CC BY
154
7. Abraham D.J., Krieg T., Distler J., Distler O. Overview of pathogenesis of systemic sclerosis. Rheumatology. 2009; 48 (Suppl. 3): iii3—iii7.
8. Shanmugamand V.K., Steen V.D. Renal Manifestations in scleroderma: Evidence for Subclinical Renal Disease as a Marker of Vasculopathy. Inter. J. Rheumatol. 2010. Article ID 538589: doi:10.1155/2010/538589.
9. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. М.: Медицина; 1975.
10. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39: 1—246.
11. Мухин Н.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Снижение скорости клубочковой фильтрации — общепопуляционный маркер риска сердечно-сосудистых осложнений. Вестник РАМН 2010; 12:40—3.
12. Hillege H., Nitsch D., Pfeffer M. et al. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circ. J. 2006; 113 (5): 671—8.
13. Levey A.S., Coresh J., Balk E. et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Clin. Guidelines. 2003; 139 (2): 137—47.
14. Levey A.S., Eckardt K., Tsukamoto Y. et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005; 67: 2089—2100.
15. Ritz E. Minor renal dysfunction: an emerging independent cardiovascular risk factor. Heart. 2003; 89: 963—4.
16. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. В кн.: Насонов Е.Л., Насонова В.А., ред. Ревматология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 447—66.
17. Cocroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976; 16: 31.
18. Levey A.S., Bossch J.P., Lewis J.B. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann. Intern. Med. 1999; 130: 461—70.
19. Levey A.S., Stevens L.A., Coresh J. Conceptual model of CKD: applications and implications. Am. J. Kidney Dis. 2009; 53: 4—16.
20. Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация: Учебное пособие. М.: МЕДпресс-информ; 2003.
21. Rodnan G.P. Progressive systemic sclerosis (Scleroderma). In: Immunological diseases. 3rd ed. Boston; 1978: 1109—41.
22. Silman A.J., Veale D. Assessment of disease activity. Clin. Exp. Rheumatol. 2003; 21 (Suppl. 29): S39—41.
23. Della Rossa A., Valentini G., Bombardieri S. et al. European multicentre study to define disease activity criteria for systemic sclerosis. I. Clinical and epidemiological features of 290 patients from 19 centres. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60 (6): 585—91.
24. Valentini G., Della Rossa A., Bombardieri S. et al. European multi-centre study to define disease activity criteria for systemic sclerosis. II. Identification of disease activity variables and development of preliminary activity indexes. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60 (6): 592—8.
25. Bombardieri S., Medsger T.A.Jr., Silman A.J. et al. The assessment of the patient with systemic sclerosis. Introduction. Clin. Exp. Rheum. 2003; 21 (Suppl. 29): S2—4.
26. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера; 2002.
27. Steen V.D. Scleroderma renal crisis. Rheum. Dis. Clin. N. Am. 2003; 29 (2): 315—33.
28. Trostle D.C., Bedetti C.D., Steen V.D. et al. Renal vascular histology and morphometry in systemic sclerosis. A case-control autopsy study. Arthr. and Rheum. 1988; 31 (3): 393—400.
29. Cannon P. J., Hassar M., Case D.B. et al. The relationship of hypertension and renal failure in scleroderma (progressive systemic sclerosis) to structural and functional abnormalities of the renal cortical circulation. Medicine. 1974; 53 (1): 1—46.
30. Clase C.M., Garg A.X., Kiberd B.A. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: NHANES III. J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: 1338—49.
Поступила 31.10.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 618.177-06:616.89]-07
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ В СТАРШЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ
Д.Б. Колесников1, К.С. Ермоленко2, А.В. Соловьева2
1ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; 2ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Бесплодие является чрезвычайно острой медико-социальной проблемой. Современные подходы к диагностике и лечению женщин, страдающих бесплодием, ограничиваются прежде всего традиционными методами, которые, как правило, сводятся к поиску морфологической, эндокринной, инфекционной патологии. Исследование, проведенное на выборке из 60 пациенток клиники экстракорпорального оплодотворения родильного дома № 17 Москвы, показывает несомненную значимость учета психологического фактора в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. Использование психометрических шкал самооценки тревоги и депрессии, а также шкалы самооценки качества жизни SF-36 позволило показать значимую долю депрессивных и тревожных расстройств и высокую степень социальной дезадаптации женщин с нарушением репродуктивной функции. Выявленные закономерности доказывают необходимость комплексного подхода с применением психокоррекционных методик к диагностике и лечению бесплодия.
Ключевые слова: бесплодие, тревога, депрессия, качество жизни.
THE PSYCHIC STATE OF WOMEN SUFFERING INFERTILITY IN THE OLD REPRODUCTIVE AGE D.B. Kolesnikov1, K.S. Ermolenko2, A. V. Solovieva1
4M. Sechenov First Moscow State Medical University; 2Russian University of People's Friendship
A total 60 infertile women aged 36-42 years treated by ART were examined to evaluate their psychic condition using CES-D and Spielberg-Khanin scales, SF-36 questionnaire. 15 (25%) patients were found (CES-D) to have mild depressive disorder; it was more pronounced in one woman. More than half of the patients exhibited enhanced anxiety, with 32 (53.3%) and 19 (31.6%) having generalized and strong anxiety respectively. Estimation of the quality of life revealed difficulties in maintaining social contacts up to complete isolation, low self-assessment ofpsychic health and prospects for recovery. It is concluded that comprehensive diagnostics and combined treatment are needed to manage infertile women of old reproductive age with the use of both traditional and psychocorrective methods.
Key words: infertility; anxiety; depression; quality of life.
Проблемы охраны репродуктивного здоровья населения приобретают особую социальную значимость в условиях экономического кризиса, падения рождаемости, высокого уровня общей смертности. По данным ВОЗ, частота встречаемости бесплодных супружеских пар в России превышает 15%, что считают критическим уровнем, влияющим на демографическую ситуацию: в России ориентировочно около 5 млн бесплодных пар нуждаются в использовании вспомогательных репродуктивных технологий.
Жизнь в современном обществе наполнена эмоциональными перегрузками, нарушениями жизненного ритма, сочетающимися с различными экзогенными вредностями (злоупотребление алкоголем, курение), а также все большим распространением самолечения при широкой доступности лекарственных средств (противовоспалительных и антибактериальных препаратов). Большинство из этих факторов начинают активно действовать на организм уже в начале жизни, приобретая к репродуктивному возрасту характер непрерывно воздействующих, что формирует условия, предрасполагающие к нарушению репродуктивной функции. В то же время современные женщины откладывают зачатие ребенка на более поздний период жизни, в то время как возраст пациентки является наиболее значимым фактором, определяющим успех лечения бесплодия [1].
Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия определяются, как правило, традиционными методами, которые включают в себя поиск прежде всего морфологической, эндокринной, инфекционной патологии, способной нарушить репродуктивную функцию; в некоторых случаях причину бесплодия определить не удается. Комплексное изучение причин бесплодия предполагает также оценку психологического статуса женщины и/или супружеской пары. Вместе с тем сведений о методах диагностики и коррекции состояния психики при бесплодии недостаточно.
В настоящее время существует достаточно большое количество работ, подтверждающих влияние психической сферы на репродуктивную функцию женщины, однако в отечественной литературе эта проблема практически не отражена. В свою очередь исследования, проведенные за рубежом, показывают чрезвычайную важность этого аспекта.
Исследования психологов и психоаналитиков в этом направлении достаточно обширны и продолжаются во всем мире уже около 100 лет. Основоположником этого направления можно считать З. Фрейда, который в своих работах отразил этапы формирования личности у людей обоего пола.
В нашу же задачу входит клиническая интерпретация психических нарушений у женщин, страдающих бесплодием. На этом основании приведем данные совместных исследований психиатров и репродуктологов лишь последних лет. Так, 8. Shahid [2] при клиническом обследовании 106 бесплодных пар в Пакистане выявил депрессивное расстройство практически у всех женщин. В свою очередь N. ОйАап и соавт. [3] определили высокую степень корреляции между депрессивными и тревожными расстройствами и малым количеством ооцитов у женщин, страдающих бесплодием, в Турции в период проведения процедуры ЭКО. Н. Уо^1еп и соавт. [4] после исследования личностных особенностей у 323 женщин, страдающих бесплодием, в Швеции показали, что наибольшее количество нарушений репродуктивной функции наблюдается у женщин, предрасположенных к невротическим состояниям тревоги и депрессии. Более того, ими было показано и то, что частота отрицательных результатов экстракорпорального оплодотворения у таких женщин также значитель-
но больше, чем у психически здоровых. Исследования, проведенные финскими учеными [5], показали, что в выборке из 2291 женщины у 20% имелись нарушения репродуктивной функции; при этом в группу риска прежде всего входили женщины с депрессией и тревогой. Депрессивные, тревожные состояния, а также пережитый стресс у женщин, страдающих бесплодием, были диагностированы V. Ктаау и соавт. [6], проводившими исследования в Голландии, при обследовании 313 пациенток, посещавших клинику по лечению бесплодия. В свою очередь I ЛаП8 и соавт. [7], исследуя взаимосвязь между качеством жизни и явлениями тревоги и депрессии, показали положительную корреляционную связь этих состояний и бесплодия.
Таким образом, практически все авторы научных публикаций вне зависимости от региона, в котором проводилось исследование, наблюдали похожие клинические проявления психических нарушений у пациенток, страдающих бесплодием. В ряде случаев при проведении более глубоких исследований было показано, что репродуктивная функция у обследованных зависит от психического состояния и требует коррекции.
Целью настоящего исследования было определение распространенности депрессии и тревоги у женщин, страдающих бесплодием, а также степени выраженности этих расстройств, уровня качества жизни этих пациенток.
Материал и методы
В исследование было включено 60 женщин старшего репродуктивного возраста — от 36 до 42 лет. Обследуемые пациентки проходили лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий по программе, регламентированной приказом Департамента здравоохранения Москвы от 28.04.07 № 195 «Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета г. Москвы». Критерии отбора пациентов предопределили благополучный социальный статус женщин (постоянное место жительства — Москва), все они состояли в браке, не имели экзогенных вредностей, таких как злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотиков.
Для оценки психического состояния использовали стандартизованные шкалы: самоопросник депрессии СБ8-Б, шкалу самооценки уровня тревожности Спил-бергера—Ханина. Выбор указанных шкал был обусловлен простотой их заполнения, небольшим количеством времени для инструктажа, а также достоверностью. Для определения качества жизни использовали опросник 8Б-36, состоящий из 8 разделов, в которых испытуемый указывает собственную оценку своего состояния здоровья, физического функционирования, влияния физического состояния на выполнение привычных дел, влияния психического состояния на повседневную деятельность, степень ограниченности социальной активности, степень болевых ощущений и их влияния на физическое и психическое состояние, ощущение жизненной энергии, а также самооценку психического состояния.
Результаты и обсуждение
У 15 (25%) из 60 обследованных с использованием опросника СБ8-Б было диагностировано депрессивное расстройство легкой степени выраженности, у 1 пациентки — выраженная депрессия. При этом максимальный показатель, свидетельстующий о повышенном риске развития депрессивного расстройства у всех без исключения пациентов с депрессией, определялся в утверждениях «Я надеюсь на хорошее
Баллы
100
80 -
60-
40-
20-
♦ ♦ ♦ ♦♦♦
♦♦♦ ♦ ♦ ♦♦♦
А А А А А А А АА А ААА А АА А А А А АА А А АА А
???? ▼▼ ▼ ▼▼▼▼ V????т ▼ ▼▼▼▼▼▼ ▼
♦ ♦
~~I I I I
10 20 30 40
Число обследованных
50
60
~~I 70
Рис. 1. Данные исследования социального функционирования.
будущее» и «Жизнь доставляет мне удовольствие», где соответственно были сделаны пометки «Крайне редко или никогда». Следует отметить, что и в группе обследованных, у которых не было установлено депрессивного расстройства, максимальный показатель при ответе на эти вопросы определялся более чем у половины.
Оценка личностной тревоги изученной группы также показала, что более половины пациенток склонны к повышенному уровню тревожности. Так, из 60 обследованных умеренный конституциональный фон тревоги был выявлен у 32 (53,3%), в то время как выраженная тревога определялась у 19 (31,6%) обследованных.
Исследование качества жизни у женщин, страдающих бесплодием, позволило выявить следующие закономерности.
Наиболее актуальным для пациенток, проходящих лечение в клинике ЭКО, было затруднение в осуществлении социальных контактов, фактически представляющее собой вынужденную социальную изоляцию, которую они связывали со своим бесплодием (средняя
Баллы
120
100
80 -
60-
40-
20 -
♦ ♦
♦
♦ ♦♦ ♦
~~Г" 10
I
20
I
30
40
Число обследованных Рис. 2. Самооценка психического здоровья.
оценка по шкале социального функционирования 47,9 балла). При этом следует отметить, что показатели этой шкалы имели самый минимальный разброс в значениях (стандартное отклонение 11,6 балла). Для наглядности представлена точечная диаграмма с данными исследования по этой шкале (рис. 1).
Особо следует подчеркнуть и то, что вторым по значимости показателем для исследованной выборки пациенток является показатель самооценки психического здоровья. В данном случае средний показатель в группе составил 68 баллов при стандартном отклонении 16,7 балла. На рис. 2 видно, что при значительном разбросе показателей этой шкалы основная часть обследованных дала оценку своему психическому состоянию ниже 70 баллов.
В свою очередь показатели шкал самооценки собственного здоровья с перспективами лечения и жизнеспособности также не превышали 70 баллов (средние показатели 68,4 и 69,3 балла при равных стандартных отклонениях в 16 баллов), в то время как показатели всех остальных шкал, характеризующих уровень физического функционирования, работоспособность и степень болевых ощущений, приближались к 100 баллам при минимальной величине стандартного отклонения.
Такое распределение показателей шкал качества жизни, скорее всего, свидетельствует о высокой степени значимости для пациенток, страдающих бесплодием, их социального статуса, связанного с нарушением репродуктивной функции, в связи с чем наблюдается равномерное снижение их оценки собственного здоровья и жизнеспособности при отсутствии боли, хорошем физическом состоянии, сохраняющейся высокой работоспособности. Полученные данные позволяют судить о высокой степени зависимости качества жизни пациенток исследуемой выборки от эмоционального фона, что соответствует результатам исследования тревоги и депрессии и подтверждает их.
Выводы
1. Исследование, проведенное на выборке из 60 женщин стар-♦ ♦ шего репродуктивного возраста,
« страдающих бесплодием, показа-
^ ло высокую степень распростра-
♦ ненности психических наруше-
+ ^ ний в указанной группе.
^ ♦ 2. Преобладающие
♦ ческие нарушения —
сивные расстройства и ♦ тревоги, как ситуационной.
личностной.
3. Исследование качества жизни пациенток указанной группы
♦ подтвердило высокую степень значимости эмоционального фактора для женщин, страдающих -1-1 бесплодием.
4. Сопоставление результатов, полученных при тестировании качества жизни при помощи опросника 8Б-36 и са-
психи-депрес-явления так и
50
60
моопросника депрессии СБ8-Б и шкалы Спилберге-ра—Ханина, позволяет сделать вывод о выраженной социальной дезадаптации женщин, страдающих бесплодием, проявляющейся высоким уровнем тревоги и депрессией.
5. На основании полученных данных сделан вывод о необходимости комплексного подхода к диагностике и лечению у женщин позднего репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, с применением как традиционных подходов, так и психокорректирующих методик.
Сведения об авторах:
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова
Колесников Дмитрий Борисович — канд. мед. наук, вед науч. сотр.; e-mail: [email protected]. ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
Ермоленко Кристина Станиславовна — врач акушер-гинеколог, соискатель кафедры. Соловьева Алина Викторовна — д-р мед. наук, проф. кафедры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мишиева Н.Г., Назаренко Т. А., Краснопольская К.В., Крстич Е.В. Лечение бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008: 5: 51—5.
2. Shahid S. Depression in infertile couples. J. Coll. Phys. Surg. Pak. 2009; 19 (6): 395—6.
3. Gurhan N., Akyuz A., Atici D., Kisa S. Association of depression and anxiety with oocyte and sperm numbers and pregnancy outcomes during in vitro fertilization treatment. Psychol. Rep. 2009; 104 (3): 796—806.
4. Volgsten H., Ekselius L., Poromaa I.S., Svanberg A.S. Personality traits associated with depressive and anxiety disorders in infertile
women and men undergoing in vitro fertilization treatment. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010; 89 (1): 27—34.
5. Klemetti R., Raitanen J., Sihvo S. et al. Infertility, mental disorders and well-being — a nationwide survey. Acta Obstyet. Gynecol. Scand. 2010; 89 (5): 677—82.
6. Kraaij V., Garnefski N., Schroevers M.J. et al. Cognitive coping, goal adjustment, and depressive and anxiety symptoms in people undergoing infertility treatment: a prospective study. Hlth Psychol. 2010; 15 (6): 876—86. Epub. 2010 May 7.
7. Aarts J.W., van Empel I.W., Boivin J. et al. Relationship between quality of life and distress in infertility: a validation study of the Dutch FertiQoL. Hum. Reprod. 2011; 26 (5): 1112—8. Epub. 2011 March 3.
Поступила 18.12.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.248+616.33-008.17-032:611.329]-092.18-07
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ МАКРОФАГОВ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
И.В. Маев1, С.В. Лямина1, С.В. Калиш12, Е.В. Малышева1, Г.Л. Юренев1, И.Ю. Малышев1'3
1ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России; 2ГОУ ВПО Владимирский государственный университет им. А.Г. и Н.Г. Столетовых Минздрава России; 3ГБУ Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва
Сегодня сочетание бронхиальной астмы (БА) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является достаточно распространенной клинической ситуацией. Доказано взаимное влияние этих патологических состояний друг на друга, связанное с нарушением иммунного ответа. У пациентов с БА, ГЭРБ и их сочетанием изучена фенотипическая принадлежность и фенотипическая пластичность клеток системы врожденного иммунитета — альвеолярных макрофагов. Показано, что при БА альвеолярные макрофаги имеют преимущественно антивоспалительный фенотип М2, при ГЭРБ — преимущественно провоспалительный фенотип М1, а при сочетании ГЭРБ и БА происходит увеличение популяции макрофагов фенотипа М1 по сравнению с показателем при БА. В экспериментах in vitro показано, что кислая среда способствует изменению фенотипа макрофагов в сторону провоспалительного фенотипа М1, т. е. воспроизводит ситуацию, характерную для ГЭРБ. При изучении фе-нотипической пластичности макрофагов установлено, что присоединение ГЭРБ к БА уменьшает диапазон, в пределах которого макрофаги могут менять свой фенотип М1, т. е. становятся более «ригидными», но увеличивает диапазон, в пределах которого макрофаги могут менять свой фенотип М2; ГЭРБ также способствует развитию морфологической «ригидности» макрофагов; у больных БА на фоне стероидной терапии обнаружен фномен инверсии фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов. Полученные данные характеризуют иммунологическую составляющую в патогенезе БА, ГЭРБ и их сочетания, помогают лучше понять механизмы возникновения или усиления бронхолегочной патологии у больных ГЭРБ и могут быть использованы при разработке новых подходов в лечении этих заболеваний.
Кл ючевые слова: бронхиальная астма; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; альвеолярные макрофаги; фенотипы макрофагов; фенотипическая пластичность.
