Психогенно обусловленная вегетативная дисфункция: диагностика и лечение “трудных” симптомов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Психогенно обусловленная вегетативная дисфункция: диагностика и лечение "трудных" симптомов

О.В. Воробьева

Полиморфные неспецифические вегетативные симптомы являются основной причиной обращения пациентов к специалистам различных терапевтических специальностей. Классификационные схемы, напротив, базируются на специфических психических симптомах, игнорируемых пациентами. Это создает определенные трудности для диагностики и специфической терапии значительной категории пациентов. В статье детально освещаются диагностические подходы и методы терапии вегетативной дисфункции, ассоциированной с патологической тревогой и соматизацией. Анализ механизма действия и данных клинических исследований эффективности препарата алимемазин (Тералиджен) при расстройствах тревожного спектра и соматизации позволяет рассматривать указанное лекарственное средство как перспективный препарат для эффективного купирования психогенно обусловленной вегетативной дисфункции. Ключевые слова: вегетативная дисфункция, соматизация, расстройства тревожного спектра, алимемазин, Тералиджен.

Вегетативная (автономная) нервная система (ВНС) регулирует основные физиологические процессы организма, такие как артериальное давление, частота дыхания и др. Эта система работает автоматически (автономно), без персонального осознанного усилия. Вегетативная нервная система - это "хозяин" внутренней среды организма, обеспечивающий слаженность работы всех внутренних органов. Функцией ВНС, с одной стороны, является поддержание гомеостаза, а с другой - обеспечение поведенческих реакций в условиях меняющейся среды. Сигнальной системой, предупреждающей индивидуума об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, является тревога. Ее физиологическое предназначение - адаптация, мобилизация всех сил организма для быстрого изменения поведения и приспособления к меняющимся условиям, что обеспечивается активацией симпатического отдела ВНС. Поэтому чувству тревоги всегда сопутствуют соматические (телесные) ощущения (потливость ладоней, дрожь, сердцебиение и др.), связанные с "работой" ВНС. Обычно телесные ощущения, ассоциированные с физиологической тревогой, не вызывают у человека беспокойства и быстро исчезают. Люди оценивают эти телесные ощущения как привычную, "нормальную" часть реакции организма на стресс, на ситуацию опасности. В отличие от транзиторных телесных ощущений, сопровождающих физиологическую тревогу, хронические симптомы со стороны ВНС, ассоциированные с патологической тревогой, приобретают статус "болезни в своем праве". Патологическая тревога возникает вне свя-

Ольга Владимировна Воробьева - докт. мед. наук, профессор кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ Во "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет).

Контактная информация: ovvorobeva@mail.ru

зи с ситуацией опасности и характеризуется хроническим течением. При этом телесные ощущения становятся для пациента главными проявлениями болезни, психические симптомы тревоги игнорируются или рассматриваются им как вторичные (беспокойство по поводу болезненного состояния того или иного внутреннего органа) симптомы. Согласно собственным представлениям о болезни такие пациенты первично обращаются к врачам-терапевтам. Распространенность тревожных расстройств в общей популяции составляет от 14,5% по данным европейского реестра до 33,7% по данным исследования, проведенного в США [1, 2], но в разы увеличивается в субпопуляции лиц, обращающихся за медицинской помощью. Поэтому терапевты в своей практике ежедневно сталкиваются с пациентами, имеющими "необъяснимые" с медицинской точки зрения симптомы, обусловленные вегетативной дисфункцией.

Семиотика психогенно обусловленной вегетативной дисфункции

Большинство больных, имеющих психогенно обусловленную вегетативную дисфункцию, предъявляют исключительно соматические жалобы. Приблизительно 1/3 больных наряду с обширными соматическими жалобами активно сообщают о симптомах психического неблагополучия (чувство беспокойства, подавленность, раздражительность, плаксивость). Обычно эти симптомы больные склонны трактовать как вторичные по отношению к "тяжелому" соматическому недугу (реакция на заболевание).

Собственно вегетативные расстройства у этой категории больных имеют полисистемные проявления. Однако конкретный пациент обычно активно акцентирует внимание врача на наиболее значимых для себя жалобах, например со стороны кардиоваскулярной системы, и игнорирует при этом симптомы со стороны других органов. Поэтому практическому врачу необходимо знание типичных симп-

томов для выявления вегетативной дисфункции различных органов и систем. Наиболее узнаваемыми являются симптомы, связанные с активацией симпатического отдела ВНС (табл. 1).

Вегетативная дисфункция чаще всего проявляется симптомами со стороны кардиоваскулярной системы: тахикардией, экстрасистолией, неприятными ощущениями в груди, кардиалгией, артериальной гипер- и гипотонией, дистальным акроцианозом, ощущениями волн жара и холода. Для неишемических кардиалгий, обусловленных вегетативной дисфункцией, характерен разнообразный паттерн болевых ощущений. У пациента одновременно или последовательно могут наблюдаться ноющие, колющие, давящие, жгучие, сжимающие и пульсирующие боли. В отдельных случаях окраска боли может иметь сенестопатиче-ский характер. При этом больной предъявляет жалобы не на боль, а на ощущение жжения, чувство холода, "ползание мурашек" и "шевеление под кожей". При активном расспросе о характере боли часто выявляются плохо очерченные ощущения, не являющиеся собственно болевыми. Еще один важный атрибут кардиалгии представляет изменяющийся характер ощущений и "мигрирующая" иррадиация боли. Кардиалгии могут сочетаться с болевыми ощущениями другой локализации, например с головной болью, аб-доминалгиями, тазовой болью, формируя диффузный болевой синдром. Клиницистам важно обращать внимание на характерное болевое поведение пациентов, стремящихся невербально привлечь внимание окружающих к "больному" органу. Пациент может растирать левую половину грудной клетки, периодически прикасаться к болевой области, ограничивать физическую активность и таким образом щадить "больной орган".

Расстройства респираторной системы могут быть представлены отдельными симптомами (затрудненное дыхание, "ком в горле") или представлять собой яркий гипервентиляционный синдром, который включает различные дыхательные нарушения (ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, ощущение потери автоматизма дыхания, ощущение "кома в горле", сухость во рту, аэрофагия и др.) и/или гипервентиляционные эквиваленты (вдохи, кашель, зевота); мышечно-тонические и моторные расстройства (болезненное напряжение мышц, мышечные спазмы, судорожные мышечно-тонические феномены); парестезии (ощущение онемения, покалывания, "ползания мурашек", зудение, жжение) конечностей и/или но-согубного треугольника. У некоторых больных возникают связанные с гипервентиляцией феномены измененного состояния сознания (липотимии, чувство "пустоты" в голове, головокружение, нечеткость зрения, "туман", "сетка" перед глазами, снижение слуха, шум в ушах). Дисфункциональные респираторные нарушения относятся к трудно курабельным симптомам и оказывают выраженный дезадаптирующий эффект на социальный статус пациента.

Таблица 1. Наиболее часто встречающиеся симптомы психо-генно обусловленной вегетативной дисфункции (по [3])

• Нервная система - несистемные головокружения, ощущение неустойчивости, головная боль, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, ощущение дурноты, предобморочные состояния

• Сердечно-сосудистая система - тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гипер- и гипотония, дистальный акроцианоз, волны жара и холода

• Респираторная система - гипервентиляция, затруднение дыхания, одышка, ощущение нехватки воздуха, зевота

• Гастроинтестинальная система - тошнота, диспепсия, понос, боль в животе, метеоризм, сухость во рту, отрыжка

• Терморегуляционная система - неинфекционный субфебрилитет, периодические ознобы, диффузный и локальный гипергидроз

Например, данные анализа литературы и наших собственных исследований свидетельствуют о том, что респираторные панические атаки приводят к более выраженной социальной дезадаптации больных, чем классический вариант панических атак [4].

Гастроинтестинальные вегетативные расстройства представлены такими неспецифическими симптомами, как тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм, урчание, запоры, поносы, абдоминальные боли. Дисфункциональные гастроинтестинальные симптомы - ядерные симптомы синдрома раздраженного кишечника, но они также довольно часто встречаются и при других клинических синдромах тревожного ряда. В недавно проведенных эпидемиологических исследованиях было установлено, что более чем у 40% пациентов с паникой гастроинтестинальные симптомы удовлетворяют критериям диагноза "синдром раздраженного кишечника" [5].

Важной характеристикой психогенно обусловленной вегетативной дисфункции является зависимость интенсивности соматических симптомов от динамики актуальной психогенной ситуации. Как правило, появление или усугубление интенсивности жалоб пациента связано с конфликтной ситуацией или стрессовым событием. При этом стрессовые события могут быть непосредственно ассоциированы с медицинскими факторами, такими как острое или хроническое соматическое заболевание, хирургические вмешательства, диагностические процедуры, болезнь членов семьи. Пациент может акцентировать внимание врача на роли стрессового события в появлении соматических симптомов. Но в большинстве случаев необходимо активно расспрашивать пациента о стрессорных факторах, включая ятрогенные.

Закономерным для вегетативной дисфункции является замена одних симптомов на другие. "Подвижность" симптомов - одна из характернейших черт психогенно обусловленной вегетативной дисфункции. В то же время появление нового, "непонятного" для больного симптома является для него дополнительным стрессом и может привести к утяжелению заболевания.

Вегетативные симптомы сопряжены с нарушениями сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астеническим симптомокомплексом, раздражительностью по отношению к привычным жизненным событиям, нейроэндокринными нарушениями. Выявление характерного синдромального окружения вегетативных жалоб помогает в диагностике психовегетативного синдрома.

Симптомы, сочетающиеся с вегетативной дисфункцией (синдромальное окружение)

Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако типы психических расстройств и степень их выраженности широко варьируют у разных больных. Психические симптомы часто скрываются за "фасадом" массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больными и окружающими его лицами. Умение врача "увидеть" у пациента помимо вегетативной дисфункции психопатологические симптомы является решающим в диагностике психовегетативного синдрома.

Чаще всего для больных характерно тревожное настроение, ощущение неспособности справиться с ситуацией и даже нарушение повседневной деятельности. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. Тревожность может сочетаться с гиперестезией, которая иногда настолько сильно выражена, что даже негромкие голоса, обычный свет и другие повседневные факторы раздражают и дестабилизируют больного. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Тревожное поведение у таких пациентов проявляется в тщательном "наблюдении за здоровьем" (например, многократное измерение артериального давления, оценка суточного потребления жидкости и т.д.). Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и других тяжелых заболеваний. Для этой категории пациентов характерны частые посещения врача, проведение многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательное изучение медицинской литературы.

При патологической тревоге характерным является нарушение профессионального и обыденного функционирования. У этой категории пациентов активный расспрос позволяет выявить наличие множества профессиональных стрессорных факторов. Больные жалуются, что их преследуют профессиональные неудачи, в результате чего они предпочитают избегать персональной ответственности, отказываться от возможности профессионального роста. Треть пациентов полностью прекращают трудовую деятельность. Коммуникативные нарушения затрудняют

обычную социальную активность, приводят к конфликтам в личной жизни.

Тревожные симптомы довольно часто сочетаются с жалобой на чувство усталости, быструю истощаемость. Именно немотивированная усталость, которая не облегчается после отдыха, рассматривается больными как причина снижения повседневной активности. Характерными чертами психогенной астении являются возникновение выраженного чувства усталости не в процессе деятельности, а еще до начала выполнения какой-либо нагрузки, а также непереносимость даже незначительного эмоционального напряжения. Невозможность реализации своих потенциальных возможностей из-за личностных особенностей, сопутствующей тревоги, неадекватного перераспределения сил приводит к мотивационному срыву. Это снижение исходных побуждений, что субъективно ощущается как "отсутствие сил". В этом случае неосознанное чувство "не хочу" или "не могу" трансформируется в осознанное ощущение "нет сил".

Нарушения сна, тревога, вегетативная дисфункция жестко взаимосвязаны. Бессонница может предвещать развитие расстройств настроения, или эти расстройства могут самостоятельно предрасполагать к бессоннице [6]. Инсомния является важной составной частью клинической картины и зачастую требует специфической терапии, поэтому необходимо всесторонне оценивать жалобу на нарушение сна. В первую очередь врачу необходимо определить тип бессонницы, привычки пациента, относящиеся ко сну (гигиена сна). Важно, что для бессонницы, связанной с тревогой, характерны трудности засыпания и поддержания сна ("чуткий" сон). Проблемы с засыпанием и отсутствие "освежающего" эффекта сна создают у пациента неверное представление о потребности в сне и вызывают чрезмерное беспокойство о негативном эффекте неадекватного сна на здоровье. В результате часто пациент становится одержимым идеей здорового сна и пытается сделать всё возможное, чтобы заснуть. Нередко всё это приводит к разрушительному для сна поведению. Например, попытка наверстать упущенный сон за счет дневной дремоты снижает у пациента естественный гомеостатический "позыв" ко сну в привычное время и в привычном месте. Обычно на начальном этапе сну препятствует возбуждение, связанное с размышлениями и беспокойством о предстоящем сне. Но чем больше пациент стремится ко сну, тем более возбужденным он становится и тем меньше способен заснуть. Мысли его бесконечно возвращаются к воспоминаниям, как он часами пытался заснуть в своей спальне. Таким образом, инсомния становится для пациента одним из наиболее тяжелых симптомов, нарушающих его повседневное функционирование.

Диагностические категории, включающие вегетативную дисфункцию

Вегетативная дисфункция является обязательным синдромом, сопровождающим любой тип тревожного рас-

стройства. Более того, вегетативные симптомы включены в диагностические критерии большинства тревожных расстройств. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют 4 типа тревожных расстройств:

1) тревожные (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство);

2) фобические (агорафобия, специфические и социальные фобии);

3) обсессивно-компульсивные;

4) реакции на стрессовый раздражитель (расстройства адаптации).

Помимо тревожных расстройств вегетативные нарушения являются ядерным проявлением соматоформной вегетативной (автономной) дисфункции, относящейся к группе соматоформных расстройств. Соматоформные расстройства - это психологические нарушения, при которых пациенты испытывают соматические симптомы, которые не могут быть полностью объяснены общесоматическим или неврологическим состоянием. Соматизация часто имеет временную связь с психосоциальным стрессом, но при этом симптомы сохраняются даже после того, как острый стресс разрешился. У пациента формируются стойкие опасения по поводу серьезного заболевания, основанные на неправильном толковании телесных симптомов. Эта озабоченность сохраняется, несмотря на надлежащую медицинскую оценку симптомов и заверение врача об отсутствии патологии со стороны внутренних органов. Таким образом, соматизация отличается набором убеждений и взглядов на болезнь [7]. Соматоформное вегетативное расстройство характеризуется опасениями по поводу симптомов, которые являются результатом вегетативной активации в разных системах, и включает неишемические кардиалгии, синдром раздраженного кишечника и синдром гипервентиляции. Для этой категории пациентов характерна повышенная тревожность, которая, однако, не достигает синдромально очерченного тревожного расстройства.

Поскольку вегетативная дисфункция часто имитирует органную патологию, необходимо провести тщательное соматическое обследование пациента. В то же время при обследовании этой категории больных целесообразно избегать малоинформативных, многочисленных исследований, поскольку как проводимые исследования, так и неизбежные инструментальные находки могут поддерживать искаженные представления пациента о своем заболевании. Следующим этапом диагностики является установление психогенно обусловленной природы вегетативной дисфункции на основании тщательного анализа семиотики вегетативных нарушений и сопутствующих им симптомов. Анализ течения заболевания, оценка уровня психосоциального дистресса, интенсивности и качественных характеристик психопатологических нарушений позволяют определить нозологический диагноз. Безусловно, врачу терапевту,

Таблица 2. Терапевтические дозы препаратов СИОЗС для лечения расстройств тревожного спектра

Препарат Средняя суточная доза, мг Максимальная суточная доза, мг

Пароксетин 10-40 60

Сертралин 50-100 200

Флуоксетин 20 40

Эсциталопрам 5-10 20

Флувоксамин 100 200

неврологу трудно без специальной подготовки определить нозологическую принадлежность вегетативной дисфункции. Но для адекватного ведения пациента достаточно доказать психогенную природу указанных нарушений. В этом вопросе существенную помощь могут оказать психометрические шкалы, позволяющие определить эмоциональный статус пациента. Одним из таких скрининговых инструментов, позволяющих за короткий промежуток времени провести амбулаторную диагностику достаточно высокого уровня достоверности, является опросник 4DSQ (Four-Dimensional Symptom Questionnaire - четырехмерный опросник по симптомам дистресса, депрессии, тревоги и соматизации) [8]. Недавно этот опросник был адаптирован для использования в условиях русской языковой среды, а его валидность была доказана в специальном исследовании [9].

Терапия

Несмотря на предъявляемые пациентом соматические жалобы и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, терапия должна быть направлена на редукцию психологического дистресса. В первую очередь необходимо доступно объяснить пациенту происхождение непонятных для него симптомов, информировать его о благоприятном прогнозе заболевания. Психотерапия, специальная когнитивно-поведенческая терапия могут быть весьма эффективными в отношении коррекции взглядов пациента на болезнь. Психофармакологическое лечение также является неотъемлемой частью терапии этой категории больных. Психотропные медикаменты позволяют редуцировать тревожные симптомы, а также вегетативную дисфункцию.

Спектр противотревожных препаратов чрезвычайно широк: транквилизаторы (бензодиазепиновые и небензо-диазепиновые), малые нейролептики, седативные растительные сборы и, наконец, антидепрессанты. В настоящее время большинством исследователей и врачей-практиков препаратами первой очереди выбора для лечения всех видов хронических тревожных расстройств признаны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (табл. 2). Это положение базируется на несомненной антитревожной эффективности и хорошей переносимости препаратов этой группы. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - наиболее безопасный субкласс антидепрессантов, который может использовать-

с

Таблица 3. Механизмы действия Тералиджена

• Блокада D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы (антипсихотическое действие)

• Блокада 5-НТ2А-серотониновых рецепторов (антидепрессивное действие, синхронизация биологических ритмов)

• Блокада D2-рецепторов триггерной зоны рвотного и кашлевого центра ствола мозга (противорвотное и противокашлевое действие)

• Блокада а-адренорецепторов ретикулярной формации (седативное действие)

• Блокада периферических а-адренорецепторов (гипотензивное действие)

• Блокада ^-рецепторов центральной нервной системы (седативное действие, гипотензивное действие)

• Блокада периферических ^-рецепторов (противозудное и противоаллергическое действие)

• Блокада ацетилхолиновых рецепторов (спазмолитическое действие)

ся у пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями, у ослабленных (астенизированных) пациентов. У большинства людей побочные эффекты СИОЗС бывают выражены незначительно, обычно проявляются в 1-ю неделю лечения, а затем исчезают. Иногда побочные эффекты можно нивелировать при помощи коррекции дозы или изменения времени приема лекарства. Огромным преимуществом СИОЗС перед другими психотропными препаратами является практическое отсутствие синдрома отмены, если пациент резко прекращает прием препарата. Кроме того, при длительном применении СИОЗС не утрачивают своей эффективности.

Обычно тревожные симптомы начинают купироваться спустя 1 или 2 нед от начала приема лекарства, затем антитревожный эффект препарата нарастает градуированно. Если через 3 мес использования СИОЗС лечение оказывается недостаточно эффективным (болезненные симптомы персистируют и нарушают функционирование пациента), необходимо рассмотреть альтернативное лечение. Возможен переход на антидепрессанты более широкого спектра действия (антидепрессанты двойного действия или три-циклические антидепрессанты) или включение в схему лечения дополнительного препарата (например, атипичного нейролептика).

Бензодиазепиновые анксиолитики в прошлом широко использовались для лечения тревожных состояний, но в настоящее время они не считаются препаратами первой линии терапии из-за рисков, связанных с их хроническим использованием [10]. Указанные препараты очень эффективны в уменьшении острой тревоги, но ассоциированы с неблагоприятными влияниями при приеме в течение длительного времени в больших дозах. По этим причинам использование бензодиазепинов иногда (в некоторых случаях неоправданно) ограничивается краткосрочным лечением острой тревоги или применением в качестве дополнительной терапии рефрактерной тревоги при недоста-

точной эффективности препаратов первой линии. Как один из вариантов, отвечающих клиническим потребностям эффективной и безопасной терапии с применением бен-зодиазепинов, можно рекомендовать их использование в комбинации с антидепрессантами при лечении тревожно-депрессивных расстройств на этапе его инициации, в первые 3-4 нед (до момента проявления антидепрессантами в полной мере их противотревожного и антидепрессивного эффектов). В этом случае основное, постепенно нарастающее действие оказывает антидепрессант, а бензодиа-зепины (например, феназепам) используются в течение 3-4 нед для купирования тревоги и нарушений сна (так как в первые недели возможно усиление симптомов тревоги), тем самым выполняя роль "терапии прикрытия" и обеспечивая лучшую переносимость терапии антидепрессантами и приверженность к ней.

Атипичные нейролептики также традиционно используются для лечения тревоги [11]. Атипичные нейролептики эффективны в отношении как всех видов тревожных расстройств, так и соматоформного вегетативного расстройства. Они могут применяться в качестве дополнения к СИОЗС или как альтернатива СИОЗС, особенно при лечении соматоформного вегетативного расстройства. Одним из наиболее востребованных препаратов этой группы в практике врачей терапевтов и неврологов является алимемазин (Тералиджен) [12]. Механизм действия алимемази-на многогранен и включает как центральные, так и периферические компоненты (табл. 3).

Алимемазин отличается слабым антагонистическим влиянием на дофаминовую систему. Это влияние ограничивается преимущественно мезолимбическим и мезо-кортикальным трактами без существенного воздействия на нигростриатный путь в мозге (что обусловливает минимальный риск возникновения экстрапирамидных симптомов, который может увеличиваться при применении больших доз (200 мг и более)) [13]. Слабое влияние на дофаминовую систему и, как следствие, минимально необходимый антипсихотический эффект оборачиваются преимуществом алимемазина при использовании его в общесоматической практике [14]. Благодаря особенностям своего механизма действия алимемазин переносится лучше других антипсихотиков и оказывает стабилизирующий эффект на ВНС. Недавно завершилось крупномасштабное исследование влияния алимемазина (Тералиджен) на психогенно обусловленную вегетативную дисфункцию [15]. Исследование было максимально приближено к реальной клинической практике, в нем приняли участие 900 неврологов первичного амбулаторного звена более 600 поликлинических учреждений России. Через 4 нед от начала лечения улучшение состояния было отмечено врачами в 96% случаев, пациентами - в 98% случаев. В конце лечения более чем у половины пациентов (66,5%) не наблюдалось проявлений дистресса, депрессии, тревоги или соматизации. Эти дан-

ные свидетельствуют о влиянии алимемазина как на тревогу, так и на вегетативную дисфункцию.

Еще одним полезным свойством алимемазина, установленным уже в ранних исследованиях, является потенцирование его анксиолитического эффекта в комбинированных схемах в сочетании с антидепрессантами [16]. Это открывает широкие возможности комбинации алимема-зина с СИОЗС при лечении расстройств тревожного спектра. Во-первых, одновременное назначение алимемазина с препаратом из группы СИОЗС облегчает для пациента инициальный период лечения, когда возможно усиление тревоги за счет антидепрессивной терапии. Во-вторых, клинически значимый терапевтический эффект развивается в более ранние сроки. Кроме того, алимемазин воздействует на некоторые трудно курабельные симптомы, в частности на диспептические и вестибулярные симптомы, связанные с вегетативной дисфункцией. Полимодальное воздействие алимемазина, включающее антипсихотический, седативный, снотворный, вегетостабилизирующий и антидепрессивный эффекты, позволяет рассматривать его также как адъювантный препарат в терапии рефрактерных тревожных и соматоформных расстройств.

Алимемазин имеет благоприятный профиль переносимости и вызывает лишь редкие нежелательные явления, в первую очередь дневную сонливость, которая, как правило, выражена умеренно и имеет тенденцию к обратному развитию в течение нескольких дней от начала приема препарата [16]. Главное то, что алимемазин не вызывает характерных для ряда других нейролептиков I поколения побочных эффектов - экстрапирамидных и нейроэндокринных нарушений. При назначении алимемазина большинство специалистов используют восходящее титрование дозы. Это позволяет индивидуально подобрать адекватную дозу препарата и минимизировать побочные явления начала терапии (преходящую сонливость) [12, 15]. Как правило, в первые 4 дня алимемазин назначают по 1/2 таблетки (2,5 мг) на ночь, в последующие 4 дня - по 1 таблетке (5 мг) на ночь, далее каждые 4 дня дозу увеличивают по 1 таблетке в утреннее время и еще через 4 дня - по 1 таблетке в дневное время. Средняя суточная доза составляет 10-15 мг

Не существует четких рекомендаций по длительности терапии тревожных синдромов, доказательные исследования проводятся в течение от 2 до 6 мес, в большинстве исследований доказана польза длительных курсов терапии. Соответственно, в среднем продолжительность лечения должна составлять от 2 до 6 мес (иногда терапия пролонгируется до 1 года и более). Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее 4 нед лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. Слишком ранняя отмена лекарства может привести к обострению заболевания.

Таким образом, ранняя диагностика и адекватное лечебное воздействие на проявления вегетативной дисфунк-

ции имеют важное значение для ведения и поддержания здоровья этой сложной категории пациентов. Проблема психогенных вегетативных расстройств тем более актуальна, что практически 1/3 населения нашей планеты в течение жизни переживают расстройства тревожного спектра, и, по прогнозам, в XXI веке распространенность случаев патологической тревоги не будет снижаться [17].

Список литературы

1. Alonso J, Lépine JP; ESEMeD/MHEDEA 2000 Scientific Committee. Overview of key data from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). Journal of Clinical Psychiatry 2007;68(Suppl 2):3-9.

2. Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen H-U. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. International Journal of Methods in Psychiatric Research 2012 Sep;21(3):169-84.

3. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Под ред. Вейна А.М. М.: Медицинское информационное агентство 2003; 752 с. [Wayne AM, editor. Autonomic disorders: clinical picture, diagnostics, treatment. Moscow: Medical information agency; 2003. 752 p. (In Russian)].

4. Романенко Е.К., Котова О.В., Воробьева О.В. Клинико-пато-генетические особенности респираторных панических атак. Психическое здоровье 2011 ; 11 (66):64-7. [Romanenko EK, Kotova OV, Vorobieva OV. Clinical and pathogenetical features of respiratory panic attacks. Mental Health 2011 ;11 (66):64-7 (In Russian)].

5. Lydiard RB. Increased prevalence of functional gastrointestinal disorders in panic disorder: clinical and theoretical implications. CNS Spectrum 2005 Nov;10(11):899-908.

6. Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, Lombardo C, Riemann D. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. Journal of Affective Disorders 2011 Dec;135(1-3):10-9.

7. Silber TJ. Somatization disorders: diagnosis, treatment and prognosis. Pediatrics in Review 2011;32(2):56-63.

8. Terluin B, van Marwijk HW, Adèr HJ, de Vet HC, Penninx BW, Hermens ML, van Boeijen CA, van Balkom AJ, van der Klink JJ, Stal-man WA. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry 2006 Aug;6:34.

9. Яхно Н.Н., Смулевич Ab., Терлуин Б., Рейхарт Д.В., Захарова E.K., Aндрющенко A.В., Парфенов В.А., Замерград М.В., Арнаутов В.С. Первичный скрининг пациентов, страдающих расстройством вегетативной нервной системы (ВНС), в условиях повседневной неврологической практики РФ (СТАРТ 1). Применение русскоязычной версии четырехмерного опросника по симптомам 4DSQ (The Four-Dimensional Symptoms Questionnaire (4DSQ)) на амбулаторном приеме у врача-невролога. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014;11:67-73. [Yakhno NN, Smulevich AB, Terluin B, Reykhart DV Zakharova EK, Andriushchenko AV, Parfenov VA, Zamergrad MV Arnautov VS. The primary screening of patients with autonomic disorders in outpatient clinics in Russia (START 1) using the Russian version of The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ). S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2014;11:67-73 (In Russian)].

10. Ravindran LN, Stein MB. The pharmacologic treatment of anxiety disorders: a review of progress. Journal of Clinical Psychiatry 2010 Jul;71(7):839-54.

11. Bystritsky A. Treatment-resistant anxiety disorders. Molecular Psychiatry 2006 Sep;11(9):805-14.

s

J

12. Отчет по результатам Неинтервенционной программы скрининга пациентов, страдающих расстройством вегетативной нервной системы, в условиях повседневной клинической практики (СТАРТ-1). ОАО "Валента Фармацевтика". 2014. [Report on the results non-interventional screening programme of patients with autonomic disorders in daily clinical practice (START-1). Valenta Pharm, JSC 2014 (In Russian)].

13. Клиническая фармакология. Под ред. Кукеса В.Г. М.: Гэотар-Медиа; 2004. 944 с. [Kukes VG, editor. Clinical pharmacology. Moscow: Geotar-Media; 2004. 944 p. (In Russian)].

14. Морозова М.А., Алексеев А.А., Рупчев Г.Е. Алимемазин: удобный терапевтический инструмент для решения некоторых сложных задач при лечении функциональных психотических расстройств (клинические случаи). Современная терапия психических расстройств 2017;2:40-3. [Morozova MA, Alekseev AA, Rupchev GE. Alimemazine: appropriate therapeutic agent for solving some difficult problems in the treatment of functional psychotic disorders (clinical cases). Modern Therapy of Mental Disorders 2017;2:40-3 (In Russian)].

15. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Рейхарт Д.В., Белостоцкий А.В., Арнаутов В.С. Многоцентровая неинтервенционная проспек-

тивная наблюдательная программа изучения практики назначения препарата тералиджен у больных с диагнозом вегетативного расстройства (СТАРТ-2: российский опыт применения русскоязычной валидированной версии опросника 4DSQ. Промежуточный анализ). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2015;115(5):27-33. [Yakhno NN, Parfenov VA, Reyhart DV, Belostotskiy AV, Arnautov VS. The multicenter non-interventional, prospective observational program on the study of practical use of teraligen in patients diagnosed with autonomic disorder (START-2: a local Russian experience with the use of the Russian version of The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ). An intermediate analysis). S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2015;115(5):27-33 (In Russian)].

16. Пушкарев Д.Ф. Алимемазин в психиатрической практике и общей медицине (обзор литературы). Психические расстройства в общей медицине 2013;1:56-61. [Pushkarev DF. Alimemazine (trimeprazine) in psychiatry and general medicine. Mental Disorders in General Practice 2013;1:56-61 (In Russian)].

17. Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues in Clinical Neuroscience 2015 Sep;17(3):327-35. J

Psychogenic Vegetative Dysfunction: Diagnosis and Treatment of "Difficult" Symptoms

O.V. Vorobeva

Multiform non-specific vegetative symptoms are the primary reason why patients refer to healthcare professionals specialized In various therapeutic areas. However, classification of these symptoms is based on specific psychiatric signs and symptoms, that may be not perceived by patients. For this reason, diagnosis and choice of specific treatment is often complicated. We provide detailed description of diagnostic and therapeutic approaches to vegetative dysfunction associated with anxiety and somatization. Analysis of mode of action and clinical studies results of alimemazine (Teraligen) in anxiety spectrum disorders and somatization suggests that in may be used as an effective treatment of psychogenic vegetative dysfunction. Key words: vegetative dysfunction, somatization, anxiety spectrum disorders, alimemazine, Teraligen.