупность образов, которые помогают справиться с заболеванием. Широко применяется в онкологии методика визуализации, разработанная Саймонтон К. и Саймонтон С.: пациент представляет, как лейкоциты разрушают опухолевые клетки, как мертвые клетки выводятся из организма, мысленно визуализирует изменение опухоли в размерах: представляет, как получаемое лечение снижает уровень боли; представляет себя бодрым, здоровым, полным энергии. Данная методика помогает пациенту ощутить контроль над своим выздоровлением.
7.3.Постановка пациентами целей и задач на будущее - это важный компонент психотерапии, который не только способствует удовлетворению потребностей пациентов, но и становится первой попыткой сознательно сформулировать причины, по которым пациент хочет жить. Названные причины затем переходят в мотивы выздоровления конкретного пациента, и тем самым восстанавливается его связь со своей жизнью. Этот процесс служит эмоциональной и интеллектуальной подготовкой к дальнейшим действиям, при помощи которых должно укрепиться решение человека выздороветь.
7.4. Техника декатастрофизации.
В ситуации, когда пациент находится в ре-
миссии, и пережил диагностированный врачами срок жизни, и когда у него нет никаких признаков болезни, все же постоянно существует вероятность рецидива заболевания с летальным исходом. Как правило, в этой ситуации пациента активно беспокоит чувство страха по поводу возможного рецидива. Метод декатастрофиза-ции направлен на его преодоление.
8. Нарративная (повествовательная) терапия
Нарративная (повествовательная) терапия основана на идее о том, что жизнь и отношения людей формируются знаниями и историями, которые были созданы сообществом людей и привлекаются этими людьми для осмысления и описания их опыта. Основная форма работы в данном подходе - переписывание истории, создание пациентом своей авторской позиции посредством вопросов, задаваемых психологом и направленных на ее развитие, но уже с позитивным для больного исходом, и, следовательно, эффектом. Во время беседы пациент пересказывает историю своей жизни, события которой при данной терапии представляются в несколько иной последовательности на некотором временном промежутке. Частными видами нарративной терапии являются как относительно новый метод сказкотерапия, так и древний - терапевтические притчи, которые языком метафоры помогают пациенту переосмыслить свои отношения с собой, близкими, болезнью.
9.Библиотерапия
Библиотерапия - коррекционное воздействие на больного с помощью чтения специально подобранной литературы в целях нормализации или оптимизации его психического состояния.
10. Арт-терапия
Арт-терапия - метод психотерапии, использующий творческую активность пациента при работе с болезненными переживаниями. При этом признается естественным то, что сознание человека хочет «ускользнуть» от болезненных переживаний, поэтому психолог предлагает эти переживания изобразить, слепить, и т.п. Работа по методу арт-терапии основана на проекционных механизмах психического аппарата человека: пациент с помощью рисования бессознательно «сообщает» психологу о переживаниях, с которыми он столкнулся и которые не может вербально выразить. В этом смысле инструменты арт-терапии являются эффективным способом отреагирования негативных эмоций, выражать которые пациент не умеет конструктивно (например, агрессию, чувство вины, психическую боль). В арт-терапии широко применяется рисование, лепка, музыка, фотография, кино, литературное творчество. В г.Омске известен и применяется авторский вариант Л. А. Сазоновой - «Метафора яйца».
11. Экзистенциальная терапия
Экзистенциальная терапия рассматривает
вопросы одиночества, конечности и смысла жизни, ответственности за свою жизнь. Онкологическое заболевание неизбежно сталкивает самого больного, его семью, ближайшее окружение с экзистенциальными проблемами, которые в обычной жизни могут быть скрыты. Экзистенциальные переживания у большинства больных проявляются в виде душевной боли, в чувстве несправедливости судьбы, в отчаянии, одиночестве, в субъективно значимой потребности «придать болезни смысл». С одной стороны, существует мнение, что специалисту важно быть эмпатичным и осторожным по отношению к потребности пациента находить смысл своей болезни и страданий, не усиливать характерные для него чувства вины и стыда. С другой стороны, обсуждение с онкологическим больным реальных и мнимых шансов, упущенных им в своей жизни, может привести к подлинной проработке этой темы и позволит ему встретиться с самим собой и в полной мере пережить реакцию горя. Как результат таких обсуждений у больных, по их словам: «Пробуждается воля к жизни», «Когда делишься горем, из этого вырастает что-то большее, чем горе».
12. Логотерапия
Одним из видов экзистенциальной психотерапии является логотерапия (греч. «логос» -смысл и «терапия» - забота, уход, лечение). У онкологического больного всегда возникают вопросы «За что мне болезнь? Почему я?», которые могут постепенно трансформироваться в следующие: «В чем смысл моей болезни? Что есть Я? Что есть моя жизнь?», «В чем смысл жизни?». С позиции логотерапии, именно поиск ответов на эти вопросы мотивирует человека жить, так как поиск смысла - главная движущая сила жизни и основной ресурс совладания с любыми жизненными ситуациями. При этом смысл жизни можно найти только самостоятельно в творчестве, переживаниях и сознательном принятии тех обстоятельств, которые невозможно изменить. Центральная проблема в логотерапии - это проблема ответственности: человек свободен в своем выборе смысла, но, найдя его, он несет ответственность за существование своего уникального смысла.
13. Танцдвигательная терапия
У современного человека вообще, и у онкологического пациента, в частности, нередко отсутствует контакт со своим телом. Однако возникновение болезни вынуждает его сосредоточиться на симптомах неблагополучия, идущих от тела (чувственный компонент отношения к болезни). У онкологического больного порой формируется двойственное отношение к своему телу: с одной стороны, присутствует стремление избегать встречи с источником боли вплоть до отчуждения от собственного тела, ощущения предательства с его стороны. С другой стороны, у больного может возникать чувство вины за
пренебрежительное отношение к своему телу. Пациент сталкивается с затруднением выразить свои ощущения и представить свое тело. Он часто не осознает ту часть своего тела, где развивается опухоль. Включение в общий комплекс психологической помощи способствует нормализации телесной экспрессии, гармонизации восприятия своей телесной идентичности, а также разрешению глубинных личностных конфликтов. Подобную тематику развивали Райх, Лоуэн, Фельденкрайз и др.
14. Десенсибилизация и переработка движением глаз
Десенсибилизация и переработка движением глаз - в основе метода лежит модель переработки информации, согласно которой у всех людей существует особый психофизиологический механизм, обеспечивающий переработку информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами. Эти процессы в норме происходят у человека на стадии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глазных яблок. Если по каким-то причинам информационно-перерабатывающая система блокируется, переработки травматического опыта не происходит. При этом нейронные структуры, хранящие в неизменном виде дисфункциональный материал, изолируются от других участков коры головного мозга. Цель терапии - переработать эти стрессовые воспоминания: во время фазы переработки концентрация пациента на тревожащих воспоминаниях сочетается с направляемым терапевтом движения глаз, что запускает процессы, аналогичные происходя-
щим во сне.
Подводя итоги, следует отметить, что во время психотерапевтической работы необходимо помнить об индивидуальном подходе к пациенту и корректировать ход терапии в зависимости от актуальной ситуации: нельзя ожидать одинаково хороших результатов психотерапевтических воздействий, применяя одинаковые техники для всех больных, страдающих конкретным заболеванием. Следует также отметить, что психолого-психотерапевтическая помощь не является однозначно необходимой для каждого пациента с онкологическим диагнозом, так как нельзя недооценивать личность самого пациента в процессе адаптации к заболеванию. Вместе с тем, по нашему мнению профессиональная помощь должна быть доступна каждому. Кроме того, для полноценной психологической реабилитации желательны, и в ряде случаев необходимы, консультации членов семьи и родственников самого пациента.
В заключение можно сказать, что значимость психолого-психотерапевтической помощи пациентам и их близким в ситуации онкологического заболевания невозможно переоценить. Работа, направленная на борьбу с переживаниями, сопровождающими онкологическое заболевание, а также на поиск внутренних личностных ресурсов, обучение техникам саморегуляции, релаксации и на формирование адекватного отношения к болезни с целью психологической адаптации к заболеванию, несомненно, положительно влияет на прогноз, как для выздоровления, так и для жизни в целом.
Литература
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (Заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, -2018, С.- 4, 8224-226
2. Междисциплинарные аспекты реабилитации онкологических больных в нетерминальной ситуации болезни [электронный ресурс]. - Режим доступа https://cyberleninka.ru/article/v/mezhdistsiplinarnye-aspekty-reabilitatsii-onkologicheskih-bolnyh-v-neterminalnoy-situatsii-bolezm (дата обращения: 20.03.2019 г.).
3. Общая физиотерапия [электронный ресурс]: учебник. - режим доступа http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970425770.html (дата обращения 20.03.2019 г.).
4. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство/ под ред. Г. Н. Пономаренко - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2017. - 512с. - ISBN 978-5-9704-4181-7.
5. Развитие сибирской психоонкологии / В. Я. Семке, Е. Л. Чойнзонов, И. Е. Куприянова, Л. Н. Балацкая; Рос. акад. мед. наук, Сиб. отд-ние, Том. науч. центр; ГУ НИИ псих. здоровья; ГУ НИИ онкологии. - Томск : Издательство Томского университета, 2008.
URL: http://vital.lib.tsu.rU/vital/access/manager/Repository/vtls:000487523
