CC BY
54
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32009 (выпуск 2)
УДК 616.12-007.2-089.168.1-07:612.821
Е.А. Левин*, Т.В. Третьякова, С.И. Железнёв, В.Г. Постнов
E-mail: e.a.levin@gmail.com
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г Новосибирск;
* ГУ НИИ физиологии СО РАМН, г. Новосибирск
ВВЕДЕНИЕ
Нарушения мозгового кровообращения и возникающие вследствие него неврологические и психические дисфункции являются одними из наиболее тяжелых и в то же время часто встречающихся ослож-
нений, как сопровождающих приобретенные пороки сердца, так и возникающих при проведении кардиохирургических операций и в постоперационный период. В неврологии и психиатрии накоплен обширный набор методик, применяющихся для диагностики и оценки выраженности этих дисфункций. В то же время при выборе соответствующих терапевтических методов желательно учитывать не только клинические показатели, но и индивидуально-личностные особенности больного и его психологическое состояние. Более того, известно, что наличие чрезмерных эмоциональных реакций в предоперационный период и, в частности, повышенный уровень тревожности ухудшают прогноз при проведении кардиохирургических операций (Ковалев, 1974). В современных условиях существует противоречие между необходимостью индивидуального подхода к больным и уменьшением сроков госпитализации, оставляющим время практически только на проведение основных клинических процедур.
Компромиссным решением в такой ситуации может быть проведение психофизиологического тестирования пациентов в пред- и постоперационный периоды. Психофизиология как наука о физиологических основах психической деятельности и поведения ориентирована на изучение работы здорового орга-
низма, но ее методы позволяют выявлять и функциональные отклонения. Важным достоинством психофизиологических методов является их объективность и простота, поскольку, как правило, в них анализируются количественные поведенческие и/или физиологические показатели, такие как время реакции, число ошибок, мощности ритмов фоновой ЭЭГ, связанные с событием ЭЭГ-реакции, дыхательный ритм, и другие. В данной работе будут описаны психофизиологические методики, применяющиеся нами при обследовании пациентов с приобретенными пороками сердца во время их госпитализации в ФГУ «ННИИПК им. академика Мешалкина» для проведения кардиохирургической операции. Работы в этой области были начаты нами недавно, и, к сожалению, накопленных данных пока недостаточно, чтобы делать достоверные выводы. Поэтому данную работу следует считать скорее методической, и именно методический раздел представлен в ней и обсуждается наиболее широко, тогда как приведенные результаты должны рассматриваться как предварительные.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
К 31.03.2009 г. обследование с записью ЭЭГ проведено у 8 пациентов (возраст 54±8 лет, 7 женщин, 1 мужчина) до операции, а у 2 из них также и на 14-й и 21-й дни после операции (перед выпиской), тестирование с помощью программно-аппаратного комплекса «НС-психотест» проведено у 11 пациентов
(возраст 50±10 лет, 9 женщин, 2 мужчины) до операции и у 4 из них также и после операции.
В исследовании используются как стандартные батареи тестов, так и разработанные в сотрудничестве с ГУ НИИ физиологии СО РАМН экспериментальные методики, совмещающие регистрацию поведенческих реакций пациента с записью электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Вместе с психофизиологическими тестами проводились и стандартное клиниконеврологическое обследование по общепринятой схеме, а также некоторые тесты нейропсихологиче-ского метода - проба Эббингауза, проба Шульте, копирование рисунка с образца, доска Сегена, тест MMSE (Mini-Mental State Examination). Психофизиологическое тестирование проводилось с помощью программно-аппаратного комплекса «НС-психотест» (Россия, Иваново). Тесты, измерявшиеся в них параметры и их функциональное значение приведены в таблице 1. Данные тесты направлены на выявление общих характеристик функционального состояния ЦНС и могут рассматриваться как дополнение к стандартным неврологическим методикам. Высокая чувствительность этих тестов позволяет также оценивать с их помощью динамику этих характеристик, сравнивать результаты, полученные до и после операции.
Кроме этого, использовались следующие тесты, разработанные совместно с ГУ НИИ физиологии СО РАМН: (1) тест «Стоп-сигнал», реализованный в виде компьютерной игры, (2) оценка эмоционально-
Таблица 1
Психофизиологическое тестирование по программе «НС-психотест»
Название теста Измеряемый параметр Оцениваемая функция
1 . Простая зрительно-моторная реакция (ЗМР) Время реакции (ВР) Подвижность/инертность процессов в ЦНС
2. Реакция выбора (необходимо отреагировать в соответствии с предъявленным стимулом) Изменение ВР по сравнению с тестом 1, число ошибок (40) Работа механизмов выбора и принятия решений
3. Реакция различения (тест типа Go/No Go) Изменение ВР по сравнению с тестом 1 , ЧО Уравновешенность возбуждения и торможения
4. ЗМР в условиях статической помехи ВР Подвижность/инертность процессов в ЦНС
5. ЗМР в условиях динамической помехи ВР, изменение по сравнению с тестом 4 Помехоустойчивость, концентрация внимания
6. Реакция на движущийся объект (реакция в момент достижения объектом целевой отметки) ВР Уравновешенность возбуждения и торможения
7. Теппинг-тест Число нажатий за 15 секунд Сила/слабость ЦНС, подвижность/ инертность процессов в ЦНС
8. Контактная координациометрия Количество касаний края отверстия Сенсомоторная координация
9. Контактная координациометрия по профилю Количество касаний края профиля, время прохождения Сенсомоторная координация, вегетативная регуляция
10. Таблицы Шульте-Платонова Время выполнения, количество остановок
Е.А. Левин, Т.В. Третьякова и др.
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ.
го выражения лиц на фотографиях, (3) дихотическое прослушивание слогов без направления внимания и с произвольным направлением внимания к одной из сторон. При проведении каждого из этих трех тестов записывалась ЭЭГ, на которой автоматически расставлялись метки в моменты предъявления стимула и реакции пациента. Кроме этого, проводился спектральный анализ фоновой ЭЭГ, записывавшейся перед тестами и после их проведения.
Тест «Стоп-сигнал», впервые предложенный в работе Lappin и Erikson [1966], представляет собой модифицированную задачу выбора реакции. В нем пациенту нужно как можно быстрее отреагировать на появление на экране целевого изображения, нажав на одну из двух клавиш (в соответствии с тем, какое изображение предъявляется). В 25% случаев через небольшой промежуток времени (200-500 мс) после целевого стимула на экране появляется «стоп-сигнал», означающий, что никакую клавишу нажимать не надо. В этой ситуации пациент вынужден останавливать подготавливающееся или уже начатое нажатие. Данный тест используется как для изучения процессов тормозного контроля (напр., Kok et al., 2004), так и для диагностики таких нарушений, как синдром гиперактивности и пониженного внимания с оценкой эмоционального выражения лиц, пациентам предъявлялись фотографии из международной стандартизованной коллекции лиц с эмоциональной экспрессией (Ekman, Friesen, 1976). Слайды демонстрировались с помощью программы, разработанной в ГУ НИИ физиологии СО РАМН (Knyazev et al., 2008). Были представлены фотографии лиц с дружелюбным, нейтральным и враждебно-агрессивным выражением (по 20 слайдов), демонстрировавшиеся в случайном порядке. Пациенты оценивали выражения лиц, выставляя оценку на шкале, ранжированной от -100 (максимальная враждебность) до +100 (максимальное дружелюбие) с помощью компьютерной мыши. Результаты тестирования пациентов сопоставлялись с данными, полученными на большой выборке здоровых испытуемых.
Дихотический тест проводился с предъявлением бессмысленных слогов типа «согласная-гласная» в левое и правое уши через наушники. Пациенту нужно было сообщить, какой из восьми предъявлявшихся слогов («ба», «ва», «га», «за», «ка», «па», «са», «фа») был услышан. При этом, если при тренировочном прослушивании и в 25% предъявлений при тестировании в оба уха предъявлялись одинаковые слоги (диотическое слушание; использовалось для контроля правильности распознавания слогов), то в остальных 75% предъявлений слоги, подававшиеся в левое и правое уши, были разными.
Согласно принятой терминологии, сторона, соответствующие которой ответы преобладают, называется предпочитаемой, а контралатеральное ей полушарие - доминирующим в обработке соответствующего типа акустической информации. Во время первого
сеанса (простое дихотическое слушание) выявлялась латерализация обработки речевых звуков и оценивалось общее состояние слуховой коры. Во время второго и третьего сеансов в соответствии с методикой, предложенной HugdaЫ и А^е^ои (1986), пациенту давалось задание направить внимание только на одну из сторон. При этом оценивалась способность пациента удерживать внимание на непредпочитаемой стороне, то есть тестировалась работа префронталь-ных механизмов сознательного контроля внимания.
Совмещение регистрации поведенческих показателей с записью биоэлектрической активности мозга и последующий их совместный анализ несут в себе ряд преимуществ. Во-первых, часто встречается ситуация, когда одинаковые результаты на поведенческом уровне могут достигаться с помощью различающихся нейрофизиологических процессов. Например, для теста «Стоп-сигнал» недавно было показано (Ба-vostyanov е! а1., 2009), что группы испытуемых, отличающиеся по уровню тревожности, имеют близкие скорости реакций и процент допускаемых ошибок (но эти показатели отличаются у испытуемых с разной импульсивностью), однако, согласно результатам анализа ЭЭГ, используют разные нейрофизиологические механизмы моторного контроля.
Во-вторых, анализ мозговых электрофизиологи-ческих процессов позволяет выявить скрываемые пациентом (в том числе и от самого себя) реакции и состояния. Например, при проведении теста с оценкой эмоциональных выражений лиц на группе китайских испытуемых (Savostyanov е! а1., 2009) большинство из них, в соответствии с китайскими культурными традициями, не давало оценки враждебноагрессивных лиц как «враждебных», тогда как на ЭЭГ выявлялись проявления соответствующих эмоциональных реакций. Ситуации подобного рода типичны и для кардиохирургических пациентов, ожидающих операции (Ковалев, 1974): испытывая тревожные опасения за исход операции, они могут пытаться скрывать их и/или маскировать их «псевдо-эйфорическими реакциями», поскольку склонность к выражению таких опасений относится к социально не одобряемым поведенческим стилям. В то же время пациенты с таким состоянием могут нуждаться в противотревожной терапии, и психофизиологические методы могут указать на него.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Поскольку число обследованных на данный момент пациентов слишком мало для выявления надежных статистических закономерностей, ниже будут представлены некоторые наблюдавшиеся на качественном уровне тенденции.
Во-первых, тестирование с оценкой эмоционального выражения лиц выявило повышенный уровень эмоционального напряжения пациентов перед операцией, выражавшегося в неадекватной оценке эмоциональной экспрессии. Пациенты приписывали нейт-
ральным лицам эмоциональное выражение (как «дружелюбное», так и «враждебное»), и хотя знак эмоции «дружелюбных» и «враждебных» лиц определялся верно, в целом абсолютная величина оценок была завышена на 20-40% по сравнению с нормативными значениями. При повторном обследовании после успешно проведенной операции оценки у большинства обследованных пациентов стали соответствовать статистической норме. Таким образом, показана неадекватность оценки человеческих эмоций пациентами в состоянии предоперационного стресса, которую следует учитывать при общении с такими пациентами.
Во-вторых, при разделении пациентов по признаку повторности операции (повторно оперируемые vs. первично оперируемые) было обнаружено, что в группе повторно оперируемых большинство показателей по тестам «НС-психотест» хуже, чем у первично оперируемых, причем наиболее сильные различия наблюдаются в тесте «Зрительно-моторная реакция в условиях динамической помехи», и их нельзя объяснить разницей в возрасте. Худшее общее функциональное состояние ЦНС у повторно оперируемых больных может объясняться как отдаленными последствиями острой глобальной ишемии мозга, возникавшей во время первой операции, так и большей длительностью болезни. Данный вопрос нуждается в более подробном исследовании. Заметим также, что различий в результатах клинико-неврологического обследования между данными группами больных не наблюдается. Таким образом, в данном случае количественные психофизиологические тесты показали себя более чувствительными, чем стандартные клинико-неврологические методики.
В-третьих, при рассмотрении фоновой ЭЭГ наблюдается снижение частоты пика мощности альфа-ритма при повторном обследовании по сравнению с первичным. Имеются данные (Базанова, 2008), что этот показатель тесно связан с уровнем работоспособности, особенно в интеллектуальных и творческих задачах. Снижение этих способностей (обычно временное) у больных после операции показывают и нейропсихологические тесты, поэтому изменение частоты пика альфа-ритма можно использовать как дополнительный к этим тестам критерий. Важным его преимуществом является отсутствие эффекта «повторного тестирования», что дает возможность его
многократного использования у одного и того же пациента в случае необходимости.
При сравнении до- и послеоперационных показателей по тестам «НС-психотест» значимых различий не выявлено. С одной стороны, это может объясняться недостаточным объемом выборки, с другой же стороны, следует заметить, что, поскольку безусловным приоритетом при работе с пациентами является, естественно, их здоровье, а не получение данных для анализа, в повторных обследованиях после операции участвуют только пациенты с хорошим течением послеоперационного периода. Такая ситуация создает «направленный отбор» данных в сторону «улучшения» послеоперационных показателей. Этот факт необходимо учитывать при интерпретации имеющихся данных об их изменениях после операции по сравнению с предоперационными. Он же указывает и направления, в которых нужно усовершенствовать методики: снижение утомительности и длительности процедур (при сохранении их чувствительности) и повышение мобильности оборудования, с тем чтобы (при подтверждении клинической ценности тестов) врач мог проводить обследование с их использованием непосредственно в палате.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на предварительность наших результатов, уже можно сделать вывод о том, что использование психофизиологических методов для обследования больных, подвергающихся кардиохирургическим операциям по поводу приобретенных пороков сердца, позволяет дать дополнительную информацию об их состоянии, которая может быть важна при выборе стратегии ведения этих пациентов. В частности, (1) представляет интерес возможность выявления состояний повышенной тревожности, в том числе скрываемой и/или неосознаваемой, (2) психофизиологические тесты, использующие измерение времени реакции, показали себя более чувствительными при выявлении отклонений от нормы и негативной/позитивной динамики в общих характеристиках функционального состояния ЦНС, чем стандартные клинико-неврологические методики, а (3) дихотический тест с латерализацией внимания является тонким инструментом, фиксирующим нарушения сознательного контроля внимания.
