CC BY
114
имеющейся симптоматики, при этом статистически значимых отличий в изменении данных по шкалам Гамильтона для оценки тревоги и депрессии, корректурной пробе Бурдона, опроснику качества жизни между группами в зависимости от вида проводимой психотерапии выявлено не было. Данный результат хорошо согласуется с уже имеющимися данными о том, что различные методы психотерапии характеризуются приблизительно равной эффективностью [1,6]. В группе «мобильных поленезависимых» нарастали признаки полезависимого поведения, преимущественно в группах гештальт-терапии и когнитивно-поведенческой психотерапии. Данный феномен смещения к полюсу полезависи-мости в процессе проводимой психотерапии также описан [5].
При проведении корреляционного анализа между параметрами когнитивного стиля «полезависимость/поленезависимость» и показателями эффективности психотерапии были выявлены следующие связи: в группе гештальт-терапии выявлялась статистически значимая положительная связь эффективности и показателем поленезависимости, причем у «мобильных поленезависимых» показатель был выше, чем у «фиксированных поленезависимых»; после гипнотерапии и неосознаваемой аудиосугге-стивной психотерапии выявлялась статистически незначимая положительная связь эффективности в группе «мобильных поленезависимых», в группе когнитивно-поведенческой психотерапии выявлялась статистически значимые отличия, свидетельствующие о более высокой эффективности у «мобильных полезависимых» пациентов, в группе краткосрочной психодинамической психотерапии выявлялась статистически значимая положительная связь эффективности и показателем полезависимости.
Полученные результаты можно попробовать объяснить следующим образом: при неинтегрированности первой и второй сигнальных систем, характерной для полюса поленезависимости процесс гештальт-терапии выступает обучающим фактором, позволяющим интегрировать сенсорный и вербальный опыт таких пациентов и, хотя данный процесс дается пациентам нелегко, данный вид психотерапии в данной ситуации можно назвать патогенетическим лечением, т.к. он направлен на тренировку «слабого» способа обработки информации. Можно предположить так же и высокую эффективность телесно-ориентированных практик у данной группы пациентов) В случае краткосрочной психодинамической психотерапии за счет плохой способности к разделению своих вербальных и сенсорных реакций лучшего эффекта лечения достигали полезависимые пациенты, т. к. данный процесс в данном виде психотерапии не требуется и чаще необходим обратный процесс. Взаимосвязь эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии и полезависимости можно объяснить низким уровнем способности тормозить собственные действия. В этом случае идет развитие навыков, которые были слабо представлены до лечения что приводило к проблемам.
Можно сделать вывод о том, что, эффективность различных методов индивидуальной психотерапии невротических и связанных со стрессом расстройств зависит от параметров познавательной сферы пациентов. Параметры когнитивного стиля пациентов можно использовать для выбора наиболее эффективного метода психотерапии. Однако представляется необходимым дальнейшее исследование с учетом других параметров и стилевых субгрупп с вероятным выделением паттернов психотерапевтического воздействия (организации информационного воздействия), соответствующим параметрам когнитивной организации пациентов. Полученные данные позволяют лучше понять процессы информационного взаимодействия врача-психотерапевта и пациента при различных методах психотерапии и продвинуться на пути построения единой теории психотерапии.
Литература
1.Остед К.Ш. / В кн. Психотерапевтическая энциклопедия 2-е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Д. Дж Ауэрбаха.- СПб.: Питер, 2003.- С. 1043-1045.
2.Франк Д.Дж.- там же.- СПб.: Питер, 2003.- С. 1045.
3.Фицджеральд Р. Эклетическая психотерапия. - СПб.: Питер, 2001
4Холодная М.А. Интегральные структуры понятийного мышления. - Томск: ТГУ, 1983.
5Холодная М.А. Когнитивные стили: о природе индивидуального ума. - М. ПЕР СЭ, 2002.
6AltshulerK. // Am J of Psychothera.- 1989.- Vol.43.- P. 310.
7.Karasu T // Am J of Psychiatry.- 1990а.- Vol.147.- P. 133.
8.Karasu T. // Am J of Psychiatry.- Vol.147.- 1990b.- P. 269.
9.Luborsky L. et at. / Am J of Ontopsychiatry.- 1990.- Vol.56.-P.501-512.
WRobinson L.A. et at. / Psychological Bulletin.- 1990.-Vol. 108.- P. 30^9.
УДК 616.89-008.441.1
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РАБОТЫ С ЛИЧНОСТНЫМИ КОНФЛИКТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ФОБИЧЕСКИМИ ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Н.Н. ШУРУПОВ*
Предлагается проведение психотерапевтической работы в контексте понимания организма как биопсихосоциальной системы, с присущей ей синтетической функцией, эквивалентной понятию гомеостаза, а также в контексте первостепенной значимости для психической деятельности смысловых категорий.
В неврозологии общепринято положение о важности личностных конфликтов в этиопатогенезе невротических расстройств [1,3-8,13-14], но при существовании множества психотерапевтических направлений мы можем видеть разные концептуальные взгляды на механизм процесса осознания личностных конфликтов, что связано с пониманием структуры личностных конфликтов, е структуры и механизмов функционирования психической сферы. В отечественной психиатрии утвердилось мнение о соответствии каждому виду невроза определённого вида личностного конфликта [3, 5, 7, 14], а фобии считаются основным проявлением невроза навязчивых состояний и поэтому этиология фобий, как одного из видов навязчивостей, рассматривается в контексте личностного конфликта желаемого и морально допустимого. В концепции психоанализа личностные конфликты имеют происхождение на инфантильной стадии психо-сексуального развития [6,8,11-12,15]. Согласно психоаналитическим взглядам, фобии формируются из-за личностных конфликтов, возникших на эдипальной стадии развития, а невроз навязчивых состояний -в период латентности. Фобии не являются патогномоничным проявлением невроза навязчивых состояний. В формировании фобий могут участвовать и иные виды тревожности. В агорафобии отчётлива ведущая роль тревожности разлуки, а в эритрофобии присутствует элемент ощущения стыда, что свидетельствует об участии тревожности супер-эго [4,8].
Инфантильные личностные конфликты наряду с эндогенными являются одной из первичных причин формирования личности и психопатологии. Личностное развитие можно описать как иерархическую систему личностных конфликтов [13] той или иной степени осознаваемости. При неосознаваемости конфликты порождают тревожность, а психологические защиты, направленные на нейтрализацию конфликтов, ведут к деструктивным вариантам поведения [8]. При осознаваемости конфликтов они разрешаются путем конструктивного поведения, и конфликты не расцениваются как невротические. Невротические личностные конфликты неосознаваемы пациентом и для их выявления и осознания причин личностных проблем и клинических проявлений требуется работа с бессознательной частью психической сферы.
При наших исследованиях мы не выявили какого-либо одного типа личностных конфликтов, характерного для больных фобиями. Нами было выявлено 9 превалирующих комплексов отрицательных аффектов, или комплексов неполноценности [1], сформированных соответствующими по психосоциальным характеристикам личностным конфликтам, и определяющих бессознательное реагирование больных фобическими тревожными расстройствами: «брошенности», «агрессии», «сверхморальности», «вины», «эмоциональной холодности», «второстепенности»,
«страх перед противоположным полом», «гадкий утёнок», «избегания проблем». У каждого пациента встречалось по нескольку комплексов неполноценности, в среднем по 4,5 комплекса, которые продолжали действовать по настоящее время. Каждый комплекс неполноценности отвечал за определённые бессознательные тенденции реагирования в жизненных ситуациях и приводил к социальной дизадаптации пациента с момента начала действия
* г. Тула, МУЗ Горбольница №7
комплекса по настоящее время. В процессе исследований пациентов с фобическими тревожными расстройствами мы получили данные, подтверждающие то, что одни комплексы неполноценности приводили к формированию других комплексов неполноценности. Тенденции, порождаемые одними невротическими личностными конфликтами, приводили к другим невротическим личностным конфликтам, что подтверждает концепцию об иерархической системе личностных конфликтов [13]. Коррелируют комплекс «брошенности» и комплекс «второстепенности»; комплекс «вины» - с «комплексом сверхморальности» и с комплексом «агрессии»; комплекс «гадкий утёнок» - с комплексом «страх перед противоположным полом» и с комплексом «эмоциональной холодности». Наличие какого-либо личностного конфликта не имеет в качестве обязательного следствия развитие соответствующего ему, по психоаналитической концепции, типа фобии. У 49% обследованных был выявлен комплекс «брошенности», у 18,8% имелись агорафобии, причиной которых, по психоаналитической теории, является тревожность разлуки [8]. Отсюда следует, что в этиопатогенезе невротических расстройств нельзя говорить о линейной корреляции конфликт - симптом.
У лиц с фобическими тревожными расстройствами у каждого отдельного пациента выявляется индивидуальный комплекс личностных черт и личностных конфликтов, индивидуальный комплекс клинических проявлений. Общий комплекс личностноклинических характеристик представляет собой индивидуальную структуру биопсихосоциальной системы данного организма [10]. Вычленение из этой системы двухкомпонентной части «конфликт - симптом» с прямой линейной зависимостью её компонентов, не имеет практического значения в плане решения вопросов терапии, т.к. не решает вопросов причинно-следственной обусловленности компонентов психопатологической структуры. Поэтому обнаружения традиционного для навязчивостей конфликта «желаемого и морально допустимого» мало для успешной терапии фобических тревожных расстройств. При проведении психотерапии пациентам с фобическими тревожными расстройствами мы руководствовались следующими теоретическими позициями, определяющими принципы и эффективность лечения. Признание значимости в развитии неврозов отношений личности [5,7] придает основную роль в развитии невротических расстройств и их психотерапии смысловым категориям [6,9-10]. Категории биологической обусловленности психической деятельности отодвигаются на второстепенные позиции, несмотря на значимость эндогенных факторов в психическом функционировании. С позиции значимости смысловых категорий в психическом функционировании в психотерапии психическую сферу принято расценивать как психическую реальность пациента.
Важным концептуальным положением в неврозологии явилось признание бессознательной сферы психической деятельности со своими закономерностями функционирования [8,1112,15]. Признание бессознательного делает правомочным существование комплекса взаимообусловленных категорий психической деятельности: невротический конфликт, тревожность, аффект, комплекс неполноценности, комплексы отрицательных и положительных аффектов, психологические защиты и других.
В понимании механизмов функционирования человеческого организма в норме и при патологии важное место занимает понятие о гомеостазе, представляющем собой саморегулирующееся постоянство внутренней среды организма. Понятие о гомеостазе применимо и в отношении психической деятельности, являющейся частью единой биопсихосоциальной системы человеческого организма [10]. В психоанализе сохранение целостности психической реальности объясняется существованием синтетической функции психической деятельности [8,11-12,15], роль которой в сохранении логических взаимосвязей между элементами психической реальности. Б.Е.Егоров [1] условно разделяет всю психическую деятельность пациента на три составляющие: круг бессознательных переживаний, круг личностных проявлений и круг клинической симптоматики, каждый из которых обладает прочными взаимосвязями между своими элементами и способен к самовосстановлению. Автор считает необходимым воздействовать одновременно на все три составляющие психопатологического комплекса различными психотерапевтическими методами, позволяющими видоизменять связи между элементами каждого из этих уровней психической реальности пациента.
На основании вышеизложенных концептуальных позиций в контексте первостепенной значимости смысловых категорий,
становится понятной причина уровня нестойкости эффекта фармакотерапии фобических тревожных расстройств: при прекращении лекарственного лечения обычно развивается рецидив заболевания. Психофармакотерапия направлена на коррекцию определённого спектра психофизиологических симптомов, в основном тревожности и депрессивности, что облегчает самочувствие пациента на период лечения. В контексте смысловых категорий при психофармакотерапии меняется восприятие пациентом и появляется возможность переоценки им фактов внешней реальности. Но без психотерапии этот процесс идет пассивно и зависит от ситуаций, в которые попадёт пациент при лечении, и от частоты их случайного возникновения. Поэтому психофармакотерапия должна иметь достаточную длительность, за которую пациент реадаптируется к внешней реальности благодаря случайному образованию новых положительных семантических связей между элементами своей психической реальности в контексте его нового аффективного состояния, созданного действием психотропных препаратов. После психофармакотерапии пациент быстро диза-даптируется, так как его поведение снова продолжает подчиняться сохранившимся бессознательным комплексам отрицательных аффектов. Присоединение к психофармакотерапии суггестивной, рациональной и поведенческой психотерапии ускоряет наступление улучшения, но не снижает риск рецидива, т.к. эти виды психотерапии не затрагивают смысловые связи с бессознательными комплексами, а лишь прорабатывают семантические связи сознательной части психической реальности пациента [4, 9].
Синтетическая функция психической деятельности, сохраняющая психический гомеостаз, обеспечивает поддержание постоянства целостности семантического поля психической реальности в норме и в патологии. В происхождении фобий также можно проследить механизм деятельности синтетической функции психики. Неосознаваемость фобий - следствие действия психологических защит, обеспечивающих изменение сознательного понимания пациентом фактов, приведших к личностным конфликтам [8,12]. Конфликтогенные смысловые связи фактов вытесняются психологическими защитами в бессознательное, но сохраняются и продолжают действовать при встрече в жизни с фактами, семантически смежными с конфликтогенными событиями, вызывая у человека прежнюю отрицательную аффективную реакцию, смысл которой вытеснен, и поэтому она воспринимается неосознанно в виде тревоги. Синтетическая функция психики формирует семантические связи нарастающей тревожности с событиями сознательной части психической реальности. Так возникают фобии. И так формируются логические взаимосвязи всех элементов психической реальности, но в этом случае логика иллюзорна [1], поэтому механизм возникновения фобий нельзя объяснить рефлекторной теорией, т.к. нет прямой рефлекторной взаимосвязи фобии с какими-либо страхами в анамнезе, фобии возникают как бы без видимой причины. Поэтому рефлекторная теория находит причину фобий в эндогенности, а именно в очагах застойного возбуждения или торможения, импульсация из которых рефлекторно связывается с фобическими факторами [3,14]. При этом игнорируется смысл этих связей и поэтому значение психотерапии минимизируется до роли симптоматической.
Пациентка М., страдающая агорафобией, не могла понять, откуда у неё в отношениях с мужем появилась тенденция агрессивного поведения. В процессе психоаналитической терапии пациентка осознала, что у неё по жизни имеется тенденция доказывать мужу, какой он плохой. Пациентка ещё на первых сессиях терапии вспоминала рассказ своей матери, что она в детстве не шла к отцу. Пациентка и её мать не могли объяснить этот факт. У пациентки и её родителей, также проходивших у нас терапию, среди прочих комплексов, был выявлен комплекс конфронтации с противоположным полом, подтверждённый у всех троих рисуночными тестами. Пациентка вспоминала отношения между родителями в период своего детства как идеальные. Отец часто дарил матери золотые украшения. Но пациентка не могла понять, почему у неё сохранилось негативное отношение к золотым украшениям «с бирками». Из анамнеза родителей пациентки выяснено, что их отношения с начала совместной жизни были полны конфликтов. Пациентка знала о серьёзных проблемах в отношениях между ними, но факты конфронтации между родителями в детский период у пациентки были вытеснены, но присутствовали символически в виде негативного отношения к золотым украшениям и в виде воспоминаний о том, что она не шла к отцу. Причём эти два факта объясняются разными видами символизации. Нежелание
Нежелание идти к отцу можно объяснить интроекцией дочерью материнского конфронтационного отношения к мужу. Негативное отношение к золотым украшениям «с бирками» можно объяснить вытеснением фактов конфронтационных отношений между родителями и проекцией негативных эмоций эдипального характера на факты, имеющие положительное значение. Поэтому отрицательное отношение к фактам анамнеза, призванным нести положительную роль (дарение подарков), было ей непонятно.
Непризнание наличия бессознательной сферы психической деятельности не позволяет логически объяснить, например, тот факт, что при фобических тревожных расстройствах в анамнезе пациентов в их детстве обнаруживаются страхи, не соответствующие теме настоящих фобий и событиям детского анамнеза [6]. Подобное отсутствие в анамнезе причин детских страхов, в случае отрицания существования бессознательного и соответствующих механизмов его функционирования, не позволяет уложить тему детских страхов в структуру психической реальности пациента, а остаётся объяснять их этиологию эндогенностью. В данном случае значение психотерапии также минимизируется до уровня симптоматической. Но в настоящее время является общепризнанным, как в психоанализе [8,15], так и в психиатрии [2], что детские страхи являются следствием тревожности ребёнка, причина которой - в семейных конфликтах. Это не означает того, что нужно проводить т.н. «глубинный» анализ от свободных ассоциаций до гипноанализа, выискивая в памяти факты детско-родительских конфликтов. Факты детского анамнеза могут являться детскими фантазиями, а не реальными событиями [15]. Вытесненные факты могут и не быть восстановлены в памяти, но может быть проведён анализ тенденций, порождённых этими фактами. Детские воспоминания если и воспроизводятся, то воспроизводятся всегда в контексте настоящих проблем [8]. Наиболее важен контекст воспроизводимого содержания фактов анамнеза. Психоанализ не тождественен вспоминанию. Пациент с фобиями может упорно вспоминать факты счастливого детства, замечательных родителей и идеальные отношения с ними, а незначительные мелочи в этих отношениях, говорящие, например, о сверхконтроле родителей, перечислять как «нормальные» или не вспоминать вообще. И только после психоаналитической работы и осознания наличия этих тенденций на его жизненном этапе могут «всплыть» амнезированные и, вроде бы, до этого воспринимаемые как несущественные, факты детского анамнеза, но уже воспринимаемые пациентом с новым аффективным знаком.
У пациентки С. самым ранним воспоминанием является факт, что она прыгает на диване одна в красивой клетчатой юбке. Своё детство пациентка вспоминает как счастливое. После аналитической работы и выявления у пациентки ряда комплексов отрицательных аффектов, на одном из этапов терапии при рассмотрении комплекса «брошенности» и его связей, пациентка вдруг сказала: «Да ведь я прыгала на диване всегда одна, а родители были всегда где-то. Я потом садилась, смотрела по сторонам и не знала, чем заняться». У пациентки впервые при рассказе этого факта был проявлен аффект понимания. Предыдущие же изложения данного факта сопровождались аффектом непонимания, и при этом основное внимание фокусировалось на том, что не понимает, почему вспоминает себя именно в красивой клетчатой юбке. Новое восприятие данного факта было отмечено на стадии выхода из связей комплекса «брошенности», поэтому пациентка реагировала эмоциями понимания причин комплекса. Казалось бы, что данная мелочь в анамнезе не может иметь значения для терапии. Пациентка думала именно так и продолжала не понимать причин своих фобий. Свою настоящую жизнь она описывала, как счастливую. Муж был старше её на 16 лет. Пациентка утверждала, что всегда хотела иметь мужа старше себя. Первый понравившийся ей парень был старше на 13 лет. Тогда пациентке было 4 года. Осознание связей комплекса «брошенности» явилось одним из ключевых этапов осознания причин выбора более старшего мужа и интерпретируемых как следствие бессознательных стремлений поиска значимого лица, идентифицируемого с идеализированным образом отца. Предъявление пациентке на более ранних этапах терапии подобных вариантов интерпретаций не вело к их осознанию, т. к. эти воспоминания продолжали входить в структуру иллюзорного счастливого детства, одним из элементов которого был факт прыгания на диване в красивой клетчатой юбке. Тогда основную семантическую нагрузку пациентка давала словам «прыгать в красивой клетчатой юбке». Как только начался процесс осознания комплекса «брошенности»,
сразу включились семантические связи со словом «одна» и всплыли моменты анамнеза, семантически окружающие это воспоминание в контексте «брошенности».
Если этот случай расценить как конфликт «желаемого и морально допустимого», то такая интерпретация могла бы быть фактом лишь одного из конфликтов в цепи конфликтов, имеющихся у пациентки. С позиции личностной предрасположенности ей можно объяснить, что она вышла замуж из-за своих тревожномнительных черт характера, т.к. боялась упустить время. Предоставление психотерапевтом фактов, говорящих о наличии у неё конфликта, «желаемого и морально допустимого», на основании данных анамнеза без аналитического осознания пациенткой этих тенденций, ведёт к нарастанию тревожности, т.к. в сознательном представлении она считает свом выбор правильным, и все элементы анамнеза преподносит психотерапевту, как подтверждение своей позиции. Предоставление пациентке выводов, не соответствующих её сознательным представлениям, в т.ч. моральным принципам, может вызвать сопротивление вплоть до отказа от терапии и нарастания тревожности в связи с фрустрацией из-за несоответствия результатов терапии сознательным ожиданиям. Обоснование психотерапевтом действий пациентки личностной предрасположенностью, обусловленной эндогенной «подготовленной почвой» даст нарастание депрессивных тенденций, т.к. кроме фрустрации, у нее может ощущать бесперспективность терапии в связи с неизменными личностными чертами.
При психоаналитической работе у этой пациентки выявлены тенденции, не соответствующие её сознательным представлениям: желание иметь отношения с мужчинами моложе её мужа, желание изменить её жизнь в лучшую сторону. В сновидениях и при представлении образов пациентка часто видела себя с молодыми мужчинами. При совершении полового акта со своим мужем пациентка всегда представляла на его месте какого-либо киногероя, но объясняла это игрой. Самыми частыми темами сновидений у пациентки были путешествия в красивые места природы и в здания, откуда ей не хотелось уходить. Символическое значение данных снов - желание приукрасить свою жизнь. В данных снах пациентка сознательно пыталась задержаться, то есть эти сны относились к категории прозрачных снов, что говорит об их высокой частоте и значимости. Бессознательное желание позитивных изменений было подтверждено в рисуночных тестах в виде символов, означающих тенденции освобождения от проблем [1]. Осознание этой тенденции позволило объяснить, почему в раннем воспоминании пациентка фокусировала внимание на слове «красивая». Выявленные бессознательные тенденции подтверждались последующей психоаналитической работой. Бессознательное ощущение неправильности отношений с мужем подтверждалось тем, что пациентка стала беспокоиться о том, что её сын станет таким же мнительным, как она, после того, как он познакомился с девушкой, что объясняется проекцией пациенткой своих личных проблем на отношения сына. Пациентка стала учиться играть на пианино, потому что вспомнила, что родители ей не могли его купить, что подтверждает комплекс «брошенно-сти» и попытку сублимации вызванной им тревожности. Пациентка взяла в свои руки дело, созданное мужем, что также является этапом сублимации тревожности, осознанным ею как самореализация, рост своей значимости относительно мужской. В процессе терапии у нее поэтапно регрессировали какие-либо виды фобий или снижалась частота их появления. Поведенческие изменения у нее инициировались не по плану врача, а по личному выбору после терапии, из-за действия осознаваемых фактов.
Целесообразно рассмотрение психической реальности пациента, как системы семантических цепей, в которой невротическая патология представлена семантическими связями с отрицательными аффектами, вызванными личностными конфликтами. Иерархия комплексов отрицательных аффектов, как и иерархия семантического поля пациента, имеет не последовательнолинейную, а объёмную структуру, когда конфликты порождают новые проблемы, но продолжают действовать и сами, порождая смежные цепи конфликтов и проблем. Последовательно и параллельно действуют отрицательные аффекты, вызывая тревожность, которая представляет собой суммарную тревожность всех активизированных комплексов отрицательных аффектов. Поэтому нельзя найти одну-единственную, даже неосознаваемую причину одной фобии. Излечить тревожность нельзя путём внушения её ликвидации как симптома, т.к. при этом не удаляется смысловая составляющая её причин. Личностные невротические
конфликты должны выявляться не для их представления пациенту как симптома. Их нельзя удалить, внушая их ликвидацию. Предоставление пациенту информации о наличии у него личностного конфликта без предварительной аналитической работы, ведущей к осознанию конфликта лишь на основании анамнеза и личностного обследования, ведет к нарастанию тревожности, т.к. утверждение о наличии конфликта не соответствует сознательным представлениям пациента. Конфликты разрешаются путём осознания, то есть путём ликвидации максимального числа семантических связей психической реальности, подчинённых этому конфликту, причём и в линейной, и в смежной последовательности. Эта работа ведёт к постепенному снижению суммарной тревожности и к регрессу дизадаптирующих проявлений на всех уровнях, в т. ч. к поэтапному регрессу фобий. Не может быть эффективной терапия, имеющая в качестве единственной цели ликвидацию симптома, с которым обратился за помощью пациент. Симптом в психопатологической системе является лишь одним пунктом, наиболее дизадаптирующим пациента и поэтому заставляющим его обратиться за помощью.
Считаем нужным одновременное применение десенсибилизирующей терапии к фобическим факторам, суггестивной симптоматической терапии, наиболее значимой на начальных этапах лечения и переходящей в мотивированную суггестивную терапию при получении результатов психоанализа [1]. При мотивированной гипносуггестивной терапии мы внушаем пациенту ликвидацию тенденций, осознанных им в качестве отрицательных, и закрепляем положительные тенденции. Психоаналитическая составляющая обоснована этиопатогенетически при осознании личностных конфликтов и нужна при лечении невротических расстройств.
Литература
1. Егоров Б.Е. Российский клинический психоанализ - новая школа.- М., 2002.- 528с.
2. Захаров А.И. Дневные и ночные страхи у детей.- СПб: Союз.- 2000.
3. Каменецкий Д.А. Отличительные (типологические, этио-патогенетические, клинические) особенности неврозов с навязчивостями: Монография.- М.: Гелиос АРВ, 2002.- 240 с.
4. Каплан Г.И., Сэдок Б. Клиническая психиатрия.- В 2 тт.-М.: Медицина,. 2002.- 672с.
5. Мишина Т.М. К исследованию психологического конфликта при неврозах / Из сб. тр.: Неврозы и пограничные состояния / Под ред. В.Н.Мясищева и др.- Л., 1972.
6. Мэй Р. Смысл тревоги.- М.: Класс, 2001.- 386 с.
7. Мясищев В.Н. Личность и неврозы.- Л., 1960.- 426 с.
8. Нюнберг Г. Принципы психоанализа и их применение к лечению неврозов.- М., 1999.
9. Прохоров А.О. Семантические пространства психических состояний.- Дубна: Феникс+, 2002.- 280 с.
10. Решетников М Психическая травма//СПб, 2006.- 322 с.
11. Тайсон Ф., Тайсон Р. Психоаналитические теории развития.- Екатеринбург: Деловая книга, 1998.
12. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ.- В 2 тт.-М.: Прогресс, 1996.
13. Тукаев Р.Д. Гипноз. Механизмы и методы клинической гипнотерапии. // М.: Мед. информ. агентство», 2006.- 448 с.
14. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства.- М.: Медицина, 1987.
15. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции.- М.: Наука, 1989.- 456 с.
PHSYCHOANALYTICAL ASPECT OF WORKING WITH PERSONALITY CONFLICTS IN TREATMENT IN PATIENTS WITH OBSESSIVE ONX-IOUS DISORDERS
N.N. SHURUPOV
Summary
The article is devoted to types of personality conflicts among patients with obsession, and also their differences from the point of view of orthodoxal and psychoanalytical conception. A course of psychotherapeutical work is offered in the context of conception of organism as a bio-psycho-social system with its synthetic function, equal to the concept of homeostasis, and in the context of priority importance for psychical activity of semantic categories.
Key words: semantic categories, affect complexes, total anxiety
УДК 616.833
НЕЙРОКОГНИТИВНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
С.А. ЛЫТАЕВ*, А.В. ТРАПЕЗНИКОВ**, В.Б. ДУТОВ*, О.В. ТИМКИНА*, Д.В. НАЗАРОВ*, С.И. МАЛЬЦЕВ**
Объективная оценка когнитивных состояний остается открытым вопросом физиологических исследований [6]. Среди познавательных состояний эмоции принято рассматривать в качестве синтеза целостных изменений психической сферы. К настоящему времени сформировалось несколько подходов при моделировании психической деятельности. Так, по данным агентства передовых исследований США (ЭЛЯРД) наиболее перспективными в оценке и прогнозе нейрокогнитивного функционирования считаются конструкции нервных сетей с оценкой вегетативных параметров; регистрация потенциалов, связанных с событием и ЭЭГ для оценки внимания и регистрации ошибок; регистрация ЭКГ, показателей дыхания совместно с нейрофизиологическими параметрами. Многообещающее решение предлагает применение нелинейных методов прогноза типа искусственных нервных сетей. Использование традиционных методов оценки состояний человека не потеряло свою актуальность. Новизна заключается в сочетании методик, постановке задач в «оболочке» нового программного продукта [8]. При этом значимой является оценка индивидуально-психологических характеристик человека [1, 3, 4]. На этом фоне актуальность психофизиологических исследований военнослужащих с огнестрельными ранениями обусловлена тем, что психическая адаптация определяет не только мотивации и эмоции к последующей деятельности [2]. Она непосредственно влияет на репарационные процессы.
Под психической адаптацией мы понимаем взаимодействие функциональных систем организма, обеспечивающее восприятие и переработку информации, цикл сон-бодрствование, эмоциональное реагирование, состояние гомеокинеза и социальные контакты. Сенсорные системы и цикл сон-бодрствование играют первостепенную роль. От них зависит ритмическое и последовательное повышение и снижение психической активности, что определяет возможности человеческой деятельности.
Значение механизмов эмоций в обеспечении процесса адаптации общеизвестно [6]. По многочисленным наблюдениям дезинтеграция между стремлениями, представлениями и возможностями действий нередко приводит к эмоциональным расстройствам [7]. Наиболее часто они проявляется формированием чувства страха, тоски, лабильностью настроения, депрессией или озлобленностью, повышенной агрессивностью.
При нарушении психической адаптации наблюдается различная по качеству и степени выраженности дезорганизация социальных контактов. Возможности саморегуляции своих поступков снижаются, эгоцентрические устремления усиливаются, отношение к деятельности изменяется. На этом фоне изменение соматического статуса при ранении часто лишает человека перспектив и вызывает перестройки ценностных ориентаций.
Цель работы - оценка нейрокогнитивных (психологических и сенсорных) параметров у военнослужащих с огнестрельными повреждениями нижних конечностей, осложненными расстройствами периферической нервной системы. Выбор оптимальных методов оценки обследуемых категорий и оценка значимости этих методов для прогноза и реабилитации психических и двигательных функций явились исследовательскими задачами
Методы. Было проведено психологическое обследование 72 военнослужащих, раненных в конечности при поступлении в клинику военной травматологии и ортопедии Военномедицинской академии им. С.М.Кирова (3-5-й день после ранения) и спустя 30-40 дней. Применялись проективные методики -тест рисуночной ассоциации Розенцвейга, тест руки, 8-цветовой тест Люшера и бланковые тесты - самочувствие-активность-настроение и Спилбергера [6]. Они позволили оценить фрустра-ционную толерантность, уровень агрессивных тенденций, личностной и реактивной тревожности, депрессии, а также самочувствие, активность, настроение, степень астенизации и ипохондрической фиксации, состояние вегетативной нервной системы.
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург
