CC BY
25
© шелепина i.A., Кузьмина 2U1U
Т.А. Шелепина, Н.Н. Кузьмина
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЮВЕНИЛЬНЫМ АРТРИТОМ НА ЭТАПЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Учреждение РАМН НИИ ревматологии РАМН, Москва
Авторы наблюдали 97 детей и подростков с различными вариантами ювенильного артрита (ЮА): у 23 — системный, у 36 — полиартикулярный, у 38 — олигоартикулярный. Средний возраст пациентов составил 12,7±2,4 года (5—17 лет), средняя давность заболевания — 5,3±3,8 лет (5—14 лет), девочки составили 69%. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) получали 86% больных, системные глюкокортикоиды (ГК) — 38%, БПВП в сочетании с ГК (системно или внут-рисуставно) — 68%. Психологическое исследование проводили при удовлетворительном самочувствии пациента, согласии его, родителей и лечащего врача. Использовали общепринятые методики, направленные на выявление стрессовых ситуаций и индивидуально-психологических особенностей подростков (пиктограмма, тест незавершенных предложений, тест на стрессовые ситуации).
Контактная информация:
Шелепина Татьяна Андреевна - к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории ревматических
заболеваний детского возраста с реабилитационной группой НИИ ревматологии РАМН
Адрес: 115522 г. Москва, Каширское шоссе, 34а
Тел.: (499) 614-44-64, E-mail: [email protected]
Статья поступила 29.09.10, принята к печати 25.01.11.
Анализировали частоту психологических изменений в общей группе, а также дифференцированно при различных вариантах ЮА; у мальчиков и девочек; у больных в активной фазе (выпот в суставе, СОЭ>30 мм/ч, внутрисуставная терапия) и в фазе относительной стабилизации; среди пациентов, обучающихся на дому и посещающих школу. Изменения в психоэмоциональной сфере выявлены у 64 больных (67%); расстройство адаптации имело место у 43 больных (67%), из них у 24 пациентов (58%) — на фоне семейного стресса. Симптомы депрессии констатировали у 21 ребенка (33%), из них на фоне семейного стресса — у 17 (81%).
Ключевые слова: дети, подростки, ювенильный артрит, психологическая реабилитация.
The goal of present study — to estimate necessity and possibility of psychological rehabilitation of children with juvenile arthritis (JA) during inpatient treatment according to results of psychological tests. Authors examined 97 children and adolescents with different variants of juvenile arthritis: 23 - with systemic JA, 36 - with polyarticular JA and 38 with oligoarticular JA. Mean age of patients was 12,7±2,4 years (5-17 years), mean JA duration - 5,3±3,8 years (5-14 years), rate of female patients was 69%. 86% of patients received basic anti-inflammatory therapy (BAIT); 38% received systemic corticosteroids; 68 - BAIT + systemic or intraarticular corticosteroids. Psychological tests were performed during feeling fit after agreement of patient, parents and pediatrician. Authors used routine tests for detection of stress situations and personal psychological features of patients: picto-gram, test of incomplete sentences, test of stress situations. Incidence of psychological changes was analyzed in total group and in patients with different JA variants, in male and female patients, in patients with JA relapse (intraarticular exudation, ESR >30 mm/h, intrarticular injections) and in remission, in patients visited school and in patients received external education. Changes in emotional sphere were detected in 64 patients (67%). 43 patients (67%) had disorders of adaptation, including 24 patients (58%) with disorders due to familial distress. 21 patients (33%) showed signs of depression, including 17 patients (81%) with depression due to familial distress. Key words: children, adolescents, juvenile arthritis, psychological rehabilitation.
Основной целью реабилитационного лечения пациентов с различной патологией является улучшение качества жизни (КЖ). В Федеральной программе «Ревматические болезни (2008-2012 гг.)» ставится задача улучшения КЖ детей и взрослых на основе комплексной оценки медицинских, психологических и социальных проблем [1]. Решению одной из перечисленных проблем посвящена комплексная программа НИИ ревматологии РАМН «Стрессовые и депрессивные расстройства у больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом».
По данным Э.Ю. Соловьевой [2], наиболее частыми психологическими нарушениями в популяции являются тревожные расстройства, встречающиеся в целом у 6,5% населения, а в общемедицинской сети - почти у 15% в качестве самостоятельного заболевания или симптома при соматической патологии. Тревожные расстройства отмечены у больных ревматоидным артритом [3, 4]. При длительном наблюдении за 238 пациентами с РА в возрасте от 20 до 70 лет отмечена корреляция боли с тревожностью и активностью заболевания, причем делается акцент именно на более значимое влияние тревожности, чем депрессии на выраженность боли [5].
Хроническая боль - ведущий признак юве-нильного артрита (ЮА), часто (в 80-90%) сопровождается эмоциональными и психическими нарушениями [6]. Соматогенные персистирующие боли сопровождаются развитием пограничных психических расстройств, в первую очередь депрессии,
астении и ипохондрии, в то же время данные нарушения понижают болевой порог, усиливая восприятие боли [7]. Хроническая боль может быть причиной депрессии, которая в свою очередь нередко предшествует возникновению боли, возможно также их параллельное сосуществование [8]. Доказана взаимосвязь хронической боли и депрессии при остеоартрозе [9], хронических пос-травматических головных болях у детей [10], при фибромиалгии [11], при болях в спине [12].
Имеются немногочисленные данные об эмоциональных проблемах детей с ревматической патологией. При сопоставлении 74 больных с юве-нильным ревматоидным артритом (ЮРА) с таким же числом здоровых детей не было выявлено разницы в социальном и эмоциональном статусе у самих пациентов, но отмечены психологические проблемы у их матерей [13]. При психологическом обследовании 52 больных ювенильным хроническим артритом (ЮХА) при первой госпитализации в ревматологическую клинику и через 9 лет заболевания было отмечено, что 17% пациентов отвечали критериям психиатрического диагноза, а 15% - имели нарушения в психосоциальном плане, которые коррелировали с функциональными нарушениями и не были связаны с тяжестью заболевания [14]. Согласно наблюдениям A.G. Billings и соавт. [15], сравнение психосоциальной адаптации у детей с серьезной ревматологической патологией и пациентов с ревматическими заболеваниями в состоянии ремиссии, а также со здоровыми детьми выявило серьезные проблемы
в первой группе. У выросших пациентов с ЮРА имелись физические и психосоциальные проблемы [16]. При обследовании семей, имеющих детей с ревматической патологией, было показано, что степень депрессии более выражена у матерей [17]. Приведенные данные свидетельствуют о существовании психологических проблем у пациентов с ЮА и членов их семей.
Для повышения эффективности реабилитации на стационарном этапе в ревматологическом отделении необходим анализ не только функционального статуса больного, но и психологических особенностей пациента.
Целью настоящей работы явилось изучение необходимости и возможности проведения психологической реабилитации больных ЮА на стационарном этапе лечения на основании анализа результатов психологического обследования.
Материалы и методы исследования
В работе анализировали данные обследования 97 пациентов с различными вариантами ЮА: у 23
- системный, у 36 - полиартикулярный, у 38 -олигоартикулярный. Средний возраст больных составил 12,7±2,4 лет (5-17 лет), средняя давность заболевания - 5,3±3,8 лет (5-14 лет), девочки составили 69%. Среднее число пораженных суставов у больных - 5 (от 0 до 16), число болезненных суставов - 2 (0-14), суставов с нарушенной функцией - 2 (0-14). Средний показатель СОЭ -15 мм/ч (3-60 мм/ч). Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) получали 86% больных, системные глюкокортикоиды (ГК) - 38%, БПВП в сочетании с ГК (системно или внутрисус-тавно) принимали 68% пациентов. Обучались в школе 60 пациентов, 22 - на дому.
Исследование психологом проводили при удовлетворительном самочувствии пациента, с согласия его, родителей и лечащего врача. Использовали общепринятые методики, направленные на выявление стрессовых ситуаций и индивидуально-психологических особенностей подростков (пиктограмма, тест незавершенных предложений, тест на стрессовые ситуации). Психологическое обследование было выполнено клиническим психологом ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава Е.Н. Дрождиной.
Анализировали частоту психологических изменений в общей группе, а также дифференцированно при различных вариантах ЮА; у мальчиков и девочек; у больных в активной фазе (выпот в суставе, С0Э>30 мм/ч, внутрисуставная терапия) и в фазе относительной стабилизации; среди пациентов, обучающихся на дому и посещающих школу.
Результаты
При обследовании 97 больных ЮА изменения в психоэмоциональной сфере отмечены у 64 пациентов (66%), в том числе расстройство адаптации
- у 43 (67%), депрессия - у 21 (33%). Чаще всего
нарушения развивались на фоне стресса, который удалось выявить у 34 больных с расстройством адаптации и у 20 пациентов с депрессивными симптомами. Среди больных с расстройством адаптации у 25 (58%) был семейный стресс, в том числе у 12 (48%) - нарушение детско-родительских отношений, у 8 (32%) - конфликтные отношения между родителями, смерть близких родственников - у 5 (20%). Стресс на дебют заболевания был у 5 (12%) больных, по 2 пациента имели социальный и школьный стресс. Стресс не был выявлен у 9 пациентов.
Среди больных с депрессивными симптомами у 17 (81%) из 21 отмечен семейный стресс, в том числе у 8 (47%) - нарушение детско-родительских отношений, у 6 (35%) - развод в семье, смерть близких родственников - у 3 (18%) больных. Школьный, социальный и стресс на дебют болезни имели по одному больному. У одного пациента стресс не был выявлен.
Среди мальчиков изменения отмечены у 83% обследованных, среди девочек - у 62%, у последних реже выявлялись признаки депрессии - у 14%, у мальчиков - у 46%. Разницы в частоте выявления нарушений между пациентами, находящимися в активной стадии (67%) и фазе стабилизации (61%), не отмечено. Среди пациентов, обследованных в активной фазе заболевания, несколько чаще отмечалась депрессия (45%), чем у находящихся в стабильном состоянии (28%). У детей, обучающихся на дому, психологические проблемы встречались у 77%, у посещающих школу - у 55% (табл. 1-4).
Обсуждение
Психические расстройства выявлены почти у 2/3 обследованных больных. Как в общей группе, так и при различных вариантах течения ЮА преобладали тревожные реакции; симптомы депрессии встречались реже. Нами не отмечено статистически достоверной разницы в частоте нарушений среди пациентов, отличающихся по полу, варианту течения, активности заболевания, социальной адаптации. Наши данные совпадают с результами исследования A.A. Asland и B. Flato [14], не выявившими связи между психологическими проблемами больных ЮХА и активностью заболевания, в отличие от данных Н.И. Коршунова [18], в которых отмечена слабая корреляция нарастания уровня тревожности с числом активных суставов.
У 84% пациентов психические расстройства развились на фоне стрессов. Достоверно часто определялся семейный стресс, в общей сложности у 49% обследованных пациентов, в том числе у 18% детей, не имевших проблем, и у 67%, имевших изменения в психоэмоциональной сфере. Мы солидарны с авторами, свидетельствующими о колоссальной роли семьи, которая может быть ста-
Таблица 1
Изменения в психической сфере при различных клинических вариантах ЮА
Клинические варианты Число больных общее Имеют нарушения Расстройство адаптации Депрессия Норма
п % п % п % п %
Системный 23 15 65 12 80 3 20 8 35
Полиартикулярный 36 24 67 15 63 9 37 12 33
Олигоартикулярный 38 25 66 16 64 9 36 13 34
Итого 97 64 66 43 67 21 33 33 34
Таблица 2
Изменения в психической сфере в зависимости от пола пациента
Пол Число больных общее Имеют нарушения Расстройство адаптации Депрессия Норма
п % п % п % п %
Мальчики 29 24 83 13 54 11 46 5 17
Девочки 68 42 62 36 86 6 14 26 38
Таблица 3
Изменения в психической сфере в зависимости от степени активности патологического процесса
Фаза заболевания Число больных общее Имеют нарушения Расстройство адаптации Депрессия Норма
п % п % п % п %
Активная 33 22 67 12 55 10 45 11 33
Стабилизация 64 39 61 28 72 11 28 25 39
Таблица 4
Изменения в психической сфере в зависимости от социального статуса
Социальный статус Число больных обшее Имеют нарушения Расстройство адаптации Депрессия Норма
п % п % п % п %
Посещают школу 60 33 55 25 76 8 24 27 45
Обучаются на дому 22 17 77 16 94 1 6 5 23
билизирующим фактором, особенно для больных с ранним артритом, переживающих кризисный период осознания болезни [18], и дестабилизирующим, способствующим при чрезмерной заботе исключению любой активной деятельности [7]. По нашему мнению, для родителей больных ЮА характерна, с одной стороны, излишняя опека, нередко исключающая полностью любую самостоятельную деятельность ребенка, с другой стороны - нередко непонимание его эмоционального состояния. Наши данные согласуются с работой Н. Вгиппег [19], в которой подчеркивается, что при сравнительной оценке КЖ больных хроническим артритом, проводимой врачом и родителями, последние не всегда были способны объективно оценить боль, психоэмоциональные и социальные проблемы детей.
Рис. 1. Рисунок семьи пациентки 14 лет с ЮХА, олигоар-тикулярный вариант (пояснения в тексте).
Маме
Ыкц
Рис. 2. Рисунок семьи пациентки 13 лет с системной формой ЮРА (пояснения в тексте).
Внутрисемейные конфликты можно выявить по рисунку своей семьи, выполненному пациентом. На рис. 1 пациентка 14 лет с ЮХА олигоар-тикулярным вариантом давностью 3 года расположила членов своей семьи на большом расстоянии друг от друга, особенно изолированным является отец, с которым у девочки плохие отношения. При психологическом обследовании выявлен семейный стресс, вызванный постоянными конфликтами между родителями и нарушением детско-родительских отношении. У девочки выявлена высокая степень ситуативной и личностной тревожности. Рис. 2 выполнен 13-летней девочкой, болеющей системной формой ЮРА более 6 лет, протекающего с рецидивирующей активностью. Семья на данном рисунке представляется единым целым и девочка чувствует себя частицей общего - семьи. Изменений в психической сфере у пациентки нет.
Четкая связь с заболеванием отмечена только у 6 пациентов (9%) - те, у которых выявлен стресс на дебют ЮА. В то же время любое заболевание, тем более длительно протекающее, требующее практически постоянного медикаментозного лечения, имеющее у большой части пациентов внешние проявления с сомнительным прогнозом на излечение, каким является ЮА, может рассматриваться в качестве стрессового фактора. Таким образом, можно предполагать, что наши пациенты имеют сочетание стрессовых компонентов, что вызывает, как показало проведенное психологическое обследование, нарушения у 66% пациентов с ЮА.
Достоверных различий в частоте психогенных нарушений при разных формах ЮА не отмечено, на грани статистической достоверности (р=0,67) учащение признаков депрессии у мальчиков по сравнению с девочками. Дальнейшее увеличение клинического материала покажет или исключит значимость этих различий. Частота расстройств адаптации у социально неадаптированных детой значительно выше, чем у посещающих школу, что, несмотря на статистическую недостоверность
различий, свидетельствуют у значимости социального статуса.
Таким образом, в результате данного исследования выявлен высокий процент пациентов с ЮА, имеющих психогенные нарушения, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях с элементами психологической поддержки.
Согласно литературным данным, одним из методов коррекции психологических нарушений является физическая активизация. Так, у пациентов со спондилоартритом отмечена взаимосвязь между усталостью, возможным проявлением депрессии и физической активностью, в связи с чем подчеркивается необходимость физической деятельности как средства борьбы с депрессией [21, 22].
Проведенный нами анализ причин раннего развития функциональных нарушений у маленьких детей с олигоартикулярным вариантом показал,что развитие болевой контрактуры является его мышечной реакцией на непонятное ощущение, вызывающее страх, которым является боль [23]. Наличие мышечного спазма следует рассматривать как симптом хронической соматической боли, поэтому уменьшение выраженности мышечного напряжения может благоприятно влиять на психологический статус [12].
У больных РА выявлена отрицательная корреляция активного образа жизни (работа, посещение культурных мероприятий) с уровнем депрессии и тревоги [22]. Важным элементом психологической реабилитации может считаться развитие творческих способностей ребенка. Среди наших пациентов есть практически профессионально занимающиеся вокалом, многие хорошо рисуют. По нашим наблюдениям, значительный эмоциональный подъем отмечается у пациентов в периоде подготовки и выступлении на праздниках в отделении. В эти моменты дети забывают о болезни и ощущают себя абсолютно полноценными артистами, что благотворно влияет на эмоциональное состояние.
При выявлении семейного стресса необходимы беседы с родителями, иногда и не предполагающими, как семейные конфликты влияют на психику их больного ребенка. Литературные данные об изменении в эмоциональной сфере у родителей, чаще у матерей [13, 17] свидетельствуют о необходимости оказания психологической помощи не только пациентам.
По нашему мнению, в детском ревматологическом отделении необходимо внедрение элементов психологической реабилитации, к которым относятся разумная и обоснованная физическая и социальная активизация больных, трудотерапия и арттерапия, организация школ для матерей и пациентов подросткового возраста, в работе которых должен принимать участие психолог. Важным психотерапевтическим методом является аутотренинг на расслабление мышц, напря-
жение которых является одним из компонентов отрицательных эмоций [24].
Более сложным остается вопрос о назначении антидепрессивной терапии. В комплексную психокоррекцию взрослых пациентов с остеоартрозом включаются нейролептики [25], в рациональную терапию хронической боли при заболеваниях опорно-двигательного аппарата для лечения психологического стресса входят антидепрессанты, транквилизаторы, миорелаксанты [26]. Пограничные психические расстройства, к которым относят тревожные реакции, связанные со стрессом, требуют наблюдения и лечения психиатрами, при этом допускается проведение психотерапии вне стен психиатрического стационара и без постановки на специальный учет [27]; определенную роль в терапии данных состояний отводят антидепрессантам растительного происхождения [28]. На небольшой группе больных ювениль-ным идеопатическим артритом (ЮИА) показана эффективность у 16% детей амитриптилина по сравнению с плацебо при оценке динамики болевого синдрома, нарушения сна, утомляемости, утренней скованности, числа болезненных суставов, показателей визуальной аналоговой шкалы здоровья [29]. При ежедневной регистрации боли у 41 ребенка с полиартикулярным вариантом в течение 2 месяцев у большинства больных был отмечен почти постоянный болевой синдром, вызывающий тревогу и беспокойство, что требовало включения в стандартную терапию ЮИА антидепрессантов [30, 31]. В нашей работе анализируются результаты в основном однократного обследования. У 3 пациенток (обследованных повторно)
отмечена некоторая положительная динамика, в виде уменьшения выраженности тревожных реакций на фоне налаживания внутрисемейных отношений, купирования воспалительных явлений в суставах, активизации пациентки в социальном плане. В основном обследованные пациенты были подросткового возраста, для которого характерна эмоциональная лабильность.
Полученные результаты можно считать предварительными, однако они свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения и регулярного психологического обследования и оказания специализированной помощи, в том числе и на этапах стационарного лечения.
Заключение
Высокий процент психологических нарушений у больных ЮА, наиболее частыми среди которых являются расстройства адаптации, свидетельствует о необходимости включения в комплексную программу реабилитации данного контингента больных элементов психологической реабилитации. В условиях детского ревматологического стационара целесообразно использовать арттерапию, проведение бесед и занятий с пациентами, направленных на повышение коммуникабельности, веры в собственные силы, а при кадровой возможности необходимы динамическое психологическое обследование и проведение тренингов. Преобладание семейного стресса в качестве наиболее частой причины психологических проблем больных ЮА указывает на необходимость проведения работы с членами их семей, в частности во время занятий в «школе матерей», а также бесед врача с родителями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л. Вопросы оказания медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями. Качество жизни. Медицина. 2008; 5 (28): 7-10.
2. Соловьева Э.Ю. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство в общей медицинской практике. Consillium medicum. 2009; 2: 42-46.
3. Уланова ЕА, Мач Э.С., Корсакова Ю.О. Роль надсег-ментарных и сегментарных вегетативных нарушений в формировании мышечного синдрома ревматоидного артрита. Тер. архив. 2003; 5: 60-63.
4. Коршунов Н.И., Григорьева ЕА. Проблемы, психические нарушения и качество жизни больных ревматоидным артритом. Тер. архив. 1991; 8: (63): 100-103.
5. Odegard S, Finset P, Mowinckel T. Pain and Psychological Health status over a 10-year period in patients with recent onset rheumatoid arthritis. Ann. of Rheum. Dis. 2007; 66 (9): 1195-1201.
6. Голубев В.Л. Боль - междисциплинарная проблема. РМЖ. 2008; 3-6: 1382-1386.
7. Чахава К.О., Ершова Е.М. Хроническая боль и депрессия. Качество жизни. Медицина. 2006; 1: 26-31.
8. Blumer D, Heibronen M. Chronic pain as a variant of depressive disease. The pain prone disorder. J. Ment. Dis. 1982; 170: 381-406.
9. Насонова ВА Остеоартроз - проблема полиморбиднос-ти. Consilium medicum. 2009; 11 (2): 5-8.
10. Заваленко Н.Н., Гузилова Л.З. Хронические посттравматические головные боли и их профилактика у детей. Consilium medicum. 2009; 11 (2): 38-41.
11. Иголкина Е.В., Чичасова Н.В. Рекомендации европейской антиревматической лиги по лечению синдрома фиброми-алгии. Совр. ревмат. 2009; 1: 3-5.
12. Алексеев И.И. Диагностика и лечение острых поясничных болей. Consillium medicum. 2009; 2: 42-46.
13. Noll RB, Koslowski K. Social emotional and behavioral functioning of children with juvenile rheumatoid arthritis. Arth. Rheum. 2000; 43 (6): 1387-1396.
14. Asland A, Flato B. Psychosocial outcome in juvenile chronic arthritis a nine-year foltow-up. Clin. Exp. Rheumatol. 1997; 15 (5): 561-568.
15. Billings AG, Moos RH. Psychosocial adaptation in juvenile rheumatic disease a controlled evaluation. Health. Psychol. 1987; 6 (4): 343-359.
16. Peterson LS, Mason T. Psychosocial outcomes health status of adults who have juvenile rheumatoid arthritis a controlled population based study. Arth. Rheum. 1997; 12: 2235-2240.
17. Timko C, Stovel KW. Functioning among mother and father of children with juvenile rheumatic disease a longitudinal study. Pediatr. Psychol. 1992; 17 (6): 705-724.
18. Коршунов Н.И., Речкина Е.В. Ревматоидный артрит и семья. Тер. архив. 2005; 5: 29-32.
19. Brunner H. Health of Children with Chronical Arthritis: Relation of Different Measures and the Guality of Paregt Proxy Reporting. Arthr. Rheum. 2004; 15 (5): 763-773.
20. CostaD, Dritsa M. Mental Health Status and LeasureTime physical activety contribute to fatigue intensity in patiens with spondylarthopathy. Arthr. Rheum. 2004; 51 (6): 10041008.
21. Dagfinrud H. Fatigue in Patients with Ankylosing Spon-dylitis: Acomparis on with the General Population and Assciations with clinical and self Preported Mensures. Arthr. Rheum. 2005; 53 (1): 5-11.
22. Яльцева Н.В., Коршунов Н.И., Слезина И.Г. Исследование аффективных расстройств у больных ревматоидным
артритом. V Северо-западная конференция по ревматологии. Санкт-Петербург., 2005: 126-127.
23. Шелепина ТА. Функциональная недостаточность суставов у детей младшего возраста с олигоартикулярным вариантом ювенильного артрита. Научно-практич. ревматол. 2008; 5: 81-86.
24. Лобзин B.C. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича. JL: Медицина, 1990: 172-177.
25. Зайцев В.П., Тюрина О.Г., Айвазян ТА. Влияние комплексной психокоррекции на динамику болевого синдрома и психологический статус больных остеохондрозом позвоночника. Тер. архив. 2003; 8: 55-58.
26. Ананьева Л.П. Рациональная терапия синдрома хронической боли при заболеваниях опорно-двигательного anna-
te) Коллектив авторов, 2011
рата. Качество жизни. Медицина. 2008; 5 (28): 30-37.
27. Александровский ЮА. Пограничные психические расстройства. Качество жизни. Медицина. 2006; 1 (12): 10-13.
28. Ковалевская К.Г., Велыпищев Д.Ю. Когнитивные нарушения при соматогенной астении: эффективность Ладастена. Consilium medicum. 2009; 11 (2): 84-88.
29. Huber AM, Tomlinson GA. Amitriptyline to relieve pain in juvenile idiopathic arthritis: A pilot study using bayescian Metaanalysis of N-of clinical trials. J. Rheumatology. 2007; 34 (5): 1125-1131.
30. Schanberg LE. Daily Pain and symptoms in children with Polyarthritis arthritis. Arthr. Rheum. 2003; 48 (5): 1390-1397.
31. Schanberg LE. Pain, Stiffness and Fatigue in Juvenile Polyarticular Arthritis. Arthr. Rheum. 2005; 52 (4): 1196-1204.
