CC BY
46
ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ
М. Ф. Секач, И. М. Смилык
ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ РУКОВОДИТЕЛЯ
уководитель — основное звено системы управления государством, экономикой, производством, финансами, образованием, здравоохранением, коммерческой деятельностью и т. д. От состояния здоровья корпуса руководителей во многом зависит функционирование всех без исключения отраслей народного хозяйства, государственных и общественных организаций.
Решение повседневных служебных вопросов у руководителей связано с большой ответственностью не только за свою работу, но и за деятельность отдельных производственных систем и целых комплексов. Дефицит времени для решения оперативных задач, постоянные контакты с людьми, переключение с одного вида умственного труда на другой — все это вызывает значительное эмоциональное напряжение и предъявляет высокие требования, особенно к нервно-психической сфере вследствие напряжения внимания, мышления. Конфликты, неполадки, возникающие в работе, являются причиной нервно-эмоциональной напряженности, нервозности, снижения работоспособности. Отрицательные эмоциональные реакции, возникающие в различных ситуациях, имеют непосредственное отношение к проблеме стресса. Исходя из теории Г. Селье (1977) и Л. Леви (1976), неспецифическая реакция при нервно-эмоциональном напряжении, возникающая при различных видах деятельности, проявляется активацией симпато-адрено-медуллярной и гипоталамус-гипофиз-адренокортикальной систем. Это значит, что выделение адреналина и норадреналина при умственной работе, выполняемой при наличии дефицита времени, на фоне отрицательных эмоций резко увеличивается. У руководителей выделение с мочой адреналина и норадреналина в процессе рабочего дня увеличивалось на 50—100% и больше! В конфликтных ситуациях отмечались еще больший выброс адреналина — до 200% (Л.И. Томашевская, 1969).
Известно, что полноту человеческой жизни как непреходящей ценности обусловливает здоровье, и наслаждение жизнью предполагает наличие здоровья. Здоровье является основным критерием надежности работников ведущих профессиональных групп. Степень надежности определяется целым рядом критериев. Основными составляющими понятия «надежности» человека можно считать социальную характеристику, психофизиологические параметры, показатели состояния здоровья. При всей важности понятия «здоровье» не так просто дать ему исчерпывающее определение. Существуют десятки концепций, основанных на различном понимании и определении здоровья.
Наиболее обобщенное определение здоровья дают эксперты ВОЗ: «Здоровье — это отсутствие психических, физических дефектов, а так же полное физическое, духовное и социальное благополучие». Выделяют, как правило, три основных признака здоровья:
1) структурная и функциональная сохранность систем и органов человека;
2) индивидуальная приспособляемость к физической и общественной среде;
3) сохранность привычного самочувствия.
Понятие «здоровье» характеризуется сложностью, многозначностью и неоднородностью состава. Несмотря на мнимую простоту его обыденного понимания, в нем отражаются фундаментальные аспекты биологического, социального, психического и духовного бытия человека в мире. Однако, если вопросы профилактики здоровья, укрепления защитных сил организма и лечения болезней находятся в поле зрения традиционной медицины, то сущностью и путями обеспечения здоровья, связанного с психологическим уровнем, охраной психического здоровья занимается психология здоровья.
Вопросы здоровья на этом уровне, так или иначе, связаны с человеком, где он предстает
как психическое целое. Приходиться признать, что длительное время проблема здоровья оставалась «падчерицей» психологической науки. Психическое здоровье личности редко становилось предметом основательного исследования.
Относительный смысл здоровья хорошо раскрыл Н.М. Шустров (1924). Он считал, что трудно представить себе человека, который при всех негативных воздействиях извне остался бы неповрежденным. Иными словами абсолютно здорового человека просто не существует. В организме человека есть свои наиболее слабые места, которые при неблагоприятных условиях поражаются в первую очередь. Поэтому человек может быть здоровым только в определенных жизненных условиях. Причем одни условия могут быть нормальными для одного, а для другого они уже будут вредны, и приводить к нарушению функционирования организма.
Здоровье является одним из условий эффективной профессиональной деятельности. Оно составляет относительно неспецифическую динамическую основу продуктивности всех аспектов профессиональной деятельности и общего благополучия человека. Здоровье обусловливает гармоничное развитие личности и как следствие — достижение «акме». Цель таких исследований предполагает как выявление закономерностей, присущих здоровью индивида, так и разработку и реализацию на их основе должных мер по его укреплению и развитию.
Однако и в наше время все еще встречается убеждение, что для понимания здоровья достаточно обыденного здравого смысла, а значит здоровье — предмет мало подходящий или даже мало интересный для психологического исследования. Тем не менее, исследования, проведенные под эгидой ВОЗ, дали неожиданные и шокирующие результаты: к 2020 г. психические заболевания будут среди ведущих причин инвалидизации населения планеты, а униполярная депрессия будет занимать второе место после ишемической болезни сердца среди основных 10 заболеваний, приводящих к инвалидности (Т.Б. Дмитриева,1998).
Одним из многочисленных вариантов депрессивных состояний выделяют «депрессию победителя» — Entlastungsdepression — описанная Э. Блейером [6]. Она, как и депрессия нервного истощения, является следствием долговременного эмоционального напряжения в соединении с перенапряжением системы саморегуляции организма. Только в случае депрессии истощения это напряжение заканчивается поражением (depression calamitatis), а в случае «депрессии победителя» — заканчивается победой (depression victoriae). Это действительно депрессия «вершины»: она наступает в тот момент, когда спустя многие годы сильнейшего напряжения и труда человек неожиданно достиг цели, о которой так долго мечтал. Часто при этом типе депрессии наблюдается явление социальной индукции [2]. В депрессии этого типа обнаруживается одна из наиболее характерных черт человеческой натуры, — она не терпит покоя. Человек должен к чему-либо стремиться, а когда достигает своей цели, то обычно чувствует беспокойство, пустоту, ощущение того, что «что-то не так», заставляющее его идти дальше. Такого вида депрессии являются характерными для людей, занятых напряженным творческим трудом: после периодов творческого подъема, у них часто наблюдаются периоды застоя. Тогда они начинают жаловаться на ощущение внутренней пустоты. Работа у них не идет, они не довольны своим делом и собой, у них исчезают все творческие замыслы.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сравнивает депрессию с эпидемией, охватившей все человечество. На 51 сессии ВОЗ были объявлено: депрессия уже вышла на первое место в мире среди причин неявки на работу, на второе — среди болезней, приводящих к потере трудоспособности.
В 1997 г. 146 млн человек в мире лишились трудоспособности из-за депрессий. Только экономике США она наносит ежегодный ущерб в 53 млрд. долларов. Эта сумма включает в себя стоимость 290 миллионов потерянных рабочих дней, психотерапевтической помощи и снижения трудоспособности. В США, согласно данным Американской психиатрической ассоциации, депрессией страдает 15 млн человек.
Предрасположенность к развитию депрессии чаще наблюдается у наиболее полезных членов общества — это самые усердные, надежные, серьезные, совестливые и ответственные люди, с интеллектом, превышающим средний популяционный уровень на 20—40 % и даже 70 %. Депрессии чаще наблюдаются у лиц с достаточно высоким социальным и материальным статусом, хотя это может быть обусловлено и доступностью адекватной диа-
гностической, медицинской и психологической помощи этой категории населения.
Депрессия (от лат.ёергеББЮ — подавление, угнетение) — психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное состояние наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, со-матовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни.
В современной Международной Классификации Болезней (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии.
Центральное место в систематике занимает категория «депрессивный эпизод» — большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия. Униполярная депрессия может начинаться в любом возрасте, однако в 50 % случаев это возраст от 20—50 лет, то есть активная возрастная группа. Диагностические критерии депрессивного эпизода
A. Основные симптомы:
- снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
- отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
- снижение энергии и повышенная утомляемость.
B. Дополнительные симптомы:
- сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
- снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
- идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);
- мрачное и пессимистическое видение будущего;
- -идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
- нарушенный сон;
- нарушенный аппетит.
Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением. Хотя проблема эмоциональной жизни была одной из центральных в философии и старой психологии за последнее столетие она оказалась потесненной со сцены. В патопсихологии интенсивно разрабатывались теория и практические исследования познавательных функций восприятия и мышления, тогда как проблемы нарушения эмоциональной сферы оставались в стороне патопсихологического исследования. До настоящего времени среди психологических концепций депрессии сохраняют актуальность три основные теоретические модели, к которым в той или иной степени тяготеет большинство эмпирических исследований: психоаналитическая, бихевиористская и когнитивная.
Психоаналитическая концепция депрессии. В самом общем виде психоаналитический подход к депрессии сформулирован в классической работе З. Фрейда «Печаль и меланхолия». По мнению З. Фрейда, существует феноменологическое сходство нормальной реакции траура и клинически выраженной депрессии. Функция траура заключается во временном переключении либидинозного влечения с утраченного объекта на себя и символической самоидентификацией с этим объектом.
Дальнейшее развитие психоаналитических представлений о механизмах формирования депрессивных реакций связывалось с поисками нарушений психосексуального развития на ранних фазах онтогенеза, обусловленных сепарацией от матери. Предполагалось, что предрасположенность к страданию закладывается на оральной стадии развития младенца, в период максимальной беспомощности и зависимости. Утрата реального или воображаемого объекта либидо приводит к регрессивному процессу, при котором Ego переходит из своего естественного состояния в состояние, при котором доминирует инфантильная травма оральной стадии развития либидо. Возникновение депрессии связано не с реальным, а с внутренним объектом, чьим прообразом является мать (или даже материнская грудь), удовлетворяющая витальные потребности младенца. Травмирующие переживания, связанные с отнятием от груди, могут формировать грубые расстройства самооценки, в результате чего
пациенту не удается достичь самоуважения, и в конфликтных ситуациях по регрессивным механизмам он возвращается к своей амбивалентной зависимости от матери.
Однако до настоящего момента психоаналитическая концепция депрессии остается недостаточно дифференцированной по отношению к различным типам и вариантам аффективных расстройств, сводя их по сути дела к единообразной реакции на депривацию.
M. Клейн предложила дифференцировать «депрессивную позицию», являющуюся основой для формирования аффективных расстройств. Депрессивная позиция представляет собой особый тип связи с объектом, устанавливающийся в возрасте около 4-х месяцев, следовательно, усиливающийся в течение 1-го года жизни. Хотя депрессивная позиция является нормальной фазой онтогенетического развития, она может активироваться у взрослых при неблагоприятных условиях (длительный стресс, утрата, траур), приводя к депрессивным состояниям.
Направление, развиваемое М. Клейн, получило дальнейшую разработку в работах Д.Уинникот. Индивид, утратив объект привязанности, «включает» его в собственное Я и начинает испытывать к нему ненависть. В периоде скорби возможны «светлые промежутки», когда к человеку возвращается способность испытывать положительные эмоции и даже быть счастливым. В этих эпизодах интроецированный объект как бы оживает во внутреннем плане индивида, однако ненависти к объекту всегда оказывается больше, чем любви, и депрессия возвращается. Индивид считает, что объект виноват в том, что покинул его. В норме с течением времени включенный в Я объект освобождается от ненависти, а к индивиду возвращается способность испытывать счастье вне зависимости от того, «ожил» интернализованный объект или нет. Любая реакция на утрату сопровождается побочными симптомами, например нарушениями коммуникации. Могут возникать также антисоциальные тенденции (особенно у детей). В этом смысле воровство, наблюдаемое у делинквентных детей, является более благоприятным знаком, чем ощущение полной безнадежности. Воровство в данной ситуации — это поиск объекта, стремление «получить принадлежащее по праву», то есть материнскую любовь. Речь идет не о присвоении предмета, а материнской любви. Все типы реакций на утрату можно расположить в континууме, где на противоположных полюсах находятся примитивная реакция на утрату и скорбь, а между ними — сформированная депрессивная позиция. Заболевание проистекает не из утраты самой по себе, а из того, что утрата происходит на той стадии эмоционального развития, на которой еще невозможно зрелое совладание (coping).
К преимуществам психоаналитического подхода можно отнести последовательную проработку идеи «ядерного» депрессивного расстройства, детальное феноменологическое описание субъективных ощущений пациентов, особой структуры эмоциональности и самосознания, являющихся «производными» этого дефекта. Однако многие постулаты психоанализа не отвечают критериям объективного знания и, в принципе, не могут быть ни верифицированы, ни фальсифицированы. Всегда остается возможность «еще не найденного» детского конфликта, который может объяснить имеющиеся психические изменения. Несмотря на изобретательность и неординарность интерпретации депрессивных расстройств с позиций психоанализа, содержательное обсуждение данного подхода возможно лишь с позиций «веры».
Бихевиористская концепция депрессии (обученная беспомощность). Бихевиористская модель депрессии, как и психоаналитическая, относится к этиологическим моделям. Однако в отличие от психоаналитической бихевиористская модель основана на базовом методологическом позитивистском требовании исключения из рассмотрения всех объективно не верифицируемых феноменов. Феноменология депрессивных расстройств в рамках данного подхода сведена к совокупности объективных (в первую очередь внешних, поведенческих) проявлений. В качестве центрального звена депрессии используется понятие «обученной беспомощности» — операционального конструкта, предложенного M. Селигман для описания устойчивого поведенческого стереотипа — отказа от любых действий, направленных на избегание травмирующих событий. Смысл этого отказа заключается в том, что в силу ряда предшествующих развитию депрессии событий у человека формируется устойчивая неспособность поверить в то, что его собственный ответ мог бы быть удачным и позволить ему избежать негативного развития ситуации. Поскольку в бихевиористских исследованиях феномены, описанные на животных, и собственно человеческие феномены принципи-
ально не различаются; основные исследования, результаты которых экстраполированы на депрессию у человека, выполнены на животных.
По мнению M. Селигман, обученную беспомощность можно рассматривать как аналог клинической депрессии, при которой человек снижает контроль над усилиями по сохранению своего устойчивого положения в окружающей среде. Ожидание отрицательного результата, к которому приводит попытка контролировать происходящее (безнадежность, беспомощность, бессилие), приводит к пассивности и подавлению ответов (клинически проявляющихся как пассивность, моторная, вербальная и интеллектуальная заторможенность).
В целом хронические воздействия, вызывающие отрицательные переживания, снижение адаптивных способностей, потеря контроля над ситуацией, состояние беспомощности и безнадежности, возникающее при нарушении социальной приспособленности, являются для исследователей бихевиористского направления частично совпадающими понятиями, описывающими клиническую структуру депрессивных расстройств. Терапевтические схемы вытекают из предполагаемой структуры основного дефекта. Терапия основана на изменении ситуации, обучении в особых условиях, позволяющих путем позитивного подкрепления разрушить устойчивые стереотипы депрессивного стиля поведения, укрепляя поведенческую активность. Систематическая десенсибилизация, целью которой является снижение тревоги или тренировка настойчивости, предназначена для того, чтобы вернуть индивиду контроль над межличностными отношениями.
Использование бихевиористской модели депрессии, как показано большим числом авторов, достаточно убедительное для узкого класса невротических депрессивных расстройств и расстройств адаптации, оказывается недостаточным при попытке интерпретации (и терапии) эндогенных аффективных нарушений или особых вариантов депрессии, например экзистенциальной и пр. Кроме того, сведение аффективной патологии к поведенческому компоненту, причем не имеющему никакой собственно человеческой специфичности, явно обедняет реальную клиническую картину.
Когнитивная модель депрессии относится к более современным психологическим концепциям. Основу данного подхода составляет предположение о доминирующем влиянии когнитивных процессов на структуру самосознания человека. При построении концепции депрессии основатель данного подхода A. Бэкк исходит из двух основополагающих гипотез: теории бессознательных умозаключений немецкого физиолога Гельмгольца и разработанной школой «New Look» (психологическое направление, возникшее в США в послевоенные годы, подробно исследовавшее связь когнитивных и аффективных процессов) идеи детерминации эмоциональной оценки стимула когнитивным контекстом его предъявления. Теория Гельмгольца описывала механизм формирования перцептивного образа по аналогии с мыслительным актом, выводящим из набора предпосылок отдельных чувственных качеств целостный перцептивный образ в его феноменологических свойствах формы, объема и пространственного расположения. По мнению A. Бэкка, депрессивные симптомы являются следствием своеобразных ложных «бессознательных умозаключений». Выделяется 5 групп основных депрессивных симптомов:
1) аффективные — печаль, подавленный гнев, дисфория, плаксивость, чувство вины, чувство стыда;
2) мотивационные — потеря положительной мотивации, нарастание избегающих тенденций, возрастание зависимости;
3) поведенческие — пассивность, избегающее поведение, инертность, нарастание недостаточности социальных навыков;
4) физиологические — расстройства сна, нарушения аппетита, снижение влечений;
5) когнитивные — нерешительность, сомнения в правильности принятого решения, или неспособность принять какое-либо решение из-за того, что каждое их них содержит нежелательные последствия и не является идеальным, представление любой проблемы как грандиозной и непреодолимой, постоянная самокритика, нереалистичные самообвинения, пораженческие мысли, абсолютистское мышление (по принципу «все или ничего»).
Наблюдающиеся при депрессии поведенческие симптомы (паралич воли, избегающее поведение и т. д.) — это отражение нарушения мотивационной сферы, являющегося
АКМЕОЛОГИЯ, № 3, 2004
следствием активации негативных когнитивных стереотипов. В депрессии человек видит себя слабым и беспомощным, ищет поддержки у окружающих, постепенно становясь, все более зависимым от других. Психологическая концепция депрессии А. Бэкка включает в себя три параметра: когнитивная триада, когнитивные схемы, когнитивные ошибки.
Когнитивная триада основных стереотипов депрессивного самосознания: негативный образ себя («из-за дефекта я ничтожен»); негативный опыт («мир предъявляет ко мне непомерные требования, выдвигает непреодолимые препятствия»; любые взаимодействия интерпретируются в терминах победы — поражения); негативный образ будущего («мои страдания будут длиться вечно»).
Когнитивная депрессивная триада определяет направленность желаний, мыслей и поведения депрессивного больного. Любому принятию решений, по А. Бэкку, предшествует «взвешивание» внутренних альтернатив и способов действия в форме внутреннего диалога. Этот процесс включает в себя несколько звеньев: анализ и исследование ситуации, внутренние сомнения, споры, принятие решений, логически приводящих к вербально формулируемым «самокомандам», относящимся к области организации и управления поведением. Самокоманды относятся как к настоящему, так и к будущему, то есть соответствуют представлениям об актуальном и долженствующем Я. При депрессиях самокоманды могут принимать форму сверхтребований, самоуничижения, самоистязания.
Схема — индивидуальный и устойчивый стереотип концептуализации ситуаций, возникновение которых автоматически влечет за собой активацию схемы — селективный отбор стимулов и индивидуальную «кристаллизацию» их в убеждение. Депрессия есть дисфункция концептуализации ситуаций, соответствующая неадекватному, искаженному восприятию собственной личности, жизненного опыта и пр. Депрессивные схемы по принципу генерализации могут активироваться большим количеством внешних стимулов мало связанных с основными переживаниями логически, в результате чего индивид теряет произвольный контроль над процессом мышления и не способен отказаться от негативной схемы в пользу более адекватной, что объясняет нарастающую ригидность элементов когнитивной депрессивной триады.
По мере утяжеления депрессии негативные схемы начинают доминировать; в тяжелых депрессивных состояниях это проявляется персевераторными, неотвязными, стереотипными негативными мыслями, которые серьезно затрудняют произвольную концентрацию внимания.
Когнитивные ошибки представляют собой психологический механизм формирования и подкрепления негативных концептов и носят систематический характер. Классификация когнитивных ошибок:
1) произвольный вывод — однозначный вывод без достаточных оснований или даже при опровергающих его данных;
2) избирательная абстракция — внимание фокусируется на деталях, вырванных из контекста; более значимые характеристики ситуации игнорируются; концептуализация целой ситуации происходит на основании изолированного фрагмента;
3) сверхгенерализация — глобальные, общие выводы делаются на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем экстраполируются на аналогичные или даже совершенно иные ситуации;
4) преувеличение/преуменьшение — ошибка в оценке значимости или масштабности события;
5) персонализация — безосновательное отнесение внешних событий на свой счет;
6) абсолютистское дихотомическое мышление — тенденция к группированию пережитого опыта вокруг противоположных полюсов (святой — грешный, плохой — хороший и т. д.) Депрессивная самооценка тяготеет к негативному полюсу.
Депрессивному мышлению свойственны незрелость и примитивность. Содержание сознания у пациента с депрессией имеет черты категоричности, полярности, негативности и оценочности. Напротив, зрелое мышление опрерирует скорее количественными, чем качественными, релятивными, а не абсолютными множественными категориями.
Как можно видеть, каждая из рассматриваемых моделей (психоаналитическая, бихевиористская, когнитивная) депрессии обладает некоторыми, иногда довольно значительными достоинствами, предлагая адекватное объяснение тех или иных реально существующих де-
прессивных симптомов. Недостатки обнаруживаются при попытке распространить отдельно взятую концепцию на всю область психопатологии аффективных расстройств. При этом нередко используемые термины употребляются в различных значениях. Так, под «депрессией» подразумевают клинический синдром, нозологическую единицу, депрессивную личность, тип эмоциональной реакции.
Сложность исследования аффективных расстройств заключается в «трудноуловимости» объекта изучения, поскольку эмоции и аффекты представляют собой специфическую окраску содержания сознания, особое переживание явлений, самих по себе эмоцией не являющихся, и возможности эмоционального «переключения», взаимодействия и «наслоения», так что одна эмоция может становиться предметом для возникновения последующей.
Можно предположить, что классические типы депрессии определяются не нарушением аффективной составляющей вообще, а преимущественным расстройством той или иной функции эмоций или их сочетания при том, что «основной» дефект всегда связан с патологией аффективности (апатическая депрессия — с расстройством функции побуждения и регуляции, тоскливая и тревожная — функции отражения, экзистенциальная — функции смыслообразования). Спор сторонников различных теоретических концепций, экстраполирующих реально существующие, но частные нарушения на «основное» расстройство, основан скорее на недоразумении. В сущности, каждая из представленных моделей достаточно адекватно описывает отдельный класс депрессивных нарушений, и эти модели следует рассматривать не как взаимоисключающие, а как взаимодополнительные. Подобная точка зрения позволяет примирить различные подходы, хотя и не отменяет возможности и необходимости разработки общеметодологической концепции.
Литература_
1. Амиров Н.Х.Труд и здоровье руководителей. — М., 2002.
2. КемпинскийА. Меланхолия. / Пер. с польского. — СПб.,2002.
3. Решетников М.М. Психодиагностика и психотерапия депрессий. — СПб., 2003.
4. Психология здоровья / Л.И. Августова, В.А. Ананьев, Н.А. Водопьянов / Под ред. Г.С. Никифорова. — СПб., 2000.
5. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. — М., 2000.
6. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. Wyd. 10 Berlin; Heidelderg; New York: Springer Verlag, 1966.
© Секач М. Ф., Смилык И. М., 2004
