CC BY
237
УДК 159.972+615.89 ББК Ю948
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ К СТРЕССУ У БОЛЬНЫХ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ И НЕВРОТИЧЕСКИМИ СВЯЗАННЫМИ СО СТРЕССОМ РАССТРОЙСТВАМИ
Е.Р. Исаева, М.И. Фещенко
Исследованы совладающее со стрессом поведение и механизмы психологической защиты у больных с психосоматическими и больных с невротическими расстройствами. Показано, что больные неврозами чаще используют защитнопассивное поведение, эмоциональные формы совладания. Больные гипертонией, отрицая наличие проблем, чаще используют поведенческую активность, направленную на решение проблем. Эмоциональное состояние (депрессия и тревога) негативно влияют на выбор копинг-стратегий, актуализируют защитно-пассивное поведение с тенденцией к избеганию решения проблем.
Ключевые слова: психологическая адаптация, совладающее со стрессом поведение, механизмы психологической защиты, уровень тревоги и депрессии.
Процессы урбанизации, ускорение темпов развития технологий приводят к расширению спектра стрессоров, с которыми ежедневно приходится сталкиваться каждому человеку. Под воздействием стрессоров происходит истощение ресурсов, а также срыв механизмов адаптации на психическом и физиологическом уровнях, и, как следствие, развиваются невротические и психосоматические расстройства. По данным А.Б. Смулевича [9], значительно возросло количество людей, страдающих различными невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами. О распространенности психосоматических нарушений в целом судить трудно, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля, а иногда обращаются за помощью и к представителям «нетрадиционной медицины», выпадая из поля зрения врачей. Также
А.Б. Смулевич указывает, что частота психосоматических расстройств в российской популяции достаточно высока и колеблется от 15 до 50 %, а среди пациентов первичной практики - от 30 до 57 %.
Несмотря на широкую распространённость представленных расстройств, различия в их этиопатогенезе до конца не изучены. Актуальным остается вопрос, каким образом осуществляется, так называемый, «выбор» между развитием невротического и психосо-
матического расстройства? Часто при создании классификаций психосоматическое расстройство рассматривается в качестве формы невротического (Б. Любан-Плоцца, В. Пель-дингер, Ф. Крегер, 1996) или, наоборот, невротическое считается одним из видом психосоматического расстройства [4, 5].
В настоящее время существует несколько основных подходов к разграничению невротической и психосоматической патологии [2, 6]. Одни авторы рассматривают данные различия с точки зрения психологических характеристик больных, выделяя, к примеру, сдержанность и подавленную агрессивность в качестве ведущих характеристик больных гипертонической болезнью (ГБ) и инфантилизм, характерный для больных неврозами (Н.В. Конончук, В.К. Мягер, 1977; Г. Аммон, 2000). Другие авторы подчёркивают различия в физиологических механизмах формирования представленных расстройств, связанные с типологическими отличиями нервной системы (В.Н. Мяси-щев, 1960; Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский, 1981). Так, для больных неврозами характерен слабый тип нервной системы, а для больных ГБ - сильный [8].
По нашему мнению, осуществление «выбора» патологии - развитие психосоматических или невротических расстройств - во многом связано с психологическими механизмами адаптации и адаптационными личностными ресурсами. Актуальность данного
исследования обусловлена отсутствием единого взгляда на природу психологических механизмов психосоматических и невротических расстройств, а также тем, что сложность в понимании природы невротической и психосоматической патологии существенно затрудняет проведение психокоррекционных мероприятий. Выявление различий в способах психологической адаптации у больных с психосоматическими и невротическими расстройствами позволит осуществлять целенаправленные воздействия по принципу «пове-дение-мишень» и обучать управлению болезненными симптомами.
Целью нашего исследования являлся сравнительный анализ психологических механизмов адаптации у больных с психосоматическими расстройствами (на примере больных гипертонической болезнью) и больных невротическими и связанными со стрессом расстройствами. Под психологическими механизмами адаптации понимались копинг-механизмы и механизмы психологической защиты, в качестве адаптационных ресурсов личности рассматривались характерологические особенности больных [1,3, 10, 11, 12]. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Исследование различий в копинг-поведении, механизмах психологических защит, характерологических особенностях больных неврозами и больных ГБ.
2. Исследование соотношений между ко-пинг-стратегиями, механизмами психологической защиты и характерологическими особенностями в сравниваемых группах больных.
3. Исследование взаимосвязи между эмоциональным состоянием больных и психологическими механизмами адаптации.
Гипотезы исследования:
1. Существуют различия в копинг-механизмах, механизмах психологической защиты и характерологических особенностях у больных с невротическими расстройствами и больных с психосоматическими расстройствами.
2. На выбор копинг-стратегий, актуализацию механизмов психологической защиты больных в большей степени влияет эмоциональное состояние, а не форма заболевания.
Для реализации поставленных задач и проверки гипотез были выбраны методы исследования: методики изучения совпадающего поведения «Копинг-тест» (WCCL) R. Lazarus (1988) и механизмов психологиче-
ской защиты (МПЗ) «Индекс жизненного стиля» (LSI) R. Plutchik (1979); методика Леон-гарда-Шмишека (в модификации Л.А. Куликова) для определения характерологических особенностей; методики для определения эмоционального состояния «Интегративный тест тревожности» (ИТТ, 2001) и опросник де-прессивности А. Бека (BDI).
Материал исследования: было обследовано 50 пациентов трудоспособного возраста, средний возраст которых составил 40 лет. Из них 25 больных с невротическими и связанными со стрессом расстройствами и 25 больных гипертонической болезнью (ГБ). Среди больных неврозами 80 % - с диагнозом тре-вожно-фобическое расстройство (F.40) и 20 % - расстройство адаптации (F.43.2). В группе больных ГБ 84 % пациентов вынесен диагноз гипертонической болезни 1-й стадии (ГБ1) и 16% - диагноз 2-й стадии заболевания (ГБ2). На момент исследования пациенты обеих групп в основном были госпитализированы первично и находились на лечении в стационаре не более 3 дней. Кроме того, из исследования были исключены пациенты с хроническими соматическими и психическими заболеваниями, имеющие органические повреждения мозга, инфаркт миокарда в анамнезе.
Результаты исследования. Были обнаружены различия в эмоциональном состоянии и защитно-совладающем поведении сравниваемых групп больных. Было выявлено, что в структуре копинг-поведения больных неврозами преобладает самоконтроль (при сравнении различий во внимание принимался р<0,05), а среди МПЗ доминируют реактивные образования и регрессия. У больных ГБ в копинг-поведении преобладает планирование решения проблемы, а среди МПЗ - реактивные образования и отрицание. Кроме того, больные неврозами достоверно чаще предпочитают копинг-стратегиям дистанцирование и положительную переоценку, по сравнению с больными ГБ. Больные ГБ достоверно чаще реагируют актуализацией защиты отрицание.
Проводилось сравнение результатов с нормативными показателями (табл. 1).
По сравнению с нормой, у больных неврозами значительно выше показатели МПЗ реактивные образования, регрессия и замещение. В копинг-поведении различий не выявлено. У больных ГБ, по сравнению с нормой, преобладают МПЗ отрицание и реактивные образования. Достоверно ниже нормативных значений показатели копинг-
Таблица 1
Анализ различий показателей копинг-стратегий и МПЗ больных в соотношениис нормативными данными (при р=0,05)
Шкалы Сред. зн. норма Больные нев розами Больные ГБ
Ср.зн. Ош. ср. Дост. разл. Ср.зн. Ош ср. Дост. разл.
Конфронтация 50,67 45,30 3,10 р=0,097 39,96** 2,83 р=0,001
Дистанцирование 49,36 51,73 3,87 р=0,546 41,73** 2,42 р=0,004
Поиск социальной поддержки 62,82 61,95 4,79 р=0,858 48,61* 5,87 р=0,024
Положительная переоценка 56,09 59,56 4,54 р=0,451 47,88* 3,91 р=0,047
Отрицание 66,94 69,84 4,27 р=0,053 75,68* 4,18 р=0,050
Регрессия 62,92 73,28** 3,09 р=0,003 61,40 5,76 р=0,794
Замещение 61,34 50,72* 4,70 р=0,033 53,48 5,21 р=0,145
Реактивные образования 60,90 75,00* 5,47 р=0,017 82,88** 4,38 р=0,0001
Примечание: **прир<0,01; *прир<0,05.
стратегий конфронтация, дистанцирование, поиск социальной поддержки и положительная переоценка.
Данные, полученные с помощью опросника Леонгарда-Шмишека, позволили сделать вывод о том, что больные с невротическими расстройствами и больные ГБ обладают диффузным характером с доминированием эмо-тивных и педантичных черт. Исследование с помощью методики ИТТ позволило сделать вывод, что для больных обеих групп характерен средний уровень тревоги. Была обнаружена тенденция к повышению уровня ситуативной тревоги у больных неврозами, а у больных ГБ - к повышению уровня личностной тревоги. Кроме того, уровень депрессии, по данным опросника депрессивности Бека, оказался выше в группе больных невротическими и связанными со стрессом расстройствами. Это подтверждает существующее в литературе [7] мнение о том, что высокий уровень депрессии свойственен для клинической картины неврозов (В.Н. Мясищев, 1960).
Таким образом, для больных с невротическими и связанными со стрессом расстройствами свойственны пассивные, в большей степени эмоциональные формы реагирования, а также попытки постоянно контролировать эмоции и обесценивать проблемы. Больные ГБ, отрицая наличие проблем, чаще используют поведенческие стратегии совладания, усиливая поведенческую активность для снятия эмоционального напряжения и направляя их на решение проблем. Защитный механизм отрицание в какой-то степени обеспечивает временную психологическую адаптацию за
счет повышения устойчивости к стрессовым воздействиям, однако его чрезмерная выраженность сопровождается снижением адаптивности поведения в связи с ухудшением фиксации внимания на значимых аспектах ситуации, преувеличением своих возможностей. Снижается адекватность прогноза, происходит постановка нереальных целей, нереалистическое планирование поведения.
В сравниваемых группах больных проводился корреляционный анализ между характерологическими особенностями, копинг-стратегиями и МПЗ. В табл. 2-3 представлены его результаты.
Проведенный анализ показал, что у больных неврозами выраженность черт эмотивно-го, циклотимного и тревожного типов в структуре характера была связана с избегающим поведением. У больных ГБ преобладание в структуре характера черт тревожного, циклотимного, возбудимого и экзальтированного типов также приводило к актуализации за-щитно-пассивных и избегающих форм реагирования.
Была изучена взаимосвязь между эмоциональным состоянием и защитно-совладающим стилем. Объединённая группа, состоящая из больных неврозами и больных ГБ, была разделена на 2 группы по общему показателю депрессии. Уровень депрессии определялся по опроснику депрессивности
А. Бека, где суммарный балл меньше 9 - отсутствие депрессивных симптомов, 19-63 балла - выраженная депрессия. В результате, в состав группы без депрессии вошло 14 пациентов с отсутствием депрессивных симптомов, а в группу с депрессией 17 пациентов с
Таблица 2
Корреляционный анализ зависимости между показателями акцентуации характера, копинг-стратегии
и МПЗ в группе больных неврозами
Цикл. Экз. Эмот. Трев. Диет. Г иперт. Педант. Ригид. Возб. Демонст.
Бегство 0,65 0,40
Самокон. 0,53 0,45
Пр.ответ. 0,52
Планир. -0,39
Реакт.об. 0,42 0,63 0,45 0,47 -0,48 0,42
Замещ. 0,48
Вытесн. 0,42 0,55
Отриц. 0,48 0,47
Примечание: при р<0,01; при р<0,05.
Таблица 3
Корреляционный анализ зависимости между показателями акцентуации характера, копинг-стратегии и МПЗ в группе больных ГБ
Цикл. Экз. Эмот. Трев. Диет. Гиперт. Педант. Ригид. Возб. Демонст.
Бегство 0,48
П.поддер 0,73
Пр.ответ. 0,42
Планир. -0,48 -0,43 -0,46 0,77
Регресс. 0,71 0,58 0,55
Замещ. 0,48 0,43 0,46 0,42
Проекц.. 0,39 0,42
Реакт.об. 0,68 0,45
Компен. 0,45 0,41 0,43
Примечание: при р<0,01; при р<0,05.
выраженной депрессией. Был проведён анализ различий между группами пациентов с депрессией и без неё по показателям копинг-поведения, МПЗ, ситуативной и личностной тревоги (табл. 4).
Выраженность депрессии сочеталась с преобладанием в структуре совладающего поведения стратегий поиск социальной поддержки, самоконтроль, принятие ответственности и бегство. С нарастанием депрессии уменьшалось использование копинг-стратегии планирование решения проблемы, усиливались регрессия и ситуативная тревога. Таким образом, чем более выражено депрессивное состояние, тем ярче в структуре защитно-совладающего поведения представлены эмоционально-фокусированные копинг-стратегии и защитно-пассивные формы реагирования, что соотносится с литературными данными [1;13] о характерном для больных депрессией пассивном поведении в сложных ситуациях и сочетается с явлением выученной беспомощности (В.А. Абабков, М.Пере, 2004; М.Е.Р.8еП§тап, 1975).
В объединённой группе больных было проведено исследование влияния уровня ситуативной и личностной тревоги на совла-дающее со стрессом и защитное поведение с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ONE-WAY ANOVA). В табл. 5 представлены данные, согласно которым, с увеличением уровня ситуативной тревоги у больных учащается использование копинг-стратегий бегство, принятие ответственности и поиск социальной поддержки, усиливаются черты экзальтированности. Высокий уровень личностной тревоги способствует более частому использованию копинг-стратегии бегство, усиливаются МПЗ регрессия, проекция, замещение', в структуре поведения доминируют черты циклотимного, экзальтированного, эмотивного, ригидного, педантичного, возбудимого типов.
Таким образом, тревога негативно влияет на совладающее со стрессом и защитное поведение больных, повышая эмоциональные формы реагирования, активируя защитно-
Таблица 4
Данные сравнения средних значений показателей коп и н г-стратегии, МПЗ, ситуативная и личностная тревога у больных с депрессией и без неё
Шкалы Пациенты без депрессии Пациенты с выраж. депрессией Дост. разл.
Ср.знач. Ошибка ср. Ср.знач. Ошибка ср.
Самоконтроль 54,3** 3,69 66,05* 3,93 р = 0,042
Поиск социальной поддержки 39,6* 6,98 64,98* 5,97 р = 0,012
Принятие ответственности 46,72* 6,80 69,09* 6,80 р = 0,029
Бегство-избегание 36,27* 4,65 52,19* 4,23 р = 0,017
Планирование решения проблемы 68,78* 4,10 54,20* 4,77 р = 0,032
Регрессия 49,43* 7,39 72,18* 3,93 р = 0,026
СТ 3,00* 0,70 7,82* 0,34 р = 0,0001
ЛТ 6,14 0,89 7,24 0,51 р = 0,115
Примечание: ** при р<0,01; * при р<0,05.
Таблица 5
Данные влияния уровней ситуативной и личностной тревоги на копинг-механизмы,
МПЗ и характерологические особенности в объединённой группе больных
Шкала F-критерий
СТ
бегство-избегание F = 8,678
Принятие ответственности F = 5,984
Поиск социальной поддержки F = 3,383
Экзальтированность F = 3,397
ЛТ
бегство-избегание F = 4,368
регрессия F = 5,502
проекция F = 3,539
замещение F = 5,836
циклотимность F = 11,574
экзальтированность F = 9,844
эмотивность F = 7,408
ригидность F = 3,985
педантичность F = 3,406
возбудимость F = 4,879
пассивное поведение с тенденцией к избеганию решения проблемы.
Проведённое исследование позволило сделать следующие выводы:
1. Выраженность черт эмотивного, цикло-тимного и тревожного типов в структуре характера тесно связана с преобладанием защитных форм реагирования и избегающим поведением у больных как с психосоматическими, так и невротическими и связанными со стрессом расстройствами.
2. Депрессивное состояние взаимосвязано с особенностями защитно-совладающего поведения: чем более выражено депрессивное состояние, тем ярче в структуре защитно-совладающего поведения представлены эмо-ционально-фокусированные копинг-стратегии
и защитно-пассивные формы реагирования. Неконструктивное поведение, в свою очередь, усиливает депрессивную симптоматику.
3. На выбор копинг-стратегий, актуализацию механизмов психологической защиты больных в значительной степени влияет эмоциональное состояние: депрессия и тревога негативно влияют на совладание со стрессом, повышая эмоциональные формы реагирования, активизируя защитно-пассивное поведение с тенденцией к избеганию решения проблем.
4. Существуют различия в психологических механизмах адаптации у больных невротическими и психосоматическими расстройствами: больные неврозами чаще используют защитно-пассивное поведение и эмоциональ-
ные формы совладания; больные ГБ, отрицая наличие проблем, чаще используют поведенческую активность, направленную на решение проблемы. Мы предполагаем, что это связано с типологическими особенностями и различиями в деятельности ЦНС сравниваемых групп больных и с развитием механизмов центральной декомпенсации.
Литература
1. Абабков, В.А. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии / В.А. Абабков, М. Перре. - СПб., 2004.
2. Губачев, Ю.М. Клинико-физиологи-ческие основы психосоматических соотношений / Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский. — Л.: Медицина, 1981.
3. Исаева, Е.Р. Защитно-совладающий стиль и его роль в психологической адаптации личности / Е.Р. Исаева, Л.И. Вассерман // Психологические проблемы самореализации личности. Вып. 8 / под. ред.Л.А. Коростыле-вой. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2004.
4. Конончук, Н.В. Профилактика эмоционального стресса /Н.В. Конончук, В.К. Мягер// Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства/ под ред. Г.Н Ушакова и Б.Д. Карвасарского. - Л.: Изд-во НИИ им. В.М. Бехтерева, 1977.
5. Курпатов, A.B. Значение факторов психоэмоционального напряжения в возникно-
вении психосоматических заболеваний ЖКТ /
A.В. Курпатов // II клинические павловские чтения, сб. работ. Психосоматика. - СПб.: Изд-во НИИ им. В.М.Бехтерева, 2001.
6. Любан-Плоцца, Б. Психосоматический больной на приёме у врача / Б. Любан-Плоцца,
B. Пельдингер, Ф. Крегер. - СПб.: Изд-во НИИ им. В.М. Бехтерева, 1996.
7. Мясищев, В.Н. Личность и неврозы /
В.Н. Мясищев. - Л.: Изд-во ЛГУ, 1960.
8. Павлов, И.П. О типах высшей нервной деятельности и экспериментальных неврозах /И.П. Павлов. - М.: Медгиз, 1954.
9. Смулевич А. Б. Пограничные психические нарушения / А. Б. Смулевич // http://www.psychiatry. ru/library/lib/show.php4? i d=35
10. Lazarus, R.S. Psychological stress and the coping process / R.S. Lazarus New York, 1966.
11. Perrez, M. Stress, Coping, and Health. A Situation-Behavior Approach. Theory, Methods, Applications / M. Perrez, M. Reicherts. — Seattle, 1992.
12. Plutchik, R. A structural theory of ego defense and emotions / R Plutchik, H. Keller-man, H.Conte // Emotions in personality and psychopathology/Ed. by E. Izard. —N.Y., 1979.
13. Seligman, M.E.P. Helplessnes: On Depression, Development, and Death / M.E.P. Seligman. - San Francisco, 1975.
Поступила в редакцию 2 июля 2010 г.
Исаева Елена Рудольфовна. Кандидат психологических наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии с курсом общей и медицинской психологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова: [email protected].
Elena R. Isaeva. Candidate of Psychological sciences, docent of department of psychiatry and narcology with a rate of the general and medical psychology, St-Petersburg Pavlov State Medical University: [email protected].
Фещенко Мария Ибрагимовна. Выпускница факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета: [email protected].
Maria I. Feschenko. Graduate of faculty of psychology, St.-Petersburg State University: [email protected].
