CC BY
104КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК 616.89+616.8-009
Для корреспонденции
Малин Дмитрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела терапии психических заболеваний Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10 Телефон: +7 (495) 963-77-05 E-mail: doctormalin@gmail.com
В.М. Шкловский1, Д.И. Малин1, А.В. Кудряшов2, Г.С. Селищев2
Психические нарушения, сочетающиеся с патологией речи, при очаговых поражениях головного мозга
Результаты оригинального исследования
1 Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
2 ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия
На основе ретроспективного исследования изучена структура психических нарушений у больных с очаговыми органическими заболеваниями мозга различного генеза и патологией речи. Исследование проводили с 2010 по 2015 г. Установлено, что когнитивные нарушения разного качества и степени выраженности встречаются у всех участников наблюдения. Установлено преобладание лёгких когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции. Непсихотические психические расстройства выявлены у 76,9% больных. У них преобладали органическое аффективное расстройство (органическая депрессия). Полученные данные позволяют разработать дифференцированные подходы к психофармакологической коррекции психических расстройств у больных данной патологии на этапе нейрореабилитации.
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, инсульт, черепно-мозговая травма, афазия, непсихотические психические расстройства, психоорганический синдром, когнитивные нарушения, деменция, депрессия, нейрореабилитация
VM Shklovsky1, DI Malm1, AV Kudryashov2, GS Selischev2
Mental disorders, combined with the pathology of speech, with focal lesions of the brain
Original article
1 Moscow Research Institute of Psychiatry - the branch of the V. Serbsky National Medical Research Center for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
2 Center for Speech Pathology and Neurorehabilitation of the Moscow City Health Department, Moscow, Russia
Based on a retrospective uncontrolled study, we have studied the structure of mental disorders in patients with focal organic brain diseases of various genesis with speech pathology. The study was done for the first time between 2010 and 2015 in accordance with the ICD-10 criteria. It was established that cognitive disorders of various quality and severity occur in 100% of patients; with predominantly mild cognitive disorders, that do not reach the degree of dementia. Non-psychotic mental disorders have been detected in 76.9% of patients. Among them, the prevalence of the organic affective disorder (organic depression) has been found. The obtained data allow to develop the differentiated approaches to psychopharmacological correction of mental disorders in patients with this pathology at the stage of neurorehabilitation.
Keywords: cerebrovascular diseases; stroke, craniocerebral trauma; aphasia; nonpsychotic psychiatric disorders; psychoorganic syndrome; cognitive impairment; dementia; depression; neurorehabilitation
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет цереброваскулярные заболевания в особо сложную социально значимую категорию в связи с тяжестью последствий, высоким уровнем смертности и инвалидизации. В Российской Федерации ежегодно регистрируется 450-550 тыс. больных с инсультом, из которых более 30% трудоспособного возраста. Не менее важную проблему представляют больные с травматическим поражением головного мозга. Ежегодно в России регистрируется около 600 тыс. человек с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), из них 95% лица молодого возраста.
В структуре общей смертности взрослого населения, тяжести последствий и инвалидизации очаговые поражения головного мозга, возникшие в результате инсульта и тяжёлых ЧМТ, занимают одно из первых мест. Так, смертность после ЧМТ и инсультов составляет 30-40%. Из оставшихся в живых возвращается к труду лишь 10-15%. Становятся инвалидами 70-80% вследствие двигательных нарушений и нарушений высших психических функций, включая и речь.
Психические расстройства, возникающие при очаговых сосудистых и травматических поражениях головного мозга, в соответствии с МКБ-10 входят в раздел органических психических расстройств ^00^09). Их клинические проявления варьируют в широком диапазоне от делирия и де-менции до лёгких когнитивных расстройств и аффективных нарушений.
В соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10 органические психические расстройства можно разделить на три основные группы: острое генерализованное поражение психических функции (делирий), хроническое генерализованное поражение психических функций (деменция) и специфические поражения психической функции. Для специфических поражений психической функции характерны нарушение памяти (амнестический синдром), мышления (органическое бредовой расстройство), восприятия (органический галлюциноз), настроения (органическое аффективное, эмоционально лабильное и тревожное расстройство), поведения (органическое расстройство личности). Психические нарушения, сочетаясь с очаговой корковой симптоматикой и неврологическим дефицитом, определяют клинические проявления заболевания, оказывают влияние на адаптацию больных и качество их жизни, эффективность восстановительного лечения.
Анализ литературных данных показывает, что аффективные расстройства - депрессия и тревога, мания и гипомания встречаются более чем у половины больных с последствиями ЧМТ [1-7]. При этом катамнестические исследования показывают преобладание депрессивных нарушений над маниакальными [7].
Депрессивные расстройства также наиболее часто встречаются у больных с цереброваскуляр-ными заболеваниями, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт). Так, постинсультные депрессии выявляются у 20-50% больных [5, 7-9]. Тревожные расстройства после инсульта стоят на втором месте после депрессивных [8-10]. Показано, что депрессивные и тревожно-депрессивные состояния являются значимыми факторами развития повторных инсультов [7, 9, 11]. В ряде исследований было доказано негативное влияние депрессии на соматические и лабораторные показатели у больных церебровакулярными заболеваниями, такими как артериальное давление, сердечный ритм, содержание сахара крови [12]. Развитие депрессивных состояний у больных це-реброваскулятными заболеваниями связывают с поражением височных и фронтальных структур доминантного полушария [1], а эйфорических и маниакальных с правополушарным и субкортикальным поражением [5, 9].
Актуальность данного исследования определяется, с одной стороны, широкой распространённости очаговых заболеваний головного мозга различного генеза, включая ЧМТ, острые нарушения мозгового кровообращения, объёмные и инфекционные поражения центральной нервной системы (ЦНС) и недостаточно эффективной системой их терапии на восстановительном периоде болезни - с другой. Психопатологические проявления, сочетающиеся с когнитивными нарушениями и расстройством корковых функций в виде различных форм афазии, агнозии и апраксии, определяют своеобразие клинических проявлений заболевания, нуждаются в уточнении с целью построения эффективной комплексной программы нейрореабилитации, ориентированной на конкретного больного.
Целью данной работы стало изучение спектра психических нарушений и их встречаемости в соответствии с критериями МКБ-10 у больных с очаговыми органическими поражениями головного мозга, сочетающимися с патологией речи, на этапе нейрореабилитации.
Материал и методы
Дизайн научной работы - ретроспективное неконтролируемое и нерандомизированное исследование. В основу работы легли данные по изучению больных с очаговыми поражениями головного мозга различного генеза, проходивших курс лечения в ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы» (ЦПРНР) за 6-летний период времени, с 2010 по 2015 г. Сплошным методом была сформирована исследовательская совокупность, проанализирована медицинская документация всех больных, находившихся на стационарном лечении, годовые отчёты отделений, данные психопатоло-
гического и нейропсихологического обследования, занесённые в истории болезней. Для оценки выраженности депрессии использовалась шкала выраженности депрессии у больных афазией. Когнитивные функции оценивали с помощью шкалы MMSE (краткой оценки психического состояния).
Исследовательская совокупность составила 9799 участников. Возраст от 18 до 86 лет (М±т = 56,3±3,2). По нозологической принадлежности больные распределялись следующим образом: цереброваскулярные заболевания (последствия перенесённых ишемических или геморрагических инсультов) - 8175, отдалённые последствия ЧМТ -991, с опухолями мозга - 85, последствия ней-роинфекции - 54, смешанные состояния (инсульт в сочетании с ЧМТ и др.) - 376, другие заболевания (хроническая ишемия головного мозга, энцефалопатии различного генеза, дегенеративные заболевания ЦНС и др.) - 118.
Длительность заболевания - от 2 месяцев до 12 лет (М±т = 3,6±0,8).
Методы статистического анализа. Полученные данные подвергали статистической обработке. Для сравнительной оценки встречаемости признаков использовали расчёт по критерию (х2).
Этический аспект. Исследование документального типа, не связано с изучением людей в качестве субъекта наблюдения. Предварительного одобрения плана исследования в локальном этическом комитете не требовалось.
Результаты и обсуждение
По видам речевых расстройств участники распределены следующим образом: афазия - у 6152, дизартрия - у 2333, смешанные формы (афазия и дизартрия) - у 1314. Преобладающее расстройство - различные формы афазии (х2=6,65; df=1; р<0,01). Распределение больных в зависимости от вида речевых нарушений представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от вида речевых нарушений
Вид речевых нарушений Доля в структуре,%
Афазии («=6152) 62,8
из них:
эфферентная и афферентная
моторные афазии («=1424) 14,5
сенсорная афазия («=1056) 10,8
акустико-мнестическая афазия
(«=1654) 16,9
смешанные виды афазий («=2018) 20,6
Дизартрия («=2333) 23,8
Афазия в сочетании с дизартрией
(«=1314) 13,4
При сосудистых заболеваниях головного мозга преобладали участники среднего и пожилого возраста, и, наоборот, при ЧМТ - молодого и среднего возраста.
Как показал анализ материала, у всех наблюдаемых больных отмечались разной степени выраженности нарушения памяти и интеллекта. Распределение в зависимости от структуры и степени выраженности когнитивных нарушений в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 представлено в табл. 2.
Таблица 2. Структура когнитивных нарушений в соответствии с МКБ-10
Диагностическая рубрика по МКБ-10 Доля в структуре, %
F01 Сосудистая деменция («=12) 0,12
F04 Амнестический синдром («=8) 0,08
F06.7 Умеренные и лёгкие когнитивные нарушения («=9779) 99,8
Как видно из представленных данных, тяжёлые когнитивные расстройства прогрессирующего характера, доходящие до степени деменции, имели место у 12 больных (0,12%), амнестический синдром с грубыми нарушениями памяти, дезориентировкой и конфабуляциями - у 8 больных (0,08%). В остальных 99,8% случаях психическое состояние больных нельзя было квалифицировать как де-менцию из-за обратимости имеющихся когнитивных нарушений, с одной стороны, и их меньшей выраженности, с другой. Преобладали так называемые лёгкие нейродинамические когнитивные нарушения. Клинически это проявлялось в трудности концентрации внимания, нарушением его устойчивости и истощаемостью, обстоятельности мышления с элементами брадипсихизма, снижении способности оперировать логическими связями, ослаблением кратковременной памяти. Больные испытывали сложности в принятии решений, трудно ориентировались в новой обстановке, испытывали сложности в воспроизведении нужной информации. При этом наличие очаговых корковых нарушений с явлениями афазии, агнозии и апраксии и неврологический моторный дефицит (паралич) во многом определяли тяжесть состояния больных, осложняли их адаптацию и самообслуживание, приближая по степени беспомощности к больным с глубокой степенью деменцией.
Распределение в зависимости от характера психопатологических нарушений в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 представлено в табл. 3. Чаще выявляли аффективное депрессивное расстройство по сравнению с другими нарушениями (х2=6,25; df=1;р<0,01).
Таблица 3. Структура психической патологии в соответствии с МКБ-10
Диагностическая рубрика по МКБ-10 Доля в структуре, %
F06.36 Органическое депрессивное аффективное расстройство («=4713) 48,1
F06.4 Органическое тревожное расстройство («=759) 7,8
F06.6 Органическое эмоционально лабильное расстройство («=1126) 11,5
F07 Органическое расстройство личности, включая постконтузионный синдром (п=745) 7,6
F07.2 и F40.0 Коморбидное постком-моционному синдрому тревожно-фо-бическое расстройство («=196) 2
Особенностью депрессивных расстройств у наблюдаемых нами больных являлся неглубокий уровень депрессивной симптоматики с преобладанием субдепрессий. У больных не отмечалось выраженной интеллектуальной и двигательной заторможенности и депрессивных идей самообвинения и малоценности, а также циркадного ритма, характерных для эндогенных депрессий в рамках аффективных психозов. В структуре идеатор-ного компонента депрессии важную роль играли реактивные моменты, связанные с переживаниями утраты трудоспособности, физической и интеллектуальной беспомощности. Больные тяжело переживали отсутствие прогресса в восстановлении речевой и двигательной функции. На этом фоне могли возникать неоформленные антивитальные мысли. Характерным являлась аффективная лабильность со слезливостью и астения. В большинстве случаев больные жаловались на нарушения сна в виде затруднения засыпания или поверхностный сон с частыми пробуждения среди ночи.
Отсутствие диагностики маниакальных состояний связано с тем, что такие клинические проявления, как расторможенность поведения и влечений, благодушие и недержание аффектов с недооценкой тяжести своего состояния рассматривались в рам-
ках органического расстройства личности, включая посткоммоционный синдром (эйфорический вариант психоорганического синдрома) [13, 14].
Выявленные особенности когнитивных и аффективных нарушений согласуются с описаниями клинических характеристик при сосудистом и травматическом поражении мозга [2, 4, 7, 9, 11, 12, 15].
Заключение
В проведённом исследовании на большом массиве данных впервые получены результаты анализа структуры и частоты психических нарушений, сочетающихся с патологией речи, у больных с очаговыми поражениями головного мозга различного генеза.
Установлено, что когнитивные нарушения разной степени выраженности встречаются у 100% больных. Они могут быть представлены демен-цией, амнестическим синдромом, однако преобладают (99,8%) умеренные и лёгкие когнитивные расстройства. Непсихотические психические расстройства выявляют в 76,9% случаев. Среди них преобладает органическое аффективное депрессивное расстройство (48,1% случаев). Когнитивные и непсихотические психические расстройства сочетаются с очаговыми корковыми нарушениями в виде афазии, агнозии и апраксии и неврологическим моторным дефицитом. Это сочетание во многом определяет тяжесть состояния больных, осложняет их адаптацию и способность к самообслуживанию, приближая по степени беспомощности к больным с деменцией. Однако в отличие от деменции, при которой имеет место необратимость и нарастание дезинтеграции высших психических функций, таких как память, речь, гнозис и праксис, у больных с очаговыми поражениями ЦНС в процессе реабилитации удается добиться регресса симптоматики со значительным восстановлением высших психических и неврологических моторных функций.
Выявленные особенности структуры и характера психических нарушений позволяют разработать дифференцированные подходы к психофармакотерапии данной категории больных и повысить качество оказания медицинской помощи на этапе нейрореабилитации.
Сведения об авторах
Шкловский Виктор Маркович - доктор психологических наук, профессор, руководитель отдела патологии речи Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Индексы: РИНЦ AuthorlD: 563185; Scopus AuthorlD: 6506723790 E-mail: shklovskyj@yndex.ru
Малин Дмитрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела терапии психических заболеваний Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
Индексы: РИНЦ AuthorlD: 375533; Scopus AuthorlD: 7006940166 E-mail: doctormalin@gmail.com
Кудряшов Александр Викторович - врач-психиатр ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва) E-mail: zhaxapb1984@gmail.com
Селищев Геннадий Сергеевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва) E-mail: seli-gen@yndex.ru
Литература
1. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Психопатология очагового поражения левого полушария // Межполушарное взаимодействие: хрестоматия / Под ред. А.В. Семанович и М.С. Ковязиной. М., 2009. С. 186-235.
2. Краснов В.Н., Доровских И.В., Зайцев О.С. Диагностика и прогноз психических расстройств в остром периоде сотрясения головного мозга: метод. рек. М., 2003. 32 с.
3. Arciniegas D., Beresford Th., Neuropsychiatry. An introductory approach. Cambridge: Cambridge University Press, 2001. 211 p.
4. Lyketsos C., Robins P., Lipsey J. et al. Psychiatric Aspects of Neurologic Diseases. New York: Oxford University Press, 2008. 506 p.
5. Taylor M.A. The Fundamental of Clinical Neuropsychiatry. New York, Oxford: Oxford University Press, 1999. 496 p.
6. Koponen S., Taiminen T. et al. Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: 30-year follow-up study // Am. J. Psychiatry. 2002. Vol. 159, № 8. P. 1315-1321.
7. Каннер А.М. Депрессия при неврологических заболеваниях. М., 2008. 159 с.
8. Савина М.А., Серпуховитина И.А. Клиническая картина постин-References
сультного генерализованного тревожного расстройства // Психические расстройства в общей медицине. 2009. № 2. С. 4-9.
9. Robinson R.G. The neuropsychiatry of mood disorder. Neuropsychiatry. Second edition / Eds. R.B. Schiffer, C.M. Rao, B.S. Fogel. Lippincott Willams& Wilkins. 2003. P.724-750.
10. Beblo T., Driessen M. No melancholia in poststroke depression: a phenomenologiccomparision of primary and poststroke depression // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2002. Vol. 15, № 1. P. 44-49.
11. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М., 2011. 432 с.
12. Gustafson L., Passant U. Clinical Patological correlates //Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia / Eds J.O. Brien, D. Ames, L. Gustafson et al. London, New York: Martin Dunitz. 2004.301 p.
13. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. Berlin: Julins Sprider Verlag, 1916. 709 s.
14. Walther-Buel H. Die Psychiatrie der Hirngesch wulste und die cerebralen Grundlagen psychischen Vorgange. Wien, 1951. 401 s.
15. Левин О.С., Дударова М.А., Усольцева Н.И. Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений // Consilium medicum (неврология и ревматология). 2010. Т. 12, № 2. С. 5-12.
1. Dobrokhotova TA, Bragina NN. Psikhopatologiya ochagovogo porazheniya levogo polushariya. In: Eds AV Semanovich and MS Kovyazina. Mezhpolusharnoye vzaimodeystviye: khrestomatiya. Moscow; 2009. p. 186-235. Russian.
2. Krasnov VN, Dorovskikh IV, Zaytsev OS. Diagnostika i prognoz psikhicheskikh rasstroystv v ostrom periode sotryaseniya golovnogo mozga: guidelines. Moscow; 2003. 32 p. Russian.
3. Arciniegas D, Beresford Th. Neuropsychiatry. An introductory approach. Cambridge: Cambridge University Press; 2001. 211 p.
4. Lyketsos C, Robins P, Lipsey J, et al. Psychiatric Aspects of Neurologic Diseases, New York: Oxford University Press; 2008. 506 p.
5. Taylor MA. The Fundamental of Clinical Neuropsychiatry. New York, Oxford: Oxford University Press; 1999. 496 p.
6. Koponen S, Taiminen T, et al. Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: 30-year follow-up study. Am J Psychiatry. 2002;159(8):1315-21.
7. Kanner AM. Depressiya pri nevrologicheskikh zabolevaniyakh. Moscow; 2008. 159 p. Russian.
8. Savina MA, Serpukhovitina IA. Klinicheskaya kartina postinsul'tnogo
generalizovannogo trevozhnogo rasstroystva. Psikhicheskiye rasstroystva v obshchey meditsine. 2009;(2):4-9. Russian.
9. Robinson RG. The neuropsychiatry of mood disorder. In: Eds RB Schiffer, CM Rao, BS Fogel. Neuropsychiatry. Second edition. Lippincott Willams & Wilkins; 2003. p. 724-50.
10. Beblo T, Driessen M. No melancholia in poststroke depression: a phenomenologiccomparision of primary and poststroke depression. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2002;15(1):44-9.
11. Krasnov VN. Rasstroystva affektivnogo spektra. Moscow; 2011. 432 p. Russian.
12. Gustafson L, Passant U. Clinical Patological correlates. In: Eds JO Brien, D Ames, L Gustafson, et al. Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. London, New York: Martin Dunitz; 2004. 301 p.
13. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. Berlin: Julins Sprider Verlag; 1916. 709 p.
14. Walther-Buel H. Die Psychiatrie der Hirngesch wulste und die cerebralen Grundlagen psychischen Vorgange. Wien; 1951. 401 p.
15. Levin OS, Dudarova MA, Usol'tseva NI. Diagnostika i lecheniye postinsul'tnykh kognitivnykh narusheniy. Consilium medicum (nevrologiya i revmatologiya). 2010;12(2):5-12. Russian.
