CC BY
99
УДК 618.3-06:616.6:616.891.2
Л.А. Агаркова, Е.В. Гуткевич*, Н.А. Габитова, Н.Э. Нелидова, И.Ю. Бухарина
E-mail: perinatal@tomsk.nett
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ: НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ГУ НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН; * ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, г Томск
В последние годы перинатальную заболеваемость и смертность все в большей степени определяет экс-трагенитальная, в частности, эндокринная патология, в том числе гиперандрогения (ГА) различного гене-за. Синдром ГА встречается более чем у 5% женщин, приводя к различным нарушениям репродуктивной функции: до 70% нарушений менструального цикла, 75% эндокринного бесплодия и до 30% случаев невынашивания беременности в той или иной степени обусловлены гиперандрогенией [1, 2]. Тенденцией последних лет является рост удельного веса ГА беременных в связи с эффективной терапией гинекологической патологии, приводящей к восстановлению фертильности [3].
Беременность возможна лишь при так называемых «стертых» или малосимптомных формах гипер-андрогении. Высокая частота патологии и осложне-
ний беременности у женщин с ГА объясняется ана-томо-функциональной неполноценностью полового аппарата - генитальный инфантилизм, нарушения функции яичников и др.
Инфантилизм - биологический, психофизиологический и психический - является одной из особенностей психоэмоционального состояния, на котором, помимо акушерских осложнений беременности у женщин с ГА, исходные нарушения стероидогенеза не могут не отражаться. Большое значение для течения беременности, родов и последующего материнства могут иметь мотивационные особенности личности женщины. Мотивация достижения является одним из ядерных свойств личности, показана тесная связь между уровнем мотивации достижения и успехом в жизнедеятельности. Уровень мотивации одобрения, стремления заслужить одобрение значимых окружающих людей существенно влияет на качество взаимоотношений с другими людьми и членами своей семьи [4].
Понятие «гестационная доминанта» впервые было предложено И.А. Аршавским на основании учения А.А. Ухтомского о доминанте и наиболее удачно отражает особенности течения физиологических и нервно-психических процессов в организме беременной женщины [5].
Различают физиологический и психологический компоненты гестационной доминанты, которые определяются биологическими или психическими изменениями, происходящими в организме женщины и направленными на вынашивание, рождение и выхаживание ребенка. Психологический компонент гес-
тационной доминанты (ПКГД) вызывает особый интерес, так как представляет собой совокупность механизмов психической адаптации или дезадаптации. Выделены пять типов ПКГД: оптимальный, ги-погестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный [6]. Тип ПКГД отражает личностные изменения и реакции женщины, то есть изменения в системе ее отношений. В литературе однако имеются неоднозначные, малоинформативные данные, относительно того, насколько эти особенности влияют на течение осложненной беременности у женщин с гиперандрогенией.
Таким образом, определяя мотивационные особенности и психологический компонент гестацион-ной доминанты, можно проводить раннюю диагностику отклонений в состоянии психического здоровья беременных во втором и третьем триместрах беременности, ориентировать врачей и психотерапевтов на проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
Целью исследования было определение психоэмоционального статуса женщин с гиперандроге-нией и угрозой преждевременных родов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено проспективное исследование в параллельных группах, объект которого составили 150 беременных (срок беременности 28-34 недели) в возрасте 18-35 лет. Все пациентки были разделены на 3 группы. В первые две группы - основную (п=50) и группу сравнения (п=50) - вошли женщины с угрозой преждевременных родов, находившиеся в связи с этим на стационарном лечении в акушерской клинике патологии беременности ГУ НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН и получавшие «сохраняющую» терапию: спазмолитики (но-шпа), ^-адреномиметики (гинип-рал), седативные препараты (пустырник), метаболическую терапию (витамин С, глюкоза), ингаляции кислорода. Контрольную (третью) группу составили 50 соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности.
В основную группу (первая группа) были включены пациентки со стертыми формами ГА, диагностированной в I триместре беременности. Эти пациентки получали коррекцию дексаметазоном с первого триместра беременности в зависимости от исходного уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭ-АС) и тестостерона сыворотки крови [7]. Так как впервые нарушение продукции половых стероидов у женщин было диагностировано только во время наблюдаемой беременности в связи с появлением угрозы невынашивания, дифференцировать гиперанд-рогению на яичниковую и надпочечниковую формы на фоне гестационного процесса не представлялось возможным. Это объясняет унифицированное назначение глюкокортикоидной коррекции всем пациенткам с момента диагностики гиперандрогении и до родов. Критерием включения в группу служил по-
вышенный уровень ДГЭАС и тестостерона. В группу сравнения (вторая группа) вошли беременные с симптомами угрозы преждевременных родов и нормальным уровнем ДГЭАС и тестостерона.
Критериями исключения в обеих группах считались наличие соматической патологии (заболевания щитовидной железы, артериальая гипертензия, сахарный диабет), перинатально значимых инфекций, гестоза средней и тяжелой степени, изосерологичес-кой несовместимости крови матери и плода.
Уровень тестостерона и ДГЭАС определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «СтероидИФА-ДГЭА-сульфат» и «СтероидИФА-тестостерон-01» («Алкор-Био», Санкт-Петербург). Нормальные показатели ДГЭАС для беременных составляли от 0,2 до 1,2 мкг/мл, тестостерона - от 0,5 до 4,3 мкг/мл [7].
Для диагностики внутриутробного состояния плода определяли состояние фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока при допплеромет-рии, появление признаков внутриутробного страдания плода по данным кардиотокограммы (КТГ), внутриутробную задержку развития плода по результатам УЗИ [8, 9].
Психологическое исследование проводили с помощью тестов-опросников, измеряющих уровень мотивации достижения и уровень мотивации одобрения в баллах [4]. Шкала оценки мотивации достижений состоит из 22 суждений, по поводу которых возможны два варианта ответов - «да» или «нет». В мотивации достижения выделены такие качественные характеристики как отношение к успеху, смысловая значимость деятельности, отношение к себе, отношение к родственникам и отношение к другим. Уровень мотивации одобрения определяется с помощью шкалы из 19 вопросов. Качественными характеристиками мотивации одобрения были определены такие: «Я и мое отношение к другим в позитивной оценке (я - хороший)» и «Элементы негативного отношения к себе и другим». Шкалы потребности в достижениях и мотивации одобрения имеет дециль-ные (стеновые) нормы, поэтому конкретный результат оценивается следующим образом: от 2 до 11 баллов - низкий уровень; от 12 до 15 баллов - средний; от 16 до 19 баллов - высокий уровень.
«Тест отношений беременной» [10] содержит три блока утверждений, отражающих отношение женщины к себе беременной, отношение женщины в формирующейся системе «мать-дитя» и отношение беременной женщины к отношениям к ней окружающих. Тест позволяет (в баллах) определить тип ПКГД и провести качественный анализ, выявляя те отношения, которые нуждаются в коррекции. На основе результатов исследования беременную можно отнести к одной из трех групп, требующих различной тактики проведения дородовой подготовки женщин с учетом ее психического состояния.
При использовании статистических методов про-
Л.А. Агаркова, Е.В. Гуткевич и др.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ
верка на нормальность распределения выполнялась методом Шапиро-Уилка. Для данных, не противоречащих закону нормального распределения, рассчитывали средние значения и стандартные отклонения; для данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, рассчитывали медиану (Ме) и квартили (Ц25-Ц75). По параметрическому критерию Стьюдента производили сравнение средних значений для показателей, не противоречащих нормальному закону распределения, по непараметрическим критериям Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни - для ненормально распределенных данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст пациенток составил в основной группе 27 лет (в целом по группе 23-29 лет) (р<0,05 по сравнению с группой сравнения), в группе сравнения - 23 года (20-29 лет) (р>0,05 по сравнению с контролем), а в контрольной - 22,5 года (20-28 лет). Таким образом, беременность, достигающая 30-недельного срока, при гиперандрогении наступает в более позднем возрасте, чем в контрольной группе. Средний возраст менархе составил в основной группе 15,4±0,67 года, в группе сравнения - 13,1±0,43 (р<0,05), в контрольной - 13,2±0,27, статистически значимых различий между группой сравнения и контролем не выявлено (р>0,05). Эти данные подтверждают более позднее начало менструальной функции у женщин с гиперандрогенией. По паритету контрольная группа и группа сравнения не имели статистически значимых различий (р>0,05), но отличались от показателя основной группы. Первобеременными в основной группе были 15 человек (30%), в группе сравнения - 21 (42%) (р<0,05) и в группе здоровых женщин - 23 (46%); статистически значимых различий между группой сравнения и контролем не выявлено (р>0,05). Потери беременности в первую половину гестации имели в анамнезе 23 женщины (46%) основной группы и 7 (14%) группы сравнения. В контрольной группе неблагополучного завершения предыдущих беременностей не было. Все сравниваемые группы были идентичными по социальному составу, уровню образования и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Несмотря на проводимую коррекцию глюкокортикоидами, у всех женщин с ГА беременность протекала с перманентной угрозой прерывания. В группе сравнения данный эпизод угрозы прерывания беременности был первым за период гестации.
После обследования состояния фетоплацентарного комплекса зарегистрированы статистически значимые различия по распределению степени нарушения плацентарных функций между основной группой и группой сравнения: плацентарная недостаточность (ПН) в стадии компенсации выявлена в первой группе у 37 женщин (74%), в стадии субкомпенсации - у 13 (26%) женщин; во второй группе -у 25 (50%) в стадии компенсации (р<0,05); в стадии
субкомпенсации ПН у пациенток данной группы не зарегистрирована. Наиболее часто основанием для диагностики плацентарной недостаточности были результаты проведения допплерометрии. Нарушение маточно- и (или) фетоплацентарного кровотока отмечалось до лечения у 36 (72%) беременных основной группы, у 23 (46%) группы сравнения (р<0,05) и только у 1 (2%) беременной контрольной группы (р<0,05). При этом внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) в основной группе наблюдалась у 15 (30%) пациенток: у 13 (26%) - ВЗРП I степени и у 2(4%) - II степени. В группе сравнения ВЗРП зарегистрирована у 4 (8%) беременных, у всех -ВЗРП I степени. В контрольной группе фетометрические показатели плодов соответствовали гестацион-ной норме. По данным КТГ, признаки гипоксии плода в основной группе зарегистрированы у 25 (50%) женщин. В группе сравнения этот показатель составил 11 (22%). У здоровых беременных признаков гипоксии плода не выявлено.
Таким образом, уровень плацентарной дисфункции до начала «сохраняющей» терапии в группе беременных с ГА был более выражен по сравнению с группой сравнения.
В результате исследования по шкале оценки потребности в достижениях отмечен низкий уровень (8,9 балла), однако по значениям среднего балла приближающийся к среднему уровню, и группа среднего уровня (средний балл 13). Опрошенные женщины характеризовались тем, что они в основном принимают ответственные решения в жизни быстро или обычно избегают самостоятельных решений; пользуются в жизни прогнозами (предсказаниями) в различных жизненных ситуациях; их сильно расстраивает необходимость отказаться от давно задуманного; окружающие считают их любителями нового, разнообразия, даже риска. При этом следует отметить некоторые черты ригидности: так, они обычно нелегко избавляются от каких-либо переживаний, беспокойства, тревоги и их можно считать человеком, которого трудно в чем-то переубедить. Для опрошенных женщин характерна недостаточная выраженность стремлений к улучшению результатов, достижению своих целей. В затруднительных ситуациях такие люди часто теряются и надеются, что все как-нибудь обойдется. Из-за неуверенности в своих силах они отказывались от давно задуманного, но для большей части пациентов заниженный уровень требований к жизни все-таки не характерен.
По шкале оценки мотивации одобрения также определен низкий (средний балл 8,1) и средний уровень (средний балл 12,8). К позитивной оценке относятся суждения о том, что они не испытывают колебаний, когда кому-нибудь нужно помочь в беде, у них чаще не возникает внутреннего протеста, когда их просят оказать услугу, они практически всегда внимательно слушают любых собеседников, у них не возникает досады, когда высказывают мнение, про-
тивоположное их, они всегда внимательно следят за собой, своей одеждой, поведением. Негативное отношение характеризуется тем, что респонденты бросали что-то делать из-за неуверенности в своих силах, любят позлословить об отсутствующих, не прощают обидчиков и пользуются оплошностью людей. Большие баллы определены для первой характеристики. У одной женщины был высокий уровень мотивации одобрения (16 баллов).
Таким образом, женщины характеризовались некоторыми психологическими особенностями мотивационной сферы, которые в разном возрасте (молодой
- до 25 лет, зрелый - старше 25 лет), определяли их поведение. Большинство женщин имели недостаточные мотивации к активным жизненным позициям.
Результаты исследования женщин в группах с ги-перандрогенией и угрозой преждевременных родов выявили, что только 55,6% женщин имеют преимущественно оптимальный тип психологического компонента гестационной доминанты - ОПКГД. Женщины отмечали, что «в основном мне приятно осознавать, что я беременна», «беременность я не считаю поводом для того, чтобы менять образ жизни», «я думаю, что во время родов все смогу сделать правильно и не испытываю особого страха перед ними». Отношения женщины в формирующейся системе «мать-дитя» характеризовалось такими высказываниями как «я полагаю, что если постараюсь, то смогу стать хорошей матерью», «я часто с удовольствием представляю себе ребенка, которого вынашиваю, разговариваю с ним», «я думаю, что буду кормить грудью ребенка». А отношения беременной женщины к отношениям к ней окружающих описывались как «из-за беременности отец моего ребенка внимательнее и теплее относится ко мне», «большинство близких мне людей разделяет мою радость по поводу беременности, и мне хорошо с ними», «я не испытываю особой неловкости, если окружающие замечают, что я «в положении».
Преимущественно эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты -ЭПКГД - наблюдается у 36% женщин, причем в группе с ГА таких беременных было в два раза больше, чем в группе с угрозой преждевременных родов. Такие женщины отмечали, что «ничто не доставляет мне такого счастья, как осознание того, что я беременна», «беременность так изменила мой образ жизни, что она стала прекрасной», «я думаю о родах, как о предстоящем празднике». Отношения женщины в формирующейся системе «мать-дитя» характеризовалось такими высказываниями как «я уверена, что стану прекрасной матерью», «я с восторгом представляю себе, как буду кормить ребенка грудью». Таким женщинам «приятно, когда окружающие замечают, что она «в положении».
При этом у 39% всех обследованных женщин наблюдаются указания на некоторые проявления тревожного типа ТПКГД, когда наблюдается повышен-
ный уровень тревоги, а у 6 беременных - депрессивного типа психологического компонента гестацион-ной доминанты (ДПКГД), который проявляется прежде всего сниженным настроением. Женщины отвечали, что «беременность заставила меня полностью изменить образ жизни», «я постоянно беспокоюсь о состоянии здоровья ребенка, которого вынашиваю, стараюсь его почувствовать», «я часто думаю о том, что ребенок, которого я вынашиваю, будет каким-нибудь неполноценным, и очень боюсь этого», «я беспокоюсь о том, что у меня будут проблемы с кормлением грудью». При гипогестогнозическом типе (ГПКГД) женщины отмечали, что «я не испытываю никаких особых эмоций, связанных с тем, что я беременна», «беременность я не считаю поводом для того, чтобы менять образ жизни», «я не думаю о том, как буду кормить ребенка грудью», «меня мало интересует отношение к моей беременности даже близких мне людей», «мне наплевать, замечают окружающие или нет, что я «в положении».
В группе женщин с ГА преобладали эйфорический и оптимальный типы ПКГД. Однако у большинства женщин есть указания на тревожный и даже депрессивный типы ПКГД: у 30 женщин с угрозой преждевременных родов - ОПКГД, у 10 - ЭПКГД. При этом у 35 женщин есть некоторые признаки ги-погестогнозического и тревожного типов психологического компонента гестационной доминанты.
Таким образом, исследования психоэмоционального статуса женщин показывали, что только у половины беременных (55,6%) наблюдается преимущественно оптимальный тип психологического компонента гестационной доминанты. Вторую часть обследованных женщин следует отнести в «группу риска» отклонений в психическом здоровье. Преимущественно эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты ЭПКГД наблюдался у 36% женщин, у 5,6% выявлено равное количество баллов по оптимальному и эйфорическому типам ПКГД, гипогестогнозический тип ПКГД обнаружен у 2,8%. У 39% всех обследованных наблюдались указания на некоторые проявления тревожного типа ПКГД, а у 14% беременных - депрессивного типа психологического компонента гестационной доминанты. Отклонения в психическом здоровье наблюдались прежде всего в группе беременных с ГА, затем по частоте отклонений от оптимального типа ПКГД находятся беременные женщины с угрозой преждевременных родов. Все эти особенности будут учтены в дальнейшей работе для разработки дифференцированных лечебно-профилактических программ улучшения здоровья беременных женщин и членов их семей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беспалова Т.П. Роль гиперандрогении в невынашивании беременности // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -СПб. - 1999. - 24 с.
2. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности// М., Триада-Х. - 2002. - 303 с.
3. Качалина Т.С. Гиперандрогения и невынашивание беременности // Российский вестник акушера-гинеколога.
- 2004. - № 3. - С. 61-64.
4. Карелин А.А. Психологические тесты // М.: Гуманит. Изд. Центр «Владос». - 1999. - Т. 1. - 312 с.
5. Аршавский И.А. Очерки по возрастной физиологии М.,
- 1967. - 97 с.
6. Добряков, И.В. Типология гестационной доминанты // Ребенок в современном мире: тезисы докладов 3-й международной конференции. - СПб.: ЮНЕСКО, МО России. - 1996. - С. 21-22.
7. Агаркова Л.А., Дикке Г.Б., Габитова Н.А., Диш О.Г., Белова Н.Г. Новое в диагностике и терапии гиперандро-гении различного генеза // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 5. - С. 115-117.
8. Сидорова И.С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности // М., МИА. - 2005 - 295 с.
9. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика и лечение // Вопр. гинекологии, акушерства и перинато-логии. - 2003. - № 2. - С. 53-64.
10. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: учебное по-
собие для врачей и психологов // СПб.: Речь. - 2005 -С. 104-140.
PSYCHOEMOTIONAL STATUS OF PREGNANT WOMEN WITH HYPERANDROGENIA: NEW CLINICAL ASPECTS
L.A. Agarkova, Ye.V. Goutkevich, N.A. Gabitova, N.E. Nelidova, I.Yu. Boukharina
SUMMARY
Peculiarities of pregnancy in women under threat of premature birth and hyperandrogenia are presented, data of clinical-laboratory investigations are given. State of mental health (motivational and psychological characteristics) was compared in two groups of pregnant women.
Key words: pregnancy, hyperandrogeny, premature birth risk, psychoemotional status, groups at risk.
