Научная статья на тему 'Психодинамический аспект исследования структуры личности как фактора риска психосоматических нарушений. Часть II (результаты клинического и экспериментального исследования)'

Психодинамический аспект исследования структуры личности как фактора риска психосоматических нарушений. Часть II (результаты клинического и экспериментального исследования) Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

CC BY
1274
248
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА / ФАКТОРЫ РИСКА / ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ / ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ Г. АМОНА / GUENTER AMMON’S PSYCHODYNAMICAL CONCEPTION / PSYCHOSOMATIC MEDICINE / RISK FACTORS / PSYCHOANALYTIC THEORIES OF PSYCHOSOMATIC DISORDERS

Аннотация научной статьи по психологическим наукам, автор научной работы — Штрахова Анна Владимировна, Куликова Екатерина Вячеславовна

Представлены результаты экспериментально-психологического исследования 70 пациентов с психосоматическими и соматическими заболеваниями, целью которого являлось изучение особенностей структуры личности и гуманфункций Я при психосоматических нарушениях. На выборке 62 пациентов, клинический статус которых верифицирован на основании совпадения результатов экспертных оценок, данных клинико-анамнестических и экспериментальнопсихологических исследований, подтвержденных результатами дискриминантного анализа, у психосоматических пациентов установлены более высокие показатели дефицитарных Я-функций страха, агрессии, сексуальности, внутреннего Я-отграничения в сочетании с дефицитарным и деструктивным характером гуман-функций нарциссизма, внешнего Я-отграничения и деструктивной тревоги. Представлена клиническая характеристика Я-структуры в сочетании с анализом доминирующих психологических защит, актуальных психологических конфликтов в эмоционально-значимом межличностном взаимодействии, отражающих нарушение детско-родительских отношений, ситуации утраты значимого Объекта и нарциссического повреждения у психосоматических пациентов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по психологическим наукам , автор научной работы — Штрахова Анна Владимировна, Куликова Екатерина Вячеславовна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Psychodynamic aspects of the study of personality structure as a risk factor of psychosomatic disorders. Part II (results of the clinical and experimental research)

Presented results of the experimental psychological study on 70 patients with psychosomatic and somatic diseases, aimed to study structural features of individual and humane functions of psychosomatic disorders. Clinical status is verified on a sample of 62 patients based on the expert assessments results agreement, clinical anamnestic and experimental psychological studies confirmed the discriminant analysis results, a psychosomatic patients proved higher levels of deficit self-functions of fear, aggression, sexuality, inner self-delimitation in combination with the deficit and the destructive nature of narcissism humane features, self-delimiting outer and destructive anxiety. Presented clinical characteristics of selfstructure in combination with dominant psychological defenses analysis, relevant psychological conflict in emotional meaningful interpersonal interaction analysis, reflecting a violation of the child-parent relationship analysis, and situation and loss of important object of narcissistic disfunction in psychosomatic patients.

Текст научной работы на тему «Психодинамический аспект исследования структуры личности как фактора риска психосоматических нарушений. Часть II (результаты клинического и экспериментального исследования)»

УДК 159.9.072+159.923.2.072 ББК Ю937+Ю932+Р614.50

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ СТРУКТУРЫ ЛИЧНОСТИ КАК ФАКТОРА РИСКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ. ЧАСТЬ II (результаты клинического и экспериментального исследования)

А.В. Штрахова, Е.В. Куликова

Представлены результаты экспериментально-психологического исследования 70 пациентов с психосоматическими и соматическими заболеваниями, целью которого являлось изучение особенностей структуры личности и гуман-функций Я при психосоматических нарушениях. На выборке 62 пациентов, клинический статус которых верифицирован на основании совпадения результатов экспертных оценок, данных клинико-анамнестических и экспериментально- психологических исследований, подтвержденных результатами дискриминантного анализа, у психосоматических пациентов установлены более высокие показатели дефицитарных Я-функций страха, агрессии, сексуальности, внутреннего Я-отграничения в сочетании с дефицитарным и деструктивным характером гуман-функций нарциссизма, внешнего Я-отграничения и деструктивной тревоги. Представлена клиническая характеристика

Я-структуры в сочетании с анализом доминирующих психологических защит, актуальных психологических конфликтов в эмоционально-значимом межличностном взаимодействии, отражающих нарушение детско-родительских отношений, ситуации утраты значимого Объекта и нарциссического повреждения у психосоматических пациентов.

Ключевые слова: психосоматическая медицина, факторы риска, психоаналитические теории психосоматических расстройств, психодинамическая концепция Г. Амона.

В опубликованной ранее первой части настоящей статьи [8] представлены результаты анализа классических психологических представлений о личности и ее структуре как факторах риска психосоматических расстройств, о соотношении и взаимосвязи психического, психологического и соматического в развитии таких нарушений. Были описаны некоторые сохраняющие свою актуальность базовые положения психодинамического подхода к изучению личности психосоматического больного. Обсуждены психоаналитические представления об особенностях прегенитального развития, структуры личности, нарциссиче-ских аспектах «Я», сочетании доминирующих психологических защит, личностных особенностей и вариантов психосоматических расстройств. Описаны особенности представлений о факторах риска в основных психоаналитических моделях психосоматических расстройств. Обособленно рассмотрены центральные гуманные (личностные) функции в психодинамической концепции Г. Аммона и описана их роль в формировании психосоматической патологии. В настоящей статье

представлены результаты клинико-психологического исследования, построенного на описанных выше концептуальных научных положениях.

Целью исследования являлась оценка психодиагностических данных об особенностях структуры личности у больного психосоматическим заболеванием.

Задачами клинико-психологического исследования являлись, во-первых, изучение особенностей структуры личности психосоматического и соматического больного и их сравнительный анализ на основе положений теоретического обоснования программы исследования; во-вторых, определение личностных факторов и, в частности, характеристик гуман-функций Я у пациентов с психосоматическими расстройствами.

Исследование опиралось на современные представления о наличии у пациентов с хроническими психосоматическими заболеваниями специфических (в психодинамическом понимании) особенностей личности, сохраняющихся в структуре личности по мере развития психосоматического расстройства [4, 6, 7, 9].

Материалы, методы и дизайн

исследования

Выборку исследования составили 70 пациентов терапевтического отделения городской больницы № 13 г. Челябинска (в том числе 30 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет. Результаты клинико-психологического исследования рассматривались как в целом по выборке, так и в сформированных по результатам клинического и экспериментального исследования группах пациентов с классическими психосоматическими (Л^=29) и соматическими расстройствами (N2=33).

В исследовании применялись:

1) клинический (клинико-анамнестический) метод, опирающийся на структурированную клиническую беседу;

2) клинико-экспериментальный метод, опирающийся на методики исследования особенностей личности и личностного реагирования на психотравмирующие события, в частности, методики исследования направленности локуса контроля (методика «Уровень субъективного контроля» УСК [3]), структуры и напряженности психологических защит личности (методика «Индекс жизненного стиля» ИЖС [5]), интегрированного представления структуры Я на основе оценки центральных Я-функций, выделяемых в психодинамической концепции личности Г. Аммона [1, 2, 11] с помощью методики «Я-структурный тест», 18ТЛ [10]); адаптированная для целей настоящего исследования методика «Незавершенные предложения» [3].

Результаты исследования подвергались математико-статистической обработке (определение первичных статистик выборок, оценка достоверности различий между ними по /-критерию Стьюдента, различия в структуре частоты встречаемости изучаемых переменных в выборках по критерию ф*-угловое преобразование Фишера, линейный дискриминантный анализ).

Методики УСК и ИЖС достаточно известны и имеют большой опыт применения в клинической практике [5], в отличие от методики 18ТЛ, опыт использования которой в клинических исследованиях в нашей стране описан в единичных исследованиях, не смотря на ее широкую известность в зарубежной психодинамической психиатрии и психотерапии [6, 7]. Тест КТЛ предназначен для определения центральных личностных функций («агрессия», «тревога/страх», «внешнее...» и «внутреннее Я-отграничение», «нарциссизм»

и «сексуальность»). Опросник содержит 220 пунктов, требующих ответа по типу «да -нет», распределенных по ключу на 18 шкал, позволяющих получить представления о конструктивных, деструктивных и дефицитарных проявлениях каждой из перечисленных выше гуман-функций.

Отличительными особенностями применения в настоящем исследовании клинической беседы являлась ее очевидная психосоматическая направленность. В ходе беседы были получены не только собственно клинико-анамнестические данные (начало и длительность заболевания, его симптомы на разных этапах, характер его течения, оценка терапевтического эффекта и др.), но и значимые в психодинамическом понимании сведения. Собиралась информация о диспозициональ-ных особенностях пациентов (наличие фенотипических и генотипических факторов раннего психического и соматического дизонто-генеза; связанных с нарушениями детско-родительских отношений факторов риска формирования «слабого Я»); психодинамических характеристик их личности (наличие личностных особенностей, формирующих либо блокирующих вероятность формирования «слабого Я»; степень дифференцирован-ности эмоциональной сферы личности; меры идентификации Я с ключевым Объектом; наличие проявлений механистического [«схематического»] мышления и др.), особенностях актуальной ситуации развития болезни (ситуация психосоматического симптомообра-зования, связанная с потерей Объекта либо угрозой такой потери, даже мнимой). По итогам клинической беседы выносилось экспертное «классифицирующее» решение: пациенты были отнесены к одной из 4-х групп -«психосоматический пациент»; «предположительно психосоматический пациент»; «предположительно соматический пациент»; «соматический пациент». Экспертами выступали авторы статьи. При согласованном мнении обоих экспертов пациенты строго классифицировались как «психосоматический» либо «соматический», в случае рассогласования мнений экспертов пациенты классифицировались как «предположительно» относящиеся к группе, название которой определялось в соответствии в оценкой эксперта, имеющего наибольший стаж работы в клинике психосоматических расстройств (около 20 лет). Дополнительным подтверждением вывода о «предположительном психосоматическом»

характере экспертной классификации являлось наличие в истории болезни клинически подтвержденного диагноза заболевания из перечня «чикагской (святой) психосоматической семерки» («Holy Seven» по F. Alexander).

Определенного рода дополнением к результатам клинической беседы являлась методика «Незавершенные предложения», адаптированная к настоящему исследованию с целью определения отношения пациентов в семи сферах (темы отношения к отцу; к матери, к семье, к себе, к друзьям, к лицам противоположного пола и сексуальные отношения), в каждой из которых оценивались четыре области взаимоотношений: семья, секс, межличностные взаимоотношения и самовос-приятие (всего в составе стимульного материала содержалось 28 незавершенных предложений). Анализ результатов обследования по методике проводился методом контент-анализа: каждое предложение характеризовалось как проявление положительного или отрицательного отношения к заданной теме, с последующим подсчетом частоты встречаемости позитивных и негативных высказываний по каждой теме, по каждой сфере и в целом по методике. Перечень тем и сфер с негативным содержанием и качественные характеристики текстов окончаний заданных предложений позволили уточнить в каждом случае значимые в психодинамическом плане сведения.

Дизайном исследования предусматривалось выполнение психодиагностического исследования «сплошным» методом по всем четырем методикам. Мотивирование пациентов на участие в исследовании осуществлялось в ходе первичной встречи, в которой достигалась договоренность обсуждения результатов психологической диагностики в ходе последующих встреч психотерапевтического и психокоррекционного характера. Психодиагностическое исследование пациентов проводилось в 2 сеанса, сбалансированных по степени трудоемкости методик: на первом сеансе проводилось обследование по методикам УСК и ИЖС, на втором - по методикам «Незаконченные предложения» и ISTA.

Всего массив эмпирических данных для последующей их статистической обработки составил 34 переменных (результаты обследования по всем шкалам методик УСК, ИЖС и ISTA - по 7, 8 и 18 шкалам соответственно; и индекс «классифицирующей» группы). На первом этапе проводились статистические

процедуры разделения испытуемых на группы на основании оценки меры сходства статистических результатов этого исследования - а posteriori, в соотнесении с данными клинической беседы с последующим подтверждением клинического статуса (основного диагноза). На этом этапе с помощью стандартной опции пакета SPSS ver.17.0 выполнялся линейный дискриминантный анализ (ЛДА). Оценка точности классификации проводилась при помощи кросс-проверки наблюдений в анализе (классифицирование каждого наблюдения дискриминантными функциями, рассчитанными по всем другим наблюдениям выборки, за исключением самого этого наблюдения).

Дальнейший анализ и графическое представление результатов проводились в плоскости двух наиболее информативных дискриминантных факторов (функций, DF) - DF1 и DF2 соответственно с построением внутригрупповых и межгрупповых двухмерных диаграмм рассеяния.

Одной из задач дискриминантного анализа является выявление различий в совокупностях данных по среднеарифметическому той или иной переменной (или линейной комбинации переменных) с целью возможного использования этой переменной (их комбинации) для предсказания принадлежности новых случаев к той или иной группе. В математическом плане такое решение заключается в определении линейных дискриминантных функций вида DFn = a + b1-x1 + b2x2 + ... + bmxm, представляющих собой фактически уравнения множественной регрессии, в которых переменные с наибольшими значениями регрессионных коэффициентов bm вносят наибольший вклад в дискриминацию случаев наблюдения. Поэтому для каждой классифицируемой группы были рассчитаны значения нормированных коэффициентов канонических DF по каждой переменной и были рассчитаны соответствующие уравнения.

Для последующего анализа выбирались случаи наблюдения, для которых наблюдалось совпадение результатов статистической и экспертной классификации случаев (то есть совпадение результатов процедуры статистической классификации с их кросс-проверкой, с одной стороны, и результатов экспертного «классифицирующего» решения, с другой). Численность общей выборки таких случаев составила 62 наблюдения, разделенных на две группы - «классические психосоматические расстройства (М=29) и «соматические рас-

стройства» (N2=33). Для этих случаев рассчитывались среднегрупповые первичные статистики по каждой методике.

Результаты обследования

и их обсуждение

По результатам клинической беседы и данным экспертной оценки распределение «классифицирующих» решений представлено следующим образом: «психосоматические»

пациенты - 24 человека, «предположительно психосоматические» пациенты - 10 человек (соответственно 70,6 % и 29,4 % численности выборки «психосоматических» пациентов Л^пс=34). Численность «соматических» и «предположительно соматических» пациентов составила 33 и 3 человека соответственно (91,7 % и 8,3 % их общей выборки численностью А^с=36). Обращает на себя внимание определенное расхождение в согласованности результатов экспертного «классифицирующего» решения: некоторая рассогласованность при классификации «психосоматических» пациентов и большая мера согласованности -для «соматических». Одним из объяснений этому является наличие у 33 пациентов заболеваний очевидно не психосоматического характера (хронического обструктивного бронхита и пневмоний, пороков сердца и различных форм аритмий, заболеваний печени и желчевыводящих путей и т. п.), что позволило экспертам классифицировать их однозначно как «соматических». Во всех трех случаях рассогласования у пациентов старше 45 лет в истории болезни в качестве сопутствующего заболевания указывался диагноз гипертонической болезни, а в клинической беседе у таких пациентов проявлялись отдельные признаки «психосоматического» типа. Именно такой характер распределения нозологий позволили определить численность выборки «соматических» пациентов в объеме 33 больных.

При оценке клинического статуса «психосоматических» пациентов было установлено, что в этой группе в историях болезни всех 24 пациентов указан диагноз заболевания, входящего в перечень «чикагской семерки». В этой выборке преобладали больные с диагнозом гипертонической болезни разной стадии (13 человек), с ишемической и с язвенной болезнью (7 и 4 человека соответственно). Кроме того, в историях болезни 5 «предположительно психосоматических» пациентов указаны такого же рода диагнозы в качестве основных либо сопутствующих (гипертоническая и

ишемическая болезни - у двух пациентов каждая, и в одном случае - диагноз бронхиальной астмы). В остальных пяти случаях указывались диагнозы заболеваний, не относящихся к этой «психосоматической семерке». Уточнение нозологической картины в группе «предположительно психосоматических»

больных позволило уточнить «классифицирующее» решение и уменьшить рассогласование между итоговыми экспертными оценками «психосоматических» пациентов в целом.

В то же время полученные различия в долях «психосоматических» и «предположительно психосоматических» пациентов, с одной стороны, и, с другой стороны, в соотношении «соматических» и «предположительно соматических» пациентов потребовало проведения оценки статистической значимости различий по критерию ф*-угловое преобразование Фишера. Полученные значения критерия ф*эмп = 2,35 с достоверностью /><0,05 позволяют считать различия в структуре полученных данных у всех «психосоматических» пациентов не случайными.

«Не случайный» характер таких различий потребовал сохранить при выполнении процедур ЛДА разделение общей выборки на 4 группы пациентов: «соматические» («1=33), «предположительно соматические» («2=3),

«психосоматические» («3=24) и «предположительно психосоматические» («4=10).

В то же время для получения групповых первичных статистик и оценки их различий у пациентов различных клинических групп признано целесообразным, во-первых, определить численность группы «соматических пациентов» в 33 случаях наблюдения, и, во-вторых, обоснованно увеличить численность группы «психосоматических пациентов» до 29 (присоединив к 24 пациентам «психосоматической» выборки 5 пациентов из «предположительно психосоматической» группы, имеющих диагнозы из перечня «чикагской семерки»). Другие 5 случаев из группы «предположительно психосоматических пациентов» из дальнейшего анализа были исключены.

Результаты дискриминантного анализа

Графическое представление результатов дискриминантного анализа данных экспериментального исследования во всех 4 группах пациентов представлено на рис. 1.

Обращает на себя внимание, что на двухмерном графике дискриминантных функций

четко отмечается близость (практически - до полного совпадения) расположения центроидов обеих «соматических» групп и очевидная удаленность от них центроидов обеих «психосоматических групп», к тому же и различающихся между собой расположением на графике. Вполне вероятно, что такой результат может объясняться, во-первых, малочисленностью «предположительно соматической» группы и, во-вторых, принципиальными отличиями в результатах пациентов «соматических» и «психосоматических» групп, а также определенной дискриминативностью результатов пациентов обеих «психосоматических» групп, в-третьих.

Оценка точности прогнозирования отнесения пациентов к той или иной группе на основании соотнесения с данными кросс-проверочной выборки свидетельствуют о достаточно высокой информативности и прогностическом потенциале полученной дискриминантной модели (табл. 1).

Всего классифицировано правильно 81,4 % исходных и 61,4 % перекрестно прове-

ряемых сгруппированных наблюдений, результаты которых представлены в значениях баллов по шкалам методик УСК, ИЖС и 18ТЛ. Погрупповой анализ исходных результатов показывает, что полученная модель ЛДА хорошо дифференцирует «психосоматических» и «соматических» пациентов от пациентов с «вероятностной» классификацией. В то же время анализ кросс-проверочных данных свидетельствует о снижении дискриминантной способности этой модели в отношении «соматических» пациентов и инверсию (фактически - утрату) такой способности в отношении «предположительно психосоматических» пациентов. Другими словами, исключение из «соматической» выборки хотя бы одного случая увеличивает вероятность ошибочной классификации нового случая почти вдвое (с 18,2 % до 40,4 %, т. е. с одного до двух случаев из пяти). В свою очередь, исключение какого-либо одного «предположительно психосоматического» случая из их выборки резко снижает точность их классификации, прежде всего - в сторону (ги-

Рис. 1. Двухмерная диаграмма рассеяния результатов исследования всех групп «психосоматических» и «соматических» пациентов (график центроидов групп, рассчитанных по результатам методик УСК, ИЖС и ^ТД)

Таблица 1

Прогностическая точность дискриминантной модели дифференцирования пациентов «психосоматических» и «соматических» групп (по результатам обследования методиками УСК, ИЖС и ^ТД)

Данные Оценка Группа Предсказанная принадлежность к группе Итого

1 2 3 4

Исходные Частота, абс.(%) 1 22 (91,6) 1 (4,2) 0 (0) 1 (4,2) 24

2 4 (40,0) 6 (60, 0) 0 0 10

3 0 0 27 (81,8) 6 (18,2) 33

4 0 0 1 (33,3) 2 (66,7) 3

Кросс- проверочные Частота, абс.(%) 1 20 (83,3) 2 (8,3) 1 (4,2) 1 (4,2) 24

2 6(60,0) 3 (30,0) 0 1(10,0) 10

3 0 0 20 (60,6) 13 (40,4) 33

4 0 0 2 (66,7) 1 (33,3) 3

пер?)диагностики новых случаев как истинно «психосоматических». Полученные данные свидетельствуют, что результаты обследования пациентов этой группы относительно более «размытые», но с тенденцией к интерпретации их как более «психосоматических». Отметим, что такие результаты ЛДА послужили дополнительным аргументом в пользу возможности включения в «психосоматическую» выборку 5 «условно психосоматических» случаев наблюдения (пациентов с «психосоматическими» диагнозами, отнесенных к этой группе по результатам экспертной классификации).

В рассчитанных линейных дискриминантных уравнениях вида = а + ЪуХ\ + Ь2-х2 + ... + Ьт-хт (не приводятся в виду их значительной длины при т=33) были определены переменные с наибольшими значениями нормированных коэффициентов Ьт канонических Д^, вносящие наибольший вклад в дискриминацию случаев наблюдения. В числе таких переменных, прежде всего, показатели по шкалам методики КТА (по 10 шкалам из 18).

Таким образом, результаты ЛДА достаточно надежно подтверждают результаты «классифицирующих» экспертных решений, особенно в части определения пациентов «чистых» групп: «психосоматические» и «соматические» больные. Поэтому сформированные с учетом результатов ЛДА выборки «психосоматических» и «соматических» пациентов можно считать относительно гомогенными и репрезентативными, а рассчитанные данные по нормированным коэффициентам канонических дискриминантных функций позволяют выде-

лить наиболее информативные психодиагностические данные (в плане их потенциала для дифференцирования «психосоматических» и «соматических» вариантов заболеваний).

Результаты обследования по методике «Я-структурный тест» Г. Аммона При оценке средних значений по шкалам методики Г. Аммона в «психосоматической» и «соматической» выборках были получены различия, достоверность которых определялась по /-критерию Стьюдента, рассчитанному с учетом показателя степеней свободы для исследуемой выборки («=62) К=2,00 р < 0,05 при двух хвостах распределения (табл. 2, представлены только данные о различии среднегрупповых результатов).

Обращает на себя внимание, что у «психосоматических» пациентов на фоне в целом согласованных показателей конструктивности гуман-функций Я установлены достоверно более высокие показатели по всем шести шкалам их дефицитарности и по четырем шкалам их деструктивности.

Преобладание дефицитарной и деструктивной тревоги у «психосоматических» больных отражает наличие у них большего напряжения адаптивных функций организма, с высокой угрозой необратимых соматических изменений.

При этом дефицитарный страх проявляется неспособностью в целом «почувствовать» свой и чужой страх, проявляющейся недооценкой либо игнорированием объективной опасности, исключением ее из рациональной переработки, что, как правило, обнаруживает

Таблица 2

Среднегрупповые значения по шкалам «Я-структурного теста» Г. Аммона у «психосоматических» и «соматических» пациентов и оценка достоверности их различий по ^-критерию Стьюдента

№ п/п Наименование функций «Я-структурного теста» Аммона Полученные значения в группах Различия по /-критерию

«психосоматика» «соматика»

1 Дефицитарный страх (С3) 5,0 3,4 р< 0,05

2 Деструктивная тревога (С2) 3,6 1,7 р< 0,005

3 Дефицитарная агрессия (А3) 5,0 3,3 р< 0,05

4 Деструктивная агрессия (А2) 6,1 4,8 р< 0,05

5 Дефицитарное внешнее Я-отграничение (О3) 6,1 3,5 р< 0,01

6 Деструктивное внешнее Я-отграничение (О2) 5,6 3,4 р< 0,05

7 Дефицитарное внутреннее Я-отграничение (0'3) 7,1 4,5 р< 0,005

8 Дефицитарный нарциссизм (N3) 4,6 1,9 р< 0,005

9 Деструктивный нарциссизм (N2) 5,4 2,6 р< 0,005

10 Дефицитарная сексуальность (83) 3,5 1,7 р< 0,005

себя в стремлении к поиску экстремальных ситуаций с целью ощутить реальную жизнь с ее эмоциональной наполненностью. Дефицитарный характер восприятия страха других людей приводит к сглаживанию отношений и эмоциональному неучастию, неадекватности в оценках действий и поступков окружающих.

Деструктивная тревога проявляется неадекватной переоценкой реальных угроз, трудностей; плохой организованностью и склонностью к панике в ситуации опасности, дезинтегрирующей поведение вследствие переоценки опасности и нарушению эмоциональной регуляции деятельности в целом. Отмечается боязнь установления новых контактов и доверительных отношений; страхом перед авторитетами; неспособностью обращаться за помощью и поддержкой в трудных ситуациях. В психосоматическом плане деструктивность тревоги сопровождается чрезмерной выраженностью телесных вегетативных компонентов эмоциональных реакций.

Более высокие значения показателей де-фицитарной агрессии у «психосоматических» больных являются следствием раннего запрета на реализацию их потенциала активности, поиска Объекта и взаимодействия с ним. Такая дефицитарность проявляется неспособностью к установлению контактов и отношений с окружающими, избеганием дискуссий и ситуаций «соперничества», альтруистичностью и жертвенностью, неспособностью брать на себя какую-либо ответственность и принимать решения.

Деструктивная агрессия как следствие реактивного переформирования изначально конструктивной агрессии вследствие особых неблагоприятных условий в первичной группе (как правило, в родительской семье) представляет собой определенную деформацию способности к деятельному, активному взаимодействию с окружающим миром, людьми и предметами. В поведении деструктивная агрессия проявляется склонностью к разрушению контактов и отношений (вплоть до неспровоцированных проявлений насилия и «силового» решения проблем, вербализации своего гнева, разрушительными действиями или фантазиями на эту тему). В случаях невозможности разрядки такой агрессии на внешнем Объекте, она может направляться на собственную личность (саморазрушающее, аутоагрессивное и суицидальное поведение, социальная запущенность и др.).

В концепции динамической психиатрии, на положениях которой построен «Я-структурный тест» Г. Аммона, выраженность дефицитарного и деструктивного внешнего Я-отграничения в самом общем смысле рассматривается как проявления недостаточности внешней границы «Я» и расстройства «внешней» регуляции отношений личности с действительностью (фактически - нарушения взаимодействия с окружающей группой и событиями внешнего мира). В поведении неразвитость внешней границы проявляется гиперадаптацией к внешней среде, трудностями установления и контроля межличностной дистанции, чрезмерной зависимостью и ориентацией от внешнего окружения; неспособностью рефлексировать и отстаивать собственные интересы и цели («неспособностью говорить «НЕТ»); трудностями дифференциации своих и чужих чувств и переживаний; сомнениями в правильности самостоятельно принимаемых решений и действий, а также «хамелеоноподобным» жизненным стилем в целом.

Деструктивное внешнее Я-отграничение выражается в «выстраивании барьера», препятствующего продуктивной коммуникации с предметным миром. Это проявляется избеганием контактов, нежеланием вести конструктивный диалог; неприятием проблем окружающих и нежеланием «подпускать» их к своим проблемам; гиперконтролем за проявлениями собственных чувств и реактивной неприязнью к чужой эмоциональной экспрессии; ощущением «эмоциональной пустоты» и недостаточным пониманием сложностей межличностных отношений.

Дефицитарность внутреннего Я-отграни-чения у «психосоматических» больных понимается как недостаточная сформированность внутренней границы «Я», которая в норме возникает в процессе структурной дифференциации психического и знаменует собой возможность формирования подлинно автономного «Я».

Как следствие, слабость внутренней границы «Я» выражается склонностью к чрезмерному фантазированию, необузданной мечтательности, при которых воображаемое едва может быть отделено от реальности и контролируемо субъектом. Поведение в целом непоследовательно, зачастую хаотично и несоразмерно наличной жизненной ситуации.

Выраженный дефицитарный нарциссизм у «психосоматических» больных понимается

как снижение способности формировать целостное отношение к себе, дифференцировать и развивать представления о собственной личности, своих способностях и возможностях, реалистично оценивать себя. Такой вид нарциссизма представляет собой рудиментар-ность чувства собственной достаточности и автономии, что проявляется низкой самооценкой, субмиссивностью, проблемами установления и поддержания «полноценных» межличностных контактов и отношений с окружающими без ущерба своим интересам и жизненным планам, а также бедностью эмоциональных переживаний. Наблюдаются

трудности идентификации собственных мотивов, желаний и принципов, и, как следствие, «растворение» в нормах, ценностях и потребностях ближайшего окружения.

Деструктивный нарциссизм понимается как искажение возможности личности реалистично ощущать, воспринимать и оценивать себя. Развиваясь в процессе деформированных симбиотических отношений, такой нарциссизм вбирает в себя преэдипальный опыт негативных межличностных взаимодействий и фактически представляет собой реактивное защитное переживание ощущения недостаточности родительского отношения к растущему «Я» ребенка. На поведенческом уровне деструктивный нарциссизм проявляется: неадекватной оценкой себя; боязнью близких отношений с окружающими; искаженным восприятием других и чрезмерной настороженностью в общении с ними, нетерпимостью к критике, низкой толерантностью к фрустрациям. Отмечается чувство враждебности к окружающим (вплоть до параноидных реакций), потребность в подтверждении своей значимости и ценности, а также склонность к построению аутистического мира.

Дефицитарная сексуальность «психосоматических» пациентов понимается как задержанная в своем развитии Я-функция сексуальности и является следствием генерализованного запрета на любые проявления сексуальной активности. Последнее проявляется декларированием и соблюдением отказа от реальных сексуальных контактов, вступление в которые возможно лишь под сильным прессингом вынуждающих на то внешних обстоятельств. По сути, речь идет о непринятии своей и чужой телесности. Для поведенческих проявлений дефицитарной сексуальности характерна невысокая оценка своего телесного образа и своей сексуальной привлекательно-

сти, равно как и склонность обесценивать сексуальную привлекательность других. Наблюдается нарушение способности ощущать межличностную, интерсубъектную и гендерно-половую основу собственно сексуальных действий: сексуальность не воспринимается необходимым компонентом человеческого общения и, как следствие, не может быть адекватно интегрирована в межличностные отношения.

Таким образом, «психосоматическим»

больным свойственна дисгармоничность

Я-структуры, проявляющаяся достоверно более высокой дефицитарностью у них гуман-функций страха, агрессии, нарциссизма , сексуальности, внешнего и внутреннего Я-отгра-ничения, а также деструктивности тревоги, агрессии, нарциссизма и внешнего Я-отграничения. Выявленные данные хорошо иллюстрируют теоретические данные о характере имеющегося у них нарушения субъ-ект-объектных отношений, проявлений психологического дизонтогенеза, наличия патогенных детско-родительских отношений.

Результаты обследования по опроснику

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

«ИЖС» («Индекс жизненного стиля»)

Распределение среднегрупповых значений напряженности психологических защит (в соответствии с результатами обследования по шкалам методики ИЖС) у «психосоматических» и «соматических» больных представлено на рис. 2.

Обращает на себя внимание, во-первых, сходство рисунка «профиля» психологических защит (ПЗ), наиболее интенсивно функционирующих у пациентов обеих групп - доминирование ПЗ «Проекция», «Отрицание», «Интеллектуализация» и «Регрессия», и, во-вторых, несколько более выраженные показатели общего уровня напряженности ПЗ у «психосоматических» пациентов (44,9±6,1 против 38,1±4,2, р<0,05).

Доминирование и несколько большая выраженность ПЗ «Проекция» у «психосоматических» пациентов свидетельствует, что они в большей мере, чем «соматические» больные идентифицируют себя с Объектом, проецируют свои чувства, осознают их с помощью Объекта. При этом негативный, социально малоодобряемый контекст испытываемых пациентом чувств (в частности, агрессивность) нередко приписывается окружающим, чтобы оправдать в своих глазах собственную агрессивность или недоброжелательность.

'Оірицание1'

"Проекция"

1 руппа - Психосоматические сольные

Ш 7 группа - Сомлтичегкир бпльные

Рис. 2. Средние значения по шкалам методики «Индекс жизненного стиля» в двух группах пациентов

Психологическая защита по типу «Отрицания» как онтогенетически наиболее ранний в силу этого более примитивный механизм защиты проявляется отказом принять существующие неприятности, а любые негативные проявления внимания со стороны окружающих блокируются уже на стадии их восприятия. Как следствие, доминирование этой ПЗ может приводить к полному игнорированию существования проблемы и отказу от попыток ее решения.

Напряженность ПЗ «Регрессия» отражает наличие «слабости» и нестабильности «Я», на фоне которых в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования. Лица с доминированием этой ПЗ реагируют на стресс, вызванный ростом межличностных конфликтов и напряженностью, развитием болезни, в том числе, и психосоматической, что позволяет низвести решение субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившихся ситуациях действия, в том числе и за счет соматизации.

Для ПЗ «Интеллектуализация» характерно развитие в период формирования «Я» для отграничения и сдерживания эмоции ожидания или предвидения из опасения и страха пережить разочарование. Характерный для этой ПЗ чрезмерно «умственный» способ преодоления конфликтной или фрустрирующей ситуации, проявляющийся в использовании

логических установок и манипуляций даже на фоне не подтверждающих их убедительных доказательств, позволяет блокировать переживания в неприятной или субъективно неприемлемой ситуации. При этом способе защиты нередко наблюдаются очевидные попытки снизить ценность недоступного для личности опыта.

Таким образом, качественная характеристика спектра ПЗ и их напряженности непротиворечиво объясняет возможные причины формирования психосоматического статуса больных, однако отсутствие принципиальных различий в спектре ПЗ у обследованных пациентов обеих группах не позволяет рассматривать полученные данные в дифференциально-диагностической плоскости.

Результаты обследования

по опроснику «Уровень субъективного

контроля» (УСК)

Изучение направленности локуса контроля - личностной характеристики, описывающей меру восприятия себя как активного субъекта собственной деятельности либо пассивного объекта действия других людей и внешних обстоятельств, у «психосоматических» и «соматических» больных свидетельствует об отсутствии принципиальных различий по большинству шкал методики УСК, за исключением шкалы интернальности в области производственных отношений (рис. 3). В то же время несколько большая (р<0,05) ин-тернальность «соматических» больных в этой сфере (7,5±1,4 против 5,9±1,8 у «психосома-

тических» пациентов) на фоне из в целом более высокой интернальности не находит своего объяснения с точки зрения изучения особенностей личности при психосоматических расстройствах.

Представляется, что полученные различия имеют скорее статистическую, нежели клиническую природу, и не приближают к пониманию роли личностных факторов риска психосоматических расстройств.

Результаты обследования по методике «Незавершенные предложения» Результаты контент-анализа данных, полученных при обследовании по методике «Незавершенные предложения» в виде показателей частоты, проявляющихся в высказываниях пациентов позитивного и негативного отношения к объектам исследуемых сфер, представлены в табл. 3.

Данные результатов свидетельствуют, что у «психосоматических» пациентов частота встречаемости негативного отношения к отцу и к сексуальным отношенияч достоверно

больше (р<0,001 по критерию ф*-угловое преобразование Фишера), чем частота позитивного отношение в этих сферах (отметим, что в группе «соматических» пациентов эти соотношения имеют противоположный характер).

Следует отметить также и «инверсив-ность» результатов в обследованных группах по отдельным сферам отношений: преобладание негативного отношения к отцу, к себе, к противоположному полу и сексу у «психосоматических» пациентов, и доминирование позитивного отношения в этих сферах - у «соматических» больных.

Полученные данные позволяют определить сферы конфликтного напряжения у «психосоматических» пациентов - отношение к Объекту (отцу), нарушения отношения к себе и самоотношения в целом (в совокупности с вышеописанными данными - гуман-функций Я), проблемы в межличностных отношениях и в отношениях с противоположным полом (включая сексуальные).

Качественная характеристика дискурсов

Ио Ид Ин Ис Ип Им Из

—О— 1 группа -психосоматические больные —■— 2 группа - соматические больные

Рис. 3. Средние значения показателей по шкалам методики «Уровень субъективного контроля» у пациентов двух групп: Ио - интернальность общая; Ид - интернальность в области достижений; Ин - интернальность в области неудач; Ис - интернальность в семейной сфере; Ис - интернальность в производственной сфере; Им - интернальность в сфере межличностных отношений;

Из -интернальность в сфере здоровья

Таблица 3

Показатели частоты встречаемости позитивного и негативного отношения к различным сферам по методике «Незавершенные предложения»

№ п/п Сфера взаимоотношений Психосоматические больные Соматические больные

Полярность отношений

Позитивное Негативное Позитивное Негативное

1 Отношение к отцу 43 73 75 45

2 Отношение к матери 75 41 70 46

3 Отношение к себе 53 67 64 40

4 Отношение к друзьям 106 9 100 14

5 Отношение к противоположному полу 52 66 65 47

6 Сексуальные отношения 41 75 75 40

7 Отношение к семье 80 33 81 34

«психосоматических» пациентов показывает, что их высказывания достоверно чаще связаны с переживанием распада родительской семьи, с нарушенными отношениями с противоположным полом, что свидетельствует о переживаниях «потери значимого объекта». Так, при негативном отношении к отцу, предложения «думаю, что мой отец...» испытуемые часто заканчивали утверждениями типа: «...живет сам для себя», «...редко уделяет время семье», «...редко меня видел, редко был трезвым», «думаю, что мой отец, если бы захотел, мог жить с нами». При негативном отношении к противоположному полу, к семье и к сексуальным отношениям встречаются высказывания «считаю, что большинство девушек... плохо воспитаны», «большинство женщин... любят только себя», «если бы у меня была нормальная половая жизнь., я бы меньше болел», «супружеская жизнь кажется мне... тяжелым испытанием» или «моя семья обращается со мной как с . со спонсором», что подтверждает ранее изложенные данные взаимосвязи психосоматических нарушений с утратой значимого Объекта, конфликтными диадными отношениями, с нарушениями прегенитального развития, с нар-циссической обиженностью (нарциссическим конфликтом) и защитной агрессией (агрессивным конфликтом).

Таким образом, четко проявляются различия в качественной информативности «классических» тестовых психодиагностических методик (УСК и ИЖС), с одной стороны, и «психоаналитически» ориентированных методик (построенной на основе психодинамической теории Г. Аммона методики 18ТЛ и имеющей полупроективный характер методика «Незавершенные предложения»), с другой. Вторая группа методик дает возможность получить данные, интерпретация которых в психодинамическом ключе позволяет доказать и объяснить природу психосоматического нарушения, выделить роль личностных факторов в ее формировании.

Выводы

1. Психодинамический подход наиболее целостно рассматривает личность «психосоматического» больного, ее особенности в системе факторов этиопатогенеза психосоматического нарушения, проявляющегося в актуализации внутриличностного конфликта, слабости структуры «Я», незрелости субъект -объектных отношений.

2. Результаты клинико- и экспериментально-психологического исследования показывают, что «психосоматическим» больным свойственна дисгармоничность Я-структуры, проявляющаяся в достоверно более высокой выраженности: функции дефицитарного страха, дефицитарной агрессии, дефицитарной сексуальности, дефицитарного внутреннего Я-отграничения, дефицитарного и деструктивного нарциссизма, дефицитарного и деструктивного внешнего Я-отграничения, и деструктивной тревоги, а также в несколько более ярко выраженной актуальности внутрилично-стного конфликта, проявляющегося более высоким общим уровнем напряженности психологических защит.

3. Нарушенное субъект-объектное взаимодействие у «психосоматических» пациентов проявляется в дисгармоничности функции Я-отграничение, нарциссизме и сексуальности, что отражается в их высказываниях наличием достоверно более часто выявляемой у них непреодоленной эмоционально значимой психотравмирующей ситуации «потери Объекта» с выраженным негативным отношением к Объекту привязанности.

Литература

1. Аммон, Г. Психосоматическая терапия /Г. Аммон. - СПб.: Изд-во «Речь», 2000. -238 с.

2. Аммон, Г. Динамическая психиатрия /Г. Аммон. - СПб.: Изд. ПНИ им. В.М. Бехтерева, 1995. - 200 с.

3. Бурлачук, Л.Ф. Психодиагностика / Л. Ф. Бурлачук. - СПб. : Питер, 2008. - 352 с.

4. Вассерман, Л.И. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией / Л.И. Вассерман, Е.А. Трифонова, В.Л. Федорова // Сибирский психологический журнал. - 2008. -№ 27.

5. Вассерман, Л.И. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение / Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова. - СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр «Академия», 2004. - 736 с.

6. Вассерман, Л.И. Психологическая диагностика и коррекция в соматической клинике: научно-практическое руководство / Л.И. Вассерман, Е.А. Трифонова, О.Ю. Щелкова. - СПб.: Речь, 2011. - 271 с.

7. Сравнительное исследование структуры личности у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами с пози-

ций психодинамической концепции личности Г. Аммона / Б.Д. Карвасарский, Е.А. Коло-тильщикова, Т.А. Караваева и др. // Вестник ЮУрГУ. Серия Психология. - 2011. - № 18 (235). - С. 104-110.

8. Штрахова, А. В. Психодинамический аспект исследования структуры личности как фактора риска психосоматических нарушений / А.В. Штрахова, Е.В. Куликова // Вестник ЮУрГУ. Серия «Психология». -2012. - Вып. 18. - №31 (290). - С. 97-104.

9. Щелкова, О.Ю. Задачи психологиче-

ской диагностики в клинической медицине / О.Ю. Щелкова //Вестник ЮУрГУ. Серия «Психология». - 2008. - № 32 (132). - С. 81-90.

10. Я-структурный тест Аммона. Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне: пособие для психологов и врачей / Ю.Я. Тупицын, В.В. Бочаров, Т.В. Алхазова и др. - СПб., 1998. - 70 с.

11. Ammon, G. Psychoanalyse und Psychosomatik / G. Ammon. - Eschborn bei Frankfurt am Main: Klotz., 1998. - S. 368.

Поступила в редакцию 30.11.2012 г.

Штрахова Анна Владимировна. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической психологии, Южно-Уральский государственный университет.

Shtrahova Anna V. Candidate of Medical Sciences, associate professor of clinical psychology, South Ural State University. South Ural State University.

Куликова Екатерина Вячеславовна. Магистр факультета психологии, Южно-Уральский государственный университет.

Ekaterina V. Kulikova. The master of Faculty of Psychology, South Ural State University.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.