CC BY
38УДК: 616.892-02616.1/.4-072.8
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ПСИХИАТРА В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ Г.А. Петтай
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2»
Аннотация. В статье изложен опыт работы врача психиатра в Больнице скорой медицинской помощи. Акцент публикации сделан на непсихотических психических расстройствах. Показана структура психосоматической патологии, дан ее предметный клинико-динамический анализ в контексте личности пациента. Возможность соматической проекции психических факторов должна учитываться врачами всех специальностей. Автор считает, что комплексный синтетический подход к изучению острых и хронических патологических состояний оказывается важным условием повышения эффективности медицинской практики.
Ключевые слова. Врач-психиатр в общесоматической больнице, психосоматические расстройства.
PSYCHIATRIC DISORDERS, PSYCHOSOCIAL FACTORS, PERSONAL FEATURES AND PHYSICAL ILLNESS: PSYCHIATRY EXPERIENCE IN SOMATIC HOSPITAL G.A. Pettai
Resume. The article describes the doctor's experience in the psychiatric emergency hospital. The emphasis placed on the publication of non-psychotic mental disorders. It is shown that the structure of psychosomatic pathology, given its objective clinical and dynamic analysis in the context of the patient's personality. The possibility of somatic projection mental factors should be considered by physicians of all specialties. The author believes that an integrated synthetic approach to the study of acute and chronic pathological conditions is an important condition for improving the efficiency of medical practice.
Keywords. Psychiatrist in somatic hospital, psychosomatic disorders.
Особенностью пациентов в больницах скорой медицинской помощи является то, что там представлены психосоматические формы психических расстройств, их число составляет 90%, все они относятся к экзогенной природе по своей структуре. И, поскольку, пациенты госпитализируются туда с соматическими жалобами, консультация психиатра воспринимается как угроза потери престижа в глазах окружающих. Боязнь клейма, убежденность в соматическом характере своего страдания, заставляют пациентов отказываться от контактов с психиатром и приема психотропных средств. Сам психиатр
оказывается явлением чужеродным, и сталкивается на первых порах с неправильным отношением к себе как со стороны больных, так и со стороны медицинского персонала.
В соматических больницах и в больницах скорой медицинской помощи представлена и вся внебольничная психиатрия. Нами в течении 2 лет в Больнице скорой медицинской помощи осуществляется консультативная помощь врача-психиатра. За 2014-2015 годы проконсультировано 2580 пациентов. Наиболее часто встречающиеся симптомокомплексы представлены на рисунке 1.
Респираторная симптоматика
Сердечно-сосудистые расстройства
Гастроэнтерологические расстройства
Урологические расстройства
Гинекологические расстройства
Рисунок 1. Структура психосоматических расстройств в клинической практике (%).
Часто проявления бывают в виде моносимптомов, которые длятся годами.
Подавляющее большинство больных в клинике сообщают по ходу беседы о более или менее выраженном снижении настроения, о подавленности (как будто что-то мешает в груди, хочется что-то снять с себя, вырвать оттуда) или даже описывают «тоскливость». Многие из этих больных испытывают мучительное чувство «тупой, щемящей тоски, которая нападает на человека в предчувствии загадочной и ничем не мотивируемой угрозы».
Состояние тоски и тревоги носит нередко пароксизмальный характер. Порой буквально на миг «проскакивает» на фоне неплохого, казалось бы, настроения острое чувство невыносимой тоски и тревоги. Больные испытывают нарастающую неуверенность в себе, недовольство собой, неудовлетворенность своим состоянием.
Чаще всего больные очень неохотно сознаются в наличии у них тревоги и тоски, но не отрицают обычно постоянной аффективной напряженности, которая все больше захватывает их и не отпускает подчас ни днем, ни ночью даже при полном отсутствии каких-либо видимых к тому причин.
Подавляющее большинство больных рассматривают свое неважное или скверное настроение, тревогу, подавленность, слабость, злость как естественное следствие их еще не распознанного тяжкого соматического страдания. Пациенты, все мысли и чувства которых направлены преимущественно на вопросы здоровья и физиологических отправлений своего организма, высказывают, как правило, лишь соматические жалобы.
Одной из наиболее распространенных масок депрессии различного генеза является преходящее, а нередко хроническое пристрастие к алкоголю. Не менее трагична судьба больных маскированной депрессией, страдающих особой приверженностью к медикаментам. Лекарственная зависимость от тех или иных препаратов (барбитуратов или других снотворных, стимуляторов, анальгетиков и т.д.) нередко представляет собой один из вариантов скрытого расстройства эмоциональной сферы, замаскированной депрессии, при которой индивид стремится получить мимолетное удовольствие вопреки возможности неблагоприятных последствий в будущем и ценой отказа от чувства ответственности взрослого человека. В основе ее лежат подчас попытки самолечения при разочаровании и крушении надежд или тяжелых хронических состояниях депрессии и тревоги, при разрыве или разлуке с близкими, серьезных жизненных трудностях или болезни.
Течение некоторых соматических болезней напрямую связано с психическим состоянием
больных. Депрессивный фон утяжеляет соматическое состояние, приступы более длительные по времени, острые, труднее купируются, в целом соматические расстройства протекают более тяжело.
Медикаментозная терапия зачастую бывает неэффективной, что нередко является причиной недовольства больных, жалоб на врачей. Этот порочный круг, поддерживаемый ипохондрической фиксацией, делает подобных пациентов постоянными посетителями БСМП, где они постоянно обследуются и лечатся. Конфликтные ситуации усугубляют соматическое состояние. Особенностью этих пациентов является то, что при осмотре они не отвечают на вопросы, а стереотипно высказывают то, что считают для себя важным и нужным, всегда стараются связать свое состояние с каким-либо раздражителем, с психогенной ситуацией. Эти больные требуют к себе особого внимания и отношения, усердно читают медицинскую литературу по поводу своего заболевания. Для депрессий у пациентов с соматическими заболеваниями характерны следующие особенности:
- суетливость, рассеянность,
- агрессия, особенно у пациентов пожилого возраста,
- может быть отсутствие интереса к своей болезни, пациент ни о чем не спрашивает, контакт с врачом носит формальный характер,
- неугомонность, потребность в общении, бесчисленные жалобы и «уход в болезнь»,
- неудовлетворенность собой,
- внутреннее напряжение, беспокойство, тревоги, фобии.
Один из первых признаков депрессии -нарушение сна.
Меняется характер таких больных: они становятся сварливыми, недоверчивыми, все меньше и меньше доверяют врачу, снижается трудоспособность, энергетический потенциал. Нарастает психосоматический синдром, депрессивно-ипохондрический синдром приобретает склеротические черты. Пациенты назойливы, у них появляется установка на какие-либо определенные лекарственные средства, которые им «не хотят назначать врачи», нарастает раздражительность, возбудимость, конфликтность, обвинения врачей «в нежелании признать их тяжесть состояния», «в нежелании признать их прежние заслуги», нередко преувеличенные.
Эмоциональный фон напрямую влияет на течение болезней сердечно-сосудистой системы, так при благополучной жизни, болезнь переносится легче. Беспечность, «чудесный фон настроения», отсутствие жалоб, то есть психическое состояние неадекватное соматическому состоянию больного ведет к быстрому выздоровлению, сокращению сроков стационарного лечения.
Подавленность, печаль, неустроенность личной жизни, конфликты на работе, утяжеляет течение болезни, замедляет выздоровление, и часто становится единственной причиной задержки выздоровления.
В течении психосоматических заболеваний имеют большое значение:
- личностные особенности,
- когнитивные способности,
- психопатоподобные нарушения,
- снижение общего жизненного тонуса,
- экзогенные воздействия - инфекция, алкоголь, соматотропные препараты.
Из клинических наблюдений личностные особенности пациентов занимают не последнее место в течение заболевания и развитии у них депрессивно-ипохондрической симптоматики. Как например, наиболее часто ипохондрическое развитие наблюдается у лиц, все время, вся энергия, все интересы которых были посвящены работе. Волевые, властолюбивые, чрезвычайно стеничные и трудолюбивые с повышенным чувством ответственности, склонные к тревоге и беспокойству, теряют ко всему интерес. Они начинают уделять столько же внимания своему здоровью, сколько ранее ассигновалось подчиненным.
Исходным фоном при вегетососудистой дистонии, гипотонии являются неуверенные в себе астенизированные личности.
Из всех консультируемых пациентов с депрессивно-ипохондрической симптоматикой, только 20% соглашаются с психиатром. Они признают, что их соматические болезни связаны с психическим расстройством и соглашаются принимать специфическую терапию. Рекомендации пройти лечение у психиатра сами по себе вызывают негативную реакцию, что еще более усугубляет соматическую и психосоматическую патологию. Часто у пациентов появляется страх выписки из стационара. Убеждение врача, что его состояние позволяет лечиться и наблюдаться амбулаторно вызывает неудовольствие. В стенах стационара они отмечают «улучшение», при выписке их домой, вновь появляются прежние жалобы и они возвращаются в стационар.
Оценка психического состояния пациентов в каждом отдельном случае необходимо проводить с учетом структуры личности и ее реакции на болезнь. Данное обстоятельство становятся
основой для выбора наиболее рационального лечения.
Все больше становится актуальной связь психиатрической службы с кардиологической, терапевтической, неврологической.
Психогенные болезненные ощущения, не имеющие определенной «отправной точки» в соматической сфере или явно не соответствующие ей по характеру и интенсивности, кажущаяся знакомость этих псевдоорганических жалоб больного и несомненная приближенность клинической картины страдания к подлинным соматическим заболеваниям делают психовегетативную нестабильность причиной диагностических ошибок и бесполезного, если не вредного, лечения.
В процессе лечения пограничных состояний могут использоваться в разных соотношениях почти все психофармакологические препараты - нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, психостимуляторы, нормотимики. При их использовании необходимо оценивать соотношение их клинической эффективности - т.н. «польза лечения» и нежелательное побочное действие - т.н. «риск лечения. Такой подход, связанный со смещением акцента от клинической эффективности лечения на его безопасность более всего актуален в терапии пограничных психических расстройств.
Широкое внедрение психотерапии в соматическую медицину не случайно рассматривается как одна из важнейших задач современного здравоохранения. Решение проблемы психической адаптации соматических больных, более быстрого и полного восстановления трудоспособности может быть эффективно решена в помощью врачей-психиатров. Психиатрия - это не узкая медицинская специальность, не «психиатрия желтых домов», - это медицина большого лечебного и профилактического значения, необходимая любому практическому врачу в его повседневной работе. Возможность соматической проекции психических факторов должна учитываться врачами-не-психиатрами. Именно комплексный, синтетический подход к изучению острых и хронических патологических состояний оказывается важным условием дальнейшего повышения эффективности всей медицинской работы.
