CC BY
6В помощь практическому врачу
Психологическая гормонорезистентность при бронхиальной астме
Н.В. Жукова, В.В. Килесса, О.Н. Крючкова, Е.А. Костюкова, М.Г. Шкадова
Psychological hormone resistance in bronchial asthma
N.V. Zhukova, V.V. Kilessa, O.N. Kryuchkova, E.A. Kostyukova, M.G. Shkadova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Ключевые слова: бронхиальная астма, ингаляционная гормонотерапия, психологическая гормонорезистентность, правильная мотивация, комплаенс.
Резюме.
Психологическая гормонорезистентность при бронхиальной астме
Н.В. Жукова, В.В. Килесса, О.Н. Крючкова, Е.А. Костюкова, М.Г Шкадова
Бронхиальная астма является не только распространенным, но и достаточно тяжелым, смертельно опасным заболеванием, при котором пациентам необходимо постоянно использовать базисную терапию с непременным применением топического глюкокортикостероида. Если в течение 5 лет от момента возникновения болезни не будет применено современное лечение, то возникнет необратимая деформация бронхиального дерева. Однако, как терапевты, семейные врачи, так и пульмонологи часто сталкиваются с «психологической гормонорезистентностью», нежеланием пациентов пользоваться ингаляционными стероидами, нередко даже с активным сопротивлением этому, до тех пор пока не разовьется смертельно опасное осложнение - астматический статус, но, более того, при ситуационном применении для купирования приступа бронхиальной астмы короткодействующим ß-агонистом, смерть может наступить как в начале приступа, так и после его купирования.
В статье рассматриваются причины данного феномена, связанные как с особенностями самого пациента, так и внешними причинами, а также предлагаются методы снижения сопротивления и повышения готовности пациентов к продуктивному взаимодействию с врачами. Особое внимание заслуживает разъяснение пациентам безвредности ингаляционной терапии глюкокортикостерои-дами.
Не следует забывать старую практику проведения очных «Астма-школ», которые были популярны при лечении сальметеролом/флютиказоном пропионатом. В настоящее время, кроме очных, существуют достаточно эффективные средства on-line коммуникаций.
Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Килесса Владимир Владимирович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: kryuchkova62@yandex.ru, Corpulmo@yandex.ru
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Шкадова Марина Геннадьевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Abstract
Psychological hormone resistance in bronchial asthma
N.V. Zhukova, V.V. Kilessa, O.N. Kryuchkova, E.A. Kostyukova, M.G. Shkadova
Bronchial asthma is not only a common, but also a rather severe, deadly disease, in which patients must constantly use basic therapy with the indispensable use of a topical glucocorticosteroid. If modern treatment is not applied within 5 years from the onset of the disease, an irreversible deformation of the bronchial tree will occur. However, both internists, family physicians, and pulmonologists often face «psychological hormone resistance», the unwillingness of patients to use inhaled steroids, often even with active resistance to this, until a deadly complication develops - status asthmaticus, but, moreover, when situationally used to relieve an attack of bronchial asthma with a short-acting в-agonist, death can occur both at the beginning of an attack and after its relief.
The article discusses the causes of this phenomenon, associated both with the characteristics of the patient himself and with external causes, and also suggests methods for reducing resistance and increasing the readiness of patients for productive interaction with doctors. Particular attention should be paid to explaining to patients the safety of inhaled therapy with glucocorticosteroids. We should not forget the old practice of conducting face-to-face «Asthma Schools», which were popular in the treatment of salmeterol/fluticasone propionate. Currently, in addition to face-to-face, there are quite effective means of on-line communications.
Key words: bronchial asthma, inhaled hormone therapy, psychological hormone resistance, proper motivation, compliance.
Пациенты с бронхиальной астмой в дебюте заболевания длительное время не признаются себе в том, что болезнь приобретает затянувшее течение, используемые бронхорасши-ряющие препараты не оказывают первоначального длительного эффекта и подход к лечению должен быть несколько иным. Использование ингаляционных препаратов, особенно глюкокортикоидов, воспринимается пациентами чаще всего как крайняя мера воздействия на организм. Для врача же необходимость такого перехода вполне понятна и не вызывает особых сомнений. Связано это, безусловно, с высокой эффективностью и безопасностью ингаляционных препаратов [5]. Однако пациенты нередко оказывают серьезное сопротивление переходу на ингаляционные лекарства, особенно это касается использования глюкокортикоидных средств.
На ранних этапах, непосредственно после того, как врач сделал назначение, большинство пациентов оказываются к нему не готовы. После обсуждения данного вопроса с терапевтом многие больные меняют свое решение и принимают его точку зрения. Однако некоторые из них остаются упорными в своем нежелании, даже в случае неуклонного про-грессирования болезни [1]. Именно в этом случае можно говорить о «психологической гормонорези-стентности» (ПГР).
Таким образом, ПГР - это обусловленный субъективными факторами отказ пациента с бронхиальной астмой от использования ингаляционных стероидных средств.
При поиске причин ПГР возникает соблазн посчитать пациентов, подверженных ей, либо недостаточно осведомленными и грамотными, либо лени-
выми. Такое мнение оправдано лишь в очень малой степени. Реальные причины, обуславливающие ПГР, намного более разнообразны. Наиболее очевидной из них являются опасения пациента относительно правильности поставленного диагноза [6].
Бронхиальная астма - заболевание, характеризующееся приступами удушья, одышкой и кашлем, в сознании людей прочно ассоциируется с ингаляционным баллончиком, а его появление, в свою очередь ознаменует «начало конца». Поэтому, услышав от доктора заключение - бронхиальная астма, пациенты чаще всего подвергают его сомнению. Когда же, в силу утяжеления течения заболевания, пациент вынужден признать правоту доктора, базисная терапия с использованием ингаляционных глюкокортикоидов (иГКС) является единственно верным лечением.
Данную ситуацию можно преодолеть при обучении пациента в «Астма школе». Однако в некоторых случаях (например, при отсутствии обучения или бессимптомном течении БА) представление пациента о болезни в течение длительного времени может практически не меняться.
Чем дольше представления больного остаются неизменными, тем сложнее с ним работать в последующем. Проще всего повлиять на него в самом начале, когда пациент еще не считает себя «профессионалом» в БА. Целенаправленная работа врача по формированию адекватных представлений о заболевании существенно снижает риск ПГР в последующем.
Больной, не посещавший «Астма-школу» или не получавший знаний об этом заболевании от лечащего врача, значительно легче подвергается раз-
личного рода внешним влияниям, которые могут подталкивать его к формированию самых фантастических представлений и о заболевании, и об ингаляционном стероиде. Поэтому одной из важнейших задач врача является направление пациента в «Астма-школу» либо, если такая возможность отсутствует, индивидуальная работа с ним, а также снабжение его соответствующей литературой [1, 2,
3].
Опасения, касающиеся ингаляционной гормонотерапии, могут быть связаны не только с дефицитом правильных знаний о ней, но также и с мифами о болезни.
Мифы о болезни - это существующие в социуме устойчивые представления о болезни, не соответствующие (или не в полной мере соответствующие) научным знаниям и даже противоречащие им.
Расхожие представления о чем бы то ни было почти никогда не совпадают в полной мере с научными по многим причинам: в научной картине мира постоянно происходят изменения, о которых широкой публике становится известно не сразу; научные знания слишком сложны для понимания непрофессионалами; они не столь увлекательны, как интересная легенда и т.д.
К числу наиболее популярных мифов, связанных с ингаляционной стероидной терапией, можно отнести следующие:
- глюкокортикоиды, как алкоголь или наркотик, вызывают зависимость
- «сядешь на ингалятор - никогда не сойдешь».
Это один из наиболее популярных мифов, который активно распространяется среди обывателей, как правило, не болеющих бронхиальной астмой. Он популярен, прежде всего, среди любителей нетрадиционной медицины и эзотерики, а также людей с ипохондрической мотивацией. С высокой долей вероятности можно ожидать, что такие пациенты бывают на приеме у различного рода целителей.
Поддержание этого мифа выгодно «специалистам» нетрадиционной медицины по вполне понятным причинам. Даже при том, что среди них много людей, искренне верящих в свои модели здоровья и болезни, значительно большее их количество является специалистами, скорее, в зарабатывании денег на проблемах больных людей.
Даже если целитель ориентирован не только на зарабатывание денег, он в большинстве случаев находится к оппозиции к официальной медицине, а пациенты легко попадают под влияние таких навязанных негативных представлений о ней. Им значительно легче поверить данному мифу, чем преодолеть его.
- ингаляционный глюкокортикоид нужен только тяжело больным людям. Его назначают тогда, когда совсем плохо.
Вероятно, причина этого мифа кроется именно в понятии «глюкокортикоид» или «гормон». Препараты этой группы одними из первых начали использовать при лечении бронхиальной астмы в случае неэффективности других способов лечения. Использовались таблетированные формы в высоких дозировках, что, естественно, часто осложнялось различными побочными эффектами. Именно эти побочные эффекты, а не польза от используемых препаратов, до сих пор мешают нашим пациентам правильно относиться к назначенному лечению.
Таким образом, сопротивление назначению ингаляционного глюкокортикоида часто свидетельствует о нежелании пациента признавать себя тяжело больным. Многим людям хочется скорее избежать мысли о проблеме, чем согласиться с ее наличием и приступить к активным действиям по ее решению. Считать себя тяжелобольным - страшно. Если попробовать реконструировать цепочку не вполне осознанных мыслей пациента, то она будет выглядеть следующим образом: «Мне предлагают перейти на ингаляционный стероид, значит я - тяжело больной человек. Если я буду использовать ингаляционный препарат, то признаю это. Но если я не буду использовать ингалятор, значит, я не так уж тяжело болен».
- ингаляционный глюкокортикоид вреден, от него могут начаться осложнения.
Этот миф является одним из самых распространенных. Его природу мы описали выше. Многие пациенты в качестве доказательства вредности глю-кокортикоидов приводят примеры из жизни своих знакомых или родственников, обычно старшего возраста, у которых после начала гормональной терапии начались серьезные осложнения - увеличилась масса тела, стало повышаться артериальное давление, появились проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта. При этом совершенно никто не обращает внимание, что препараты использовались в других дозировках и путь введения лекарства был другим [2, 3, 4]!
Избегая специфической медицинской терминологии, врач может объяснить пациенту, что прибавка в весе более характерна при использовании системных (таблетированных, инъекционных) форм препарата, в то время как использование ингаляционных стероидов лишено такого побочного действия.
Помимо влияния мифов, причиной ПГР может стать ожидание пациентом трудностей в социальной жизни в связи с использованием ингаляционных препаратов. Однако современные формы выпуска ингаляторов позволяют пользоваться лекарством не чаще двух раз в сутки, что вполне можно делать в домашних условиях.
ПАЦИЕНТ
ВРАЧ
0
1
ш <
с; с т о
Рис. 1. Блок-схема достижения комплаентности врача и пациента
Отдельно стоит отметить, что ингаляционный стероид «поворачивается» к человеку двумя разными сторонами. Он создает некоторые психологические сложности на первых порах, но он же дает и новые возможности, которых может быть лишен пациент, отказавшийся от такого вида терапии. Так, ухудшение состояния его здоровья и самочувствия может привести к невозможности вообще заниматься данной деятельностью, тогда как ингаляционный стероид повысит ресурсы организма, придаст человеку дополнительные силы за счет нормализации функции внешнего дыхания, снижения риска осложнений.
Личностные особенности пациентов
Эффективная коммуникация между врачом и пациентом возможна только в том случае, если больной доверяет своему врачу и между ними устанавливаются позитивные отношения. Однако у ряда пациентов изначально выстроен защитный барьер, который не позволяет им слышать врача. Попытки врача предложить пациенту переход на ингаляционный стероид сталкиваются с сильным, нередко иррациональным сопротивлением.
В основе этой личностной особенности часто лежит нарушение самооценки, такое как стремление к самоутверждению. Типичным поведением самоутверждающегося человека являются споры, упрямство, отстаивание своего мнения, причем даже по непринципиальным вопросам. Это поведение наиболее часто встречается в подростковом возрасте, но оно вполне может сохраняться и на протяжении всей жизни человека. Поэтому терапевту нередко приходится сталкиваться с ПГР «протестного» типа.
Пациенты в данном случае сопротивляются не столько ингаляционному стероиду, сколько, как им кажется, насилию над собой, принуждению к чему-либо. Они хотят сами принимать решение о своей
жизни, даже если не имеют для этого необходимых знаний. Для них важна ощущаемая ими самостоятельность, свобода выбора. Чем сильнее врач пытается их убедить, тем большее сопротивление они проявляют.
Оптимальной стратегией поведения врача при взаимодействии с такими больными является предоставление им желаемого выбора - использовать ингаляционные стероиды или нет.
«Я могу только назначить, но окончательное решение все равно за Вами», «Вы знаете свою жизнь лучше всех, поэтому только Вы сами сможете оценить ту пользу, которую Вам может принести ингаляционный стероид» - фразы подобного типа снижают сопротивление и желание сопротивляться «агрессору».
Любые неадекватные представления человека о своей болезни могут быть скорректированы в процессе грамотно выстроенного общения врача с таким пациентом. Влияние личностных особенностей также может быть смягчено при формировании благоприятных отношений между пациентом и врачом. И, напротив, какие-либо нарушения в структуре их отношений становятся одним из главных факторов развития ПГР [5].
Трудности в выстраивании взаимоотношений пациента с врачом
Врач должен выступать для пациента в качестве основного источника информации, касающейся бронхиальной астмы и ингаляционных препаратов. В этом случае у пациента с высокой вероятностью будут формироваться адекватные представления о болезни и ее лечении. В реальности такое происходит далеко не всегда, и основным источником информации для больного могут быть средства массовой информации, знакомые, знакомые знакомых,
целители и другие люди, чаще всего не помогающие ему сформулировать действительно адекватную, здоровую картину болезни. Почему же врач не оказывает должного влияния на пациента?
Конечно, у этого есть и внешне простое объяснение. Больной может банально не посещать врача, т.е. он не является пациентом в строгом смысле слова. Однако это не единственная и отнюдь не первостепенная причина, и, более того, в связи с указанной ситуацией возникает новый вопрос: что препятствует больному в том, чтобы стать полноценным пациентом?
Отношения между врачом и больным, наиболее благоприятные с точки зрения формирования мотивации лечения, в общем виде могут быть описаны как партнерские. Цели у двух сторон партнерской (терапевтической) диады совпадают: добиться полного контроля над заболеванием и минимизации его влияния на нормальную жизнь. Для выстраивания партнерских отношений необходимо, с одной стороны, доверие больного по отношению к врачу, а с другой, уважением врача по отношению к пациенту [5, 6].
Однако задачи врача и пациента могут быть поняты по-разному. В классической биомедицинской модели врач выступает в качестве эксперта в вопросах здоровья, который, пользуясь своими профессиональными знаниями, навыками, оказывает лечебное воздействие на пациента. Пациент должен воспринять все то, что поступает от врача, и максимально полно следовать его рекомендациям. То есть врач является авторитетным «родителем», а больной - послушным «ребенком». Назовем это моделью детско-родительских отношений.
Подобный вариант отношений наиболее адекватен в ургентной медицине, где собственная активность больного, особенно в острых периодах, как правило, неуместна. Но применима ли такая модель к хроническим заболеваниям?
Очевидно, что на ранних этапах после установления диагноза между терапевтом и больным нередко выстраиваются подобные отношения. Пациент напуган тем, что с ним происходит, он еще очень слабо ориентируется в своем заболевании. Поэтому он нередко нуждается в эмоциональной, фактически родительской помощи врача. Однако по мере формирования собственного опыта жизни с бронхиальной астмой и угасания острых эмоциональных реакций такая модель отношений превращается в атавизм и становится опасной.
Можно привести аналогию с тем, как если бы родители пытались сохранить привычные отношения, сложившиеся в младенчестве, со своими все более взрослеющими детьми. В этом случае им гарантировано множество проблем: инфантильность детей, их неспособность жить самостоятельно, без помощи родителей, протестные реакции подростков, которые не хотят, чтобы их опекали, тихий «саботаж» родительских указаний и т.д. Очевидно, что для полноценной жизни и эффективной адап-
тации взрослеющие дети должны получать свободу, возможность делать личные выборы, руководствоваться собственной мотивацией [3, 7].
Существует много факторов, которые препятствуют установлению благоприятного контакта между участниками терапевтического процесса. Личностные особенности пациента, которые негативно отражаются на его контакте с врачом, были рассмотрены выше. Однако и сами врачи также являются людьми со всеми присущими достоинствами и недостатками. Неэффективный контакт пациента с врачом может быть обусловлен не только особенностями первого, но факторами, в большей степени связанными с поведением второго.
Препятствия к использованию ингаляционных глюкокортикоидов, обусловленные врачом
Одним из таких факторов является недостаточное внимание к пациенту вследствие нехватки времени. Это наиболее очевидный фактор, препятствующий формированию позитивных отношений между врачом и пациентом. Очевидно, что за короткое время приема достаточно сложно проанализировать все жалобы больного, его эмоциональное состояние, личностные особенности и т.д. Врачу нередко приходится ограничиваться лишь внешним поверхностным контактом с пациентом. К тому же оборотной стороной малого времени приема является большой поток больных, что явно не способствует доверительной обстановке, формированию устойчивого позитивного контакта между людьми.
Вместе с тем влияние данного фактора на отношения в терапевтической диаде нередко переоценивается. Даже если ограниченное время не позволяет провести глубокую оценку личностных особенностей пациента, его глубинной мотивации, все равно остается возможность хотя бы выразить ему свою эмоциональную поддержку, укрепить его уверенность в своих возможностях по управлению заболеванием. Если врач следит за собой, в частности за тем, высказал ли он эмоциональную поддержку пациенту, подчеркнул ли его успехи и т.д., то постепенно у него формируется особый навык. В дальнейшем этот навык включается почти автоматически и уже не требует большого расхода собственных личностных ресурсов врача.
Одно из главных правил эффективной коммуникации заключается в том, чтобы разговаривать с собеседником на понятном ему языке. Если один собеседник говорит по-китайски, а второй по-французски, им будет невозможно не только выстроить доверительные отношения, но даже и просто прийти к пониманию, пока они не перейдут на общий для них язык, например, жестов. Между тем, разговор на разных языках является своеобразной статистической нормой в процессе коммуникации врачей и больных.
Врач использует термины, не задумываясь о том,
как их воспринимает больной. Подобная ситуация не повышает доверия пациента к врачу, тем более если последний предлагает что-то субъективно неприятное для больного, например, использование ингаляционного стероида. Непонятные слова, которые слышит больной, усиливают чувство тревоги и ощущение неспособности справиться со своим заболеванием.
Для предупреждения ятрогенных расстройств врачу необходимо постоянно контролировать свою речь и особенно употребление специфических медицинских терминов. Лучший вариант заключается в том, чтобы не использовать их без явной необходимости, а использовав, сразу же разъяснить и убедиться, что больной правильно их понял.
Эмоциональное (или профессиональное) выгорание является одним из наиболее значимых факторов, влияющих на психологическое благополучие самих медицинских специалистов и их пациентов. Уровень выгорания в больницах, поликлиниках является достаточно высоким, причем в большинстве случаев врачи не подозревают о своем состоянии, а поэтому не могут и купировать его [9].
Выгорание характеризуется рядом симптомов: ощущением бессмысленности своей работы и потерей интереса к ней; эмоциональным истощением, снижением эмоциональной чувствительности; изменением отношения к окружающим людям, в.т.ч. к пациентам, коллегам и даже родным. Все указанные симптомы негативно влияют на установление врачом контакта с пациентом и на его способность убедить больного в необходимости использования ингаляционного стероида.
Потеря интереса к своей работе, ощущение ее бессмысленности снижает собственную мотивацию врача, его желание заниматься активной деятельностью и предпринимать что-то полезное для пациента. Эмоциональное истощение лишает возможности сочувствовать больному и оказывать ему эмоциональную поддержку. Наконец, общее изменение отношения к окружающим повышает чувство отгороженности от других людей, усиливает обидчивость и раздражительность. Очевидно, что подобное состояние выступает в качестве мощнейшего фактора, разрушающего контакт врача с пациентом.
Таким образом, мы рассмотрели ряд причин, которые связаны как с особенностями пациентов, так и с поведением врача [2, 3].
Рекомендации по преодолению ПГР
• Сформировать у пациента правильные установки в отношении ингаляционных стероидов еще до возникновения потребности в них.
• Учесть личностные особенности пациента и подготовиться к сопротивлению, ими обусловленному.
• Выяснить опасения и страхи человека.
• Объяснить необходимость длительной инга-
ляционной противовоспалительной терапии для контроля за течением бронхиальной астмы.
• Добиться от пациента согласия использовать ингаляционный стероид хотя бы в течение полугода.
• Предоставить пациенту развивающую обратную связь с целью повышения адекватности его представлений и мотивации.
• Предложить пациенту пройти полноценное обучение («Астма-школа») [3, 8].
Литература
1. Белевский А. С., Булкина Л. С., Княжеская Н. П. Обучение больных бронхиальной астмой, находящихся под амбулаторным наблюдением //Пульмонология. -1996. -№ 1. -С. 25-32.
2. Белевский А. С., Булкина Л. С., Княжеская Н. П. Организация и проведение занятий в астма-школе: Метод. рекомендации. М., 1996.
3. Собченко С. А., Коровина О. В. Обучение больных бронхиальной астмой в комплексе их лечения // Международные медицинские обзоры. -1993,- № 2. -С. 120-123.
4. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология // Национальное руководство — М.,2009.- 659с.
5. Global Initiative for asthma. — WHO/Workshop. — 2017.
6. Partridge M.R. Delivering optimal care to the person with asthma: what are the key components and what do we mean by patient education? // Eur. Respir. J. 1995. V. 8. P. 298-305.
7. Бродская О. Гормоны в лечении бронхиальной астмы: мифы и реальность//Астма и аллергия. —
8. Бронхиальная астма// Федеральные клинические рекомендации. — 2021- 118 с.
9. Молотков ОА, Пунин АА, Молоткова СА, Евсеева
И.П. Комплаенс или приверженность терапии: современное состояние проблемы и особенности при бронхиальной астме//Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2012. — 56-62.
