CC BY
372
Шумкова С. В. Психоаналитические аспекты нервной анорексии // Вестник Прикамского социального института. 2019. № 3 (84). C. 74-78.
Shumkova S. V. Psychoanalytic aspects of anorexia nervosa. Bulletin of Prikamsky Social Institute. 2019. No. 3 (84). Pp. 74-78. (In Russ.)
УДК 159.972
С. В. Шумкова
Прикамский социальный институт, Пермь, Россия
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ
Шумкова Светлана Витальевна — младший научный сотрудник, старший преподаватель кафедры «Психология и педагогика».
E-mail: shumkova.psy@gmail. com
В работе рассмотрены исследовательские подходы к изучению нервной анорексии, существующие в отечественной академической психологии, выявлены проблемные области, которые ведут к упрощенному представлению о специфике этого заболевания. Представлен психоаналитический взгляд на причины нервной анорексии. В статье также приводится психологический профиль семей, в которых воспитывались дети, ставшие впоследствии анорексичными.
Ключевые слова: нервная анорексия, пищевые расстройства, причины возникновения, психоанализ.
S. V. Shumkova
Prikamsky Social Institute, Perm, Russia
PSICHOANALYTIC ASPECTS OF ANOREXIA NERVOSA
Shumkova Svetlana V. — Research Assistant, Senior Lecturer at the Department of Psychology and Pedagogy.
E-mail: shumkova.psy@gmail. com
The work considers studies of the problem of anorexia nervosa by academic psychology (on the example of domestic studies), revealed problem areas, which lead to a simplified idea of the specificity of this disease. A psychoanalytic view of the causes of anorexia nervosa is presented. The article also provides a psychological profile of families in which children who later became anorexic were raised.
Keywords: anorexia nervosa, eating disorders, causes of occurrence, psychoanalysis.
Нервная анорексия — относительно редкое заболевание. Частота встречаемости в странах Западной Европы составляет один случай на миллион жителей, а у лиц женского пола в возрасте 15-20 лет — примерно 16 случаев на 100 тыс. [5]. В начале 60-х годов ХХ века количество случаев нервной анорексии удвоилось [3]. За последние 20-30 лет частота встречаемости этого заболевания резко возросла [5]. 10-20 % случаев анорексии заканчиваются летальным исходом [6]. Нервная анорексия (далее мы будем употреблять термин «анорексия») — серьезное психическое заболевание, отличительными чертами которого являются одержимость сбрасыванием веса, отказ от пищи и наличие выраженного страха прибавить в весе [5].
© Шумкова С. В., 2019
Лечении анорексии требует комплексного подхода, и на определенных этапах заболевания первичным является медицинское вмешательство и госпитализация. Несмотря на то что МКБ-101 относит анорексию к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими и физическими факторами, подавляющее большинство специалистов, занимающихся исследованием и лечением этого заболевания, признают психогенный характер этого расстройства.
В нашей работе мы остановимся на одном аспекте анорексии — причинах ее возникновения. Заявленная тема требует, по нашему мнению, психоаналитического рассмотрения, однако сначала необходимо коснуться основных взглядов академических психологов на проблему анорексии. Психоаналитический подход предполагает глубокий анализ бессознательных процессов и нарушений объектных отношений в раннем детстве; академическая психология гораздо меньше внимания уделяет данным факторам, что, на наш взгляд, ведет к упрощенному представлению о специфике этого заболевания.
Анализируя российские психологические исследования, так или иначе затрагивающие проблематику анорексии, можно отметить три главные тенденции:
1. Чаще всего эмпирические исследования направлены на описание широкого круга психических явлений, связанных с анорексией.
Безусловно, это важный сегмент исследований, но он не проясняет причины возникновения данного расстройства пищевого поведения. Например, в исследовании Л. Г. Же-дуновой, А. С. Волдаевой, в котором изучались границы психологического пространства личности как фактора нарушений пищевого поведения, была выявлена тенденция к депри-вированности физического тела при анорексии и негибкость границ у лиц с анорексией. К сожалению, подобные аспекты не получают дальнейшей разработки. Между тем, на наш взгляд, важным шагом была бы постановка следующих вопросов: в чем проявляется де-привированность тела; какая психическая реальность приводит к негибкости границ [1].
В упомянутой выше работе было показано, что «... для испытуемых с анорексией характерен страх, чувство бесперспективности, ощущение утраты личностной позиции, самоуничижение, скрываемое от окружающих и маскируемое нарочитой беспечностью. Для людей, страдающих анорексией, характерна инфантильная установка по отношению к миру. Потребность в повышении собственной позиции за счет усиления самоконтроля. Таким образом, при анорексии человек ощущает себя хозяином собственной телесности, и ограничения в питании (контактах с миром) являются своего рода гиперкомпенсацией собственной уязвимости и нестабильности» [1]. По нашему мнению, к этому блоку выявленных психологических особенностей важно сформулировать ряд вопросов: в чем именно заключается инфантильная установка к миру у лиц с анорексией; в чем так уязвимы и нестабильны люди, которые страдают анорексией; почему для лиц с анорексией важно ощущать контроль над своим телом даже ценой собственной жизни.
Не ставя перед собой подобные вопросы, мы не продвигаемся в вопросах дифференциальной диагностики.
2. Если в психологических публикациях всё же заходит речь о причинах анорексии, то они обсуждаются мимоходом, и по содержанию эти обсуждения могут быть весьма поверхностными.
Д. В. Иванов, А. А. Хохрина отмечают, что «в большинстве случаев в подростковом возрасте неадекватное восприятие внешности и озабоченность каким-либо дефектом внешности
1 МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), действует на территории Российской Федерации. Диагностические критерии анорексии также представлены в DSM-V — диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (V издание), разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией. Рассмотрение вопросов диагностики выходит за пределы этой статьи.
может привести к нарушениям пищевого поведения, таким как булимия или анорексия» [2]. В. П. Медведев, Т. Д. Лоскучерявая считают, что «количество подростков, озабоченных своей внешностью, постоянно растет, что приводит к всё более частым случаям одержимости, которые могут перерасти в расстройства пищевого поведения, мешающие нормальной жизни подростка и отрицательно сказывающиеся на его здоровье» [4]. Озабоченность внешностью и тревога по поводу меняющегося тела в принципе свойственна подросткам. И, вероятно, восприятие тела в этом возрасте далеко от адекватного. Как пишет М. Хирш, «нет человека, который бы в этом возрасте не смотрел на свое меняющееся тело без тревожно-ипохондрических, дисморфофобных переживаний» [6]. Однако развитая дисморфофобия, которую мы наблюдаем при анорексии, свидетельствует о мощном динамическом психическом процессе патологического характера, смысл которого нам необходимо открыть, если мы хотим понять специфику анорексии. Подростковые же переживания по поводу тела и его недостатков могут быть переработаны психикой как по позитивному, так и по негативному сценарию. Для развития анорексии необходимы дополнительные факторы.
Д. В. Иванов, А. А. Хохрина связывают расстройства пищевого поведения у подростков с заниженной самооценкой, негативными чувствами и мыслями по поводу своего веса [2]. Заниженная самооценка характерна для множества состояний, расстройств, для некоторых типов личности и т. д. Поэтому этот факт никак не объясняет наличие пищевого расстройства. Озабоченность весом действительно занимает центральное место при ано-рексии, но мы должны рассматривать ее в контексте тех символических смыслов, которыми вес наделяется.
3. В некоторые исследования проникла популярная идея о роли СМИ, транслируемых ими идеалов красоты в динамике анорексии. Иногда подобные внешние факторы могут подаваться как причины возникновения анорексии. Например, В. П. Медведев, Т. Д. Лоскучерявая считают, что «в средствах массовой информации активно распространяются идеи о том, что худоба является залогом успеха в жизни. Такие идеи, а также сложившиеся в общественном мнении представления о красоте, как мужской, так и, в особенности, женской, оказывают влияние на представления подростков о себе и своем теле, определяют образ тела и, в конечном счете, пищевое поведение подростка» [4].
СМИ, безусловно, влияют на многие сферы нашей жизни, но почему одни подростки подвержены этому влиянию, а другие — нет? Вероятно, есть гораздо более мощный фактор, который запускает анорексическую динамику. Например, семейный фактор воздействует на нас гораздо дольше и интенсивней.
Представители психоаналитической школы, на наш взгляд, продвинулись гораздо глубже академической психологии в вопросах понимания глубинных причин возникновения анорексии.
Например, в исследовании К. Ф. Уилсон представлен глубокий анализ роли семейного фактора в возникновении анорексии [8]. В исследовании принимали участие сто семей, в которых воспитывались дети, ставшие впоследствии анорексичными. К. Ф. Уилсон выявила психологический профиль этих семей:
1. Родители демонстрировали «правильность» и всячески одобряли конформное поведение детей. Большинство родителей были достаточно успешны в профессии, которая часто имела высокую социальную значимость (врачи, воспитатели, религиозные деятели и пр.).
2. Высокие моральные стандарты, которые поддерживались в этих семьях, способствовали подавлению эмоций. Присутствовал строгий контроль над эмоциями. В некоторых семьях никогда не ссорились в присутствии детей, не разрешались и любые проявления агрессивного поведения. Мать — доминирующая фигура в сравнении с отцом, авторитет которого ограничен.
3. Высокоморальные перфекционистские установки родителей в этих семьях оборачиваются гиперконтролем над детьми. Например, в некоторых семьях не было позволено веселье ради веселья. Всё должно было иметь благородную цель.
4. В большинстве случаев у родителей присутствовали страх поправиться и озабоченность диетами. Этот специфический этиологический фактор передается дочери путем идентификации.
5. Эксгибиционистское поведение родителей, значение которого полностью отрицалось, встречалось в каждой семье. Двери в спальни и туалеты в этих семьях оставлялись открытыми, что позволяло детям часто становиться свидетелями полового акта или исполнения туалетных функций. Такой опыт в сочетании с родительскими высокоморальными и ханжескими установками вызывал задержку психосексуального развития. Многие девушки были девственными, зажатыми в сексуальном плане и боялись мальчиков.
6. В этих семьях ребенок, ставший впоследствии анорексичным, испытывал на себе «особое» отношение родителей, которое отличалось от отношения к другим детям в этой семье. Согласно Кэтрин Ф. Уилсон [8], это могло быть связано с тремя бессознательными аспектами:
1) переносом неразрешенного эмоционального конфликта из детства родителей (например, младенец мог представлять для родителя ненавистного родителя, брата или сестру);
2) необходимостью интенсивного контроля над ребенком, так что ребенок рассматривался почти как часть тела одного родителя;
3) особой психологической ситуацией и эмоциональным состоянием родителя (родителей) во время рождения ребенка (например, ребенок может быть гиперкатектирован1, потому что он или она — последний ребенок в семье или перенасыщен родителем, который недавно пострадал от потери).
Выявленные К. Ф. Уилсон тенденции позволяют увидеть, в чем именно может заключаться патологичность семей, в которых воспитывались страдающие анорексией. Однако для того, чтобы понять, что именно «запускает» анорексичную динамику, нам необходимо обратить внимание на специфику отношений между матерью и ребенком. Большинство психоаналитиков сходятся в том, что истоки пищевых расстройств, в частности анорексии, следует искать в нарушениях ранних отношений между матерью и ребенком (чаще всего девочкой). М. Сперлинг, анализируя анорексичных детей и их матерей, показала, что предрасположенность к анорексии устанавливается в раннем детстве в результате нарушения симбиотических отношений между матерью и ребенком [цит. по: 8]. М. Хирш считает, что «мы можем понимать тело и его паталогические реакции как символическое выражение раннего, жизненно необходимого, но негативного опыта с материнскими объектами» [6]. В отличие от М. Сперлинг, М. Хирш придерживается несколько иного взгляда на сроки возникновения нарушений. Он считает, что нарушения в развитии, которые впоследствии могут привести к анорексии, связаны не с симбиотической фазой развития, а с фазой повторного сближения (по М. Малер). На этом этапе ребенок особенно сильно зависит от эмпатической поддержки матери, но мать пренебрегает потребностями ребенка, ограничивает их, навязывая свои собственные представления и продвигая свои собственные потребности. «Ребенок к этому времени (в норме) настолько хорошо развит, что начинает идти своим путем, а также отходит от матери, но вскоре чувствует свои границы и должен вернуться к ней. Если мать (нарциссически) реагирует обидой на развитие ребенка и потом не подпускает его к себе, когда он хочет вернуться, мы видим ограничивающую развитие динамику». По мнению М. Хирша, «эта эгоистичная динамика матери, в сочетании с не-
1 Гиперкатексис — перенасыщение объекта психической энергией.
способностью сопереживать ребенку, вживаться в его потребности и намерения, становится основной в формировании пограничного расстройства личности, а в особенности укоренения анорексии в подростковом возрасте» [6]. Травма состоит том, что доминирующая, гиперопекающая и контролирующая мать ограничивает и наказывает ребенка за попытки быть автономным. На этом этапе происходит также создание и использование переходного объекта (по Д. В. Винникоту), ребенок создает промежуточную область, в которой он в собственных фантазиях, воплощенных в объекте (плюшевом мишке, одеяле), имеет власть, которой у него в действительности нет, в частности власть регулировать близость и дистанцию с самостоятельно созданным материнским объектом. Доминирующие, контролирующие матери не предоставляют ребенку это пространство для игры и обучения, и можно представить, что впоследствии девушки, больные анорексией, создают такое полностью подвластное им пространство в своем теле, противопоставляя его матери [6].
Кроме того, для девочки-подростка формирование женской фигуры означает слияние с «плохим», ограничивающим материнским объектом, ввиду недостаточной дифференциации «Я» от объекта. Кажется, будто в теле, которое становится женским, может восстать мать, тело становится чужеродным. Девушка, страдающая анорексией, должна не допустить этого, даже ценой собственной жизни. Она «становится его повелительницей. Она имеет абсолютную власть над своим весом, и, пока она его контролирует, она ощущает себя самодостаточной и сильной» [6].
Таким образом, при анорексии возникает потребность бессознательного использования своего тела определенным образом, которая парадоксальным образом становится важнее, чем сама жизнь.
В основе любого расстройства питания, будь то компульсивное переедание, булимия или анорексия, лежит крик от глубочайшей части человеческой души, который должен быть услышан. Мы должны понять симптом в контексте внутреннего и внешнего миров пациента [7]. Без этого понимания наши попытки оказать ему помощь будут обречены на провал.
Библиографический список
1. Жедунова Л. Г., Волдаева А. С. Границы психологического пространства личности как фактор нарушений пищевого поведения // Ярославский педагогический вестник. 2014. Т. 2, № 4. С. 237-241.
2. Иванов Д. В., Хохрина А. А. Образ тела у подростков с нарушениями пищевого поведения // Вестник университета. 2019. № 6. С. 198-204.
3. Илич М. Научный обзор исследований нервной анорексии в психологии здоровья [Электронный ресурс] // Концепт: науч.-метод. электрон. журнал. 2019. № 7. URL: http://e-koncept.ru/2019/192025.htm (дата обращения: 03.12.2019).
4. Медведев В. П., Лоскучерявая Т. Д. Нервная анорексия и нервная булимия у детей и подростков: диагностика и лечение // Российский семейный врач. 2013. Т. 17, № 1. С. 4—15.
5. Нервная анорексия: обзор и клинический случай / Л. В. Демешкина, О. Н. Сердюченко, Д. А. Птушкина, О.П. Петишко // Психосоматика в гастроэнтерологии. 2015. № 3 (57). С. 59-65.
6. Хирш М. «Это мое тело... и я могу делать с ним что хочу»: психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела: пер. с нем. М.: Когито-Центр, 2018. 381 с.
7. Gaynor F. The Psychoanalytic understanding of Anorexia Nervosa and the therapeutic response. URL: https://esource.dbs.ie/bitstream/handle/10788/2882/Fiona%20Gaynor_Dissertation.pdf? sequence=1&isAllowed=y (дата обращения: 03.12.2019).
8. Wilson C. P. The family psycholoical profile and its therapeutic implications // Fear of being fat: The treatment of anorexia nervosa and bulimia / ed. C. P. Wilson. New York: Aronson, 1983. P. 29-47.
