CC BY
26гшми||®1Д ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.145;159.99
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ
Н. В. Палиева, Ю. А. Петров, А. Ю. Тарасова, В. Ф. Халилова
Аннотация. Эндометриоз — распространенное полиэтиологическое заболевание у женщин чаще репродуктивного возраста. Его основные симптомы проявляются в виде хронического болевого синдрома с диспареунией, меноррагий, проблем с актом дефекации, бесплодия. Все вышеперечисленные симптомы приводят к формированию невротических симптомов, тревожных и тревожно-депрессивных расстройств, снижению качества жизни пациентки. Большую роль в формировании невропатии у этой категории больных играют неправильное воспитание и семейные конфликты. В результате вышеизложенного у женщин с эн-дометриозом снижен уровень социализации. Они склонны к восприятию окружающих людей в качестве угрожающего объекта. В связи с наличием психических расстройств и серьезных проблем с социальным функционированием
для женщин с генитальным наружным эндометриозом требуется разработка комплексных и дифференцированных программ психотерапии и психофармакологической терапии, направленных как на снижение, так и на повышение уровня социализации и на снижение невротических проявлений. В последние годы заболеваемость генитальным эндометриозом имеет выраженную тенденцию к росту и занимает одно из ведущих мест в гинекологической патологии (3-е место среди всех гинекологических заболеваний). Многие исследования доказали наличие психопатологических реакций у больных генитальным эндометриозом и их существенное влияние на качество жизни.
Ключевые слова: генитальный эндометриоз, невроз, эмоциональная неустойчивость, бесплодие, диспареуния, хроническая тазовая боль, психологическая терапия.
PSYCHO-EMOTIONAL MANIFESTATIONS AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH GENITAL ENDOMETRIOSIS
N. V. Palieva, Yu. A. Petrov, A. Yu. Tarasova, V. F. Khalilova
Annotation. Endometriosis is a common polyetiological disease in women more often of reproductive age. Its main symptoms are manifested in the form of chronic pain syndrome with dyspareunia, menorrhagia, problems with defecation, and infertility. All of the above symptoms lead to the formation of neurotic symptoms, anxiety and anxiety-depressive disorders, and a decrease in the patient's quality of life. An important role in the formation of neuropathy in this category of patients is played by improper upbringing and family conflicts. As a result of the above, women with endometriosis have a reduced level of socialization. They tend to perceive the surrounding people as a threatening object. Due to the presence of mental
disorders and serious problems with social functioning, women with genital external endometriosis require the development of comprehensive and differentiated programs of psychotherapy and psychopharmacological therapy aimed at both reducing and increasing the level of socialization, as well as reducing neurotic manifestations. In recent years, the incidence of genital endometriosis has a pronounced upward trend and occupies one of the leading places in gynecological pathology (3rd place among all gynecological diseases). Many studies have proven the presence of psychopathological reactions in patients with genital endometriosis and their significant impact on quality of life.
Keywords: genital endometriosis, neurosis, emotional instability, infertility, dyspareunia, chronic pelvic pain, psychological therapy.
Эндометриоз — одна из нерешенных проблем репродуктивной системы, которая опосредует комплексные проблемы в организме женщины. Патология затрагивает многие органы и системы, а его клиническая симптоматика инициирует психоэмоциональные расстройства. Генитальный эндометриоз занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости, являясь наиболее распространенной формой, для которой характерно разнообразие клинических проявлений.
Боль — наиболее типичный и изнуряющий симптом, и может быть единственным сигналом поражения эндометриозом органов репродуктивной системы. Данные отечествен-
ных и зарубежных исследователей свидетельствуют о высокой частоте тазовых болей, до 60-85%, связанных с эндометриозом [1, 2]. Сила боли при эндометриозе очень вариабельна — от слабо выраженной до интенсивной. Боль может характеризоваться своей кратковременностью или же быть длительной, причем ее интенсивность не всегда соответствует тяжести заболевания. При хронической боли, в ответ на длительно присутствующий раздражитель — боль, возникают многочисленные последовательные очаги возбуждения в периферической и центральной нервной системе, со временем вызывающие в них патологические изменения [2].
www.akvarel2002.ru а
Вызывая активацию лимбиче-ской, гипоталамо-гипофизарной и симпатоадреналовой систем, боль сопровождается сложными и длительными реакциями со стороны психоэмоциональной сферы и поведенческой деятельности. Это проявляется отношением к окружающей действительности и в целом негативно влияет на действенность и качество жизни [2, 3]. Установлено, что в 63-74% случаев хронические болевые синдромы при эндометри-озе способствуют психологическим отклонениям и тесно связаны с тревогой и депрессией, существенно меняющими все стороны жизни женщин [4].
ГИНЕКОЛОГИЯ ^^ЭйКЛД
Цель работы: проанализировать современные данные о психоэмоциональных отклонениях и особенностях качества жизни больных с гени-тальным эндометриозом, принципов ведения этой группы пациенток.
Эндометриоз — это доброкачественный пролиферативный патологический процесс с полиэтиологической природой активации в результате дисгормональных, иммунологических и генетически детерминированных перестроек, характеризующийся неконтролируемым ростом и развитием ткани, схожей по своей структуре и функциям с эндометрием, локализующейся за пределами слизистой оболочки тела матки [5].
Наиболее часто выдвигается воспалительная теория заболевания, как лежащая в его основе. Стрессовый фактор предлагается еще одной теорией патогенеза, и нередко это психические травмы, перенесенные в детстве (алкоголизм одного из родителей, измены в семье, ссоры и крики, смерть близких, страхи и невротические кризы), которые в 65% случаев способствуют развитию в будущем генитального эндо-метриоза [6].
У женщин с генитальным эндо-метриозом присутствуют деструктивные отношения с родителями. В большинстве случаев родители их игнорировали, 87% из них были рождены от нежеланной и/или незапланированной беременности, у 68% указывалось на неправильное воспитание (например, воспитание девочек «по типу мальчика»), у 100% имелись продолжительные разлуки с одним из родителей, преимущественно с мамой. Результатом вышеперечисленных жизненных событий стало проявление у этих женщин агрессии, холодности, обидчивости и жертвенности [7, 8].
Выделяют генитальную и экс-трагенитальную формы эндометри-оза. В свою очередь, генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний (аденомиоз) — эндоме-триоз тела матки и интерстициаль-ной части маточных труб, и наружный — эндометриоз шейки матки, промежности, влагалища, яичников, ретроцервикальной области, маточных труб (кроме интерстициальной части), прямокишечно-маточного углубления, брюшины. В случае экс-трагенитального эндометриоза вы-
деляют локализации в послеоперационном рубце, кишечнике, пупке и легких [1].
По глубине распространения процесса описаны три различные клинические формы генитально-го эндометриоза: перитонеальный, эндометриоидные кисты яичников и глубоко инфильтрирующий эндо-метриоз. Последний считается наиболее агрессивным проявлением эндометриоза, он характеризуется эндометриоидной инфильтрацией более 5 мм ткани в забрюшинное пространство и составляет примерно 20% случаев [8, 9].
Клиническая картина эндометри-оза имеет довольно характерную симптоматику, так как все проявления этого заболевания непосредственно связаны с менструальным кровотечением, то есть проявления возникают до, во время и после месячных. К симптомам эндометриоза относятся:
• боли в нижней части живота и пояснице;
• дисменорея (болезненная менструация);
• диспареуния (боль в половых органах, ощущаемая непосредственно перед, во время или после полового акта);
• бесплодие;
• нарушения менструального цикла по типу аномальных маточных кровотечений (регулярно повторяющиеся длительно обильные);
• проблемы с кишечником (дисхе-зия — боль и трудности при акте дефекации).
Помимо представленного, еще больные отмечают дизурию (боли при мочеиспускании), радикулит, ишиалгии. Диспареуния наблюдается у 65% больных с наружным генитальным эндометриозом с преимущественным поражением ретро-цервикальной области и крестцово-маточных связок. Однако нередко встречаются и бессимптомные формы [2, 10, 11].
Болевой синдром при гениталь-ном эндометриозе преимущественно стойкий, что указывает на хроническую историю этого патологического процесса. Длительное регулярное поступление болевых импульсов в кору головного мозга вызывает нарушение нормального взаимодействия коры и подкорковых структур с антиноцицептивной и ноцицептив-
^ www.akvarel2002.ru
ной системами, что приводит к развитию невротических состояний [12].
Эндометриоз имеет значимое психологическое отражение, так как приводит к нарушению репродуктивной функции, препятствуя реализации основного назначения женского организма — деторождения. Заболевание затрагивает многие стороны жизнедеятельности женщины: экономическую, социальную и семейную; в результате нанесения значительного физического и морального ущерба, тем самым в общем снижая их качество жизни. Нередки случаи инвалидизации женщин с эндометриозом. Самые низкие показатели качества жизни отмечены у больных с выраженным болевым синдромом [13, 14].
У женщин с генитальным эндоме-триозом отмечают следующие личностные ограничения и психоэмоциональные сдвиги:
• психологическое напряжение;
• проблемы с личной жизнью, ее неустроенность;
• значительное моральное напряжение;
• социальная неустроенность;
• отсутствие возможности реализовать себя как личность;
• когнитивное и эмоциональное негативное/тревожное представление о будущем материнстве и взаимодействии с ребенком;
• эмоциональная неустойчивость;
• низкая самооценка;
• высокая личностная тревожность;
• искаженная поло-ролевая идентичность;
• субъективно невысокая значимость ребенка как жизненной ценности;
• низкая стрессоустойчивость [15]. При эндометриозе длительные
клинические проявления заболевания приводят к комплексным системным нарушениям вегетативной нервной системы и психологического состояния больной в форме невротической симптоматики. Наиболее типичными формами являются:
• вегетососудистая дистония с астеническим синдромом;
• астеноневротический синдром;
• астеноипохондрический синдром;
• астеновегетативный синдром [16]. Бесспорно, самым невротизиру-
ющим фактором при генитальном
эндометриозе является бесплодие, встречающееся в 50% всех наблюдений. Однако при генитальном эндометриозе преимущественным симптомом, сопровождающимся психоневротическими нарушениями, является боль, так как ее распространенность при этом заболевании достигает почти 80% [17]. Российское исследование, проведенное в Национальном центре им. академика В. И. Кулакова, изучающее 88 женщин репродуктивного возраста с подтвержденным лапароскопи-чески и гистологически наружным генитальным эндометриозом II-IV степени по классификации R-AFS с и без болевого синдрома, получающих лечение в отделении оперативной гинекологии, доказало, что женщины с болевой формой гени-тального эндометриоза отмечали значительное снижение самочувствия, снижение активности и перепады настроения.
Между тем, у женщин с безболевой формой эндометриоза таких жалоб не регистрировалось, что подтверждает влияние болевого синдрома при данном заболевании на психологический аспект больных. И это было наглядно показано и оценено в работе при помощи опросников «Самочувствие, Активность, Настроение», шкалы тревожности Спилбергера — Ханина и шкалы SF-36, где было видно, что у пациенток с болевой формой эндометриоза значительно снижено качество жизни, практически все его стороны. Но наиболее страдали ролевое социальное функционирование и жизненная активность [18].
В этом же контексте проведены исследования Low W. Y. с коллегами [19] по оценке психологического профиля у пациенток с эндометриозом. Ими обследована 81 женщина с тазовой болью, из них 40 — с эндометриозом и 41 — с другими гинекологическими проблемами. Все из них прошли шесть стандартизированных психометрических тестов (личностный опросник Айзенка (EPQ), опросник депрессии Бека (BDI), опросник общего состояния здоровья, опросник состояний тревоги (STAI), опросник сексуальной удовлетворенности Голомбока (GRISS) и краткий опросник Макгилла о боли). Результаты показали присутствие у пациенток с эндометриозом более высоких показателей психотизма, интроверсии
и тревожности, чем у женщин с другими гинекологическими заболеваниями.
Кроме того, была проведена работа исследовательской группы Lagan A. S. [20] по оценке качества жизни, негативных эмоций, таких как гнев, тревога и депрессия, а также возможной психопатологической коморбидности в выборке 166 женщин с эндометриозом. Пациентки заполняли следующие инструменты самоотчета: Контрольный список симптомов (SCL-90-R), Опросник выражения гнева в зависимости от состояния 2 (STAXI-2), Шкалу самооценки тревоги, Шкалу самооценки депрессии и Индекс качества жизни. Авторами сделаны выводы, что соматизация, депрессия, сензитивность и фобиче-ская тревожность у этих пациенток выше, чем у женщин без эндометри-оза. Более того, они же обнаружили высокий уровень тревожности и значительное снижение качества жизни, что согласуется с другими научными группами по изучению психосоциального статуса женщин с эндометриозом.
Тайваньские исследователи
Chen L. C. и др. [21] использовали Тайваньскую национальную базу данных исследований в области медицинского страхования (NHIRD) с лонги-тюдным планом исследования для выявления женщин с эндометрио-зом, у которых психиатры диагностировали депрессию или тревожные расстройства. Они обнаружили, что эндометриоз связан с повышенным риском развития депрессии и тревожных расстройств.
В связи с этим становится ясно, что психические расстройства у женщин с эндометриозом требуют оказания специализированной психологической помощи и комплексного мультидисциплинарного подхода к ведению этих пациентов, желательно в условиях специализированных центров по лечению хронической боли и бесплодия. Дополнительно необходимо прибегать к помощи других профильных специалистов, например, сексопатолога, психотерапевта, психиатра, невропатолога для их лечения и реабилитации. Психосоматическая помощь должна быть интегрирована в биомедицинские лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия эндометриоза. Други-
www.akvarel2002.ru а
ми словами, психотерапия и психокоррекция как методы воздействия должны быть обязательной составляющей любого лечебно-оздоровительного процесса [2, 7]. В данном контексте наиболее важная задача психотерапии заключается в создании условий для правильного восприятия болезни и особенностей ее течения в женском сознании, принятия больной своего заболевания и его последствий, а также осознания важности лечения [8, 22].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подытоживая изложенное, можно сделать вывод, что эндометри-оз — довольно сложное мульти-факторное заболевание у женщин репродуктивного возраста, и психологические факторы играют не последнюю роль в определении тяжести симптомов и эффективности лечения. По последним данным, женщины с этим патологическим процессом подвержены риску психоэмоциональных нарушений, тревожных, депрессивных симптомов и других психических расстройств. Хотя до сих пор неясно, являются ли эти сопутствующие заболевания результатом самого эндометрио-за или других факторов, таких как хроническая тазовая боль, неправильное воспитание и семейный конфликт, что нередко фиксируется в анамнезе у этих женщин. Наверное, это предмет для дальнейшего изучения причинно-следственных обстоятельств представленной в обзоре патологии, чтобы лучше понять взаимосвязь между эндометриозом и психологическими заболеваниями. Почти всеми авторами подчеркивается важность мультидисциплинарного подхода к ведению женщин с эндометрио-зом. В этом отношении рекомендуется психологическая оценка для выявления женщин с риском развития симптомов тревоги и депрессии и оказания им адекватной психологической поддержки. Целью этой поддержки должно быть максимальное снижение влияния эндометриоза на качество жизни и психологическое благополучие этих пациенток.
ГИНЕКОЛОГИЯ ^^ЭИКЛД СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аванесова Т. Г., Левкович М. А., Ермолова Н. В., Палиева Н. В., Петров Ю. А. Роль интерлейкина-8 и полиморфизма его гена в формировании наружного генитального эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. 2021. №3. С. 124-129.
2. Эндометриоз. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, утверждены Минздравом РФ. 2020 (02.11.2020). 32 с.
3. Марченко Л. А., Ильина Л. М. Современный взгляд на отдельные аспекты патогенеза эндометриоза (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2015. №18. С. 61-66.
4. Щукина Н. А., Буянова С. Н. Современный взгляд на диагностику и лечение эндометриоза // Русский медицинский журнал. 2014. №22. С. 1002-1005.
5. Ермолова Н. В., Петров Ю. А. Наружный генитальный эндометриоз: клинико-биохимические и иммунологические аспекты формирования стадий заболевания. М.: Медицинская книга, 2021. 160 с.
6. Миронова В. Г., Тарасова А. Ю., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Особенности психологии и супружеских отношений у пациенток с гинекологическими заболеваниями // Главный врач Юга России. 2023. №1 (87). С. 22-24.
7. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Генитальный эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 2014. 330 с.
8. Lagan A. S., La Rosa V. L., Rapisarda A. M. C., Valenti G., Sapia F., Chiofalo B. et al. Anxiety and depression in patients with endometriosis: impact and management challenges // Int. J. Womens Health. 2017. V. 9. P. 323-330.
9. Андреева Е. Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных. М., 2017. 333 с.
10. Дамиров М. М. Генитальный эндометриоз - болезнь активных и деловых женщин. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2016. 778 с.
11. Петров Ю. А., Палиева Н. В. Планирование семьи. Контрацепция - инструмент регуляции рождаемости. История, настоящее и будущее. М.: Медицинская книга, 2022. 304 с.
12. Миронова В. Г., Тарасова А. Ю., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Нюансы супружеских отношений и психологические особенности у женщин с гинекологическими заболеваниями / Научные основы создания и реализации современных технологий здоровьесбе-режения: Материалы IX международной научно-практической конференции 18 ноября 2022 г., г. Ростов-на-Дону, РостГМУ; НИ-ИММП. Часть 1. Волгоград: СФЕРА, 2022. С. 91-98.
13. Сонова М. М., Тихонова Е. С., Антонова С. О. Исследование качества жизни больных эндометриозом / Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 2014. С. 421.
14. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2015. С. 432.
15. Friedl F., Riedl D., Fessler S. et al. Impact of endometriosis on quality of life, anxiety, and depression: an Austrian perspective // Arch. Gynecol. Obstet. 2015. V. 292 (6). P. 1393-1399.
16. Vitale S. G., La Rosa V. L., Rapisarda A. M., Lagan A. S. Impact of endometriosis on quality of life and psychological well-being // Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2017. V. 38 (4). P. 317-319.
17. Facchin F., Barbara G., Saita E. et al. Impact of endometriosis on quality of life and mental health: pelvic pain makes the difference // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2015. V. 36 (4). P. 135-141.
18. Адамян Л. В., Гарданова Ж. Р., Яроцкая Е. Л., Овакимян А. С., Козаченко И. Ф. Особенности болевого синдрома, психоэмоционального состояния и качества жизни женщин с наружным генитальным эндометриозом // Проблемы репродукции. 2016. Т. 22 (3). С. 77-83.
19. Low W. Y., Edelmann R. J., Sutton C. A psychological profile of endometriosis patients in comparison to patients with pelvic pain of other origins // J. Psychosom. Res. 1993. V. 37 (2). P. 111-116.
20. Lagan A. S., Condemi I., Retto G. et al. Analysis of psychopathological comorbidity behind the common symptoms and signs of endometriosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015. V. 194. P. 30-33.
21. Chen L. C., Hsu J. W., Huang K. L. et al. Risk of developing major depression and anxiety disorders among women with endometriosis: a longitudinal follow-up study // J. Affect Disord. 2016. V. 190. P. 282-285.
22. Zhao L., Wu H., Zhou X., Wang Q., Zhu W., Chen J. Effects of progressive muscular relaxation training on anxiety, depression and quality of life of endometriosis patients under gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012. V. 162 (2). P. 211-215.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии №2.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры; e-mail: nat-palieva@yandex.ru; ORCID ID https://orcid.org/0000-0003-2278-5198.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru; ORCID ID http://orcid.org/0000-0002-2348-8809. Халилова Вусала Фуадовна — соискатель кафедры. Медико-психологический центр «Люмос», г. Ростов-на-Дону.
Тарасова Анастасия Юрьевна — психолог центра, магистр психологических наук; e-mail: na.design91@gmail.com.
