CC BY
54
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ СООБЩАЮЩЕЙСЯ ГИДРОЦЕФАЛИИ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
MENTAL DISORDERS IN POSTTRAUMATIC
COMMUNICATING HYDROCEPHALUS AND SURGICAL CORRECTION METHODS
Новокшонов А.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В статье представлен анализ лечения 226 больных с посттравматической сообщающейся гидроцефалией, которым проведена операция люмбо-перитонеостомия. Рассматривается вопрос психических нарушений при гидроцефалии, которые проявлялись в виде травматической деменции и пограничных психических состояний (неврозоподобный и астенический синдромы) и ухудшали качество исходов черепно-мозговой травмы. При активной хирургической тактике данной категории больных стойкая де-менция подвергается регрессу.
Ключевые слова: посттравматическая гидроцефалия, люмбоперитонео-стомия, травматическая деменция.
Novokshonov A.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The article reviews the analysis of treatment of 226 patients with posttraumatic communicating hydrocephalus treated with lumboperitone-ostomy. It's been reviewed the question about mental disorders in hydrocephalus, which manifested as traumatic dementia and borderline mental states (neurosis-like and asthenic syndrome) and deteriorated quality of traumatic brain injury outcomes. In active surgical tactics for this patient category consistent dementia retrogrades. Key words: posttraumatic hydrocephalus, lumboperitoneostomy, traumatic dementia.
Посттравматическая гидроцефалия имеет прогредиентное течение и обусловлена нарастанием, с одной стороны, продуктивно-атро-фических процессов в ткани мозга и его оболочек, с другой стороны, вторичных сосудистых реакций, и резко ухудшает прогноз восстановления психической деятельности и интеллектуальной сферы. Из психопатологических проявлений сообщающейся гидроцефалии наиболее часто встречается деменция [1, 2].
Посттравматическая гидроцефалия резко ухудшает качество исходов черепно-мозговой травмы, инвалидизирует больных, в частности, из-за того, что не только препятствует начавшемуся до ее развития восстановлению психической деятельности у больных, но может способствовать усугублению имевшихся и появлению новых нарушений деятельности. В результате может наблюдаться нарастание:
- интеллектуально-мнестических нарушений вплоть до глубокого слабоумия;
- эмоционально-личностного снижения (эйфории, анозогнозии), аспонтанности;
- угнетения сознания от оглушения до комы.
Эффективность консервативного лечения больных с гидроцефаль-ным синдромом при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы недостаточна, дает кратковременный эффект из-за прогре-диентного течения гидроцефалии. Поэтому предпочтение отдается хирургическому методу лечения с использованием шунтирующих систем, направленных на нормализацию внутричерепного давления.
Цель исследования — изучить возможности применения операции шунтирования ликворной системы для коррекции психических расстройств, возникающих при посттравматической сообщающейся гидроцефалии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Работа основана на 260 наблюдениях над больными с нарушениями ликвороциркуляции при посттравматической сообщающейся гидроцефалии. Преобладали больные наиболее трудоспособного возраста
— 26-55 лет. Давность заболевания и наблюдения у больных составила,
в основном, от 1 года до 6 лет. Были использованы клинико-невроло-гический метод исследования и исследование ликвородинамики.
Среди больных сообщающейся гидроцефалией с повышенным и нормальным ликворным давлением превалировала внутренняя гидроцефалия над другими ее формами — 77,8 %. Сочетание форм гидроцефалии (22,3 %) — наружной и внутренней и порэнцефалической кистозной полости с внутренней гидроцефалией — преобладало в группе больных с повышенным ликворным давлением.
При измерении ликворного давления лежа на боку преобладало повышение давления 150-250 мм вод. ст. (61 %), на втором месте нормотензия — 100-150 мм вод. ст. (23,1 %) а затем с высоким и очень высоким давлением — 250-350 мм вод. ст. (16,9 %).
При дозированной пробе Квек-кенштедта у всех больных гидроцефалией имелось повышение лик-ворного давления в 2-3 раза и более по сравнению с исходным уровнем. При определении ликвородефи-цита по В.Н. Семенову выявлено увеличение ликворопродукции на
0,6-0,8 мл/мин у 76 % больных, с 0,4-0,5 мл/мин - у 18,5 %.
47 больным с нормальным лик-ворным давлением проведена КТ-цистернография с омнипаком, где выявлено базальное скопление контраста и наличие желудочкового рефлюкса, что позволило диагностировать арезорбтивную форму гидроцефалии с нарушением резорбции ликвора. Кроме того, снижение резорбции при КТ-ци-стернографии с омнипаком определено еще у 11 больных гидроцефалией с повышенным ликворным давлением.
Всем больным проведена операция бесклапанная люмбопери-тонеостомия. Техника операции люмбоперитонеостомии состояла из трех этапов. I этап — введение проксимального конца дренажа в субарахноидальное пространство на поясничном уровне. II этап — проведение дренажа в подкож-ножировой клетчатке поясничной области на переднюю брюшную стенку. III этап — микролапаро-томия в верхних отделах живота, введение дистального конца дренажа в брюшную полость. На I этапе операции использовалось пункци-онное введение дренажа из силиконовой трубки в субарахноидальное пространство. Микролапаротомия производилась на границе эпига-стральной и левой боковой области передней брюшной стенки.
Показания к операции люмбопе-ритонеостомии у больных гидроцефалией. Операция люмбопери-тонеостомии проводилась при про-грессировании посттравматической сообщающейся гидроцефалии с повышенным и нормальным ликворным давлением; при нарушении ликвородинамики — повышении ликворного давления выше нормы при дозированной пробе Квеккен-штедта в 3 раза и более; увеличении ликворопродукции, при определении ликвородефицита выше 0,6 мл/мин; нарушении резорбции ликвора даже при нормальном лик-ворном давлении.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Деменция (слабоумие) — это приобретенное состояние, характери-
зующееся снижением умственных (когнитивных) способностей, которое приводит к бытовой и социальной дезадаптации. К когнитивным (познавательным или высшим психическим) функциям относят память, внимание, восприятие, понимание, пространственную ориентацию, счет, речь, мышление. Для деменции характерно поражение одновременно нескольких высших психических функций вследствие диффузного поражения коры головного мозга и/или ее связей с подкорковыми образованиями.
Травматическая деменция — это оскудение и упрощение психической деятельности, характеризующееся ослаблением познавательных, мнестических процессов, обеднением эмоциональных и личностных особенностей больного. Является одним из исходов черепно-мозговой травмы [3, 4].
Особое место занимает слабоумие у больных, переживших длительную кому, вегетативный статус. Оно все более очевидно по мере восстановления формальных признаков ясного сознания. Выражается в крайнем снижении всех психических процессов. Часто, особенно у больных в возрасте 14-29 лет, оказывается этапом восстановления: здесь слабоумие транзиторно. Довольно быстро улучшаются показатели памяти, интеллекта, упорядочивается поведение, больные начинают осознавать дефекты. У больных с преимущественным поражением левого полушария особо страдает вербальная (слухо-рече-вая) память, замедляется осмысление текущей ситуации [5]. Больные забывают названия предметов, но способны описать их форму, назначение и т.д. Как правило, есть (в большей или меньшей степени) осознание собственной беспомощности. Проявляется даже эмоциональная реакция на эти нарушения. У больных могут быть приемы компенсации — записи в дневниках о необходимых действиях и т.д.
У больных с преимущественным поражением правого полушария грубее и более выражены эмоционально-личностные изменения. Другую структуру имеют и нарушения памяти. Преобладает благодушие вплоть до эйфории, снижение
критики — до анозогнозии. Нарушения памяти часто описываются как касающиеся зрительной памяти. Они представляются, однако, более широкими. Дефектно формирование чувственных образов всех модальностей, а не только зрительных. Больные быстро забывают только сейчас увиденное. Услышанное, а также ощущения (осязательные, вкусовые, обонятельные и т.д.) при этом у этих больных отсутствуют, или резко снижена внутренняя картина болезни, в частности, имеющихся нарушений, лучше представленных у больных с преимущественным поражением левого полушария большого мозга. Выступает анозогнозия, отсутствие активной установки на восстановление сниженных психических процессов.
Кроме того, самыми частыми синдромами и долго продолжающимися в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, когда нарушена ликвороциркуляция, являются синдромы пограничных психических нарушений. Они описываются в литературе как неврозоподобные или психопатоподобные. Наиболее распространенным является астенический синдром. Астенический синдром — это состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью, ослаблением или даже преходящей утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению. Этот синдром занимает ведущее место в клинической картине всех периодов черепно-мозговой травмы.
В нейротравматологической клинике выделяют простой и сложный синдромы астении, в рамках каждого из них — гипостенический и гиперстенический варианты [6]. В остром периоде черепно-мозговой травмы наиболее часто встречается сложный астенический синдром. Собственно астенические явления (общая слабость, утомляемость, истощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с головными болями, головокружением, тошнотой, речевыми и мне-стическими затруднениями [7]. В более «чистом виде» астенический синдром выступает в отдаленном периоде черепно-мозговой трав-
№ 2 [июнь] 2009
мы, выражаясь в простой астении, состоящей из собственно астенических явлений: психическая и физическая истощаемость, резкое снижение эффективности психической деятельности, нарушения сна. Последние могут быть в виде бессонницы, прерывистого сна или такого изменения ночного сна, что резко учащаются сновидения, появляются «цветные», «кошмарные» сны. Может быть нарушен цикл сна и бодрствования у пожилых больных: сон (ночной и дневной) перемежается периодами вялого бодрствования.
Гиперстенический вариант отличается от гипостенического повышенной раздражительностью, аффективной лабильностью, гиперестезией, выступающих на фоне истинно астенических явлений. Он проявляется чаще в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Гипостени-ческий вариант может проявиться сразу после выхода из комы. Здесь преобладают ощущение слабости, вялости, а также резко повышенная утомляемость, истощаемость, дневная сонливость. Прогностически благоприятна динамика астенического синдрома, когда сложный тип сменяется простым, гипосте-нический вариант — гиперстениче-ским.
При клиническом обследовании более чем у половины больных имелось сочетание синдромов вегетативно-сосудистой дистонии, вестибулярного, коркового очагового с синдромом нарушения ликворо-циркуляции. Ведущими при этом были синдром вегетативно-сосудистой дистонии (51,4 %) и вестибулярный (45,7 %). Нарушение лик-вородинамики проявлялось в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома. Наиболее частыми синдромами были головная боль, нарушение памяти, наличие эпилептических приступов, эмоционально-психические и вестибулярные расстройства. Очаговые симптомы при поражении коры полушарий головного мозга проявлялись как грубой очаговой симптоматикой, так и рассеянной микросимптоматикой. Особенностью гидроцефалии с нормальным ликворным давлением являлась триада симптомов: на-
рушение умственных способностей, нарушение походки и недержание мочи.
У всех больных гидроцефалией с повышенным ликворным давлением основной жалобой была головная боль разной степени интенсивности, в основном упорная и постоянная. Прием анальгетиков уменьшал интенсивность головной боли, но не купировал ее. В неврологическом статусе в 39 % случаев отмечена грубая очаговая симптоматика и в 61 % — рассеянная микросимптоматика, лабильность вегетативной нервной системы. В 39 % случаев выявлен эпилептический синдром, в 29,3 % — психопатологический, в 7,3 % — нейросоматический.
В 68,3 % больные предъявляли жалобы на головокружение, проявляющееся состоянием неустойчивости и двоением в глазах. У больных с психопатологическим синдромом отмечались: психопатоподобный, дистрофический, травматическое слабоумие, психоорганический. У всех больных выявлена лабильность вегетативной нервной системы, проявляющаяся в нарушении дермографизма, гипергидроза ладоней и стоп, тремора пальцев и век в позе Ромберга, холодными на ощупь конечностями.
В клинике гидроцефалии с нормальным ликворным давлением у всех больных основной жалобой была головная боль разной степени интенсивности, в основном умеренной степени выраженности. В неврологическом статусе в 53,8 % случаев отмечалась грубая очаговая симптоматика и в 46,2%
— рассеянная микросимптоматика, часто встречалась лабильность вегетативной нервной системы. В 30,8 % случаев выявлен эпилептический синдром, в 15,3 %ч— нейро-соматический. Часто встречалось нарушение психической деятельности: неврозоподобный синдром
— 30,8 %, психопатологический синдром — 46,1 %, снижение интеллекта — 53,8 %. У всех больных выявлено нарушение походки, из них паретическая — в 23,1 % случаев, атактическая — в 76,9 %. В 30,6 % случаев имело место недержание мочи.
Результаты применения люм-боперитонеостомии у больных с
травматической гидроцефалией. У всех больных гидроцефалией непосредственно после операции люмбоперитонеостомии отмечалось уменьшение или исчезновение головной боли.
В последующие 1-2 месяца этот положительный эффект удерживался, и лишь в течение последующего наблюдения у 6,7 % больных головные боли вновь усилились, однако они не носили гипертензи-онный характер и выраженность их была меньшей, чем до операции. Ввиду функционирования дренажа, наличие головных болей объяснялось обострением конвек-ситального арахноидита. Вестибулярные нарушения при гидроцефалии с повышенным ликворным давлением уменьшались в первые месяцы после операции. Причем, чем выше было исходное давление ликвора, тем раньше наступало улучшение. При нормальном ликворном давлении уменьшение вестибулярных расстройств констатировано к концу первого года после операции. У всех больных с нормальным ликворным давлением, страдающих недержанием мочи, тазовые расстройства исчезли к концу первого года после операции. Исследование размеров желудочковой системы у всех больных гидроцефалией показало, что размеры III желудочка уменьшились на 2-8 мм.
При клиническом обследовании больных отмечено полное исчезновение психопатологического синдрома в 5 % случаев и уменьшение его выраженности на 57,5 % — с выраженного до умеренной и легкой.
Таким образом, люмбоперитоне-остомия — эффективное средство лечения больных посттравматической гидроцефалией. Ближайшие и отдаленные результаты свидетельствуют, что люмбоперитонесто-мия приводит к прекращению про-грессирования гидроцефалии. При активном хирургическом лечении данной категории больных стойкая деменция подвергается регрессу: улучшается память, познавательные процессы становятся эффективнее, эмоциональные и личностные свойства приближаются к пре-морбидным.
^ 20
ПОЛИТРАВМА
Литература:
1. Дамулин, И.В. Нормотензивная гидроцефалия: клиника, диагностика, лечение /И.В. Дамулин, Н.А. Орышич //Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8, № 13- 4. - С. 589-592.
2. Hakim, S. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodinamics /S. Hakim, R.D. Adams //J. Neurol. Sci. - 1965. - Vol. 2. - P. 307-327.
3. Повицкая, Р.С. О травматическом слабоумии /Н.С. Повицкая // Невропатология и психиатрия. - 1943. - № 5. - С. 306.
4. Фридман, Б.Д. О травматическом лобном слабоумии /Б.Д. Фридман //Травматические поражения центральной и периферической нервной системы. - Ч. 1. - Киев: Госмедиздат, 1948. - С. 171-175.
5. Доброхотова, Т.А. Нейропсихиатрия /Т.А. Доброхотова. - М.: БИНОМ, 2006. - 304 с.
6. Князева, Н.А. Астенические расстройства у больных, перенесших ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести (клинические особенности и дифференцированная психофармакотерапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук /Н.А. Князева.
- М., 1988.
7. Калинер, С.С. Психические нарушения при травмах мозга и черепа /С.С. Калинер. - М.; Л.: Медицина, 1967. - 178 с.
Сведения об авторах:
Information about authors:
Novokshonov A.V., PhD, head of neurosurgery center, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий центром нейрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Новокшонов А.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «Научный кли-
Address for correspondence:
Novokshonov A.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic
E
нический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий,
Кемеровская область, Россия, 652509 8 (38456) 2-40-16
institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 8 (38456) 2-40-16 E-mail: [email protected]
m
