CC BY
217
© С.З. Сафина, Г.З. Мухаметшина, Г.К. Мухамедьярова, А.И. Хасанова, М.В. Кирюхина, И.С. Попович, И.И. Хайруллин
УДК 616-082.5:616-082.8:616-006
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТы В ПрАКТИКЕ ВрАЧА-ОНКОЛОГА
С.З. Сафина', Г.З. Мухаметшина1, Г.К. Мухамедьярова1, А.И. Хасанова12, М.В. Кирюхина3, И.С. Попович4, И.И. Хайруллин1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
2Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань
3ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
4Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, г. Москва
psychological aspects in practice of oncologist
S.Z. Safina1, G.Z. Mukhametshina1, G.K. Mukhamediarova1, A.I. Khasanova1,2, M.V. Kiryukhina3, I.S. Popovich4, I.I. Khayrullin1
1Tatarstan Cancer Center, Kazan
2Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan 3Kazan State Medical Academy, Kazan
4The Russian Presidential Academy of National economy and public administration, Moscow
Мухамедьярова Гульнара Камиловна — врач-онколог отделения химиотерапии №3 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 525-73-37, +7-927-240-57-69, e-mail: mukhamediarova.gk@mail.ru Mukhamediarova G.K. — oncologist of chemotherapy department №3 of Tatarstan Cancer Center
29 SibirskiyTrakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 525-73-37, +7-927-240-57-69, e-mail: mukhamediarova.gk@mail.ru
реферат. Подход к лечению онкологических больных включает в себя физические, психологические, социальные и духовные аспекты. Современные стандарты лечения онкологического больного требуют от врача-онколога не только решения профессиональных задач, но и знаний психологии. Среди психологических барьеров у больных онкологическими заболеваниями отмечаются ограничивающие (негативные) убеждения, приводящие к ухудшению результатов лечения вследствие недостаточной мотивации на выздоровление, а также ведущие к снижению и замедлению основного лечебного процесса. С целью оптимизации и повышения результативности работы врачей-онкологов в рамках Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) был проведен коммуникативный тренинг, направленный на формирование комфортных коммуникативных навыков при общении с пациентами. Отобраны часто встречаемые ограничивающие убеждения пациентов. На основании предложенных методик врачами сформированы речевые алгоритмы, которые внедрены в клиническую практику врачей-онкологов в РКОД.
Ключевые слова: психоонкология, онкологические пациенты, коммуникации, речевые модули.
Abstract. Approach to the treatment of patients of oncology must be considering physical psychological social and spiritual aspects. Modern treatment methods of treatment for oncology patients depends upon oncologist it's not only to solve professional task, but also knowledge of psychology. Among the psychological barriers in patients with cancer observed limiting (negative) beliefs that lead to poor treatment outcomes consequence of insufficient motivation for recovery, as well as leading to a reduction and slowing down the main treatment process. For the optimization and increased impact the oncologist working under framework of Tatarstan Cancer Center, was held communicative training. In training doctors was created algorithm in which they added the psychological help to the patients. Doctors selected frequent negative beliefs. The work was composed of selected voice modules.
Key words: psycho-oncology, cancer patients, communication, speech modules.
Введение
В настоящее время целостный подход в лечении онкологических больных включает в себя физические, психологические, социальные и духовные аспекты.
В работах исследований российских и зарубежных авторов подчеркивается роль психо-эмоционального состояния больных и защитных механизмов сопротивления, служащих препятствием для эффективной терапии и выздоровления [4]. В ряде американских
онкологических клиник при опросе больных (20142015 гг.) было выявлено, что психологическое сопровождение, обеспечивающее контроль над состоянием и поддержку пациенту, позволяет экономически сократить траты на лечения в связи со снижением тревожного радикала [7].
На сегодняшний момент времени стигматизация химиотерапии продолжает быть актуальной и вызывает реакцию негативизма. При беседах с пациентами прослеживается неминуемая череда ожидаемых последствий и осложнений. Без правильной мотивации, постановки цели на этот период лечения сложно преодолеть страх, апатию, обрести конгруэнтное «душевное состояние», отрегулировать эмоциональное состояние.
Современные стандарты лечения онкологического больного требуют от врача-онколога не только решения профессиональных задач, но и знаний психологии. Формирование специальных компетенций должно быть направлено на приобретение знаний, овладение современными методами психодиагностики и психокоррекции, а именно, формирование навыков проведения диагностики реального состояния пациента, способности анализировать информацию на основе применения междисциплинарных методологических подходов [2].
Компетентностная модель подготовки специалиста позволяет конкретизировать деонтологические и этические аспекты деятельности врача с точки зрения биомедицинской этики, медицинской психологии, социологии, оценить психологические особенности профессионального самосознания и индивидуального жизненного стиля специалиста, предотвратить формирование профессионального выгорания и деформаций личности [2].
При взаимодействии двух сторон (врача и больного) на всех этапах диагностического и терапевтического процесса, общение раскрывает основные функции:
1. Коммуникативная сторона общения (обмен информации);
2. Интерактивная сторона общения (само взаимодействие);
3. Перцептивная сторона общения (восприятие друг друга).
Коммуникативная часть в группе «врач-пациент» включает обмен информации, в первую очередь, получение информации о болезни для постановки диагноза, проведения лечения, прогноза.
Интерактивная сторона включает обмен знаниями, идеями и взаимодействиями, во время этого происходит диагностика и лечение.
Перцептивная сторона общения включает восприятие всех сторон общения и установления на этой основе взаимопонимания.
Для успешной продуктивной деятельности в системе «врач-пациент» необходим высокий уровень взаимного понимания друг друга. Профессиональное общение строится на базе глубокого теоретического и интуитивного знания основ, законов и закономерностей, техник и приемов межличностной коммуникации. И от профессиональной компетентности врача зависит успешность его функционирования в коллегиальной медицинской среде, в процессе общения в системах врач-пациент и врач-пациент-родственники пациента, в формировании и сохранении своего собственного потенциала здоровья и повседневного поведения [1].
В медицинской деонтологии выделяют пять моделей взаимоотношений врача и пациента:
— патерналистская (врач дает указание больному поступить именно так, а не иначе);
— либерационная (врач сообщает больному информацию о заболевании, оставляя за пациентом право выбора конкретного метода лечения);
— технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры;
— интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняя суть заболевания пациента)
— совещательная (врач детально объясняет пациенту причины того или иного выбора лечения) [6].
1. Патерналистская модель (от лат. paternus — отцовский) предполагает, что врач, тщательно исследовав состояние больного, устанавливает наиболее приемлемое для каждой конкретной ситуации лечение, направленное на полное выздоровление. Последнее слово в выборе мер лечения остается за врачом. Подразумевается, что пациент может быть не согласен с назначенными процедурами, но впоследствии принимает рекомендации врача. В рассматриваемой модели врач действует как опекун (отец), обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным мнением.
В современном обществе информирование пациентов о состоянии здоровья является первостепенно-важным. Врачам необходимо создать новую устойчивую модель взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентом, исходя из высокого уровня образованности, либерализации и эмансипации общества. Очевидно, что патерналистская модель не всегда приемлема. Более того, данная модель не по-
зволяет достичь желаемого результата, а наоборот, приводит к недоверию к врачу.
2. Технологическая модель отношений, при которой врач фактически не общается с пациентом, является разновидностью патерналистской модели, поскольку ожидать, что пациент сможет разбираться в показаниях аппаратуры в той же степени, как и врач, маловероятно. Тенденция к применению данной модели коммуникаций существует за рубежом, что вызвано сложными процессами стандартизации и стремительным ростом технологий. При этой модели неясно, кто принимает решение — врач или пациент, а в процессе принятия решения ориентироваться на показания аппаратуры должны и врач, и пациент.
3. В соответствии с либерационной моделью врач обязан предоставить пациенту всю существенную информацию, касающуюся заболевания. Пациент самостоятельно осуществляет выбор лечения, которому врач должен последовать, несмотря на вероятность некоторой необъективности больного. Именно на пациента возлагается ответственность за выбор лечения. Таким образом, концепция автономии больного по этой модели заключается в контроле над формированием врачебного решения.
4. Много общего с этой моделью имеет интерпретационная модель, которая также предполагает обязанность врача как можно более полно интерпретировать для больного информацию о состоянии его здоровья, риске и пользе возможных вмешательств. Характерной чертой этой модели является активная роль врача, который не должен навязывать пациенту свою точку зрения, но приложить все усилия, чтобы выбор пал на единственно разумное решение. Врач в данном случае является советчиком, снабжающим больного необходимой информацией, разъясняющим, почему именно это, а не какое-либо иное медицинское вмешательство, наиболее полно удовлетворяет запросы больного.
5. Последняя из моделей — совещательная. Она имеет ряд общих черт с интерпретационной. Врач в совещательной модели действует, как друг или учитель, вовлекая пациента в диалог для выявления лучшего способа действия. Он разъясняет пациенту все возможные варианты лечения и преимущество одного из них, являющегося, по мнению специалиста, наиболее подходящим. Концепция автономной воли больного заключается в том, что он имеет возможность выбора метода лечения на основе детального обсуждения с врачом всех альтернативных вариантов и определение оптимального.
В последнее время наблюдается сдвиг в сторону информационной модели взаимоотношения врача и пациента, что связано с постепенным отходом от административно-правового подхода в сфере здравоохранения в пользу гражданско-правового. Мы полагаем, что наиболее приемлемой базовой моделью в практике онколога является совещательная, которая приводит к договоренности врача и пациента действовать совместно, объединив свои усилия, волю и знания для борьбы с болезнью.
Пациент с онкологическим заболеванием вступает в долгосрочное взаимодействие с медицинским персоналом/доктором. В начале каждого этапа (диагностического, лечебного и реабилитационного) у пациентов нарастает эмоциональная напряженность с различными психопатологическими реакциями и синдромами. Необходимо укрепить доверие пациента, объяснить, что ожидать от каждого этапа лечения. Работа с «картой мира» пациента включает в себя диагностику и оценку системы его убеждений, системы ценностей на данный момент жизни, которые зачастую формируют барьеры, влияющие на адекватность восприятия информации. Эти преграды изучил Роберт Дилтс в своих исследованиях. Он выяснил, что убеждения человека влияют на его поведение, а система убеждений может как прямо, так и косвенно влиять на здоровье [3]. Наличие отрицательных убеждений препятствует формированию терапевтического альянса «врач-пациент», снижает комплаентность лечения, может стать причиной развития конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (в частности, требующих смены лечащего врача и пр.), что приводит к снижению качества и замедлению основного лечебного процесса.
Ниже перечислены базовые предпосылки формирования негативных убеждений онкологических пациентов:
1. Отношения врач-пациент в онкологии имеют определенные особенности, обусловленные характером заболевания, длительностью терапии, долгого и частого контакта с медицинскими работниками. Сложным и стрессовым моментом является информирование пациента о постановки диагноза злокачественного заболевания, в частности, если речь идет о запущенной стадии болезни и ограниченных возможностях медицинской помощи. Важно найти правильный доверительный тон и обеспечить такой уровень информированности пациента, который позволил бы бороться с заболеванием, и, в то же время, не вызывал отчаяния и желания сложить руки. В большинстве
случаев помогает информация о современных возможностях лечения, о достижениях мировой науки по данному случаю заболевания. Утаивание информации о заболевании неизбежно порождает страх [5]. Важно преподнести данные о заболевании таким образом, чтобы мотивировать пациента на лечение и обеспечить максимальный психологический комфорт.
2. Другой, не менее важной проблемой, является ситуация, когда все методы специфического лечения исчерпаны и пациент переводится на симптоматическое лечение. Эта ситуация непроста и для врача. Многие доктора стараются избежать подобных ситуаций, многие переадресовывают больных к другим специалистам или просто избегают ответов на столь скользкую тему. Непросто объяснить пациенту, что ему не будут продолжать лечение. Подобная информация способна ввергнуть пациента в глубокую депрессию или вызвать агрессию по отношению к врачу и всему медицинскому персоналу. Но если в процессе лечения между врачом и пациентом сложились доверительные, совещательные отношения, правильные речевые фразы и психологические приемы помогут сохранить доброжелательные отношение с пациентом. Переключение внимания и акцента в лечении онкологического пациента на другие аспекты, например, лечение сопутствующей патологии или терапия патологических симптомов, не только позволяет нивелировать тяжелые проявления болезни, но и позволяет поддерживать у пациента уверенность в оказании помощи. В данной ситуации целесообразно назначение лечения, даже если оно будет носить характер плацебо. Важно дать рекомендации, касающиеся образа жизни, питания, отношений с близкими и родными. Расширение круга вопросов, связанных с заболеванием, позволяет снять остроту проблемы непосредственно с самых болевых точек. К сожалению, при современной централизованной модели оказания помощи в онкологии пациент в основном общается с онкологом. Это диктует необходимость внедрения психотерапевтических навыков среди врачей-онкологов.
С целью оптимизации и повышения результативности работы врачей онкологов в РКОД был проведен коммуникативный тренинг под руководством профессора И.С. Поповича. В процессе обсуждения клинического опыта онкологами РКОД отобраны часто встречаемые ограничивающие убеждения пациентов с целью их деструктуризации. Работа с убеждениями включала в себя исследование принципиальных утверждений, и степень их влияния на самого пациен-
та и лечебный процесс. Наиболее распространенные виды ограничивающих убеждений у онкологических больных связаны с «безнадежностью», «беспомощностью», «никчемностью», «фатальностью», что само по себе отрицательно воздействует на соматическое и психоэмоциональное здоровье человека, а также оказывает отрицательное воздействие на исходы терапии. Для деструктуризации негативных убеждений использовались различные методики речевых паттернов (от англ. sleight of mouth — «фокусы языка», «раскрутки»). Исходно модель Sleight of Mouth была разработана Робертом Дилтсом и Тоддом Эпштейном как модель речевых паттернов Ричарда Бэндлера. Впоследствии модель расширяли, «переупаковывали», изучая речевые паттерны самых разных людей — от античных философов до современных политиков. Задача методики — помочь собеседнику усомниться в собственных убеждениях и поверить в позитивные. Существует четырнадцать паттернов «Фокусов языка», каждый из которых помогает переключать внимание или расширять «карты» человека в том или ином направлении [9].
Ниже представлен пример работы с негативным убеждением пациента [10]. Для примера выбрано утверждение: «У меня возник рецидив, потому что меня неправильно лечили» и возможные варианты ответов на данное утверждение в различных модификациях речевых техник, которые может использовать доктор в беседе с пациентом:
1. «Возникновение рецидива не всегда влияет на продолжительность жизни. Определенному проценту пациентов рецидив не мешает вести полноценную жизнь» (техника «Мета-фрейм/укрупнения»: убеждение определяет рамку, в пределах которой человек мыслит. Увеличиваем продолжительность времени, количество людей и т.д., чтобы убеждение сменило смысл или стало абсурдным).
2. «Рецидивы возникают и после лечения в зарубежных клиниках» (техника «Модель Мира»: приводится пример других вариантов убеждения, ссылаясь на других людей).
3. «Врач, так же как и пациент, заинтересован в положительном исходе лечения» (техника «Намерение»: прямое внимание к намеренирю оппонента или цели убеждения).
4. «Вопрос не в том, что заболевание вернулось, а в том, что мы предпримем, чтобы его излечить вновь» (техника «Иерархия критериев/другой результат»: смещение фокуса внимания на другой результат или критерий).
5. «Мысли о прошлом забирают много сил, а силы стоит потратить на восстановление здоровья» (техника «Последствия»: прямое внимание к эффекту от убеждения или взаимоотношениям, определяемым этими убеждениями).
6. «Вы помните, что во время предыдущего лечения был достигнут положительный результат. Сейчас так же необходимо подобрать новое эффективное лечение» (техника «Разбивка»: разукрупнение элементов убеждения до того уровня, который изменит из взаимоотношения, определяемые этими убеждениями).
7. «Вы сомневаетесь в правильности объема проведенного лечения или в его качестве?» (техника «Обращение к себе»: правило, применяемое по отношению к другим людям, должно работать и по отношению к автору убеждения).
8. «Вспомните то время, когда получили положительный результат от лечения. Вы ведь были довольны?..» (техника «Стратегия реальности»: внимание направляется к очевидности, поддерживающей или дисквалифицирующей убеждение).
9. «А Вы не предполагали, что причина рецидива лежит в самой опухоли, а не в методе лечения?» (техника «Переопределение»: замена одного из слов, используемых в формулировке убеждения, новым словом, которое означает нечно сходное, однако наделено другим дополнительным значением).
10. «Любое хроническое заболевание имеет период обострения и благополучия. Вы сейчас преодолеваете период обострения, за которым также может последовать ремиссия» (техника «Аналогия»: поиск аналогии, которая придаст убеждению другой смысл).
11. «Иногда люди ошибаются в своих оценках" (противоположный пример: пример, противоположный взаимоотношению, который подразумевается данным убеждением).
Врачу достаточно сложно значимо влиять на пациента, пытаться менять и корректировать его установки, цели и задачи в момент обращения. Поэтому остается только брать во внимание эти особенности и учитывать их при построении коммуникаций в лечебном учреждении. Рекомендуется организовывать работу врача-онколога через двойные регламенты. Первый регламент — привычный процесс регламентации всех врачебный действий и манипуляций в ходе диагностики и лечения. Второй регламент — алгоритмизация действий врача коммуникативного плана, т.е. что, как, в какой момент надо сказать пациенту и сделать конкретное действие из категории коммуникативных навыков.
На основании работы тренинга врачами сформированы алгоритмы речевых техник для работы с негативными убеждениями, которые внедрены в практическую работу онкологов РКОД.
Выводы
1. Проделанная работа подтверждает необходимость регулярного проведения обучающих тренингов для врачей онкологов с целью улучшения взаимоотношения с пациентами, так как именно лечащему врачу принадлежит основная роль в обеспечении психологического комфорта пациентам во время лечения.
2. Речевая деструктуризация негативных убеждений и речевых модулей, применительно к клиническим ситуациям, позволит улучшить психологический контакт между пациентами и врачами, что будет способствовать повышению комплаентности лечения и формированию терапевтичкеского альянса «врач-пациент».
Литература
1. Амлаев К.Р. Некоторые вопросы профилактики онкозаболеваний и повышения качества жизни пациентов онкологического профиля / К.Р. Амлаев, А.А. Койчуев, М.Г. Гевандова, З.Д. Махов // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. — 2012. — Т. 14, №5-2. — С. 512-517.
2. Бакирова З.А. Компетентностный подход к формированию профессионально важных качеств врача-онколога / З.А. Бакирова, Т.В. Ахметова // Креативная хирургия и онкология.—2011.—№1. — С. 100-103.
3. Дилтс Р. Изменение убеждений с помощью НЛП / Пер. с англ. — СПб: Питер, 2013. — 256 с.
4. Кирюхина М.В. Психотерапевтическое сопровождение онкологического больного в комплексном лечении / М.В. Кирюхина, Р.Р. Набиуллина, И.И. Хай-руллин, А.И. Хасанова // Материалы респ. научно-практ. конференции «Аутоагрессивная составляющая в жизни современного общества» г. Казань, 2016. — С. 63-66.
5. Кирюхина М.В. Мотивационная и поддерживающая психотерапия у женщин после радикального лечения по поводу рака молочной железы / М.В. Кирюхина, Р.Р. Набиуллина, А.И. Хасанова, Ю.В. Нестеров // XVI Съезд психиатров России. Все-рос. научно-практ. конф. с международным уча-
стием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы». 23-26 сентября 2015. г. Казань. Тезисы под общей редакцией Н.Г. Незнанова. — СПб: Альта Астра, 2015. — С. 702-703.
6. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. — М.: МЕД-пресс, 1998. — 592 с.
7. Стеценко С.Г. Защита прав пациента и информированное согласие // Здравоохранение. — 2001. — №12. — С. 129-135.
8. Emanuel E. Four models of the physician- patient relationship // JAMA-Chicago. — 1992. — Vol. 27632.
9. Дилтс Р. Изменение убеждений с помощью НЛП / Пер. с англ. — СПб: Питер, 2013. — http://rutlib. com/book/15364.
10. Попович И.С. Авторское направление в разделе прикладной психологии под названием «Психодизайн». — 2000-2015.
