CC BY
158
вить диагноз, но и определить характер повреждений и сделать вывод об адекватном объеме хирургического вмешательства.
Данный способ был апробирован при клиническом обследовании у 28 пациентов с подозрением на повреждение медиопателлярной складки, в возрасте от 12 до
ЛИТЕРАТУРА
1. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия. — Киев: Наукова Думка, 1991. — 229 с.
2. Удодова Н. Ю. Патология синовиальных складок коленного сустава, клиника, диагностика, лечение: Автореф.
Адрес для переписки:
48 лет. Всем больным в последующем была выполнена диагностическая и оперативная артроскопия, подтвердившая поставленный диагноз.
Таким образом, использование патогномоничных симптомов помогает диагностировать повреждение МПС, подтверждаемое при артроскопии.
дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997. — 18 с.
3. Ушакова О.А., Эйнгорн Г.А. Операции по поводу патологической медиопателлярной складки коленного сустава с помощью артроскопа // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1985. — № 2. — С.45-47.
© ЯКУБОВИЧ А.И., НОВИЦКАЯ Н.Н. - 2008
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ
А.И. Якубович, Н.Н. Новицкая
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии, зав. — д.м.н., проф. А.И. Якубович)
Резюме. В статье рассматриваются вопросы психофармакокоррекции тревожных состояний у больных, страдающих псориазом. Оценивается эффективность комплексного лечения тревожных состояний у больных псориазом. Ключевые слова: псориаз, тревога, качество жизни.
PSYCHOPHAPMACEUTICAL THERAPY OF QUALMS IN THE PATIENTS SUFFERING FROM PSORIASIS
A.I. Yakubovich, N.N. Novitskaya (Irkutsk State Medical University)
The article is devoted to theproblem of psychopharmaceutical The effectiveness of complex therapy is being estimated.
Key words: psoriasis, anxiety, quality of life.
correction of qualms in the patients suffering from psoriasis.
В настоящее время в медицине значительно возрос интерес к вопросам медикаментозной психокоррекции при кожных заболеваниях [3,10,12], что объясняется высоким процентом дерматозов, сопровождающихся психопатологической симптоматикой [12]. При этом психические расстройства имеют не только клиническое, но и патогенетическое значение и в различной степени вовлечены в формирование и динамику кожной патологии.
Особый интерес представляет псориатическая болезнь. Действительно, псориаз, как признано всем мировым дерматологическим сообществом, представляет собой одно из самых распространенных кожных заболеваний с длительным, хроническим течением, отсутствием кардинальных методов терапии, что, несомненно, накладывает печать ’’неизлечимости” болезни и негативно влияет на качество жизни [7]. Такая пессимистическая оценка общего состояния проблемы и лежит в основе постоянной актуальности научных изысканий в области патогенеза и терапии псориатической болезни. Именно поэтому многие исследователи в последние годы большое внимание уделяют изучению психосоматической компоненты псориаза [4,5,6,12].
Достаточно давно установлено, что в развитии псориаза особое значение принадлежит психогенным факторам [13]. Из психопатологических нарушений у больных псориазом часто выявляют эмоциональную неустойчивость, тревожность, раздражительность, повышенную утомляемость, депрессию [2,7]. В недавно проведенном исследовании было показано, что личностная (конституциональная) тревожность у больных, страдающих псориазом, выше реактивной (ситуативной), т.е. обострение соматической патологии при вос-
приятии определенных стимулов лишь активирует устойчивую индивидуальную предрасположенность субъекта к тревоге [11]. Вместе с тем продемонстрировано повышение ситуативной тревожности у лиц с псориазом, находящихся в условиях хронического стресса [4].
Известно, что длительное состояние тревоги вызывает перестройку ЦНС по тревожному типу и разбалан-сировку основных медиаторных систем [11,14]. Можно предполагать, что при псориазе нейрофизиологические механизмы тревоги играют существенную роль [11].
Кроме того, социологическое исследование у больных псориазом продемонстрировало их личностную и социальную дезадаптацию, обусловленную дефензив-ностью, выражающейся в переживании своей якобы неполноценности, в неуверенности в себе, неудовлетворенности собой, нерешительности, тревожной мнительности, ранимом самолюбии, а так же подавляющее большинство больных изъявляли желание получать психологическую помощь в кожно-венерологическом диспансере и категорически отказывались от лечения в психиатрических учреждениях [5].
Как показывает опыт оказания специализированной помощи больным дерматозами, коморбидными психическими расстройствами, накопленный в процессе совместной работы кафедр кожных и венерических болезней лечебного факультета и психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, психофармакотерапия может с успехом проводиться в условиях дерматологической клиники либо самим врачом-дер-матологом, либо с привлечением в качестве консультанта психиатра [3].
Конечно, присутствие у больных псориазом в клинической картине тревожных расстройств требует от
врача назначения анксиолитических препаратов дополнительно к проводимой терапии дерматотропными средствами. Для лечения тревожных состояний традиционно используются производные бензодиазепина. Однако их применение может сопровождаться целым рядом нежелательных эффектов: от симптомов поведенческой токсичности (дневная сонливость, замедление когнитивных процессов, снижение остроты реакций, внимания и памяти) до развития привыкания. Кроме того, бензодиазепиновые анксиолитики могут взаимодействовать с соматотропными препаратами (ан-тигистаминными и др.) и приводить к усилению нежелательных эффектов [8].
Появление в клинической практике принципиально нового отечественного транквилизатора 5-этокси-2-[2-(морфолино)-этилтио]-бензимидазола дигидрохлорида существенно расширяет возможности терапии психодерматологических расстройств тревожного спектра [9]. Новый селективный анксиолитик не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов и соответственно лишен побочных эффектов, характерных для традиционных транквилизаторов (производных бензодиазепина) [8].
Целью настоящего исследования является сравнительный анализ клинической эффективности традиционной терапии больных псориазом в сравнении с комплексным (с применением селективного анксиолити-ка) лечением, а также в их воздействии на качество жизни больных псориазом.
Материалы и методы Под наблюдением находились 37 стационарных больных (20 женщин и 17 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет), с различными клиническими формами псориаза с наличием в клинической картине симптомов тревоги.
У всех больных было получено письменное информированное согласие на исследование (табл. 1).
Таблица 1
Социально-демографическая характеристика выборки (п=37)
30 баллов — низкая тревожность, 31-45 — умеренная тревожность, 46 и более баллов — высокая тревожность. Для оценки динамики состояния тревоги использовалась первая половина шкалы (реактивная тревожность).
Оценка результатов исследования по опроснику Тейлора производилась путем подсчета количества баллов, свидетельствующих о тревожности. Суммарная оценка: 4050 баллов рассматривалась как показатель очень высокого уровня, 25 — о среднем и 0-5 — о низком уровне тревоги. Опросник Тейлора дополнен шкалой лжи (В.Г. Норакид-зе, 1975), которая позволяет судить о демонстративности, неискренности в ответах.
Наряду с этим проводилось исследование качества жизни с помощью опросников СКИНДЕКС-29 и “ПСОРИА-ТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС НАРУШЕНИЙ” ^1) до и после лечения. Ответы оценивались в баллах по разделам эмоции, функции, симптомы, повседневная деятельность, межличностные отношения, отдых.
Все используемые методы оценивались до лечения и через 1 месяц.
Результаты и обсуждение
Учитывались анамнестические данные. Первые манифестные признаки заболевания у больных отмечались в возрасте до 35 лет — 23 (62,2%) больных.
Возникновение первых псориатических высыпаний и дальнейших рецидивов у подавляющего большинства— 32 (86,4%) больных было связано с эмоциональным напряжением, психическими травмами, хроническими стрессовыми ситуациями (ссора с близкими, развод, дорожно-транспортное происшествие, болезнь родственников и т.д.).
Основную часть составили больные с распространенным вульгарным псориазом — 31 (83,8%), в 6 (16,2%) случаях диагностирован экссудативный псориаз. Средний суммарный балл РЛ8І по всей группе составил 38,2.
Длительность псориаза у большинства — 29 (78,3%) больных составила более 10 лет. Частые рецидивы заболевания (более 3 в год) отмечались у 14 (37,8%) больных. Обострения псориаза в осенне-зимний период года наблюдались у всех больных.
Показатели Число больных
абс. %
Пол:
мужчины 17 45,9
женщины 20 54,1
Проф. статус:
работают / учатся 34 91,9
иждивенцы / инвалиды 3 8,1
Семейный статус:
в браке 23 62,1
одинокие 14 37,9
Оценка кожного процесса проводилась путем клинического осмотра, а также использования индекса PASI (Psoriatic Area and Severity Index; индекс площади псориатических поражений и тяжести процесса) (Fridriksson-Petersson,1978). Интенсивность основных симптомов: эритемы, инфильтрации и шелушения определяли по бальной системе: 0 баллов — отсутствие симптома, 1 — легкое проявление, 2 — умеренное, 3 — тяжелое, 4 — очень тяжелое. Индекс PASI рассчитывали по соответствующей формуле. Снижение индекса PASI на 75% и более рассматривалось как значительное клиническое улучшение, на 50% и более
— как улучшение, на 25% и более — как незначительное улучшение.
Для оценки тревожных состояний использовались методика самооценки Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина и методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация ТА. Немчинова).
Шкала самооценки Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние (состояние тревоги)) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Полученные результаты интерпретировались так: до
Рис. 1. Динамика средних значений индекса РАБ1 в обеих группах больных псориазом в процессе лечения.
Большая часть больных жаловались на плохое настроение, беспокойство, напряжение, волнение, постоянное предчувствие несчастья.
Очень высокий уровень тревоги по опроснику Тейлора отмечался у 8 (21,6%), высокий уровень тревоги — у 29 (78,4%) больных.
По данным опросника Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина у всех больных псориазом отмечался высокий уровень реактивной тревожности (более 46 баллов). Однако при этом прослеживалось преобладание личностной тревожности над реактивной. Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги [11].
Выраженность тревоги коррелировала с распространенностью и тяжестью течения кожного процесса. Более высокие баллы уровня тревоги (опросник Тейлора 42-48 балла) отмечались у больных с экссудативным псориазом (индекс РА81 — 40,1), с локализацией псориатических элементов на открытых участках, с дли-
тельным и торпидным течением кожного процесса, частыми рецидивами.
Учитывая полученные результаты, в комплексную терапию 19 больных псориазом был включен современный транквилизатор — 5-этокси-2-[2-(морфолино)-этилтио]-бензимидазола дигидрохлорид (селективный анксиолитик) в средней суточной дозе 30 мг/сут. Наряду с этим больные получали традиционную дерматологическую терапию, включающую десенсибилизирующие, противовоспалительные препараты, местное мазевое лечение и физиотерапевтические процедуры. Больные, получавшие селективный анксиолитик, составили основную группу (п=19).
Рис. 2. Влияние комплексного лечения (с применением анксиолитика) на качество жизни больных псориазом.
Больные второй группы (п=18) получали только традиционное дерматологическое лечение.
В ходе лечения у больных основной группы было отмечено повышение общего фона настроения, снижение раздражительности, беспокойства. Снизился уровень реактивной тревожности (по методике самооцен-
Рис. 3. Влияние традиционного дерматологического лечения на качество жизни больных псориазом.
ки Спилберга, средний балл — 31, при исходном среднем балле 48).
Наряду с улучшением психического состояния у больных основной группы наблюдалось улучшение дерматологического статуса. К концу 4-ой недели лечения в основной группе у 8 (42,1%) больных индекс PASI уменьшился более чем на 75%, что расценивалось как значительное улучшение, у 9 (47,3%) больных индекс PASI уменьшился на 50% и более — клиническое улучшение, у 2 (10,6%) больных отмечено незначительное улучшение (регресс PASI не более 25%): в эту группу вошли больные с торпидно протекающим экссудативным псориазом.
В группе больных, не получавших селективный анксиолитик, к концу 4-й недели лечения значительное улучшение было отмечено у 2 (11,1%) больных, клиническое улучшение — у 7 (38,9%) и незначительное улучшение — у 9 (50%). Наряду с этим больные продолжали предъявлять жалобы на беспокойство, напряжение, волнение, постоянное предчувствие несчастья. Динамика средних значений индекса PASI в обеих группах больных псориазом в процессе лечения представлена на рис. 1.
Положительная динамика со стороны кожного процесса коррелировала с динамикой показателей качества жизни. Однако необходимо отметить, что качество жизни у больных основной группы по средним показателям значительно выше (21 балл (“Скиндекс-29”) и 8 баллов(PDI, оценка Tick-box метода)), чем у больных, получавших традиционное лечение (46 балла (“Скиндекс-29”) и 15 баллов(PDI, оценка Tick-box метода)) (рис. 2, 3).
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение селективного анксиолитика (5-этокси-2-[2-(морфолино)-этилтио]-бензимидазола дигидрохлорида) в комплексном лечении больных псориазом с наличием в клинической картине симптомов тревоги по сравнению с традиционным дер-матотропным лечением, более эффективно.
Таким образом, совершенствование подходов психофармакотерапии у дерматологических больных (в том числе и больных псориазом) представляет собой актуальное и перспективное научно-практическое направление.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адаскевич В.П., Дуброва В.П. Психологическое сопровождение пациента в дерматологии (некоторые советы психолога) // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2003. — № 1. - С.51-56.
2. Дороженок И.Ю., Львов А.Н. Терапия психических расстройств в дерматологической практике: современный взгляд на проблему // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2006.
— № 4. — С. 16-21.
3. Дороженок И.Ю., Терентьева М.А. Афобазол при терапии тревожных расстройств у больных дерматологического стационара // Рус. мед. журн. — 2007. — Т15, № 19.
— С.1379-1382.
4. Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В. и др. Психодерматология: история, проблемы, перспективы // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 1999. — № 1. — С.28-37.
5. Иванова И.Н. Особенности социальной дезадаптации дерматологических больных // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2007. — № 5. — С.77.
6. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., Айрапетян Н.Р. и др. Ин-
§шиксимаб в терапии псориаза // Вестн. дерматол. — 005. — № 5. — С.37-39.
7. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза
// Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2006. — № 4. — С.11-15.
8. Медведев В.Э., Троснова А.П., Добровольский А.В. Психофармакотерапия тревожных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: применение афобазола // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — № 7. — С.25-29.
9. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В., Маметова Л.Э. Новый селективный анксиолитик афобазол // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
— 21105. — № 4. — С.35-40.
10. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / Монография. — М.: Изд-во Московского университета, 1987. — 167 с.
11. Павлова О.В. Новые аспекты патогенетической терапии псориаза // Вестн. дерматол. — 2005. — № 6. — С.36-
12. СмулевичА.Б, Иванова О.Л., ЛьвовА.Н., ДороженокИ.Ю. Современная психодерматология: анализ проблемы // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2005. — № 6. — С.33-39.
13. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. — М.: Медицина, 1986. — 384 с.
14. Трофимова И.Б., Барденштейн Л.М., Воронина Я.Ю., Сускова В. С. Некоторые аспекты патогенеза псориаза и особенности комплексного лечения больных // Вестн. дерматол. — 2006. — № 1. — С.32-35.
Адрес для переписки:
664003, г. Иркутск, ул. Российская, 16, клиника кожных и венерических болезней ИГМУ, тел. (3952) 24-22-39 Новицкая Наталья Николаевна — аспирант кафедры дерматовенерологии ИГМУ, эл. почта [email protected]
