CC BY
45
ТЕОРИЯ ГУМАНИТАРНОГО ПОЗНАНИЯ
УДК 101.1 DOI: 10.24411/2071-6427-2018-10052
Е. В. Косилова
Кандидат философских наук, доцент, философский факультет МГУ имени М. В. Ломоносова E-mail: implication yandex.ru
Elena V. Kosilova
PhD (Philosophy), Associate Professor, Philosophical Department of the Lomonosov Moscow State University, Russia
Психическая патология как предмет философского изучения*
Целью данной статьи является феноменологический анализ психической патологии. Анализ психиатрии показывает, что это двойственная наука, работающая как методом «объяснения», так и методом «понимания». Метод «<понимания» позволяет феноменологически подходить к исследованию симптомов и синдромов. Синдром может быть непонятен на первый взгляд в смысле того, как связаны симптомы внутри него, но анализ первичного нарушения позволяет показать, что симптомы следуют из него понятным образом, и синдром проясняется. Проанализировано понятие нормы в государственной, коммерческой и научной психиатрии и показано, что в нашей культуре вместо него лучше работает понятие «адекватность». Под феноменологическим углом зрения рассмотрены симптомы раннего детского аутизма (РАС) и показано, что основное нарушение при аутизме — отсутствие ранней социальности, рефлекса взгляда в глаза матери. Анализ показывает, что вслед за взглядом в глаза появляется совместное внимание, а указательный жест является первым значимым в жизни ребенка. Его понимание развивает внутренний план сознания, что позволяет отвлечься от наличной перцептивной ситуации. В дальнейшем развивается горизонт потенциальности, обеспечивающий распознавание образов и составление проектов деятельности. Также показано, что центральная когнитивная инстанция — центральное согласование — не работает у больных РАС, что не позволяет им конституировать смыслы предметов и ситуаций. Из анализа РАС делается вывод
Как цитировать статью: Косилова Е. В. Психическая патология как предмет философского изучения // Ценности и смыслы. 2019. № 1 (59) С. 92-102.
о формировании горизонта потенциальности и о работе центрального согласования у здоровых субъектов. В заключение делается вывод о том, что феноменологический метод позволяет выявить структуры субъектности здоровых людей путем анализа патологии.
Ключевые слова: феноменология психиатрии, норма в психиатрии, ранний детский аутизм, РАС, внутренний план сознания, центральное согласование, феноменологический подход.
Целью данной статьи является применение феноменологического метода к психической патологии субъекта для выявления способностей и ресурсов, которые действуют в норме. Не все бытийные возможности можно описать исходя из состояния нормы, некоторые остаются скрытыми. Они действуют на глубинном уровне, и их действие можно увидеть только в состоянии патологии. Для этого нужно феноменологически описать данную патологию и вскрыть основное нарушение.
Феноменологический метод в психиатрии ввел Р. Лэйнг. Он описывал больных шизофренией и объяснял на понятном языке, как из первоначального нарушения, «онтологической неуверенности», возникают такие симптомы, как бред и открытость мыслей. Но феноменологический метод не исчерпывается этим. В статье будут феноменологически проанализированы другие симптомы и расстройства.
Феноменологический метод в психиатрии
Психиатрия — двойственная наука. Одна сторона психиатрии — психофизиологическая, близкая к биологии. Она действует методом «объяснения», по Дильтею [5], лечит больных лекарствами, изучает мозговые нарушения. Вторая сторона — психологическая. Это патопсихология, она действует методом «понимания», изучает психологическое содержание симптомов и синдромов, описывает переживания больных. Здесь применим феноменологический метод. Это показал Лэйнг в своей книге «Расколотое „Я"» [7], описав переживания больных шизофренией на понятном языке, сделав их доступными для осмысления.
Феноменологический метод позволяет провести понятную психологическую связь между симптомами в составе синдрома, а также поставить вопрос о первичном нарушении, следствиями которого являются данные симптомы. Феноменологический метод тут сопрягается с герменевтическим, с толкованием симптомов как несущих определенный смысл. Хотя смысл симптома может быть неясен здоровому человеку, после
установления первичного нарушения и связей симптомов он проясняется.
Симптомы и синдромы в психиатрии делятся на понятные и непонятные [13]. К понятным симптомам относятся такие, смысл которых мы схватываем непосредственно. Мы можем эмпатически отнести их к себе, даже если для этого потребуется вообразить переживание, которого у нас никогда не было. Примером может служить заторможенность при депрессии. Непонятный симптом — слуховые галлюцинации. Мы не можем вообразить их у себя без добавления чего-то «внешнего».
К понятным синдромам относятся такие, в которых мы схватываем связь симптомов между собой. Депрессивный синдром также относится к понятным. Мы проводим смысловую связь между пониженным настроением, заторможенностью, отсутствием планов на будущее, даже суицидальными мыслями. Непонятный синдром — психические отклонения при эпилепсии. Нам кажутся совершенно разными такие симптомы, как ригидность, любовь к чистоте, употребление уменьшительно-ласкательных суффиксов, дисфорические приступы, блеск глаз (симптом Чижа). Мы не можем провести между ними понятную нам смысловую связь.
Проблема нормы человека
Однако что такое «здоровый человек»? Как мы можем определить понятие нормы в психиатрии?
В государственной психиатрии понятие нормы определяется в основном социально: отсутствие жалоб родственников и социума. Понятно, что за бортом медицины остаются страдающие от расстройств люди, на которых никто не жалуется. В коммерческой психиатрии главными являются жалобы самого пациента. Это, наоборот, расширенное понятие расстройства. К услугам коммерческих клиник прибегают пациенты, страдающие пограничными расстройствами, легкой депрессией, экзистенциальными проблемами. В нашей культуре распространено общее потребительское отношение ко всему, в том числе к собственной жизни. Настроение должно быть всегда прекрасным, установка — позитивной. Субъект как бы предъявляет требования к машине собственной психики. Она должна работать бесперебойно и снабжать субъекта полным удовольствием от бытия. О том, что такое требование и нереально, и глупо, субъект не задумывается. В научной психиатрии проблема нормы определяется статистически, как это принято в науке, близкой к биологии [6; 15].
Однако как мы можем определить понятие нормы феноменологически? Здесь нас встречают непреодолимые трудности. Если бы культура была традиционной, норму было бы легко определить — любым из трех методов — по поведению субъекта. Но наша культура нетрадиционна и динамична. Стандартные ситуации меняются даже не от поколения к поколению, а в рамках одного поколения. Они предъявляют все новые требования к тому, что раньше называлось разумом, к способности оценки и принятия решений. И вот тут, как представляется, понятие нормы должно быть заменено на понятие адекватности. Адекватность — это не статистическая норма, а некий идеал, это наличие способности отвечать на вызовы нестандартных ситуаций таким образом, чтобы разрешить ситуацию и избегнуть личностного ущерба. Адекватность способствует личностному развитию субъекта в его неповторимом историческом контексте. Определение личностного развития выходит за рамки данной работы, но кратко можно сказать, что базовые отношения субъекта — к миру, к себе, к Другим, к трансценденции — становятся менее искаженными, более насыщенными и богатыми. Таким образом, понятие нормы заменяется понятием идеала.
Изучение структуры субъектности в патологии
Патология субъектности, будучи понятой феноменологически, способна пролить свет на «нормальное» устройство субъектной структуры. Феноменологическое исследование психических болезней, начатое Ясперсом, продолжилось в трудах Бинсвангера [3], Лэйнга [7], Сакса [10]. Но психическую болезнь можно рассматривать не саму по себе, а как «оборотную сторону» здорового, нормотипического устройства субъектности. Она рассматривается как недостаток определенных функций, и делается попытка понять, о каком именно недостатке идет речь. Это может помочь и самой психиатрии, но можно методом изучения патологии исследовать именно здоровую субъектность. Добытые таким образом данные можно считать уникальными, поскольку исследованные связи не лежат на поверхности, они открываются только в патологии, при недостатке определенных ресурсов. В болезни приоткрывается некое «ядро» человеческого существа, то, что скрыто в здоровом существовании, но сопровождает его подобно тени. Болезнь онтологически первичнее, нежели здоровье. Только наличие определенных возможностей, способностей и ресурсов делает здорового человека здоровым,
позволяет ему как бы уклониться от болезни. При изучении патологии становится ясным, что это за возможности.
Приведем в пример аутизм (РАС, расстройство аутистического спектра). На первый взгляд синдром кажется непонятным: отсутствие речи и общения, отсутствие взгляда в глаза, стереотипные движения, непонимание символической игры, отсутствие понимания чужого сознания (theory of mind) [1]. Последние два симптома нуждаются в разъяснении.
Символическая игра — это любая игра, в которой игрушка выполняет роль какой-то другой сущности, то есть является означающим. Например, ручка и карандаш могут играть роли девочки и мальчика, ребенок воображает, как они гуляют, прячутся и т.п. Означивание, которое тут происходит, требует от ребенка воображения и переноса ролей. Означивание может быть абсолютным и относительным. Абсолютным означиванием является приведенный пример с карандашом и ручкой, а также, например, речь на родном языке. При абсолютном означивании означающее пропадает из сознания как таковое, единственная его роль — указывать на репрезентируемую сущность. Относительное означивание — это, например, игра в куклы. Кукла одновременно указывает на воображаемую сущность, какого-то человека и существует сама по себе, как, скажем, красивое изделие. Как будет показано далее, аутисты не способны ни к какому означиванию, но если сравнивать абсолютное и относительно означивание, то относительное окажется сложнее, ведь оно требует удержания двух планов сознания.
Понимание чужого сознания, или, как его еще называют, модель психического (theory of mind) — это способность поставить себя на место другого человека и посмотреть на мир его глазами. Один из тестов, которыми она проверяется,— так называемый «тест Сэлли — Энн». В этом тесте две куклы, Сэлли и Энн, на глазах у ребенка кладут некий предмет, например конфету, в один из двух ящичков. В этот момент как ребенок, так и обе куклы «знают», где конфета. Затем куклу Энн убирают, она «ушла». Кукла Сэлли перекладывает предмет в другой ящичек. Вопрос: где будет Энн искать предмет, когда вернется? Правильный ответ: в первом ящичке, ведь она не видела, как ее перекладывают. Нормальный ребенок решает этот тест начиная примерно с пяти лет. Ребенок с аутизмом не решает тест. Ему кажется, что если он знает, где конфета, то и Энн это знает. У него нет представления о том, что думает другой человек, он не ставит себя на место другого [11].
Как нам теперь связать все симптомы аутизма в единое целое, как сделать синдром РАС понятным?
Прежде всего следует вычленить первичное расстройство. Это делается гипотетически, с последующим выведением из данного расстройства остальных симптомов. Мы можем с достаточной долей уверенности предполагать, что первичным расстройством при аутизме является раннее отсутствие социализации, а именно — отсутствие взгляда в глаза. Этот симптом демонстрируют уже младенцы [2].
Что наступает вслед за отсутствием взгляда в глаза? Взгляд в глаза ведет в дальнейшем к феномену совместного внимания — когда мать показывает глазами, а потом и жестом на какой-то предмет. Ребенок прослеживает сначала взгляд матери, а потом и ее жест. У аутистов же ничего подобного не происходит, что приводит к тому, что глубокие ау-тисты даже не учатся фокусировать взгляд. Но главное в этом отсутствии совместного внимания то, что ребенок не учится понимать означающие. Указательный жест — это первое означающее в жизни субъекта, означающее абсолютное, поскольку сам жест не имеет смысла, он должен пропасть из сознания и замениться прослеживанием указания. Без понимания означающих в сознании ребенка не формируется внутренний план, иначе говоря горизонт потенциальности. Субъект не обучается ни означивать, ни схватывать знаки. Более того, он вообще не отвлекается от наличной перцептивной ситуации. Он находится в состоянии постоянной перцептивной вовлеченности [12]. Он полностью находится в точке здесь-и-сейчас. У него не формируются проекты собственных действий, не формируется обращение к собственному опыту для распознавания образов. Ведь для всего этого необходим внутренний план сознания, мир внутренней психической активности. Теперь становятся понятными и другие симптомы аутизма: отсутствие речи, отсутствие символической игры, отсутствие модели психического. Речь и символическая игра требуют символизации, к которой аутисты не способны в силу того, что они не схватывают означающее. Модель психического требует отвлечения от наличной ситуации, требует поставить себя на место другого, что невозможно в отсутствие внутреннего плана психической активности. Что касается стереотипных движений, то это, по всей видимости, попытка управлять потоком сенсорных впечатлений, разделить его на «такты», упорядочить, чтобы минимизировать его навязчивую силу. Есть много данных, доказывающих, что мозгу аути-
стов свойственна гиперчувствительность, в результате глобального торможения которой и пропадает, как было выше сказано, социальный рефлекс взгляда в глаза. Мы не можем назвать гиперчувствительность первичным нарушением при аутизме, потому что она не описывается феноменологически, она является психофизиологической гипотезой, хотя первые феноменологические описания этой гиперчувствительности уже появляются. Но переход от нее к глобальному торможению всех сенсорных каналов, независимо от того, как он представляется, остается психофизиологической гипотезой, которая рождается методом «объяснения». В феноменолого-герменевтический метод «понимания» связей симптомов не может входить психофизиологическая гипотеза.
Структура нормальной субъектности
Со всеми сделанными выше оговорками относительно отсутствия понятия нормы в психиатрии мы все же, изучив аутистическую патологию, можем сделать некоторые выводы о том, как происходит развитие не-аутистических субъектов. Первое, что мы можем сказать,— у младенцев присутствует социальный рефлекс: взгляд в глаза матери. На основе этого рефлекса позже появляется прослеживание взгляда, то есть так называемое совместное внимание. В психическую жизнь субъекта входят предметы мира, на которые указывает мать. Затем появляется указательный жест, который ребенок тоже прослеживает. Это представляется одним из главных переломных моментов в формировании субъектности. Мы можем здесь опровергнуть гипотезу Рамачандрана-Ризолатти [9] о решающей роли зеркальных нейронов в формировании субъектности путем подражания. Ведь ребенку важно научиться прослеживать указательный жест, а не подражать ему, протягивая руку. В то же время, как было сказано выше, сам по себе указательный жест не имеет предметного бытия в сознании ребенка. Это означающее, причем абсолютное означающее, полностью пропадающее за своим означаемым. Умение схватывать означающие — это первая ступень на пути формирования мира внутренней психической активности, то есть горизонта потенциальности. Указательный жест существует лишь потенциально, как знак другого предмета. Его не рассматривают, не изучают. Он — первый шаг к формированию внутреннего мира, а внутренний мир, если можно так выразиться, вырывает субъекта из наличного здесь-и-сейчас. Таким образом, у истоков внутреннего мира стоит социальность, Другие (мать).
Указательный жест — первое означающее, которое прокладывает путь другим означающим, прежде всего речи. Речью внутренний мир разрабатывается и расширяется. Речь дает опору на опыт (я не имею в виду, что опыт невозможен без речи, он невозможен без потенциального горизонта, но речь облегчает обращение к предыдущему опыту путем многократного называния предмета).
Речь — это речь Других, и Другие строят в сознании ребенка первые проекты его деятельности. Первые проекты исходят от Других, но затем план действий ребенка интериоризуется, и он начинает сам, помогая себе собственной речью, строить планы. Он называет ситуацию, в которой находится, таким образом осмысляя мир. Мы видим, что без внутреннего плана психической активности осмысление мира невозможно. Тот, кто находится в точке здесь-и-сейчас, не строит смысл ситуации. Надо отстраниться, чтобы обратиться к опыту, и тогда возможно осмысление.
Мы можем пойти дальше и поставить вопрос о функционировании когнитивных инстанций у аутистов и не-аутистических субъектов. Инстанция осмысления — так называемое центральное согласование. Есть свидетельства, что аутисты страдают отсутствием центрального согласования [14]. Это не должно удивлять нас в свете вышесказанного, так как у аутистов нет внутреннего плана психической активности. Для центрального согласования необходимо распознавание образов и их связей, а для этого, в свою очередь, необходимо отстранение от наличной ситуации для обращения к опыту. Об отсутствии у аутистов центрального согласования исследователи делают вывод из анализа их рисунков (детали предшествуют целостному образу) и поведения (не опознают смысла ситуаций).
И опять мы видим, что у здоровых, не-аутистических субъектов есть особая инстанция — центральное согласование. Мы можем сделать предположение о том, как она должна работать. На нижнем этаже центрального согласования располагаются когнитивные модули распознавания образов. Они работают независимо друг от друга и поставляют информацию о вещном содержании ситуации. На верхних этажах центрального согласования происходит распознавание наборов образов и, наконец, осмысление ситуации, понимание того, «что происходит». Далее инстанция центрального согласования передает информацию на другую инстанцию — центрального управления, на которой происходит принятие решений о действии. У аутистов этого не происходит, и инстан-
ция центрального управления у них (мы говорим о глубоких аутистах), по-видимому, отсутствует. Их поведение исследователи характеризуют как «полевое» — всецело подчиненное реакциям на наличные стимулы. Так, по словам О. С. Никольской [8], на самой глубокой стадии аутизма поведение характеризуется пассивно-пластичным вписыванием в среду, с минимизацией возможных раздражителей.
Заключение
Таким образом, мы видим, что феноменологический метод в психиатрии позволяет сделать понятными связи между симптомами в рамках одного синдрома. Вычленяя первичное нарушение, мы можем вывести из него остальные симптомы. И тем же самым мы выводим на свет определенные структуры «нормальной» субъектности, существование которых, возможно, не было бы очевидно, если бы они не пропадали или не изменялись при отклонении от нормы.
Литература
1. Аппе Ф. Введение в психологическую теорию аутизма. М.: Теревинф, 2006. 216 с.
2. Башина В. М. Аутизм в детстве. М.: Медицина, 1999. 236 с.
3. Бинсвангер Л. Бытие-в-мире. М.: КСП+; СПб: Ювента, 1999. 300 с.
4. Власова О. А. Философские проблемы феноменологической психиатрии. Курск: Изд-во Курского гос. ун-та, 2007. 208 с.
5. Дильтей В. Описательная психология. СПб.: Алетейя, 1996. 160 с.
6. Косилова Е. В. Психиатрия: опыт философского анализа. М.: Проспект, 2014. 272 с.
7. ЛэйнгР. Д. Расколотое «Я». Политика переживания. Райская птица. СПб.: Белый кролик, 1995. 352 с.
8. Никольская О. С. Аффективная сфера как система смыслов, организующих сознание и поведение. М.: МГППУ, 2008. 462 с.
9. Рамачандран В. Рождение разума: загадки нашего сознания. М.: Олимп-Бизнес, 2006. 224 с.
10. Сакс О. Антрополог на Марсе. М.: АСТ: Астрель, 2011. 400 с.
11. Сергиенко Е. А., Лебедева Е. И., Прусакова О. А. Модель психического в онтогенезе человека. М.: Институт психологии РАН, 2009. 414 с.
12. Юханссон И. Особое детство. М.: Теревинф, 2010. 157 с.
13. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. 1056 с.
14. Getzfeld A. R. Essentials of abnormal psychology. Hoboken, N.J.: Wiley, 2006. 274 p.
15. Happé F., Frith U. The weak coherence account: detail-focused cognitive style in autism spectrum disorders // J Autism Dev Disord. 2006. No. 36 (1). P. 5-25.
MENTAL DISORDER AS A SUBJECT OF PHILOSOPHICAL INVESTIGATION
This article aims to undertake a phenomenological analysis of mental disorder. The analysis of psychiatry reveals that it is a double-natured science, which uses both the method of "explaining" and the method of "understanding". The method of "understanding" provides a phenomenological approach to the investigation of symptoms and syndromes. A syndrome may seem not understandable at first look, which means that we cannot grasp, how the symptoms within it fit together. But the analysis of the primary deficit let show that the symptoms follow it in an understandable way, and the syndrome is clarified. The concept of the normality in institutional, commercial and scientific psychiatry is analyzed, and it is demonstrated that in our culture the concept of "adequacy" works better. From a phenomenological point of view the symptoms of early child autism (ASD) is investigated, and it is demonstrated that the primary disorder in autism is an absence of the early socialization, the reflex of look into mother's eyes. The analysis shows that this eye-to-eye look is followed by the shared attention. The demonstrative gesture is a first sign in the child's life. The understanding of this sign develops the inner space on consciousness, which helps to divert one's attention from the present perceptual situation. Then the horizon of potentiality develops, which provides pattern recognition and constitution of the activity projects. It is also demonstrated that a central cognitive instance, the central coherence, does not work in persons with autism, that's why they cannot constitute the senses of things and situations. Such an analysis of ASD allows to analyze the development of the horizon of potentiality and the work of central coherence in normotypic subjects. The conclusion is that phenomenological method allows to expose the structures of subjectivity by using the analysis of pathology data.
Keywords: phenomenology of psychiatry, normality in psychiatry, early child's autism, ASD, inner space of consciousness, central coherence.
References
• Appe F. Vvedenie v psihologicheskuyu teoriyu autizma. M.: Terevinf, 2006. 216 s. [In Rus].
• Bashina V.M. Autizm v detstve. M.: Medicina, 1999. 236 s. [In Rus].
• Binsvanger L. Bytie-v-mire. M.: KSP+; SPb: Yuventa, 1999. 300 s. [In Rus].
• Dil'tej V. Opisatel'naya psihologiya. SPb.: Aletejya, 1996. 160 s. [In Rus].
• Getzfeld A. R. Essentials of abnormal psychology. Hoboken, N.J.: Wiley, 2006. 274 p.
• Happé F., Frith U. The weak coherence account: detail-focused cognitive style in autism spectrum disorders // J Autism Dev Disord. 2006. No. 36 (1). P. 5-25.
• KosilovaE. V. Psihiatriya: opyt filosofskogo analiza. M.: Prospekt, 2014. 272 s. [In Rus].
• LehjngR. D. Raskolotoe «Ya». Politika perezhivaniya. Rajskaya ptica. SPb.: Belyj krolik, 1995. 352 s. [In Rus].
• Nikol'skaya O. S. Affektivnaya sfera kak sistema smyslov, organizuyushchih soznanie i povedenie. M.: MGPPU, 2008. 462 s. [In Rus].
• Ramachandran V. Rozhdenie razuma: zagadki nashego soznaniya. M.: Olimp-Biznes, 2006. 224 s. [In Rus].
• Saks O. Antropolog na Marse. M.: AST: Astrel', 2011. 400 s. [In Rus].
• Sergienko E. A., Lebedeva E. I., Prusakova O. A. Model' psihicheskogo v ontogeneze cheloveka. M.: Ins-t psihologii RAN, 2009. 414 s. [In Rus].
• Vlasova O. A. Filosofskie problemy fenomenologicheskoj psihiatrii. Kursk: Izd-vo Kurskogo gos. un-ta, 2007. 208 s. [In Rus].
• Yaspers K. Obshchaya psihopatologiya. M.: Praktika, 1997. 1056 s. [In Rus].
• Yuhansson I. Osoboe detstvo. M.: Terevinf, 2010. 157 s. [In Rus].
