CC BY
20
УДК 616.89-053.2:616.345
Т. И. Рябиченко, Е. Р. Слободская, А. И. Пальцев, В. Д. Петерсон,
Т. Г. Косьянова, М. В. Сафронова
ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН ГУ НИИ физиологии СО РАМН, Новосибирск
Исследование психического здоровья 62 детей от 3 до 16 лет с патологией толстой кишки проведено с помощью нового скринингового инструмента - опросника “Сильные стороны и трудности”. При сравнении с контрольной группой показано, что патология толстой кишки (ПТК) у детей младшего возраста (3-5 лет) сопровождается выраженным снижением уровня психического здоровья, причем отклонения носят неспецифический характер и проявляются эмоциональными расстройствами, проблемами с поведением и гиперактивностью с нарушениями внимания. У детей школьного возраста наблюдалась обратная картина: по данным родителей и учителей они были значительно лучше приспособлены и имели меньше проблем, чем дети из общей выборки. Таким образом, отклонения психического здоровья в раннем возрасте, значительно выраженные при наличии ПТК, могут быть полностью компенсированы в период школьного обучения; более того, при благоприятных условиях и диспансерном наблюдении психическое здоровье и школьные успехи детей с ПТК могут быть лучше, чем в общей выборке.
Ключевые слова: психическое здоровье, дети, патология толстой кишки
В отечественной литературе последних лет отмечается тенденция к снижению уровня здоровья, рост хронической соматической патологии и отклонений психического здоровья у детей и подростков [3, 8, 9]. Наиболее распространенные формы нарушений психологического здоровья у детей и подростков - это эмоциональные расстройства и отклонения в поведении [12]. Эмоциональные расстройства включают депрессивные состояния, тревожность, страхи и связанные с ними психосоматические проявления - боли и неприятные ощущения, не имеющие определенной органической причины. Отклонения в поведении (ОП) - это, по Международной классификации здоровья, “повторяющееся и стойкое поведение, при котором нарушаются или основные права людей, или важнейшие соответствующие возрасту социальные нормы и правила” [5]. ОП включают воровство, побеги из дома, ложь, поджоги, прогулы школы, намеренную порчу чужого имущества, жестокость по отношению к людям и животным, организацию драк. Поведенческие и эмоциональные отклонения часто сопутствуют друг другу и сопровождаются гипе-р- активностью, нарушениями внимания и проблемами общения [12].
При росте общей заболеваемости детей за последние десятилетия патология органов пищеварения занимает одно из ведущих мест и имеет тенденцию к дальнейшему распространению [1]. Патология толстой кишки (ПТК) также является распространенным явлением: встречаемость в среднем составляет 180-200 %о, как правило, в
сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка, дискинезией желчевыводящих путей и др. [4]. Регионы Сибири и Севера характеризуются широким спектром неблагоприятных условий жизни. Помимо экономических и социальных трудностей здесь существенное значение имеют и экологические факторы: климат, природный дисбаланс важнейших микроэлементов, несбалансированное по белково-углеводно-жировому и витаминно-минеральному составу питание у большинства населения. Влияние этого комплекса экстремальных факторов на здоровье детей в Сибири значительно сильнее, чем в средней полосе России.
Взаимосвязь психического состояния человека и функционального состояния кишечника известна давно. Психосоматические взаимоотношения рассматриваются отечественными исследователями с нейрофизиологических позиций [2, 7]. Связь центральной нервной системы с ЖКТ имеет сложный характер: здесь взаимодействуют вегетативные, гормональные, гуморальные и метаболические факторы, реализующие психосоматическую патологию.
В предшествующих исследованиях [14] показано генерализованное вовлечение в процесс развития функциональной ПТК вегетативной нервной системы на всех ее уровнях: периферическом, сегментарном и супрасегментарном . У 75% взрослых с ПТК отмечаются депрессия, анорексия, канцерофобия, невротические реак-
ции, наркомания. По современным представлениям больные с ПТК являются пограничной группой: среди них встречаются и лица с нормальным уровнем психического здоровья, и лица с выраженными отклонениями [14]. Хронические стрессы, приводящие к изменению баланса нейромедиаторов и орога чувствительности висцеральных рецепторов, которые определяют восприятие боли и моторно-эвакуаторную функцию кишечника, могут являться пусковыми факторами, обусловливающими развитие патологии желудочно-кишечного тракта, а в дальнейшем приводят к ее прогрессированию.
Особенностью хронической патологии органов пищеварения у детей на современном этапе является ее множественный сочетанный характер и частое рецидивирующее течение с неэффективностью базисной терапии. Различные паразитарные инвазии имеют 60-80 % детей с ПТК. В настоящее время изучен ряд механизмов формирования патологии органов пищеварения, но в то же время роль микробиоценоза в формировании ПТК выявлена недостаточно. Необходимо изучить особенности клиники ПТК в разные возрастные периоды, характер функциональных нарушений и состояние психического здоровья. На основе этих исследований могут быть не только усовершенствованы существующие методы лечения, но и созданы новые перспективные технологии лечения больных с ПТК. Кроме того, станет возможным параллельно осуществлять реабилитацию ребенка с дисмикробиоценозом на уровне целостного организма.
Таким образом, целью настоящего исследования явилось изучение психического здоровья детей различных возрастных групп с ПТК.
Методика. Пациенты с патологией ЖКТ направлялись участковыми врачами и районными гастроэнтерологами в связи с теми или иными жалобами гастроэнтерологического профиля в ГУ НЦ КЭМ СО РАМН. Дети прибывали как из разных районов Новосибирска, так и из различных регионов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. У всех детей наблюдалось хроническое течение гастроэнтерологической патологии продолжительностью от 1 года до 12 лет (в среднем 3,8±0,2). К началу наблюдения продолжительность болезни составляла не более трех лету 36,1% детей; от 3 до 5 лет-у 37,5%; и свыше 5 лет - у 26,4%. Основное заболевание начиналось преимущественно постепенно, без четких симптомов; одними из первых признаков были жалобы на снижение аппетита, тошноту, нарушение стула; у 61,1% детей вскоре появлялись боли в животе. Болевой синдром был выражен в различной степени: у 20,8% детей боли имели интенсивный, приступообразный характер, сопро-
вождались повышением температуры, рвотой и были настолько значительны, что дети госпитализировались в хирургический стационар с предполагаемым диагнозом “острый живот”.
Другая группа основных признаков заболевания составляла диспептический синдром. Наиболее часто эти пациенты жаловались на тошноту, рвоту, нередко с примесью желчи, изжогу, непереносимость жирной и жареной пищи, отрыжку и др. У 52,8% детей были выявлены нарушения стула. Кроме этого, у большинства больных (81,9%) наблюдались умеренно выраженные признаки хронической интоксикации: слабость, повышенная утомляемость (76,4%), бледность кожных покровов (70,8%), тени под глазами (68,1%) и т. д. При объективном осмотре по физическому развитию обследованные дети не отличались от здоровых сверстников: пониженная масса тела была выявлена у 12,5% детей, ожирение 1-11 степени - в 5,5% случаев. У 53% детей отмечали признаки вегетативной дисфункции: 25% - по ваготоническому типу, 55% - по симпатикотоническому и 20% - по смешанному. Метаболические нарушения миокарда по данным ЭКГ отмечали у 5,5% пациентов. С учётом вышесказанного актуальным стал вопрос об уровне психического здоровья детей с ПТК в сравнении с контрольной группой.
Сбор данных о психическом здоровье проходил с апреля по июнь 2002 года; дети приглашались на прием вместе с родителями. Все респонденты заполняли анкеты добровольно и самостоятельно; опросники самооценки предъявляли детям с 6-летнего возраста в виде интервью.
Учителя заполняли опросники по просьбе родителей. Данные о социально-экономическом положении детей собирали следующим образом: при обращении в ГУ НЦКЭМ СО РАМН на каждого ребенка заводилась история болезни, в которой были отражены вопросы, касающиеся социально-экономического статуса ребенка.
Выборка обследованных детей с ПТК составила 62 человека (30 мальчиков и 32 девочки). Обследование детей младшей возрастной группы (п=20; 9 мальчиков и 11 девочек) проводили с помощью родительских опросников “Сильные стороны и трудность” (ССТ). Обследование детей школьного возраста (п=42; 21 мальчик и 21 девочка) проводили с помощью форм для родителей, учителей и самооценки; количество заполненных опросников каждого вида несколько различалось.
Контрольная группа детей от 3 до 5 лет формировалась в обычных детских садах с помощью врача, который обращался к родителям с просьбой заполнить анкеты. Выборка составила 60 детей (18 мальчиков и 22 девочки). Средний воз-
раст обследованных детей в младшей группе составил 3,3±0,3 лет для ПТК и 3,1±2,6 лет-в контрольной группе; различия недостоверны.
В качестве контрольной группы детей 6-16 лет были использованы данные Новосибирского исследования психического здоровья детей, проведенного при поддержке Уэллком Траста [6]. Выборка составила 448 детей 6-15 лет (217 мальчиков и 230 девочек) - случайным образом выбранных учеников из 10 школ Новосибирска. Список школ был также составлен случайным образом и включал три школы высокого уровня, три - обычные, три - неблагополучные, одну -частную школу. Примененный в Новосибирском исследовании психического здоровья детей подход к формированию выборки позволяет использовать полученные данные для оценки уровня психического здоровья детей и подростков в популяции.
Для оценки психического здоровья использовали ССТ - краткий скрининговый опросник поведения детей 3-16 лет. Он существует в нескольких версиях: для учителей, родителей и подростков старше 11 лет [10, 11]. Первая часть опросника содержит 25 утверждений, касающихся как положительных, так и отрицательных свойств, наблюдающихся у ребенка в течение последних шести месяцев. Респондент отмечает каждое утверждение как неверное, отчасти верное или верное по отношению к данному ребенку. Ответы оцениваются в баллах (0, 1 или 2) и распределяются по пяти шкалам: эмоциональные симптомы, проблемы с поведением, гиперактивность/невнимательность, проблемы со сверстниками и просоциальное поведение. Сумма первых четырех шкал составляет общую оценку проблем.
Вторая часть опросника ССТ оценивает влияние проблем на каждодневную жизнь ребенка. Вначале выясняют, считает ли респондент, что у ребенка имеются проблемы, связанные с настро-
Примечание. *- р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.
ением, вниманием, поведением и отношениями с другими людьми, и если так, то далее спрашивают о длительности, субъективном страдании, социальном ущербе и бремени для других. Это дает дополнительную информацию для клиницистов и исследователей психических заболеваний [13].
Социально-экономическое положение детей оценивали с помощью анкеты, разработанной в рамках Новосибирского исследования психического здоровья. Учитывали состав семьи, жилищные условия, возраст, уровень образования и профессию родителей, а также их воспитательную практику.
Результаты. В обследованной выборке детей не выявлено связанных с полом различий в показателях психического здоровья. В табл. 1 приведены показатели психического здоровья детей 3-5 лет с ПТК в сравнении с контрольной группой. По всем шкалам, за исключением проблем со сверстниками и просоциального поведения, у детей с ПТК отмечается большая выраженность отклонений - эмоциональных проблем, проблем с поведением, а также гиперактивности с нарушениями внимания. Тем не менее при оценке влияния проблем на каждодневную жизнь ребенка достоверных различий не выявлено. Точно также не было различий между детьми с ПТК и контрольной группой в том, насколько, по мнению родителей, имеющиеся трудности расстраивают и огорчают ребенка. В то же время оказалось, что у детей с ПТК отклонения были значительно более продолжительными, чем в контрольной группе: наличие проблем свыше года отмечали 40% родителей детей с ПТК и лишь 10% родителей контрольной группы детей, а длительность менее пяти месяцев отмечали 35 % родителей детей с ПТК и 70% родителей контрольной группы детей (%2 (2) = 10,34; р<0,006). Кроме того, оказалось, что имеющиеся трудности у детей с ПТК значительно больше обременяли родителей или семью в целом, чем у детей контрольной группы: это бремя оценили как “довольно сильное” соответственно 30% и 10% родителей, остальные считали, что проблемы ребенка либо ничуть не обременяют их, либо только немного (%2 (1)=3,8; р<0,05).
Таким образом, можно заключить, что ПТК у детей младшего дошкольного возраста сопровождается выраженным снижением уровня психического здоровья, причем возникающие отклонения носят неспецифический характер и проявляются эмоциональными расстройствами, проблемами с поведением и гиперактивностью с нарушениями внимания.
В табл. 2 приведены показатели психического здоровья детей с ПТК в возрасте от 6 до 16 лет по
Таблица 1
Показатели психического здоровья детей 3-5 лет по данным опросника ССТ
Шкала Группа с ПТК (п=20), М±5 Контроль (п=40), М±5 Различия, Т
Просоциальное поведение 7,2± 1,8 7,8± 2,3 нд
Эмоциональные проблемы 2,6± 2,4 1,6± 1,6 2,02*
Проблемы с поведением 3,8± 2,2 1,8± 2,2 3,20**
Гиперактивность 5,8± 1,8 2,9± 2,8 4 88***
Проблемы со сверстниками 3,6± 2,0 2,1± 2,9 2,60*
Общее число проблем 15,8± 5,6 8,4± 6,1 4,54****
Влияние на жизнь ребенка 0,7± 1,2 0,6± 1,3 нд
Таблица 2
Показатели психического здоровья детей 6-16 лет по данным опросника ССТ
Шкала Группа с ПТК, М±5 Контроль, М±5 Различия, Б
Данные родителей: (п=39) (п=447)
просоциальное поведение 7,9± 2,1 7,8±1,9 нд
эмоциональные проблемы 3,1±1,7 2,9±2,2 нд
проблемы с поведением 2,6±2,4 2,2±1,7 нд
гиперактивность 4,4±2,2 5,1±2,7 4,40*
проблемы со сверстниками 2,6±1,9 2,7±2,0 нд
общее число проблем 12,6±5,6 13,0±0,3 нд
влияние на жизнь ребенка 0,7±1,4 0,8±1,4 нд
Данные учителей: (п=17) (п=438)
просоциальное поведение 7,9±2,5 6,9±2,5 4,56*
эмоциональные проблемы 1,8±1,4 2,7±2,2 6,60**
проблемы с поведением 1,1±2,0 1,8±2,1 4,97*
гиперактивность 3,2±3,2 4,2±2,9 7,46**
проблемы со сверстниками 1,9±1,9 2,8±2,1 4,03*
общее число проблем 8,1±5,6 11,6±5,7 13,22***
влияние на жизнь ребенка 0,6±1,2 0,6±0,9 нд
Данные самооценки: (п=21) (п=218)
просоциальное поведение 8,0±2,0 7,6±1,9 нд
эмоциональные проблемы 3,4±2,7 2,9±2,4 нд
проблемы с поведением 2,5±1,4 2,4±1,6 нд
гиперактивность 3,6±2,5 3,6±2,1 нд
проблемы со сверстниками 3,2±2,5 2,8±2,0 нд
общее число проблем 12,7±5,3 11,8±5,7 нд
влияние на жизнь ребенка 1,0±1,5 0,5±1,1 нд
Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.
данным родителей, учителей и самооценки. Показатели психического здоровья детей 6-16 лет с ПТК сравнивали с результатами Новосибирского исследования психического здоровья детей с помощью многомерного дисперсионного анализа под контролем возраста. При сравнении данных родителей оказалось, что у детей диспансерной группы была существенно ниже оценка гиперактивности с нарушениями внимания, чем у детей из общей выборки. В целом психическое здоровье детей с ПТК по данным родителей оказалось лучше, чем в общей выборке (Б (9)=2,22; р<0,02).
При сравнении данных учителей оказалось, что у детей с ПТК достоверно более выражено просоциальное поведение (табл. 2). У них было меньше эмоциональных проблем (депрессивные состояния, тревожность, страх и психосоматические симптомы), чем у детей из общей выборки, и меньше проблем с поведением. Кроме того, по данным учителей у детей с ПТК значительно менее выражена гиперактивность с нарушениями внимания; у них было меньше проблем со сверстниками и сокращено общее число проблем.
При сравнении длительности отклонений оказалось, что у детей в общей выборке отклонения были значительно более продолжительными, чем у детей с ПТК: наличие проблем свыше года отмечали 50% учителей детей в
общей выборке и лишь 12% учителей детей с ПТК, а длительность менее пяти месяцев отмечали 30% учителей детей в общей выборке и 71% учителей детей с ПТК (%2 (2) = 13,15; р<0,001). В целом психическое здоровье детей с ПТК, по данным учителей, оказалось лучше, чем в общей выборке (Б (9)=3,50; р<0,01).
При сравнении данных самооценки достоверных отличий показателей психического здоровья у детей с ПТК от результатов Новосибирского исследования психического здоровья детей не обнаружено. Таким образом, если в младшей возрастной группе психическое здоровье детей с ПТК было достоверно хуже, чем в контрольной, у школьников наблюдалась обратная картина: по данным родителей и учителей они были значительно лучше приспособлены и имели меньше проблем, чем дети из общей выборки. Это подтверждается суммарной оценкой трудностей, связанных с обучением в школе (повтор школьного года, индивидуальное обучение, класс коррекции, дополнительные занятия, связанные с освоением школьной программы): в диспансерной группе она равнялась 0,02+0,15; в общей выборке - 0,26+0,53 (Т=6,7; р<0,001).
Сравнение социально-экономического положения старшей возрастной группы детей с ПТК с результатами Новосибирского исследования психического здоровья детей показало, что дети диспансерной группы находились в более благополучных условиях. Изучение структуры семьи выявило, что у 92 % детей с ПТК были полные семьи с двумя биологическими родителями в отличие от общей выборки, где у 21% детей в семье не было отца, а 7% - жили с отчимом (%2 (2)=11,74; р<0,003). Дети с ПТК значительно чаще были единственными в семье (77%), чем в контрольной группе (41%; %2 (2)=29,1; р<0,001), и значительно реже жили с бабушкой и/или дедушкой (8 % и 30 % соответственно), (%2 (1)=13,06; р<0,001). В итоге средний размер семьи в диспансерной группе составил 3,3+0,7 (в общей выборке - 4,1+1,6) (Т=7,00; р<0,001).
К моменту рождения детей возраст матери составлял 24,8±4,8 лет в диспансерной группе и 26,1±5,7 лет в группе контроля; средний возраст отца - 27,9±7,8 и 27,7±6,0 лет соответственно; эти различия были не достоверны. У детей с ПТК 54 % отцов имели высшее образование, а 46 % - среднее и средне-специальное; в общей выборке эти цифры составили 41% и 59% соответственно (%2 (1) =2,40; р=0,12). У детей с ПТК 58
% матерей имело высшее образование, а 42% -среднее и средне-специальное; в общей выборке эти цифры составили 42% и 58% соответственно (%2 (1)=4,2; р<0,05).
Диспансерная группа существенно отличалась от общей выборки и по роду занятий родителей. Среди отцов детей с ПТК не было безработных: 26% - занимались ручным или низкоквалифицированным трудом, 26% - имели технические профессии, а 49% - являлись специалистами или руководителями. В общей выборке эти цифры составили 6%, 45%, 43% и 6% соответственно (%2 (3)=66,0); р=0,0001). У детей с ПТК 29% матерей не работали, 5%-занималисьручным или низкоквалифицированным трудом, 42% - имели технические профессии, а 24% - являлись специалистами или руководителями. В общей выборке эти цифры составили 24 %, 22 %, 48 % и 6 % соответственно (%2 (3)=23,7; р<0,0001).
Таким образом, родители детей диспансерной группы имели относительно высокое социальное положение. Кроме того, у детей диспансерной группы были хорошие жилищные условия: у всех семей была отдельная квартира, тогда как в общей выборке - только у 81 % (X2 (1) = 13,74; р < 0,001). Отдельную комнату имели 59% детей с ПТК и 41% детей - в общей выборке (х2 (1) = 76,00; р<0,0001).
Можно отметить также, что родители детей с ПТК применяли значительно более мягкие методы воспитания: при плохом поведении свыше половины из них (55%) разговаривали с ребенком или лишали его/ее каких-либо благ, 40% -ругали и лишь 5% - использовали физические наказания. В общей выборке эти цифры составили соответственно 36%, 51 % и 13 % (%2 (2)=6,80; р<0,03).
Заключение. Настоящая работа была посвящена изучению психического здоровья детей с патологией толстой кишки. Данные предшествующих исследований позволяли предположить, что это функциональное соматическое расстройство, снижая общие ресурсы растущего организма, может способствовать возникновению отклонений психического здоровья и снижать приспособленность ребенка в целом. Отклонения психического здоровья, в свою очередь, могли предрасполагать к возникновению частых стрессов, ухудшая как соматические, так и психические расстройства.
Полученные нами данные выявили интересную картину. В группе младшего возраста от 3 до 5 лет при ПТК психическое здоровье детей действительно страдало: родители отмечали у них значительно больше эмоциональных проблем, проблем с поведением и проявлений гиперактивности с нарушениями внимания по сравнению с контрольной группой. Однако в более старшем возрасте - у школьников - наблюдалось обратное: и по данным родителей, и по дан-
ным учителей психическое здоровье детей с ПТК было значительно лучше, чем в общей выборке. У них также было существенно меньше проблем с учебой в школе.
На наш взгляд, этот факт может объясняться тем, что наблюдаемые нами дети с ПТК росли в значительно лучших условиях, чем обычные
дети. Социально-экономическое положение диспансерной группы по уровню образования и профессии родителей было выше, чем в общей выборке, а жилищные условия лучше. Эти дети чаще были единственными в традиционных семьях; их воспитание было относительно мягким. Все это позволяет предположить, что группа детей с ПТК пользовалась особым вниманием и заботой, одним из проявлений которой было диспансерное наблюдение у специалиста. Им свое временно проводилось лечение острых заболе ваний, коррекция хронической патологии, их психологические потребности также удовлетво рялись.
Таким образом, отклонения психического здоровья в раннем возрасте, значительно более выраженные при наличии ПТК, могут быть полностью компенсированы в период школьного обучения; более того, при благоприятных условиях и диспансерном наблюдении психическое здоровье и школьные успехи детей с ПТК могут быть лучше, чем в общей выборке.
В работе использованы данные Новосибирского исследования психического здоровья детей, проведенного при поддержке Уэллком Траста (The Wellcome Trust, 2001, № 065834/Z/01/Z, “Evaluating measures and ascertainment techniques for a study of Russian child mental health”). Авторы выражают признательность P. Гудману, Г.Г. Князеву, интервьюерам, участвовавшим в создании базы данных, а также родителям, детям и учителям, заполнявшим опросники.
MENTAL HEALTH OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH LARGE INTESTINE PATHOLOGY
T.I. Ryabichenko, E.R. Slobodskaya, A.I. Paltzev,
V.D. Peterson, T.G. Kosyanova, M.V. Safronova
A study of the mental health of 62 children with large intestine pathology was conducted using new screening instrument - the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). When compared with the controls, 3 to 5 year old children with large intestine pathology showed more mental health problems, SDQ scores being significantly higher for emotional symptoms, conducted problems and inatten-tion-hyperactivity. Schoolchildren with large intestine pathology showed opposite pattern: according to parent and teacher ratings they were better adjusted and had less men-
tal health problems than children in the general sample. Thus, large intestine pathology may lead to mental health problems in early childhood, but under conditions of good care and medical observation the children’s development and school adjustment might be quite favourable and healthy.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Аболенская А.В. Хронические неспецифические заболевания кишечника у детей. М., 1986.
2. Вегетативные расстройства. Клиника - диагностика - лечение / Под ред. А.М. Вейна. М., 1998.
3. Дзятковская Е.Н., Ноделъман В.И., Востротина З.И. Здоровье и образование. Иркутск, 1998.
4. Запруднов А.М., Григоръев К.И., Харитонова Л.А. Энтероколиты у детей. М., 1994.
5. Международная классификация болезней (10-й пе-
ресмотр). МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств: Исследовательские
диагностические критерии / ВОЗ. СПб., б.г.
6. Слободская Е.Р., Гудман Р., Князев Г.Г. // Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск, 2002. С. 353-354.
7. Уголев А.М., Радбилъ О.С. Гормоны пищеварительной системы. М., 1995.
8. Шабалов Н.П. Детские болезни. СПб., 1993.
9. Шеметова Л.Я., Дашиева Б.А. //Психическое здоровье детей и подростков. Томск - Кемерово, 1998. С. 126-129.
10. Goodman R. // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997. № 38. P. 581-586.
11. Goodman R., Meltzer H. & Bailey V. // J. European Child and Adolescent Psychiatry. 1998. № 7. P. 125-130.
12. Goodman R., Scott S. Child psychiatry. Blackwell Science. 1998.
13. Goodman R. // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1999. № 4. P. 791-799.
14. Sanger GJ. S. // Nenrogastroenterol. Motil. 1996. № 8. P. 319.
