CC BY
107
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
РАБОТЫ
В настоящее время хорошо известно, что гипергомоцистеине-мия является фактором сердечно-сосудистого риска. Гормоны щитовидной железы регулируют активность фермента метилен-тетрагидрофолатредуктазы, превращающего фолиевую кислоту в активную форму - тетрагидрофолиевую кислоту, которая, в свою очередь, опосредует катаболизм гомоцистеина. Таким образом, снижение функциональной активности щитовидной железы, так называемая минимальная тиреоидная дисфункция, способствует накоплению гомоцистеина в крови больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Обследованы 73 больных ИБС. Всем больным проводилось коронарографическое обследование. Учитывали пол, возраст, анамнез в отношении курения. Рассчитывали индекс массы тела. Уровень тиретропного гормона (ТТГ) и гомоцистеина определяли иммуноферментным анализом реагентами III поколения. Гипергомоцистеинемия была выявлена у 51 % обследованных больных ИБС и была ассоциирована с СД 2 типа и фактом курения. У больных с гипергомоцистеинемией по данным ангиографии чаще выявляли тяжелые поражения коронарных артерий. У больных ИБС и гипотиреозом концентрация гомоцистеина была достоверно выше, чем у больных ИБС с нормальным значением ТТГ. Делается вывод о наличии тесных взаимосвязей между гипергомоцистеинемией, субклиническим гипотиреозом, нарушениями углеводного метаболизма и ускоренным развитием атеросклероза.
Ключевые слова: гомоцистеин, щитовидная железа, гипотиреоз, ишемическая болезнь сердца, тиреоидные гормоны.
S UMMARY
A R. Volkova, E. I. Krasil *nikova, O. A. Berkcvicti, S. V. Dora, V. I. Ivanov, I. D. Esipovich, D. A. Zverev
Plasma homocystein level and thyroid gland function in patients with ischemic heart disease
Nowadays it is well known that hyperhomocysteinemia is a very important cardiovascular risk factor. Thyroid hormones regulate the activity of methylentetrahydrofolatreductase enzime which normally converts folic acid into its active form, i. e. tetrahydrofolic acid. Under normal conditions the latter mediates homocystein catabolism. Thus decrease of the thyroid gland activity - the so-called minimal thyroid failure - promotes accumulation of homocystein in the HID patients blood. 73 patient with HID participated in our study. Coronarography was performed in all patients. The age, gender, smoking history as well as BMI (weight and lenght) were taken into consideration. Thyroid-stimulating hormone (TSH) and homocystein level were assessed by an immunoassay with reagents of the third generation. Hyperhomocysteinemia was revealed in 51 % of HID patients and was associated with diabetes type 2 and smoking history. Patients with high homocystein level more often demonstrated severe damage of the coronary arteries. In HID patients with hypothyroidism the level of homocystein was significantly higher than that in patients with normal thyroid function.
Key words: homocystein, thyroid gland, hypothyroidism, Heart Ischemic Disease (HID), thyroid hormones.
© Коллектив авторов, 2009 г. УДК 616.891-08.832.9
В. В. Дискаленко, С. А. Карпищенко, О. И. Даниленко, Л. М. Курмашова
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ В ЛЕЧЕНИИ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
При обследовании и лечении соматического больного важное значение имеет изучение и оценка его психологических особенностей, о чем говорили еще классики отечественной клинической медицины С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, Н. И. Пирогов, обосновавшие принцип лечения не болезни, а больного как страдающей личности. Однако в повседневной деятельности врача-специалиста его внимание больше всего приковано к проявлениям самого заболевания, а своеобразие личности пациента учитывается недостаточно. Между тем личностные реакции на болезнь являются важным фактором, влияющим на процесс излечения. Многие врачи в той или иной мере заботятся о душевном состоянии своих пациентов. Однако эта работа врача, в отличие от его действий как специалиста, нередко носит вторичный характер и основывается на интуиции, индивидуальной способности к сопереживанию, общей культуре, а не на знании и по-
нимании конкретных психологических проблем больного. От того, насколько успешно они будут решены, во многом зависит итог лечебных мероприятий. Об этом прекрасно сказал М. В. Черноруцкий: «Хочет врач или не хочет, психотерапия с ним неразлучна, и от врача зависит, какая это будет психотерапия».
Для более успешного решения психологических проблем соматических больных мы позволим себе дать ряд советов врачам, которые носили бы по возможности конкретный характер. Основным содержанием психологической работы с пациентом является формирование у него настроя, оптимального для процесса лечения и выздоровления. Для этого необходимо, во-первых, определить те характеристики внутреннего мира больного, которые препятствуют или способствуют излечению, и, во-вторых, найти способы воздействия, позволяющие актуализировать полезные для лечения свойства и уменьшить влияние тех качеств его личности или ситуативных реакций, которые могут повлиять на него негативно.
Как известно, наряду с общими закономерностями субъективного отражения болезни, зависящими в основном от индивидуального развития и восприятия, каждый человек имеет свои суждения о причинах возникновения, предсказаниях и лечении заболевания. Таким образом, психологическая картина соматического страдания преломляется в каждом конкретном случае по-своему, приобретая соответствующую индивидуальную окраску, зависящую от индивидуальных особенностей личности, своеобразия болезни, а также от ситуации, в которой оказывается больной.
В то же время имеются некоторые и общие для людей разного психологического склада изменения в душевном состоянии, возникающие под влиянием соматического заболевания. Эти изменения обусловлены как непосредственно телесным недугом (чувством боли, дискомфорта, плохим самочувствием), так и осознанием факта своей болезни, угрожающих перспектив и появлением в связи с этим соответствующих негативных переживаний.
Психологической сверхзадачей врача-клинициста является формирование у больного настроя, оптимальной установки для процесса лечения и выздоровления. Наиболее важными являются две группы установок: по отношению к болезни и к себе как носителю этой болезни и по отношению к врачу как специалисту, обеспечивающему возможность исцеления.
Оптимальная установка по отношению к болезни и к себе как заболевшему человеку предполагает верное знание сути болезни, перспектив развития заболевания и лечения, предлагаемого врачом. При этом наиболее благоприятными чувствами для излечения являются надежда на избавление от болезни, вера в то, что собственная внутренняя решимость справиться с заболеванием с помощью врача увенчается успехом. Поведенческий аспект такой оптимальной установки состоит в готовности активно работать в пользу своего здоровья, сотрудничая с врачом, выполняя все его предписания, принять неудобство, а подчас и страдание во имя будущего выздоровления. Такая установка присуща человеку компетентному, психологически зрелому, адекватному в чувствах и поступках. К сожалению, далеко не все пациенты обладают такими качествами, которые формируются в течение всей предыдущей жизни, поэтому лечащий врач, конечно, вряд ли в состоянии развить их за время своего контакта с больным. Однако повлиять на данную установку возможно, поступая следующим образом.
1. Сформировать у пациента адекватные представления о его болезни, ее истоках и перспективах «естественного» развития, о связи данного заболевания с общим состоянием организма и о сути предполагаемого лечения, его основных этапах, проблемах, с которыми может встретиться пациент на каждом из этих этапов, о возможных исходах лечения. Сделать это можно лишь в процессе беседы, которая должна носить не просто информационный, а психотерапевтический характер. Такая беседа требует времени, сосредоточенности на проблемах данного пациента, интеллектуальной и эмоциональной включенности врача. Понятно, что клиницисту, как правило, перегруженному лечебной работой, трудно соблюсти эти условия, поэтому некоторые врачи сводят к минимуму сообщаемую информацию. Между тем больные очень в ней нуждаются. Каждое слово, сказанное врачом, в последующем вновь и вновь осмысляется пациентом, обсуждается с родственниками, другими больными. Если информации оказывается недостаточно, она отыскивается самостоятельно. Полученные таким образом знания могут быть неверными вообще или не подходящими к данному конкретному случаю и становиться причиной
отрицательного психологического воздействия. Именно поэтому важно, чтобы врач был основным источником знания больного о своей болезни и ее излечении.
Надо учитывать также, что некоторые основные сведения целесообразно повторять, поскольку в ситуации эмоционального напряжения (например, во время первой встречи с врачом, когда больной впервые слышит свой «приговор») какие-то слова врача могут пройти мимо сознания пациента или выпасть из памяти. Повторение из уст врача таких сведений помогает больному лучше осознать их, смириться с неприятными обстоятельствами, укрепиться в надеждах. Такое «повторение пройденного» оказывается важным как психотерапевтическая процедура, особенно ценная для людей мнительных и неуверенных в исходе событий, что свойственно большинству людей, попавших в больницу. Использование специальной терминологии во время таких бесед не должно затемнять смысл сообщения. Для того чтобы сделать рассказ о болезни и предполагаемом лечении более приятным, хорошо использовать наглядные пособия в виде рисунков или макетов, как правило, имеющихся в кабинете врача.
2. Сформировать оптимальное эмоциональное отношение к болезни и процессу лечения, что означает, в первую очередь, внушить человеку веру в благополучный исход медицинского воздействия, уменьшить чувство тревоги и страха перед операцией и лечением. Чтобы сделать это, врач может применить самые разные приемы: прямое внушение, когда ясно и уверенно больному повторяются слова о благополучном излечении; приведение примеров, когда врач рассказывает об аналогичных случаях, завершившихся успехом и полным выздоровлением и др. В некоторых случаях больного следует припугнуть, если он недооценивает серьезность заболевания и склонен полагаться на естественное выздоровление.
Успешность формирования эмоционального настроя пациента зависит не только от слов, сказанных врачом, но и от того, с какой интонацией произнесены эти слова, с каким выражением лица и т. п. Этот так называемый невербальный компонент поведения врача «считывает-ся» больным, интерпретируется им и влияет на его эмоциональное самочувствие. Слова утешения и поддержки, сказанные безразличным тоном, с отсутствием контакта глаз, нейтральным или раздраженным выражением лица, воспринимаются как формальные и неискренние.
3. Формирование поведенческого компонента установки, оптимального для излечения, что означает, прежде всего, создание настроя на сотрудничество с врачом в труде по восстановлению собственного здоровья. Это предполагает активность и внутреннюю мобилизованность больного, ощущение себя не объектом врачебных манипуляций, а субъектом деятельности, направленной на выздоровление. Безусловно, пациент в какие-то моменты своего пребывания в больнице является объектом медицинских воздействий, однако превращение этого настроя в превалирующий непродуктивно, поскольку в таком случае у человека снижается чувство ответствен-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
РАБОТЫ1
ности в выполнении врачебных предписаний. Врач должен подчеркивать, что процесс излечения зависит во многом от самого больного, достаточно четко сообщить ему, что можно и что нельзя делать, предупредить о неблагоприятных последствиях нарушений рекомендаций врача.
Важная установка, влияющая на успешность процесса лечения, относится и к врачу. Для формирования такой установки целесообразно следовать тому, что американский психолог Э. Гоффман обозначил словом самопрезентация. Основным фактором успешности работы врача безусловно являются его внутренние качества -знания, умения, чувство ответственности и тщательность в осуществлении лечебных мероприятий. Судить о присутствии их у врача больной может в основном на основании внешних признаков поведения врача, окружающей его обстановки, в которой он работает. Об этом аспекте работы врача Гиппократ писал следующее: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, кто сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других... Пусть он также будет по своему нраву прекрасным и добрым и как таковой значительным и человеколюбивым. Поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются. Пусть он будет с лицом, исполненном размышления, но не суровым, однако тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым» '.
Желаемая самопрезентация врача в процессе его профессиональной деятельности достигается несколькими способами.
Прямое представление врача как квалифицированного специалиста осуществляется через упоминание таких его характеристик, как образование, категория, полученные лицензии, пройденные курсы повышения квалификации, научные звания, изобретения и открытия в профессиональной сфере. За рубежом практикуется на стенах кабинета вывешивать копии дипломов и прочих свидетельств высокой квалификация его хозяина. У нас такой традиции нет, однако можно позаботиться об оформлении надписей, сделанных у дверей кабинета, о доске, рассказывающей о научных и практических достижениях специалистов, работающих в лечебном учреждении.
Косвенное самопредставление осуществляется рядом способов, из которых мы назовем лишь несколько.
Речь врача является для больных показателем его образованности и культурной принадлежности и поэтому становится признаком, по которому судят о его профессионализме. Грамматически правильно построенная, богатая, лишенная вульгаризма речь традиционно считалась признаком интеллигентности человека. В России понятие интеллигентности означало не только высокий уровень образования, но и нравственную оценку личности: человеколюбие, бескорыстие, готовность отдать свои
1 Кассирский И. А. О врачевании. М., 1970. С. 26.
знания и силы людям, в этом нуждающимся. Все эти качества входят в тот благоприятный образ врача, который заставляет больного относиться с доверием ко всем его рекомендациям.
Неменьшее значение имеют и так называемые невербальные характеристики речи - интонация, звучание голоса, временные ее характеристики (молчаливость или многословие, тенденция выслушать собеседника или прерывать его и т. п.). Интонационные характеристики речи отражают отношение говорящего к слушающему. Больные чутко улавливают в голосе врача заботу или пренебрежение, внутреннюю уверенность в хороших прогнозах или формальность произносимых утешений.
Значительную долю информацию о человеке мы получаем, наблюдая его движения и характерные позы, в которых проявляются глубинные особенности индивидуальности. Глядя на человека с расхлябанной походкой, болтающимися руками, постоянно пребывающего в расслабленной позе, мы невольно делаем вывод о том, что в своем деле он столь же небрежен. Такая сформировавшаяся установка может препятствовать появлению чувства доверия к нему как профессионалу, столь важного для пациента, отдающего в руки врача свое здоровье и саму жизнь.
Лицо является зоной, к которому приковано особенно пристальное внимание собеседников. Для пациента, слушающего слова лечащего врача, выражение лица доктора несет в себе важную информацию. Больше всего располагает к себе врач, чье лицо выражает размышление и внимание. Увеличивает ощущение доверия и симпатии контакт глаз, кивание головой, улыбка, прикосновение к руке или плечу пациента.
Нужно помнить также о том, что «короля играет его окружение». Именно поэтому профессиональная этика запрещает пренебрежительно отзываться о других врачах, даже если это продиктовано личной неприязнью, раздражением и иными чувствами и соображениями. Важно проявлять уважение к молодым специалистам, не допускать пренебрежительного или фамильярного обращения с ним, тем более в присутствии больных.
Высокие требования, которые предъявляются к врачу как профессионалу, должны быть подкреплены его должным социальным статусом и прочным экономическим положением. На деле же это далеко не так. Преодолеть эти несоответствия можно лишь за счет внутренних духовных ресурсов врача, его психологической компетентности и умения справляться с проблемами повседневной жизни.
РЕ З ЮМЕ
В. В. Дискаленко, С. А. Карпищенко,
О. И. Даниленко, Л. М. Курмашова
Психологический аспект в лечении соматического больного
В работе дан ряд советов врачам-клиницистам по изучению и оценке психологических особенностей соматических больных,
направленных на формирование у них настроя, оптимальных установок для процесса лечения и выздоровления. Рассматриваются две группы установок: по отношению к болезни и к себе, как носителю этой болезни, и по отношению к врачу, как специалисту, обеспечивающему возможность исцеления.
Ключевые слова: психология, соматический больной, эмоциональный настрой, поведенческая установка, лечение.
БиММАЯУ
V. V. Dískalenko, S. А. Kzpíshenko,
О. I. Danílenko, L. М. Ku.zmashova
Psychological aspect in management of therapeutic patients
In this paper the authors dwell upon some distinguishing features of psychological status of therapeutic patients and the ways of developing adequate motivations for treatment, its effectiveness and recovery. Two types of motivations are presented: motivation concerning the relation of the patient to onesef as the carrier of the disease and to the disease per se; motivation concerning the relation of the patient to the doctor as a specialist who is able to cure him/her Key words: psychology, therapeutic patient, emotional mood, behavior motivation, treatment.
© Коллектив авторов, 2009 г УДК 616.993.1-036.11:615.276.2]-08
Е. Г. Рожкова, Е. А. Кожухова, Т. В. Беляева, Г. Ю. Кнорринг
ВЛИЯНИЕ ВОБЭНЗИМА НА ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЯ ФНОа И ИЛ 6 В ДИНАМИКЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ШИГЕЛЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
В Санкт-Петербурге лидерами среди случаев шигеллез-ной инфекции являются дизентерия Зонне и Флекснера с преобладанием в последние годы шигеллеза Флекснера [10], которому свойственно относительно тяжелое течение с нередко тотальным поражением толстой, а также дис-тальных отделов тонкой кишок [2, 6]. Тяжелое течение ши-геллеза сопряжено с риском развития различных осложнений, в том числе хирургических, вторичных, связанных с активацией условно-патогенной флоры (УПФ) патологий, тромбоэмболий [2, 3], что диктует особую необходимость поиска новых эффективных терапевтических возможностей. Существенным образом течение шигеллеза определяется и резистентностью макроорганизма, о которой в определенной степени можно судить по характеру изменений уровня таких провоспалительных цитокинов, как ФНОа и ИЛ6, контролирующих как формирование местной воспалительной реакции, так и системные клинические проявления [9, 16]. При этом сами шигеллы, в свою очередь, обладают способностью как подавлять активность защитных систем макроорганизма, так и использовать для упрощения инвазии его ответную воспалительную реакцию, в которую, как известно, вовлекаются цитокины [12, 14].
В клинических исследованиях Н. Ю. Жеребцова и со-авт. (2006) при изучении ИЛ6 и ФНОа в сыворотке крови
детей и подростков в острый период шигеллеза выявили их высокие значения, а также показали прямые корреляционные связи между уровнем ФНОа и продолжительностью рвоты, длительностью синдрома диареи, концентрациями ФНОа и ИЛ-6 и выраженностью интоксикации, высотой и продолжительностью лихорадки, числом лейкоцитов и СОЭ в периферической крови [5]. Исследованиями R. Raqib et а1. (1995) показано, что у пациентов с шигеллезом в биоптатах прямой кишки с нейтрофиль-ной инфильтрацией и микроязвами локальный уровень ИЛ6 и ФНОа значительно выше, чем в биоптатах с катаральным воспалением [15], что не противоречит мнению о возможной связи таких серьезных патологических проявлений, как изъязвления с продукцией дополнительных количеств цитокинов макрофагами и полиморфноядер-ными лейкоцитами [11, 17]. Вышеизложенное может служить основанием для использования при лечении пациентов с острым шигеллезом терапии иммунокоррекции, в частности, с помощью полиэнзимного препарата во-бэнзим с анонсированным иммуномодулирующим эффектом [4]. Оценивая клиническую эффективность вобэнзима на фоне основной стандартной терапии дизентерии, Т. В. Антонова и соавт. (2003) показали ускоренное купирование основных проявлений колитическо-го и интоксикационного синдромов, отмечали санацию организма от возбудителя [1]. Уточнение показаний для включения ВЭ в комплексную терапию острого шигелле-за с точки зрения его воздействия на цитокиновый ответ при этой инфекции остается актуальной задачей.
Цель исследования: оценить клиническую эффективность и влияние вобэнзима на характер изменений уровня ИЛ6 и ФНОа при средней тяжести шигеллезе у взрослых.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексно обследовали 196 больных острым шигел-лезом средней тяжести. У 31 больного определяли уровень ИЛ6 и ФНОа в сыворотке крови (в пикограммах на миллилитр, pg/m1) в динамике заболевания (1-я сыворотка - ИЛ6 (1) и ФНОа (1) в первые 72 часа пребывания в стационаре, 2-я - ИЛ6 (2) и ФНОа (2) через 8-9 дней)) методом иммуноферментного анализа с использовани-
