CC BY
503сутствием механизма освидетельствования ребенка и на этом основании перевода в коррекционную группу.
Резюмируя вышесказанное, хочется еще раз подчеркнуть, что главное условие инклюзии - включение всех образовательных сервисов, согласно потребностям обучающихся детей. Качество обучения и воспитания дошкольников с ОВЗ в условиях совместного обучения будет высоким, если будут обеспечены следующие условия организации:
S педагогический процесс будут осуществлять подготовленные педагоги и специалисты в области коррекционной педагогики;
S обязательным будет проведение мониторинга и психологической диагностики, которые позволят определить актуальный профиль группы и оптимальную образовательную программу, независимо от пролицензированной в учреждении;
S механизм проведения психолого-медико-педагогического консилиума и создания на его основе локальных актов позволит коллегиально принимать административные решения по созданию парциальных и адаптационных программ. Координированные действия педагогов под патронатом коррекционных педагогов, позволят своевременно регулировать все двигательные, эмоциональные и образовательные нагрузки, осуществлять психолого-педагогическое сопровождение и контролировать нервно-психическое состояние и работоспособность детей.
Ю.А. Фесенко
доктор медицинских наук, профессор кафедры коррекционной педагогики и коррекционной психологии, Ленинградский государственный университет им. А.С. Пушкина
М.И. Лохов
доктор биологических наук, старший научный сотрудник,
НИИЭМ РАМН Е.В. Фесенко кандидат медицинских наук, главный врач СПб ГБУЗ Городская детская поликлиника № 19
Психодиагностические и психокоррекционные методы при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей
«Непоседа Фил», «плохой хороший ребенок», «сорвиголова», «чужой среди своих», «егоза», «шалун» - это всё о них, о детях с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (attention-deficit hyperactivity disorder - ADHD - англ.). И это о них: «вполуха слушает, но все запоминает», «на лету схватывает», «сверхспособный, но...», «талантливый». Так что же это за дети? На наш взгляд, выражение «плохой хороший ребенок» (именно без запятой!) больше всего подходит для характеристики таких детей.
В природе нет добра и зла, нет хорошего или плохого. Все эти категории привнесены исключительно человеком и, вероятно, это была та самая первая граница, которая отделила людей друг и от друга, и от природы. В социальном и психологическом плане деление на категории «плохой - хороший» производится исходя из сравнения со среднестати-
51
стической «нормальной» личностью. Понятие «норма» настолько неопределенно и размыто, что его не берется определить ни один учебник психологии. Неслучайно понятия нормы и здоровья являются предметом многовековых изысканий ученых и философов.
Это понятие стоит в одном ряду с такими категориями, как организм, органическое целое, развитие, поведение, деятельность, свобода, сущность, сложное противоречие, гармония. Ведь еще Сократ сказал: «Здоровье - не всё, но всё без здоровья - ничто». Неудивительно поэтому, что центральными понятиями медицины служат понятия здоровья и болезни.
В контексте изучения СДВГ, как и других пограничных расстройств, к которым этот синдром относится, здоровье, с нашей точки зрения, следует рассматривать как относительно совершенную и устойчивую форму жизнедеятельности, обеспечивающую экономичные оптимальные механизмы приспособления к окружающей среде и позволяющую иметь функциональный резерв, используемый для ее изменения. Учитывая роль мозаичности в работе живой многоуровневой системы, имеющей автономные программируемые элементы, не будет преувеличением сказать, что здоровье - это жизнедеятельность, минимально ограниченная в своей свободе. Под свободой в данном случае в первую очередь понимается свобода выбора способов, форм и масштабов реагирования. И это последнее крайне важно для психического здоровья человека.
Говоря о пациентах с СДВГ, отметим: при всем том, что является их преимуществом - активность, жизнерадостность и оптимизм, острый ум и находчивость, чувство юмора, а зачастую - талантливость в изобразительном искусстве и в музыке, они страдают от того, что не могут до конца реализовать свой потенциал, отвергаются сверстниками, становятся обузой для воспитателей, преподавателей и, как это ни удивительно, для близких. Они - изгои для социального окружения! И это - умные и талантливые дети! Вот такой парадокс.
Как уже неоднократно было показано (Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю., 2003; Фесенко Е.В., 2009; Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А., 2010; Фесенко Ю.А., 2010; Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А., 2011), основой развития СДВГ служит минимальная дисфункция мозга (МДМ), поскольку одним из главных сопутствующих признаков МДМ, кроме речевой патологии, является нарушение внимания и гиперактивность. Как указывалось Тржесоглавой (Тржесоглава З., 1986), такие отклонения наблюдались более чем у 80 % обследованных ею детей с МДМ. Когда в конце 80-х - начале 90-х гг. в США количество детей с такими нарушениями в некоторых штатах достигло 15-20 % от общего числа детей раннего школьного возраста, разработчиками очередной классификации болезней в отдельную нозологическую единицу был выделен СНВГ - синдром нарушения внимания с гиперактивностью (Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям Американской ассоциации психиатров 1994 года - DSM-IV), позже переименованный в синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Это была механическая подмена понятий, учитывая, что МДМ служит основой не только СДВГ, но и других монополярных пограничных психических расстройств (Фесенко Ю.А., 2007).
52
Следует всё же говорить о том, что СДВГ является следствием, продолжением МДМ, сначала в виде невропатии (первичного проявления «нервной слабости», по А.И. Захарову) (Захаров А.И., 1988), которая в виде невропатии ограничена лишь возрастными рамками, так как диагноз считается правомочным до 4-5-летнего возраста (Ковалев В.В., 1995), и уже у детей дошкольного и школьного возраста клиническая картина данной патологии разворачивается в «классическом» варианте синдрома дефицита внимания и гиперактивности, что связано с предъявлением таким детям первых серьезных требований в русле целенаправленной деятельности (наиболее уязвимой у них).
О комплексном способе лечения детей с СДВГ говорится в достаточно большом количестве работ (Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю., 2003; Фесенко Е.В., 2009; Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А., 2010, 2012; Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А., 2011), подчеркивая важность и клинических, и инструментальных методов диагностики, результаты которых важны для выбора оптимальной терапевтической тактики.
В новом способе лечения, применяемом нами, огромное значение имеют психодиагностические и психокоррекционные методы.
В нейропсихологическом исследовании тщательно изучается анамнез с целью выявления острых и хронических психогений, определяется уровень психосоциального стресса, а также степень эмоционально-социальной поддержки с помощью опросника Паркера «Отношение родителей к Вам». В тестировании используются базовые опросники Кэт-тела, Айзенка, Личко, Мельникова-Ямпольского и личностный опросник института им. Бехтерева (ЛОБИ). Указанные тесты применяются для выяснения психологического статуса подростков и родителей больных детей. Для тестирования детей используется тест Люшера (Собчик Л.Н., 1990), Керна-Йерасика, фрагменты Гейдельбергского теста, что позволяет определить уровень социальной адаптации детей, степень «школьной зрелости», развития навыков речи, письма и чтения и оценить степень развития памяти ребенка. Кроме этого, в последние годы нами активно применяются следующие экспериментально-психологические методы: опросник «Агрессивности и враждебности» А. Buss, А. Durkey (1957); Шкала явной тревожности CMAS A. Castaneda, B.R. McCandless, D.S. Palermo (Прихожан А.М., 2002); опросник «Страхи», А.И. Захарова (2004).
Изучаются показатели внимания: поддерживаемое внимание исследуется с помощью корректурной пробы, направленное внимание изучается в субтесте «кодирование» пробы Векслера во фрагменте теста Равенна - уровень внимания. Проводятся исследование памяти («Тест 10 слов»), оценка интеллектуального развития (Панасюк А.Ю., 1973): показатели вербального и невербального интеллекта.
У детей младшего возраста (до 6 лет) перечисленные выше методики тестирования оказались недостаточными для оценки памяти, и для этой цели используется специально разработанная в НИИЭМ РАМН (Лохов М.И., Степанов И.И., 1988) обучающая методика тестирования опосредствованного запоминания. Используются 24 цветных изображения (картинки) предметов, хорошо знакомых ребенку, размером 6 на 6 см. В
53
первой серии, которая рассматривается как обучающая, применяются шесть пар изображений сходных по назначению предметов (например, варежки-шапка и т. д.). Во второй серии, которая следует через некоторый интервал времени после первой и рассматривается как основная, применяются шесть пар изображений разных по назначению предметов (например, домик-сапоги и т. п.). В каждой серии пара картинок показывается на пять секунд, а затем предъявляется только первая картинка пары. Ребенок должен в течение пяти секунд назвать вторую картинку пары. Результаты второго теста считаются основными, так как испытуемый действует самостоятельно и может использовать или не использовать опыт, полученный в первой серии (на сходных изображениях). Полученные данные обрабатываются на ЭВМ по программе нелинейного регрессионного анализа.
Семейное тестирование основывается на результатах, полученных при использовании опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) В.В. Юстицкиса, Э.Г. Эйдемиллера (1990, 1999), шкалы оценки семейной адаптации и семейной сплоченности FACES-3 (Олсон Д. - по Черникову Д.А., 2001), индивидуально-типологического опросника (детский и взрослый вариант) Л.Н. Собчик (1990), вербально-фрустрационного теста (детский и взрослый вариант) Л.Н. Собчик (2002), просника копинг-стратегий детей школьного возраста Никольской И.М. и Р.М. Грановской (2006), копинг-теста WCQ («Опросник о способах копин-га») Р. Лазаруса и С. Фолькман (1984) (адаптированном коллективом исследователей под руководством Л.И. Вассермана из НИПИ им. В.М. Бехтерева).
Для выявления гиперактивности у обследуемых детей нами применяются диагностические критерии СдВг по классификации DSM-IV (Barkley R.A., 2002). Кроме этого, мы используем критерии гиперактивности, предложенные американскими психологами П. Бейкер и М. Алворд (Лю-това Е.К., Монина Г.Б., 2000).
Используется также структурированный опросник родителей больного ребенка (Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., 1993; Зава-денко Н.Н., 2000), позволяющий подробно оценить его состояние и поведение. Опросник содержит перечень вопросов по 72 симптомам, которые могут наблюдаться при мДм. Анкеты, заполненные родителями пациента, оцениваются в баллах (0 - симптом отсутствует, 1 - выражен мало, 2 - выражен значительно, 3 - выражен очень сильно). Вопросы сгруппированы по шкалам: церебрастенические симптомы, психосоматические нарушения, тревожность, страхи и навязчивости, двигательные нарушения, нарушения устной речи, внимание, эмоционально-волевые нарушения, нарушение поведения, агрессивность и реакции оппозиции, трудности школьного обучения и нарушения чтения и письма (для детей старше 7 лет). Оценки характеристик поведения ребенка по этим шкалам суммируются, а затем делятся на количество вопросов в каждой группе.
Психологический анализ свидетельствует о достаточной роли психогенных факторов в формировании СДВГ у обследованных детей. Имеют значение и конфликты в семье, и злоупотребление алкоголя родителями,
54
и постоянные семейные конфликты, и потеря близких. Важным оказалось нарушение эмоционального контакта с родителями, ближайшим социальным окружением (одноклассники, преподаватели, приятели пациентов).
В психофизиологических исследованиях были выявлены нарушения опосредствованного запоминания в 40 %, нарушения краткосрочного запоминания в 60 %, неустойчивость внимания в 70 %. При исследовании памяти («Тест 10 слов») выявлено, что отличий от нормы в количестве запоминаемых слов нет, хотя при отсроченном воспроизведении пациентами называлось достоверно меньшее количество слов по сравнению с нормой.
Исследование интеллекта детей, страдающих СДВГ, по методике Векслера, адаптированной А.Ю. Панасюком (Панасюк А.Ю., 1973), показало, что средний балл общего интеллектуального показателя статистически значимо не отличался от контроля, но имела место неравномерность развития: цифры вербальной (ВИ) и невербальной (НИ) части разнятся. У детей с речевыми нарушениями и с гиперактивностью ВИ ниже на 12-25 единиц в среднем, чем НИ. Оценки за выполнение отдельных субтестов были ниже нормы.
В большинстве случаев у детей отмечено полное отсутствие критики к нарушению собственного поведения и другим проявлениям заболевания. Единственное, что волновало некоторых больных детей - это страхи (темноты, одиночества, школы и т. п.) и частые кошмарные сновидения. Анамнестические данные также показывали нарушения засыпания и сна (75 %).
Цветовой тест Люшера (восемь цветов) показал, что большинство детей в качестве пары первых цветов выбирали фиолетовый и красный или (практически с равной вероятностью) фиолетовый и желтый, что характеризует быструю и чрезмерную возбудимость, быструю утомляемость и чрезмерное развитие фантастических представлений. В качестве последних двух цветов ряда выбирались серый и черный, что характеризует повышенную эмоциональную активность в качестве компенсации социальных деприваций, а также желание избежать чувства одиночества и обособленности.
По данным опросника Паркера, у 55 % обследованных пациентов отмечены выраженные нарушения взаимоотношений с родителями. У них был достоверно выше уровень психосоциального стресса и достоверно ниже нормы уровень эмоционально-социальной поддержки. Выявлены особенности воспитания детей: матерям пациентов, как правило, не хватает эмоциональной отзывчивости, теплоты в отношениях с ними; оба родителя либо потворствуют желаниям ребенка, либо резко ограничивают его во всем (постоянные замечания, запреты, осуждение и предостережения). Результатом такого «шараханья» родителей становится выбор ими негармонического воспитания по типу «доминирующей гиперпротекции» (Эйдемиллер Э.Г., 1996), определяющейся чрезмерностью требований-запретов. У стеничных детей такое воспитание форсирует возникновение реакций оппозиции и эмансипации, у менее стеничных предопределяет развитие черт сенситивной и тревожно-мнительной
55
(психастенической - склонность к навязчивостям, обсессиям) акцентуаций характера. Неустойчивый стиль содействует формированию таких черт характера, как упрямство, склонность противостоять любому авторитету, и является нередкой ситуацией в семьях детей, страдающих СДВГ.
Огромное значение для формирования личности такого ребенка имеет воспитание по типу эмоционального отвержения, в основе которого лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествление родителями ребенка с какими-либо отрицательными моментами в собственной жизни. Дети в этой ситуации могут ощущать себя помехой в жизни родителей, которые невольно устанавливают в отношении с ними большую дистанцию. Эмоциональное отвержение формирует и усиливает черты инертно-импульсивной (эпилептоидной) акцентуации личности, ведет к декомпенсации и формированию невротических расстройств у детей с эмоционально-лабильной и астенической акцентуациями.
Выявленные когнитивные и особенно эмоционально-волевые нарушения подтверждают важность психокоррекционных мероприятий в лечении детей, страдающих СДВГ. В современной психотерапии большую популярность в групповых методиках приобрел метод работы психотерапевта вместе с ко-терапевтом. Оптимально, если в качестве ко-терапевта выступает психолог, который привносит в совместную работу свое видение психологических особенностей участников лечебной группы, являясь тем специалистом, который и проводил первоначальное нейропсихологическое обследование. Это важно и для динамического наблюдения и тестирования в процессе психотерапевтических сессий и для достоверности результатов исследования, проводимого по окончании психокоррекционного курса.
Такой подход в той же степени важности относится и к семейной психотерапии, роль которой невозможно переоценить, и к различным видам индивидуальной психокоррекционной работы с ребенком.
Исследователи отмечают ежегодное увеличение количества детей, страдающих СДВГ. Возможно, это связано с новыми методами диагностики, но нельзя и отрицать, что таких детей в общей популяции довольно много. Это заболевание оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни и самих детей, и их родителей. Несмотря на хороший уровень интеллекта, у детей с СДВГ возникает много проблем как в учебном коллективе и дома, так и при общении со сверстниками. Существует немало указаний на то, что СДВГ может приводить к формированию девиантного (от лат. deviatio - отклонение) и делинквентного (от лат. delictum - проступок, англ. delinquency - правонарушение, провинность) поведения в подростковом возрасте.
Эти «плохие хорошие» дети, как правило, не находят понимания со стороны педагогов и школьных психологов: большинство из них предпочитают практику обсервации детей с СДВГ, настаивая или на выводе детей на надомное обучение, или на переводе их в классы выравнивания, или на смене образовательного учреждения. В итоге такие дети воспри-
56
нимают учебное заведение как что-то враждебное, теряют интерес к процессу обучения, лишаются глобального опыта школьной социализации.
Необходимость всевозможных коррекционных мероприятий (с самим ребенком и его семьей) с раннего школьного возраста, на который приходится основной пик яркой манифестации заболевания, что связано с присоединяющимися многочисленными школьными проблемами, не может вызывать сомнений. СДВГ - проблема междисциплинарная, и комплексный подход к коррекции этого синдрома (совместная работа врача, психолога, логопеда, педагога и социального работника) уже два десятилетия позиционируется ведущими специалистами по этой проблеме как единственно эффективный.
И родителям, и учителям, и психологам важно знать и помнить о том, что не сам ребенок плохой, непоседливый, шумный, делающий все назло и мешающий вести урок, заниматься домашними делами: он ведет себя так, потому что болен. Всегда необходимо акцентировать внимание на том факте, что дети с СДВГ зачастую обладают нормальным уровнем интеллекта. Поэтому прогноз этого заболевания может быть неблагоприятным только в том случае, если с этими детьми не заниматься усердно и терпеливо, не оказывать поддержку и принятие со стороны родителей, учителей и других значимых взрослых, не лечить их.
И.К. Шац
доктор медицинских наук, профессор, Ленинградский государственный университет им. А. С. Пушкина
Возможности коррекционной работы с детьми, страдающими органической деменцией
Деменция, или приобретенное слабоумие, является результатом снижения или распада более или менее сформированных интеллектуальных способностей. Один из ее важных признаков - полная или частичная малообратимая или необратимая утрата ранее приобретенных знаний и практического опыта (Морозов В.М., 1963).
Общими психопатологическими признаками деменции (в отличие от олигофренического слабоумия) является более или менее выраженная неравномерность психических нарушений, снижение отдельных познавательных функций с возможностью относительной сохранности одной или нескольких из них, наличие определенного запаса сведений, представлений и словарного запаса, свидетельствующее о периоде ненарушенных познавательных функций. Важная характеристика деменции - несоответствие между имеющимся запасом знаний и низкими возможностями их реализации, а также несоответствие между глубиной личностных расстройств (выраженное снижение критики, утрата высших эмоций, резкая слабость побуждений) и интеллектуальной недостаточностью. Существенным признаком следует также считать значительные нарушения так называемых предпосылок интеллекта (особенно памяти, внимания, психической активности и работоспособности, целенаправленности психической деятельности), которые нередко преобладают над расстройствами
57
